Vết thương thận

VẾT THƯƠNG THẬN I Mở đầu: Vasilev thương binh chết mặt trận có 2.5% có vết thương thận Dounevsky tỉ lệ tử vong tuyến đầu VT thận 37,5%, kèm vết thương phối hợp62,5% Trong chiến tranh chống Mỹ VN, viện quân Y 108 ghi nhận 23 trường hợp VT thận chiến tranh biên giới tây nam ghi nhận 88 trường hợp VT thận II Cơ chế gây thương tổn Trong thời bình, vết thương thận thường đâm chém, chiến tranh đại chủ yếu vết thương hoả khí: đạn thẳng, mảnh đạn pháo, mảnh mìn, bom lựu đạn,… Đặc điểm vết thương tuỳ thuộc đạn thẳng hay mảnh, khoảng cách gần xa chỗ bắn nổ, tốc đọ nhanh hay yếu viên đạn, v.v… Có đường vết thương lại quanh co, không thiết đường thẳng III Giải phẩu bệnh lý Những biến đổi thận sau bị thương sau khác Điều tuỳ thuộc trước hết tác nhân gây thương (đạn thẳng, mảnh, dao đâm, v.v…), tư thương binh lúc bị thương Nếu vết thương dao đâm vết thương thẳng Cũng theo hình nan hoa hay theo chiều ngang so vói mạch máu thận, đường viên đạn Nếu thận bị tổn thương gần cuống, nguy nhồi máu vùng thận mạch máu lớn nhiều, dẫn đến làm hoại tử làm mủ Các biến đổi giải phẩu bệnh lý thường nặng vết thương hoả khí, tổ chức xung quanh đường viên đạn bị giập nát Các vết thương thận nặng, vết thương mà đầu đạn chì Vết thương gần rốn thận nặng, vết thương cực thận nhẹ Thường vết thương phối hợp làm cho tình trạng thương binh nặng lên Theo số liệu Trần Đức Hoè cộng sự, năm 1980, hai chiến tranh chống Mỹ biên giới Tây Nam, theo dõi 23 vết thương thận, hầu hết vết thương lúc bị thương phối hợp Số liệu Nguyễn Minh Tư, 1983 88 vết thương thận có 69 vết thương phối hợp ruột non: 38, ruột già: 24, lách: 15, gan: 11, phổi: 5, cột sống: 3, tĩnh mạch chủ bụng: Phân loại Mặc dù vết thương đa dạng, phân loại sau: Tổn thương mô mỡ quanh thận Tổn thương lớp vỏ thận (nhu mô bao thận) Tổn thương vùng tuỷ bể thận Tổn thương mạch máu thận IV Lâm sàng Triệu chứng vết thưong thận hoả khí là: đái máu, máu tụ quanh thận, rỉ nước tiêu qua vết thương Nếu có ba dấu hiệu nghĩ đến vết thương thận Đái máu Quan trọng hay gặp (80% trường hợp) Ở số bệnh nhân có đái máu nặng, kèm theo nhiều cục máu bàng quang gây bí đái, dễ nhầm với thương tổn bàng quang Ngoài cần lưu ý: đái máu không loại trừ thương tổn thận Hoàn toàn đái máu người bị rách cuống thận, bị thương tổn niệu quản, máu cục làm tắc lưu thông nước tiểu Ở số trường hợp, đái máu xảy muộn sau vài ngày, có lâu (từ 10 đến 23 ngày sau bị thương) Điều giải thích từ đầu sau lúc bị thương, không ú đến đái máu vi thể Đái máu muộn loại đái máu thứ phát, thường mang tính chất máu nhiều, cục máu đông bị bong ra, viêm loét mạch máu bị thương tổn trước đó, máu cục niệu quản đào thải không làm tắc niệu quản Còn đái máu vi thể đái máu nguyên phát Đái máu kéo dài, mức độ nhiều không nói lên thương tổn nặng nhẹ thận, mà phái ý đái máu có dẫn đến thiếu máu, mạch nhanh, yếu làm tụt huyết áp Máu tụ quanh thận Thường máu nước tiểu chảy va thấm tổ chức quanh thận qua lỗ vết thương vùng thắt lưng Nếu lỗ vết thương hẹp, máu cục làm tắc lại hình thành ổ máu tụ quanh thận nhỏ Ngược lại có máu tụ quanh thận không thiết tổ chức thận bị tôtn thương, mà mô quanh thận bị thương mà Máu tụ quanh thận lan toả xuống phía khoang sau phúc mạc, dọc đái chậu, xó rách phế mạc, phúc mạc, máu lại chảy vào phế mạc ổ bụng Rỉ nước tiểu qua lỗ vết thương Là dấu hiệu khẳng định có tổn thương thận, gặp đầu bị thương (22% vết thương thận) mà thường muộn Do phải biết quan sát vết thương để phát chẩn đoán Có thể dùng indigocarmin tiêm tĩnh mạch, gạc thấm thuốc xanh tức có nước tiểu Nếu vết thương phối hợp kèm theo rách phúc mạc, nước tiểu chảy vào ổ bụng, dễ gây viêm phúc mạc nước tiểu Đó biến chứng nguy hiểm, diễn biến nhanh đe doạ tính mạng bệnh nhân Máu nước tiểu khoang sau phúc mạc vấn thấy thời kỳ sau bị thương Ngoài dấu hiệu kể trên, khám bệnh nhân nghi vấn có vếg thương thận, phải ý đến đường vết thương Nếu lỗ vào vết thương vùng thắt lưng, có khả có tổn thương thận Thăm khám bụng: Đặc biệt cần lưu ý có vết thương phối hợp ổ bụng hình ảnh lâm sàng bật, lại viềm phúc mạc mà dấu hiệu thương tổn thận ý Khám phổi: nghe đáy phổi để phát trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi V cận lâm sang - công thức máu, BUN, Creatinin - siêu âm bụng - KUB, UIV - CT scan VI Chẩn đoán Đái máu, rò rỉ nước tiểu lẫn máu qua lỗ vết thương, đường vết thương vùng thắt lưng để chẩn đoán Còn muốn chẩn đoán cho xác, phải tiến hành nghiệm pháp thăm dò tiết niệu, nên làm xét nghiệm chẩn đoán X quang, bắt đầu chụp phim hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch để thăm dò chức thận tổ thương có bị giảm, thuốc cản quang có ngấm tổ chức quanh thận, có vào ổ bụng, phát xem bể thận có bị biến dạng, đài thận có bị cụt không ngấm thuốc Cũng làm chẩn đoán chất đồng vị phóng xạ, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán Các nghiệm pháp giúp cho biết hình thái cấu trúc giải phẫu thận lành thận bị thương chức hai thận có giá tri đánh giá tổn thương phối hợp VII Các biến chứng di chứng vết thương thận Nhiễm khuẩn Nếu đầu ngày đầu, nguy chảy máu, từ 3-5 ngày sau vấn đề lên nhiễm khuẩn, đặc biệt vết thương mìn, mảnh đạn Tuỳ theo tính chất vết thương, diễn biến nặng lên, bệnh nhân sốt cao, ăn không ngon, mệt mỏi, lưỡi khô, mắt lõm sâu, bạch cầu máu tăng, nước tiểu có nhiều bạch cầu, toàn thân suy sụp Nhiễm khuẩn máu Nhiễm khuẩn máu biến chứng nặng, tử vong cao Theo Sulter: tỷ lệ tử vong vào khoảng 50% Do thầy thuốc phải thận trọng trước biểu viêm nhiễm, phải cắt thận, sau cho kháng sinh liều cào, bù dịch máu Nhiễm khuẩn thường yếm khí Viêm nhiễm mô quanh thận Viêm nhiễm mô quanh thận làm mủ xơ hoá Mủ vỡ chảy theo đường vết thương Nhưng sơ hoá thành bao cứng, rắn gỗ, dẫn đến teo thận Rò Thường rò mủ nước tiểu, có mủ lẫn nước tiểu Rò mủ thường xảy vết thương sượt thận, kể sau cắt thận có viêm mủ ứ dộng tổ chức quanh thận Rò nước tiểu có thương tổn bể thận đài thận Nguyên nhân là: có ổ mủ thận, việc dẫn lưu nước tiểu từ bể thận bị cản trở, đường dẫn niệu bị xơ sẹo, có dị vật Rò sau bị thương tự liền, nước tiển lưu thông từ xuống tốt Còn rò lâu không liền phải can thiệp phẫu thuật như: mổ lấy dị vật, cắt bỏ tổ chức xơ sẹo gây tắc đường dẫn niệu, có phải cắt thận Viêm thận sau chấn thương Sau bị thương lâu, bệnh nhân đái máu vi thê viêm thận sau chấn thương, có biến đổi thoái hoá cầu ống thận Việc chuẩn đoán phải loại trừ nguyên nhân khác như: có dị vật sỏi tiết niệu, sau thận bị thương Ở phải loại trừ yếu tố nhiễm khuẩn Hơn vết thương thận hoả khí thường gây biến đổi số quan nội tạng, đặc biệt gan dễ bị rối loạn chức chống nhiễm độc Sỏi thận Thận bị thương tỗn dễ sinh sỏi tiết niệu Nguyên nhân máu cục, tổi chức hoại tử nhu mô thận, hệ thống bể, đài thận, viêm nhiễm xơ sẹo, làm cản trở lưu thông nước tiểu Ngoài di chứng kể phải kể đến viêm bể thận, cao huyết áp thận phình động mạch thận Cũng có mạch máu thận bị tổn thương nhẹ, sau hình thành túi phình động – tĩnh mạch thận VIII Điều trị Điều trị vết thương hở vết thương hoả khí thận, cần tuân thủ nguyên tắc sau: Ở sơ cứu, phải làm cấp cứu nhanh băng bó, cho thuốc giảm đau có sốc, vận chuyển tuyến sau, để điều trị Ở bệnh nhân phải chống sốc, khám xét tỉ mỉ có thái độ xử trí điều trị bảo tồn thực với bệnh nhân bị vết thương đơn độc nhẹ thận, thương tổn nhiều tổ chức, sức khoẻ toàn thân tốt, đái máu nhẹ Trong trình điều trị bảo tồn thấy có máu tụ quanh thận, hình thành ổ máu mủ nước tiểu, đái máu nhiều lần, phải can thiệp phẫu thuật Nếu đái máu đại thể kéo dài 10 – 12 ngày cần có định can thiệp để kiểm tra thận chi mổ định nên làm Một vấn đề quan trọng đặt nên mổ theo đường Nếu có tổn thương phối hợp quan nội tạng, nên đường bụng qua phúc mạc Trong trường hợp cần thiết phải qua đường ngực, bụng Khi vết thương thận nhẹ, đơn độc, có vết thương phối hợp, mà thận bị chảy máu dội đe doạ tính mạng bệnh nhân, phải nhanh vào thận để cầm máu, sau xử trí tiếp vào quan khác Nên làm phẩu thuật gì? - Chỉ định cắt thận là: nhu mô thận bị giập nát nhiều, nhu mô thận bị rách đâu, làm thủng bể thận, giập nát cực thận, có nhiều đường nứt rạn vào rốn thận, phía mạch máu lớn thận có thương tổn mạch máu lớn thận - Phẩu thuật bảo tồn thận chủ yếu khâu vết rách thận cắt thận bán phần Chỉ định là: bao thận bị rách, tổ chức nhu mô, cực thận bị tổn thương Trong phẩu thuật phải lấy bỏ dị vật, mảnh kim khí máu cục, phải tiết kiệm cắt bỏ nhu mô thận bị giập nát, cầm máu thật tốt, có đem lại kết tốt Có thể tiến hành phẫu thuật tiết kiềm máu cho bệnh nhân, nước đá tan áp lên bề mặt thận - Tất phẫu thuật tổn thương thận phải dẫn lưu ổ thận Nếu có rách bể đài thận, cần phải dẫn lưu bể thận nhu mô thận ống nhựa số 12-14-16 charrỉê 7-14 ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Arthur I Saralowsky, Paul C Peter, MD Genitourinary trauma,Campbell’s Urology 7th edition, vol.3, p.3085-3100 2) Jack W Mc Anich, MD Ịnjuries to the genitourinary tract, Smith’s general Ugology, 15th edition, 2000, p 330-338 3) Nguyễn Quang Quyền, Bài giảng giải phẫu học, tập II, Nxb Y học, tr 181 4) Trần Văn Sáng, Chấn thương vết thương thận, Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nxb Mũi Cà Mau, 1998, tr 10-35 5) Trần Đức Hoè, Vết thương thận, bệnh học tiết niệu, Nxb Y học Hà Nội, 2003, tr.154 10