Chấn thương và vết thương thận

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN Hướng dẫn: TS.BS Trần Ngọc Sinh BS CKII Chu Văn Nhuận Trình bày: BS Chung Tuấn Khiêm BS Lê Minh Tuấn I ĐẠI CƯƠNG Khái niệm: Blunt renal trauma Renal injuries Renal gun shot wound Penetrating renal injuries Renla stab wound Lòch sử - Galien đưa bệnh án CTT kỷ - 1835, Paré, Rayer mô tả bệnh cảnh đầy đủ CTT kín - 1888, Rawdon điều trò cắt thận - Giữa TK 20, vấn đề điều trò bảo tồn đặt Nhắc lại GPH: Ngoại tiết: thải độc chất, trì thăng điện giảinước, kiềm - toan Thận tạng chẵn, vai trò: Nội tiết: điều chỉnh HA, tạo máu (erythopoietion) - Hình hạt đậu, màu nâu đỏ - mặt: trước sau; bờ: ngoài, -> liên quan rốn thận: đầu: trên, - Kích thước: 12x6x3(cm) -> 150g - Vò trí nằm sau phúc mạc, phía trước thắt lưng, bên P thấp ben T 2cm  Liên quan: a Phía trước: Đầu thận -> tuyến thượng thận Thận P: Phần xuống tá tràng, TM chủ mặt trước thận -> vùng gan phúc mạc Thận T: mặt sau dày, thận t lách, góc ĐT trái, phần ĐT xuống, Ruột non b Liên quan sau Ngực: X.sườn XI, XII, hoành, ngách sườn hoành mành phổi - Xương sườn XII chắn ngang thận, tầng: Thắt lưng: Cơ thắt lưng, vuông – TL, ngang bụng c Liên quan phía trong: • Bó mạch thượng thận • Bó mạch thận, bể thận, phần niệu quản, bó mạch sinh dục • TM chủ (thận P) liên quan ĐM chủ bụng (liên quan thậnT) Thận nằm cao vùng sau phúc mạc bảo vệ psoap vùng thắt lưng phía sau phúc mạc tạng bụng phía trước Thêm vào, thận bao bọc xung quanh mô cân Gerota theo chiều dọc từ 1-3 thân đốt sống Lồng ngực thấp (xương sườn 10 - xương sườn 12), che bảo vệ thận Về phương diện GPH nguy chấn thương, thận xem tạng lồng ngực sau phúc mạc Chấn thương lưng, hông, lồng ngực thấp bụng gây chấn thương thận III BỆNH HỌC Cơ chế chấn thương - CTT thường kết hợp với dòch chuyển bất thường thể - Tai nạn xe cộ, ngã, tiếp xúc trực tiếp với vật tác động từ bên - Chấn thương đụng giập (crush injurie làm đẩy thận chống lại lồng ngực, vào cột sống đụng vào bánh lái xe, đập vào bảng điều khiển xe vật khác đưa tới dập nát, bóc tách rách chủ mô thận - Chấn thương bò đấm đá trực tiếp vào bụng hông lưng - Sự dòch chuyển đột ngột thể kéo căng động mạch thận n làm rách lớp aos (intima) động mạch -> bóc tách lớp intima gây huyết khối động mạch thận Trẻ đễ bò đứt khúc nối niệu quản – bể thận sau chấn thương dòch chuyển căng duỗi mức  Theo GS Trần Văn Sáng có loại chế chấn thương: - chấn thương trực tiếp: vùng hông lưng từ sau trước xương sườn 11,12 gãy, chấn thương trực tiếp từ trước sau vùng hạ sườn, làm cho thận bò đẩy mạnh vào cột sống xương sườn 11,12 trường hợp vết nức thường mặt trước cực thận - chấn thương gián tiếp: thường gặp hơn, bệnh nhân bò té từ cao, thận bò sức nặng kéo từ xuống cách đột ngột làm cho thận bi rách gần gây xuất huyết nặng Phân loại chấn thương - CTT xếp loại nặng nhẹ - Chấn thương thể nhẹ gồm: rách chủ mô nông, tự máu nhỏ vỏ bao thận đụng đập - Chấn thương thận thể nặng gồm rách sâu chủ mô thận xuyên đến chỗ Moore 1989: Giập thận nhẹ, Giập thận nặng, Đứt cuống thận nối tủy vỏ thận hệ đài bể thận Tổn thương mạch máu cuống thận, thận vỡ nát Gần 70% trường hợp CTT thể nhẹ không cần can thiệp 10-15% CTT dập nát thận tổn thương cuống thận -> cần phẫu thuật để kiểm soát chảy máu đe dọa sinh mạng bệnh nhân thường đưa đến cắt thận (Sagalowsky cs) Nhóm lại CTT thể nặng thường kiểm soát chặt chẽ điều trò có khả quan Thận thường bò tổn thương rách sâu bên thận, tụ máu quanh thận thoát nước tiểu Can thiệp kỳ đầu theo dõi đơn thuần, hay can thiệp muộn đònh bàn cãi chi tiết phần điều trò • Phân loại theo Châtelain: độ (blunt trauma)  Độ I : rách chủ mô thận, vỏ bao thận nguyên vẹn  Độ II: chủ mô thận vỡ màng bao thận: có khối máu tụ quanh thận  Độ III: vỡ phức tạp chủ mô thận, vỡ nhiều mảnh, khối máu tụ lớn  Độ IV: thương tổn cuống thận: + Mạch máu thận: đứt hay thuyên tắc + Bể thận niệu quản • Phân loại chấn thương thận theo hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the surgery of trauma grading system) Độ (Grade) Thương tổn I Dập thận Tiểu máu vi thể hay tiểu máu đại thể, xét nghiệm khác thận bình thường II Máu tụ Dưới vỏ bao, không lan rộng không rách chủ mô thận Máu tụ Quanh thận không lan rộng hốc thận sau phúc mạc III Rách thận < cm độ sâu rách chủ mô từ vỏ thận, thoát nước tiểu (Urine extravasation) IV Rách thận > lcm độ sâu rách chủ mô từ vỏ thận, rách hệ đài bể thận thoát nước tiểu Rách thận Rách chủ mô thận rộng vỏ tủy thận hệ thống đài bể thận (collecting system) V Mạch máu Tổn thương ĐM thận, TM thận, có gây chảy máu Mạch thận Thận vỡ nát hoàn toàn Mạch máu Tổn thương đứt rốn thận, thiếu cung cấp máu nuôi thận ĐỘ I ĐỘ III ĐỘ II ĐỘ IV ĐỘ IV Huyêt khối ĐM phân thuỳ ĐỘ V Shattered kidney ĐỘ V Huyết khối ĐM thận ĐỘ V Avulsion of the main renal artery or vein Phân loại chấn thương thận theo hội phẩu thuật chấn thương Hoa Kỳ Mối liên quan chế chấn thương xếp loại chấn thương thận chấn thương thận - CTT gặp 10% trường hợp có chấn thương bụng (Renal and Nonrenal injuries) - Parkland Hospital, 185 trường hợp theo dõi CTT cần mổ: - 66% đo đạn bắn (theo Sagalowskey cs, 1983) - 18% bò đâm - 16% chấn thương thận - Serie 2500 bệnh nhân bò CTT ĐH California San Francisco, tỉ lệ % sau: 89% chấn thương, 4% đạn bắn 7% bò đâm (Nanh Cs, 1996) Tỉ lệ cần mổ là: 2,1% CTT; 72,8% đạn bắn 41,6% trường hợp bò đâm Tần suất loại tổn thương kết hợp thận liên quan đến chế chấn thương Vết thương thận kết hợp với tổn thương bụng ngực 80-95% trường hợp (Carlton, 1978; Sagalowsky Cs,1983) Những tạng có liên quan đến thận dễ bò tổn thương phối hợp như: gan, ruột non, lách, dày t Một báo cáo Sagalowsky, tất vết thương thận đạn bắn có tổn thương khác kết hợp Tỉ lệ báo cáo tổn thương phối hợp vết thương thận bò đâm biến thiên từ 12% vết thương lỗ vào từ đường nách sau đến đường nách trước tăng lên 30% 77% cho trường hợp vết thương thận bò đâm (Heyns Cs, 1983; Sagalowsky, 1983) Đối với tổn thương cuống thận, bệnh viện Parklanđ trung tâm chấn thương thành phố nên có nhiều kinh nghiệm chấn thương mạch máu thận, vết thương thận Một nghiên cứu cho thấy có 26 trường hợp tổn thương cuống thận số 185 trường hợp chấn thương thận cần phẫu thuật, chiếm 14% Nguyên nhân vết thương thận, 77% trường hợp đạn bắn (chiếm 58%, bò đâm (chiếm 19%) Cắt thận chiếm tỉ lệ cao nhóm có tổn thương mạch máu thận 81% trường hợp có vết thương mạch máu thận, đó: 83% trường hợp cắt thận tổn thương ĐM thận 73% trường hợp cắt thận tổn thương TM thận 89% trường hợp cắt thận tổn thương kết hợp ĐM, TM - Tần suất cao cắt thận cho loại tổn thương mạch máu thận mức độ tổn thương nặng nề chủ mô thận tổn thương khác thận - Theo Turner cs, 1983, có 96 trường hợp tổn thương mạch máu thận tất trường hợp chấn thương thống kê 20 năm Parkland vết thương thận chiếm 67% trường hợp Trong 19% tổn thương ĐM thận, 37% tổn thương TM thận, 47% trường hợp cho ĐM, TM - Tại ĐH Califomia San Francisco có báo cáo tương tự trường hợp tổn thương mạch máu thận chiếm 75% vết thương thận tỉ lệ bảo tồn thận thấp kỳ đầu tính ổn đònh huyết động học bệnh nhân thận bò vỡ nát (Nash Cs, 1995) Trong thập kỷ qua, tiến ngành hồi sức, phẫu thuật chấn thương phẫu thật thận làm gia tăng tỉ lệ bảo tồn thận mổ từ 64% lên 90% cho CTT 70% lên 86% vết thương thận đạn bắn (Nash Cs, 1995) Bảo tồn thận sau vết thương bò đâm xấp xỉ 85% IV PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN: Khả chấn thương thận nên đặt bệnh nhân có bệnh sử chấn thương gì, bệnh nhân có bệnh sử khám thực thể có/ không tiểu máu, : - Chấn thương mạnh trực tiếp vào hông lưng - Tai nạn giao thông ngã cao xuống - Vết thương bò đâm vào hông lưng, vùng ngực bụng trên, gãy xương sườn thấp A LÂM SÀNG Triệu chứng toàn thán: - Tri giác -> tỉnh táo -> Glasgow score - Dấu hiệu sinh tồn -> Shock ? -> liên quan thái độ xử trí cấp cứu 10 - Tiên lượng shock có hồi phục không ? - > BN vào phòng mổ Khám toàn diện : a./ Tình trạng đa chấn thương: - Sọ não - Chấn thương chinh hình: gãy xương chậu, xương đùi > máu nặng - Ngực, bụng : gãy xương sườn, vỡ gan, lách RN kèm theo - T.R : -> túi Donglas - > xuất huyết bụng ? - Khai thác tiền sử : có bệnh thận trước ; thận ứ nước, thận độc nhất, bướu thận kèm -> dễ vỡ thận CT b./ Đái máu : Toàn dùng, đại thể ly - Nặng -> mán cục BQ -> đái khó + kích thích tiểu răn đái, cầu BQ (+ +) c./ Khối máu tụ : làm hố thắt lưng đầy đau, đau lan dần xa chỗ chấn thương - Khó sờ rõ ranh giới khối máu tụ, sau ngày thứ bò CT -> sờ - Khối máu tụ to đến ngang hay rốn, độ lớn -> liên quan độ nặng CT (Lardennois) d./ Phản ứng thành bụng bụng bên bò chấn thương, kèm bụng chướng phản ứng FM Đặc điểm CTT trẻ em: - Có CT -> Thận dễ bò tổn thương so với người lớn lưng liên sườn chưa phát triển đầy đủ - Kích thước thận so với thể T.E to so với N.L - Mỡ Gerota quanh thận chưa phát triển -> giảm vai trò lớp đệm bảo vệ mỡ Gerota B CẬN LÂM SÀNG Nước tiểu: 11 - Phân tích nước tiểu xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán chấn thương thận nên làm tất bệnh nhân, trừ có chấn thương niệu đạo - Mức độ tiểu máu không xác đònh mức độ trầm trọng chấn thương thận Tiểu máu thấy 10% -> 20% trường hợp chấn thương thận - Ở serie nghiên cứu 102 bệnh nhân chấn thương thận tiểu máu gặp ở: + Không tiểu máu: 5,8% trường hợp + Tổn thương thận từ nhẹ đến nặng: 2,8% + Tổn thương mạch máu thận: 64,3% - Tuy nhiên, tiểu máu diện >95% trường hợp chấn thương thận chấn thương thận nặng thường kết hợp với tiểu máu đại thể kết hợp tiểu máu vi thể - Xác đònh có tiểu máu cần xác đònh bất thường thận trước như: thận ứ nước, bướu thận, nang thận dò dạng mạch máu - Xét nghiệm Dipstick so sánh microscopic urinalysis 339 bệnh nhân chấn thương thận Dipstick có độ đặc hiệu 97,5% tỉ lệ âm tính giả, dương giả 2,5% để phát có tiểu máu (Chandhoke Mc Aninch , 1988) Dipstick Mức độ ++ > 50HC/QT 40(80% trường hợp) +++ (Biến thiên kết dipstick tuỳ thuộc sản phẩm chuyên biệt cách diễn giải sản phẩm) Phim X-quang bụng phát hiện: + Gãy xương sườn thấp hay gãy đốt sống + Bóng psoap bò che lắp, mờ + Thay đổi đậm độ cản âm vùng thận Chụp UIV liều cao: xét nghiệm trước tiên có giá trò để phát + Liều 1ml/pound cân nặng, dung dòch Iode cản quang 30% + Film chụp lúc 1' , 5' , 5' , 30 phút 12 + Mục tiêu UIV: - Xác đònh có thận không? - Chức năng, bóng thận hệ thống đài bể thận - Các nguyên nhân không nhận thận UIV: + Không có thận: bẩm sinh cắt thận + Thận lạc chỗ + Shock + Co thắt mạch máu thận đo dập thận nặng + Huyết khối động mạch thận + Thương tổn cuống thận + Bế tắc mức độ nặng (high grade obstruction) - Thì chụp chủ mô thận, có thực hiện, làm tăng độ nhạy phát tổn thương rách chủ mô thận, phân thùy thận bò chấn thương máu tụ thận Nó khảo sát có giá trò 87% trường hợp CTT kín 68% vết thương thận (Nicolaisen cs, 1985) - UIV khó đánh giá hình ảnh gợi ý tổn thương chủ mô thận nặng cần xét nghiệm khác CT scan: - Tăng độ nhạy độ chuyên UIV để phát đặc trưng loại CTT (Mc Aninch Federle, 1982; Herschorn cs, 1991) + Khảo sát chiều CT Can: cung cấp thông tin giá trò tạng phúc mạc bệnh nhân bò chấn thương + Tại trung tâm chấn thương lớn, CT bụng thường xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân đa chấn thương CT có giá trò chẩn đoán trường hợp: + Thận lạc chỗ, thoát nước tiểu độ nhẹ (urinary extravasion) + Rách chủ mô thận nặng, máu tụ quanh thận thận (devasalarized renal seg ments) + Thay đổi phân thùy thận sau chấn thương: hình ảnh đánh dấu sắc nét, tương phản với mô thận dập máu tụ thận Đối với máu tụ thận hình ảnh CT scan: 13 + Các sang thương kín, đánh dấu mờ nhạt giảm xâm nhập thuốc cản quang so với chủ mô thận bình thường Máu tụ quanh thận CT: chỗ phình, túi phình máu thâm nhập vào mô quanh thận Chụp động mạch thận: Khi UIV CT scan: không nhận sang thương rõ ràng, có đònh chụp động mạch thận Mặc dù dập thận nặng gây co thắt mạch máu in không nhìn thấy film, huyết khối động mạch thận nguyên nhân thường gặp Nhận thay đổi mạch máu phân thùy thận quan trọng hoại tử thận, dò nước tiểu, hình thành áp xe tăng HA thể xảy trừ mô hư hại lấy dẫn lưu Nghiên cứu Mee cs; 1989: 1.196 trường hợp, đó: - 1007 trường hợp có CTT kín 139 trường hợp vết thương đạn - Tổn thương thận nặng vết thương thận chiếm 63% (88 139) - Tổn thương thận nặng CTT kín 4,4% (44 1007) - Trong 812 bệnh nhân CTT kín, có tiểu máu vi thể không gây sốc, trường hợp tổn thương thận nặng không cần phẫu thuật trì hoãn, 404 trường hợp làm xét nghiệm hình ảnh thận 408 trường hợp không cần làm Kết luận: Khảo sát hình ảnh thận đònh bệnh nhân có vết thương thận vào hông lưng , bụng thực bệnh nhân trưởng thành bò CTT kín có tiểu máu nặng tiểu máu vi thể có kèm sốc Siêu âm: Hiệu giới hạn so CT can để CTT Ngoài ra, chụp cắt lớp phóng xạ hạt nhân giá trò chẩn đoán dòng máu qua thận bệnh nhân CTT bò dò ứng nặng với thuốc cản quang i-ốt đònh bệnh nhân sau điều trò phục hồi chấn thương mạch máu thận Là cần thiết cấp cứu: 6.1Siêu âm phát hiện: - Đôï to khối máu tụ - Có dòch ổ bụng - Có tổn thương phối hợp vỡ Gan, lách 14 - Đặc biệt: khảo sát hình dáng thận đối diện 6.2 Siêu âm giúp theo dõi diễn biến khối máu tụ V ĐIỀU TRỊ Chỉ đònh phẫu thuật chấn thương thận - Chảy máu không kiểm soát - Tổn thương mạch máu thận - Tổn thương chủ mô thận nặng (non viable parenchyma) - Major urinary extravasation Thái độ cấp cứu Chảy máu không kiểm soát biểu rối loạn huyết động học (hemodynamic instability) cần phẫu thuật thám sát bệnh nhân bò đa chấn thương phối hợp, cần phẫu thuật mổ bụng mà không cần chẩn đoán hình ảnh để kiểm soát chảy máu đe doạ tính mạng Khi kiểm soát chảy máu không thận, lúc mổ nên làm UIV (noe shot) để có chứng diện chức thận Khối máu tụ to lan rộng lớp cân Gerota nẩy nhòp đập cho thấy chảy máu nhiều từ thận nên cần thám sát nhận CTT thận kín có từ 80-85% trùng hợp bò trách thận dập thận nhẹ, cần theo dõi nằm nghỉ giường đến nuộc tiểu dấu hiệu sinh hóa ổn đònh Trước đây, có nhiều tranh cãi việc điều trò tích cực cho khoảng 1015% bệnh nhân bò tổn thương thận nặng đo CTT kín Lý thuyết việc điều trò chờ đợi cho là, hầu hết tổn thương gắn dính lại, thám sát sớm vết thương nguy không kiểm soát chảy máu phảicắt thận (Peter Bryght, 1977, Thompson, 1977) Các báo cáo tiếp tục nghiêng có lợi cho việc điều trò theo dõi hầu hết bệnh nhi có chấn thương chủ mô thận nặng diện liệt đònh phẫu thuật Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Ky ø(Banmann, 1992; Smith, 1993) 1966, Scott Selzman cho tỉ lệ cắt thận phẫu thuật thám sát thận để kiểm soát chảy máu giảm xuống mạch máu phân lập trước mở cân Gerota 15 Atala cs, 1991; Corriere cs, 1991, cho phân lập mạch máu làm thường khó khăn kẹp cầm máu tạm thời mạch máu thận cần thiết thận bảo tồn Tỉ lệ cắt thận mổ thám sát thận, giảm từ 56% xuống 18% mức kiểm soát cuống thận bước thường qui phải làm (Mc Aninch Carrol, 1982) Vậy, bộc lộ thường qui mạch máu thận trước mở cân Gerota cho phép tỉ lệ bảo tồn thận cao góp phần an toàn cho mổ Kỹ thuật mổ: - Đường bụng nhanh chóng bộc lộ bụng, thám sát bụng, kiểm soát chỗ chảy máu - Mạch máu thận bộc lộ kiểm soát trước mổ bao Gerota - Đường rạch mở sau phúc mạc song song với TM mạc treo tràng - Bộc lộ TM thận (T) trái băng ngang ĐM chủ bụng TM thận trái di động nâng lên để bộc lộ ĐM thận - Nguyên ủy hai ĐM thận trái phải, không đổi, nằm phía sau chỗ đổ vào TM chủ TM thận (T) Điều giúp nhanh chóng bộc lộ ĐM thận Nhiều nhánh ĐM thận có 25% trường hợp, bên tương đương Nhiều TM thận có 15% trường hợp, bên phải chiếm đến 80% trường hợp Đặt vessel loop qua ĐM thận để kẹp cầm máu tạm thời nhanh chóng Đại tràng di động khỏi mặt trước cân Gerota, để mở cân bộc lộ thận Vỏ bao thận dai đàn hồi mô thận chấn thương để dành để khâu lại chỗ khuyết chủ mô - Mô thận chấn thương cắt lấy để mặt cắt sắc gọn Các cực thận bò tổn thương tốt điều trò guillotine ampitation để giảm tối đa hoại tử muộn và tạo dò - Khâu lại đài bể thận tan (chromic 4-0 polyglucolic acid) Mạch máu chủ mô chấn thương khâu polydia xanone - Khâu lại chủ mô thận, mỡ quanh thận mỡ mạc nối lớn khâu đính ghép vào bao thận - Nếu bề mặt cắt rộng, khâu chất tác nhân cầm máu Oxycel (oxiđized cellulose) vào mặt cắt chủ mô thận chromic 16 - Hầu hết thận vỡ nát cần phải cắt thận cầm máu - TM thận phân thùy thận cột riêng lẻ dù tổn thương ĐM thận khâu lại đến mức Rách lớn TM thận khâu nối trực tiếp máy nối TM Khâu phục hồi ĐM thận cần nhiều loại kỹ thuật, cắt nối tận tận, nối bypass với TM tự thân ghép mạch máu nhân tạo, máy nối ĐM - Khâu phục hồi mạch máu thận đùng 5-0, 6-0, 7-0 prolene VI SĂN SÓC HẬU PHẪU VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG - Bệnh nhân nằm nghỉ giường đến nước tiểu theo dõi dấu hiệu sinh tồn - Theo dõi Hct creatinine máu - Dẫn lưu hông lưng rút sau vài ngày không thấy chảy máu xì nước tiểu - Những biến chứng trễ như: chảy máu thứ phát, máu tụ, áp xe urinoma sau chấn thương thận - Triệu chứng gồm: đau hông lưng, sốt, có mass, tụt Hct tăng creatinine báo hiệu biến chứng - Siêu âm CT Can bụng tốt giúp chẩn đoán - Dẫn lưu qua da điều trò áp xe quanh thận, dẫn lưu máu tụ urinoma - Thuyên tắc ĐM thận chọn lọc điều trò chảy máu muộn tổn thương động mạch phân thùy thận phình mạch giả - Làm xét nghiệm chức thận trước khi bệnh nhân xuất viện TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Arthur I Saralowsky, Paul C Peter, MD Genitourinary trauma,Campbell’s Urology 7th edition, vol.3, p.3085-3100 2) Jack W Mc Anich, MD Ịnjuries to the genitourinary tract, Smith’s general Ugology, 15th edition, 2000, p 330-338 3) Nguyễn Quang Quyền, Bài giảng giải phẫu học, tập II, Nxb Y học, tr 181 4) Trần Văn Sáng, Chấn thương vết thương thận, Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nxb Mũi Cà Mau, 1998, tr 10-35 5) Trần Đức H, Nguyễn Vũ Khải Ca, Lê Ngọc Từ, chấn thương thận, bệnh học tiết niệu, Nxb Y học Hà Nội, 2003, tr.154 17 18 ... thương thận Dipstick có độ đặc hiệu 97,5% tỉ lệ âm tính giả, dương giả 2,5% để phát có tiểu máu (Chandhoke Mc Aninch , 1988) Dipstick Mức độ ++ > 50HC/QT 40(80% trường hợp) +++ (Biến thiên kết