Bệnh tâm thần phân liệt

BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT ThS BS Trần Trung Nghóa Mục tiêu học: - Mơ tả biểu lâm sàng tâm thần phân liệt - Phân loại thể bệnh - Mơ tả tiến triển tiên lượng - Phân biệt với bệnh lý tâm thần khác - Kế hoạch trị liệu dành cho BN tâm thần phân liệt I ĐẠI CƯƠNG Tâm thần phân liệt (TTPL) bệnh loạn thần nặng, hay gặp, chiếm tỉ lệ chung (prevalence) khoảng 1% dân số Bắt đầu lứa tuổi từ 15–45 tuổi, cao từ 18-26 tuổi Rất gặp trước 10 tuổi sau 50 tuổi Về phái tính, nam = nữ Nam bệnh sớm so với nữ Ảnh hưởng nhiều đến khả học tập công tác người bệnh Bệnh có khuynh hướng tiến triển mãn tính người bệnh thường có rối loạn hành vi nên gây tốn cho gia đình ảnh hưởng đến trật tự, an toàn xã hội Bệnh TTPL mô tả từ năm 1400 trước công nguyên Esquirol (1772-1840) mô tả sa sút tâm thần mắc phải Benedict Morel (1809-1873) bệnh “sa sút sớm” (démence précoce) Karl Ludwig Kahlbaum (1828 -1899) mô tả triệu chứng căng trương lực Ewold Hecker (1843 -1909) mô tả hành vi kỳ dò thể xuân Emil Kraepelin (1856 -1926) mô tả thêm triệu chứng ảo giác hoang tưởng Phân biệt bệnh với bệnh loạn tâm thần hưng - trầm cảm bệnh paranoia Năm 1911, Eugen Bleuler (1857 - 1939), nhà tâm thần học Thụy só dùng thuật ngữ Tâm thần phân liệt (Schizophrenia) Thuật ngữ sau công nhận toàn giới Bleuler nêu lên triệu chứng bệnh TTPL (thường gọi chữ A Bleuler) gồm có: _ Rối loạn liên tưởng (Association disturbances) _ Rối loạn cảm xúc (Affective disturbances) _ Tự kỷ (Autism) _ Hai chiều (Ambivalence) Bleuler xác đònh triệu chứng phụ bệnh ảo giác, hoang tưởng, căng trương lực Adolf Meyer, Harry Stack Sullivan, Ernst Kretschmer, Gabriel Langfeldt, Kurt Schneider Karl Jaspers đóng góp nhiều vào hiểu biết bệnh TTPL II CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Đặc điểm chung bệnh TTPL là: • Các rối loạn tư tri giác • Cảm xúc cùn mòn không phù hợp Ý thức lực trí tuệ thường trì Người bệnh cho ý nghó, cảm xúc hành vi sâu kín họ bò người khác biết chia xẻ có sức mạnh tự nhiên siêu nhiên chi phối ý nghó hành vi họ theo phương cách thường kỳ quái Người bệnh cảm thấy trung tâm tất việc xảy Các ảo giác, đặc biệt ảo thường gặp, bình phẩm hành vi ý nghó người bệnh Tri giác thường bò rối loạn theo cách khác: màu sắc âm trở nên sống động cách khác thường bò biến đổi chất nét thứ yếu vật thông thường trở nên quan trọng toàn vật tình Bối rối thường xuất sớm đưa đến tin tình thường ngày có ý nghóa đặc biệt, thường xấu, nhắm vào người bệnh Rối loạn tư đặc trưng: nét thứ yếu không quan trọng vốn bò ức chế hoạt động tâm thần bình thường lại trở nên bật Vì tư trở nên mơ hồ, khó hiểu Cảm xúc thường nông cạn, thất thường không phù hợp Tính hai chiều rối loạn ý chí đưa đến trì trệ, phủ đònh sững sờ Căng trương lực gặp Khởi bệnh cấp tính với rối loạn nặng nề hành vi âm ỉ với phát triển ý nghó hành vi kỳ dò Tiến triển bệnh thường thay đổi không thiết trở nên mãn tính xấu Mặc dù bệnh cảnh lâm sàng đa dạng triệu chứng đặc hiệu nhìn chung trình tiến triển, bệnh TTPL có biểu sau đây: Tính thiếu hòa hợp tự kỷ Thiếu hòa hợp: thể thiếu thống hoạt động tâm thần người bệnh người bệnh môi trường chung quanh Sự thiếu hòa hợp thường thể rõ tư duy, cảm xúc hành vi tác phong Ví dụ người bệnh cười vui vẻ nói chuyện buồn, gặp chuyện vui buồn rầu, gặp chuyện đau khổ lại vui mừng Họ thường thể tính hai chiều vừa yêu lại vừa ghét, vừa thích vừa không thích, có hành vi kỳ dò cười, nói mình, có trạng thái kích động, phủ đònh căng trương lực Tự kỷ: người bệnh tách rời khỏi thực tại, ngày thu vào giới nội tâm Họ vô cớ bỏ nghề nghiệp làm, bỏ học tập, chòu tiếp xúc với người thân, không quan tâm đến ngoại cảnh, có ý nghó, hành vi, lời nói mà riêng họ hiểu mà Giảm sút tâm thần: Được biểu rõ rệt giai đoạn di chứng bệnh Khác với trạng thái sa sút tâm thần gặp bệnh lý tổn thương thực thể não, giảm sút tâm thần bệnh TTPL rối loạn nặng nề trí nhớ, trí mà liên quan chủ yếu đến giảm sút hoạt động lãnh vực học tập công tác, quan hệ xã hội chăm sóc thân Phần lớn bệnh nhân TTPL khả lập gia đình trì khả nghề nghiệp thời gian dài Trường hợp nặng, bệnh nhân khả tự lập, không quan tâm đến vệ sinh cá nhân phải dựa hoàn toàn vào chăm sóc gia đình xã hội; số khác trở thành kẻ lang thang vô gia cư Các rối loạn tư duy: Rối loạn hình thức tư duy: thể rõ rệt qua ngôn ngữ nói viết người bệnh Các rối loạn thường gặp gồm tư nghèo nàn, tư ngắt quãng, tư không liên quan, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói hổ lốn, nói không nói Rối loạn nội dung tư duy: chủ yếu hoang tưởng paranoid hệ thống với chủ đề chế đa dạng Các hoang tưởng hay gặp hoang tưởng bò hại, bò theo dõi, liên hệ, tự cao, phát minh Hoang tưởng bò chi phối kết hợp với ảo giác giả hình thành hội chứng tâm thần tự động Kandinski-Clérambault Có thể có tượng tư vang thành tiếng, tư bò phát thanh, tư bò áp đặt bò đánh cắp Một số bệnh nhân khác có hoang tưởng với nội dung kỳ quái có khả điều khiển thời tiết, liên lạc với người hành tinh Các hoang tưởng kỳ quái có giá trò cao chẩn đoán xác đònh bệnh TTPL Các rối loạn tri giác: Người bệnh có loại ảo giác hay gặp ảo Người bệnh nghe tiếng nói quen biết hay xa lạ, hay nhiều người với nội dung chửi bới, đe dọa, mệnh lệnh, bàn tán bệnh nhân phê bình ý nghó hành vi họ Các ảo mệnh lệnh gây nguy hiểm người bệnh có hành vi tự sát công người chung quanh o thò hay gặp ảo xúc, ảo khứu ảo vò gặp; diện chúng gợi ý khả bệnh nội khoa thần kinh nguyên nhân rối loạn tâm thần Các rối loạn cảm xúc: Đặc trưng cảm xúc cùn mòn, bàng quan vô cảm Các cảm xúc khác cảm xúc trái ngược, cảm xúc hai chiều cảm xúc thiếu hòa hợp hay gặp Một số bệnh nhân có biểu trầm cảm đặc biệt sau giai đoạn loạn thần Các rối loạn hành vi: Hành vi người bệnh thường bò rối loạn nặng nề gây trở ngại cho việc tự chăm sóc thân sinh hoạt hàng ngày Bệnh nhân thường tỏ trì trệ, chậm chạp, thờ với việc, ăn mặc lôi thôi, có hành vi kỳ dò, căng trương lực xung động đập phá, công người chung quanh, tự gây thương tích cho thân tự sát Ở bệnh nhân TTPL thường có kết hợp nhiều nhóm triệu chứng kể tùy thuộc vào thể bệnh giai đoạn bệnh mà có ưu triệu chứng hay triệu chứng khác Hiện triệu chứng bệnh TTPL thường chia thành hai nhóm: nhóm triệu chứng dương tính hoang tưởng, ảo giác, kích động, căng trương lực, tư không liên quan nhóm triệu chứng âm tính cảm xúc bàng quan, tư nghèo nàn, thờ ơ, ý chí Các triệu chứng dương tính thường xuất giai đoạn toàn phát đáp ứng tốt với điều trò triệu chứng âm tính thường xuất giai đoạn di chứng đáp ứng với điều trò Năm nhóm triệu chứng tâm thần phân liệt: Mặc dù khơng cơng nhận tiêu chuẩn chẩn đốn tâm thần phân liệt, số nghiên cứu phân loại nhóm triệu chứng thành năm nhóm: triệu chứng dương tính, triệu chứng âm tính, triệu chứng nhận thức, triệu chứng gây hấn/thù nghịch triệu chứng trầm cảm/lo âu Triệu chứng dương tính: dường phản ánh tình trạng q mức chức bình thường, điển hình hoang tưởng, ảo giác; bao gồm tình trạng bóp méo cường điệu ngơn ngữ, truyền thơng (ngơn ngữ vơ tổ chức), giám sát hành vi (hành vi kích động, căng trương lực, vơ tổ chức) Cùng với tâm thần phân liệt, có bệnh lý khác có triệu chứng dương tính, như: rối loạn lưỡng cực, rối loạn cảm xúc phân liệt, trầm cảm loạn thần, bệnh Alzheimer bệnh lý sa sút tâm thần thực thể khác, bệnh lý loạn thần trẻ em, loạn thần chất Triệu chứng âm tính: bao gồm dạng triệu chứng (tất bắt đầu chữ a) (1) cảm xúc phẳng lặng (affective flattening), hạn chế cường độ diễn đạt cảm xúc (2) chứng nói (alogia), hạn chế tính lưu lốt khả tạo suy nghĩ, lời nói (3) động lực (avolition), tình trạng hạn chế khả khởi phát hành vi có mục đích (4) hứng thú (anhedonia) (5) suy giảm ý (attentional impairment) Triệu chứng âm tính thường xem giảm sút chức bình thường tâm thần phân liệt, cảm xúc cùn mòn, thu rút cảm xúc, ngơn ngữ nghèo nàn, tính thụ động, thu rút – thờ với xã hội Gặp khó khăn tư trừu tượng, suy nghĩ lặp lặp lại, thiếu tính tự phát, liên quan đến việc nhận viện kéo dài, hoạt động xã hội nghèo nàn Triệu chứng âm tính tâm thần phân liệt ngun phát thứ phát Triệu chứng ngun phát xem triệu chứng trung tâm suy giảm ngun phát tâm thần phân liệt Những suy giảm chốt khác tâm thần phân liệt thứ phát sau triệu chứng dương tính Những triệu chứng âm tính khác cho xuất sau hội chứng ngoại tháp, hội chứng thuốc chống loạn thần Triệu chứng âm tính thứ phát sau triệu chứng trầm cảm hay bị tách khỏi mơi trường Triệu chứng nhận thức: triệu chứng nhận thức tâm thần phân liệt bệnh lý khác chồng chéo với triệu chứng âm tính Đặc biệt, triệu chứng bao gồm rối loạn tư tâm thần phân liệt cách sử dụng ngơn ngữ kì quặt khơng thường xun, bao gồm tính khơng phù hợp, nói lạc đề (loose association) sáng tạo ngơn ngữ Chú ý bị suy giảm q trình truyền thơng suy giảm suy giảm nhận thức chun biệt khác có liên quan với bệnh lý tâm thần phân liệt Trên thực tế, suy giảm nhận thức nặng nề thường gặp tâm thần phân liệt bao gồm: tính lưu tốt từ ngữ bị suy giảm (khả nói tự phát), gặp vấn đề với việc học hỏi có trình tự (trình tự đề mục, chuỗi kiện), suy giảm việc ý đến chức chấp hành (gặp vấn đề với việc trì tập trung ý, xếp ưu tiên, điều chỉnh hành vi dựa vào gợi ý xã hội) Tâm thần phân liệt thường khơng phải bệnh lý có suy giảm nhận thức Chứng tự kỷ, sa sút tâm thần sau chấn thương, bệnh Alzheimer nhiều bệnh lý sa sút tâm thần thực thể khác (sa sút tâm thần Parkinson/thể Lewy, sa sút tâm thần thùy trán – thái dương/bệnh Pick, …) có liên quan đến số suy giảm chức nhận thức tương tự tâm thần phân liệt Triệu chứng dương tính loạn thần Hoang tưởng Ảo giác Tình trạng bóp méo/cường điệu q mức ngơn ngữ truyền thơng Ngơn ngữ vơ tổ chức Hành vi vơ tổ chức Hành vi căng trương lực Kích động Triệu chứng âm tính Cảm xúc cùn mòn Thu rút cảm xúc Ngơn ngữ nghèo nàn Tính thụ động Thu rút – thờ mặt xã hội Khó khăn với tư trừu tượng Thiếu tính tự phát Suy nghĩ lặp lặp lại Chứng nói: hạn chế lưu lốt khả suy nghĩ, ngơn ngữ Mất động lực: hạn chế khả bắt đầu thực hành vi có mục đích Mất hứng thú Suy giảm ý Triệu chứng gây hấn thù nghịch: triệu chứng gối chồng lên triệu chứng dương tính khác biệt nhấn mạnh đến tính kềm chế xung động Các triệu chứng thể cơng khai tính thù địch, lạm dụng lợi nói hành vi, cơng Các triệu chứng bao hàm hành vi tự gây tổn thương, tự sát, gây hỏa hoạn hay gây nguy hiểm mặt tài sản Các hình thức khác tính xung động, khơng kềm chế tình dục, xếp vào triệu chứng gây hấn thù nghịch Mặc dù triệu chứng gây hấn thường gặp tâm thần phân liệt chúng khơng giới hạn bệnh lý Do đó, triệu chứng tương tự thường gặp rối loạn lưỡng cực, loạn thần trẻ em, rối loạn nhân cách ranh giới, lạm dụng ma túy, sa sút tâm thần Alzheimer sa sút tâm thần khác, rối loạn tăng động giảm ý (ADHD), rối loạn ứng xử trẻ em nhiều bệnh lý khác Triệu chứng trầm cảm lo âu: triệu chứng thường liên quan với bệnh tâm thần phân liệt, khơng có nghĩa đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh lý cảm xúc lo âu kèm theo Tuy nhiên, khí sắc trầm, khí sắc lo âu, ý nghĩ bị tội, căng thẳng, cáu kỉnh lo hãi thường kèm với bệnh tâm thần phên liệt Những triệu chứng khác nét bật rối loạn trầm cảm nặng, trầm cảm loạn thần, rối loạn lưỡng cực, rối loạn cảm xúc phân liệt, sa sút tâm thần thực thể thời niên thiếu III CÁC THỂ LÂM SÀNG: Bệnh TTPL chia thành nhiều thể khác Do dựa chủ yếu vào bệnh cảnh lâm sàng bật vào thời điểm thăm khám nên thể bệnh thay đổi theo thời gian phần có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh Thể hoang tưởng: Là thể hay gặp Trong thể bật lên hàng đầu hoang tưởng ảo giác Các hoang tưởng thường gặp hoang tưởng bò hại, bò theo dõi, liên hệ, tự cao ảo giác thường ảo với nội dung phê phán, đe dọa, mệnh lệnh Các ảo giác khác ảo thò, ảo xúc, ảo khứu, ảo vò gặp Các triệu chứng khác tư không liên quan, cảm xúc bàng quan không phù hợp, hành vi vô tổ chức thường không bật Thể hoang tưởng thường phát bệnh trể sau 30 tuổi, tiến triển với thuyên giảm phần hoàn toàn trở thành mãn tính Tiên lượng nói chung tốt thể khác, người bệnh sống tự lập trì khả làm việc nhiều năm Thể xuân: Là thể có biến đổi cảm xúc bật, hoang tưởng ảo giác thoáng qua rời rạc, hành vi vô trách nhiệm không đoán trước được, điệu kỳ dò hay gặp Cảm xúc nông cạn không phù hợp, thường kèm theo cười khúc khích mỉm cười tự mãn thái độ kiêu căng, nhăn mặt, trêu chọc, than phiền nghi bệnh đònh hình ngôn ngữ Tư vô tổ chức, ngôn ngữ dài dòng, lộn xộn không liên quan Bệnh nhân có khuynh hướng tự cô lập, hành vi dường không mục đích vô cảm xúc, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày người bệnh Các hoang tưởng ảo giác diện không bật Thể bệnh thường khởi đầu sớm 15 25 tuổi, có tiên lượng xấu thể phát triển nhanh triệu chứng âm tính, đặc biệt cảm xúc bàng quan ý chí Thể căng trương lực: Đặc trưng chủ yếu bật thể bệnh rối loạn tâm thần vận động, luân phiên cực: tăng động sững sờ lời tự động phủ đònh Các dáng điệu tư bò áp đặt trì thời gian dài Các kích động dội đặc trưng bật thể Các nét kết hợp gồm đònh hình, kiểu cách, uốn sáp, không nói Trong sững sờ kích động căng trương lực, bệnh nhân cần theo dõi chặt để phòng ngừa người bệnh gây thương tích cho thân người chung quanh Ngoài cần chăm sóc nội khoa sốt, kiệt sức, suy dinh dưỡng Do lý chưa biết rõ, TTPL thể căng trương lực gặp nước công nghiệp gặp nơi khác Do triệu chứng căng trương lực tạm thời lẻ tẻ gặp thể khác bệnh TTPL để chẩn đoán xác đònh thể này, hay nhiều hành vi sau phải chiếm ưu bệnh cảnh lâm sàng: _ Sững sờ ( giảm rõ rệt phản ứng với môi trường, giảm cử động hoạt động tự phát) không nói _ Kích động (hoạt động vận động mục đích, không chòu ảnh hưởng kích thích bên ngoài) _ Tư khác thường (tự ý chấp nhận trì tư không phù hợp kỳ dò) _ Phủ đònh (sự chống đối động rõ rệt với tất mệnh lệnh hay mưu toan làm chuyển dòch có cử động theo hướng ngược lại) _ Cứng nhắc (duy trì tư cứng nhắc chống lại cố gắng làm thay đổi tư này) _ Uốn sáp tạo hình (duy trì chi thân tư áp đặt người ngoài); nhại lời, nhại động tác Đối với bệnh nhân không tiếp xúc có biểu căng trương lực, chẩn đoán TTPL đựoc xem tạm thời có đủ triệu chứng khác Cần lưu ý triệu chứng căng trương lực không đồng nghóa với chẩn đoán TTPL hay nhiều triệu chứng căng trương lực bệnh não, rối loạn chuyển hóa, rượu ma túy gặp rối loạn khí sắc Thể không xác đònh: Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán chung bệnh TTPL không phù hợp với thể mô tả có biểu nhiều thể không ưu rõ rệt thể Thể nên dùng cho trạng thái loạn thần nghóa cần loại trừ TTPL di chứng trầm cảm sau phân liệt sau cố gắng để xếp vào thể không Trầm cảm sau phân liệt: Là giai đoạn trầm cảm xuất hậu bệnh TTPL kéo dài tuần Một số triệu chứng TTPL tồn không ưu bệnh cảnh lâm sàng Các triệu chứng dương tính âm tính triệu chứng âm tính thường gặp Hiện chưa rõ triệu chứng trầm cảm đơn bộc lộ sau triệu chứng loạn thần chúng phát sinh chúng phần nội bệnh TTPL phản ứng tâm lý bệnh Các triệu chứng trầm cảm đủ trầm trọng mở rộng đến mức đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn trầm cảm nặng thường khó xác đònh triệu chứng bệnh nhân trầm cảm, triệu chứng thuốc an thần kinh ý chí cảm xúc bàng quan bệnh TTPL Trầm cảm sau phân liệt thường có nguy cao tự sát Thể di chứng: Là giai đoạn mãn tính bệnh TTPL bệnh nhân trước có nhiều giai đoạn loạn thần đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán chung bệnh Nổi bật bệnh cảnh lâm sàng triệu chứng âm tính cảm xúc cùn mòn, tư nghèo nàn, ý chí, người bệnh chậm chạp, thụ động sáng kiến; khả tự chăm sóc thân quan hệ xã hội Các triệu chứng dương tính ảo giác hoang tưởng có thường mờ nhạt đến mức không chi phối cảm xúc hành vi bệnh nhân Thể đơn thuần: Ít gặp, đặc trưng xuất âm thầm lúc tăng dần nét kỳ dò hành vi tác phong, khả đáp ứng với đòi hỏi xã hội giảm sút toàn hoạt động Các hoang tưởng ảo giác biểu loạn thần khác không rõ rệt thể xuân, hoang tưởng căng trương lực Người bệnh có triệu chứng âm tính giống TTPL thể di chứng trước giai đoạn loạn thần rõ rệt Với tách rời xã hội ngày tăng dần, người bệnh trở thành kẻ lang thang, ăn không ngồi sống không mục đích TTPL thể đơn thường khó chẩn đoán cách chắn Chẩn đoán dựa vào giai đoạn bệnh kéo dài năm, đặc trưng xuất chậm chạp tăng dần triệu chứng âm tính tiền sử ảo giác, hoang tưởng triệu chứng loạn thần rõ rệt khác IV CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán xác đònh: Theo Sổ tay thống kê chẩn đoán rối loạn tâm thần lần thứ tư (DSM-IV) Hội tâm thần học Hoa Kỳ năm 1994 A Các triệu chứng đặc trưng: Hai (hoặc nhiều hai) triệu chứng sau, triệu chứng diện phần lớn thời gian khoảng tháng (hoặc điều trò thành công): (1) Các hoang tưởng (2) Các ảo giác (3) Ngôn ngữ vô tổ chức (thường xuyên nói lạc đề không liên quan) (4) Hành vi vô tổ chức rõ rệt hành vi căng trương lực (5) Các triệu chứng âm tính, cảm xúc bàng quan, tư nghèo nàn ý chí Ghi chú: Chỉ cần triệu chứng thuộc tiêu chuẩn A hoang tưởng có nội dung kỳ quái ảo giác bao gồm tiếng nói liên tục bình phẩm hành vi ý nghó bệnh nhân, hai hay nhiều hai tiếng nói trò chuyện với B Rối loạn chức xã hội/nghề nghiệp: Trong phần lớn thời gian kể từ khởi đầu rối loạn, nhiều lónh vực hoạt động làm việc, quan hệ với người khác, tự chăm sóc giảm sút rõ rệt so với trước khởi bệnh (hoặc khởi bệnh thời thơ ấu thiếu niên không đạt mức độ trông đợi mặt quan hệ với người khác, học tập, nghề nghiệp) C Thời gian: Các triệu chứng liên tục rối loạn kéo dài tháng Khoảng thời gian tháng phải bao gồm tháng triệu chứng (hoặc điều trò thành công) bao gồm giai đoạn tiền triệu di chứng Trong giai đoạn tiền triệu di chứng này, triệu chứng rối loạn biểu triệu chứng âm tính hai hay nhiều hai triệu chứng liệt kê tiêu chuẩn A diện dạng giảm nhẹ (ví dụ tin tưởng kỳ dò, kinh nghiệm tri giác khác thường) D Loại trừ rối loạn phân liệt cảm xúc rối loạn khí sắc: Rối loạn phân liệt cảm xúc rối loạn khí sắc có nét loạn thần loại bỏ (1) giai đoạn trầm cảm nặng, hưng cảm, hổn hợp xảy đồng thời với triệu chứng giai đoạn toàn phát; (2) giai đoạn rối loạn khí sắc xảy lúc có triệu chứng giai đoạn toàn phát tổng thời gian chúng ngắn so với thời gian giai đoạn toàn phát di chứng E Loại trừ bệnh lý nghiện chất/bệnh nội khoa: Rối loạn tác động sinh lý trực tiếp chất (ví dụ chất gây nghiện, loại thuốc men)hoặc bệnh nội khoa F Quan hệ với rối loạn phát triển lan tỏa: Nếu có bệnh sử rối loạn tự kỷ rối loạn phát triển lan tỏa khác, chẩn đoán thêm tâm thần phân liệt thiết lập hoang tưởng ảo giác bật diện tháng (hoặc điều trò thành công) Các triệu chứng tiền triệu thường diện trước giai đoạn toàn phát triệu chứng di chứng thường nối tiếp sau giai đoạn Các triệu chứng tiền triệu di chứng thường tương đối nhẹ ngưỡng so với triệu chứng dương tính Một số cá nhân có tin tưởng tri giác khác thường chưa đạt đến mức độ hoang tưởng ảo giác (ví dụ có ý tưởng thần bí, cảm thấy diện người vô hình); tư hiểu mơ hồ trừu tượng; hành vi kỳ lạ chưa vô tổ chức rõ rệt (ví dụ nói lầm thầm mình, sưu tập đồ vật vô giá trò) Các triệu chứng tiền triệu di chứng âm tính đặc biệt hay gặp cá nhân nổ trở nên thụ động, thờ với việc, nói suốt ngày nằm lỳ giường Một khác biệt quan trọng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL ICD-10 (của Tổ Chức Y Tế Thế Giới – WHO) DSM-IV qui đònh thời gian bò bệnh tối thiểu Do thời gian ICD-10 (ít tháng) ngắn so với DSM-IV (ít tháng) nên trường hợp chẩn đoán TTPL theo ICD-10 có thời gian bò bệnh tháng chẩn đoán Rối loạn dạng phân liệt (Schizophreniform disorder) theo DSM-IV Chẩn đoán phân biệt: 2.1 Các rối loạn tâm thần thực tổn: Các bệnh loạn thần thực tổn có hoang tưởng, ảo giác, tư không liên quan, cảm xúc hành vi kỳ dò giống bệnh TTPL Nguyên nhân rối loạn chuyển hóa (như suy gan), bệnh thần kinh (như u não, động kinh) bệnh nhiễm trùng sử dụng chất (ma túy, thuốc men, độc chất ) gây nên Trong chất ma túy, sử dụng Amphetamine Cocaine gây hoang tưởng ảo giác Phencyclidine (PCP) tạo bệnh cảnh hổn hợp triệu chứng dương tính âm tính Nếu bệnh nhân có rối loạn đònh hướng, lú lẫn giảm trí nhớ rõ rệt cần nghi ngờ bệnh thể nhiễm độc ma túy Ngoài ra, bệnh nhân bò bệnh thể thường có nhận thức bệnh cảm thấy khó chòu triệu chứng tâm thần bệnh nhân TTPL Trong đánh giá trạng thái loạn thần, bệnh sử tỉ mỉ, khám thể kỹ lưỡng kết hợp với xét nghiệm cận lâm sàng (bao gồm xét nghiệm máu nước tiểu để tìm chất ma túy) cần thiết để loại trừ bệnh loạn thần thực tổn 2.2 Rối loạn khí sắc: Các triệu chứng hưng cảm trầm cảm loạn thần gồm ảo giác, hoang tưởng hành vi kỳ dò nên dễ chẩn đoán nhầm với TTPL Cần nghó đến rối loạn khí sắc trường hợp sau: • Khi bệnh nhân có triệu chứng cảm xúc bật (hưng cảm trầm cảm) xuất trước lúc với khởi đầu trạng thái loạn thần Bệnh nhân TTPL thường có triệu chứng cảm xúc xuất sau hoang tưởng ảo giác thường phản ứng triệu chứng loạn thần • Khi triệu chứng loạn thần xảy giai đoạn có rối loạn khí sắc • Khi bệnh nhân phục hồi hoàn toàn trở lại hoạt động bình thường giai đoạn loạn thần • Khi bệnh nhân có thân nhân người có tiền sử bệnh loạn thần phục hồi tốt, điều gợi ý nhiều rối loạn khí sắc 2.3 Rối loạn phân liệt cảm xúc: Rối loạn phân liệt cảm xúc chẩn đoán giai đoạn rối loạn khí sắc (hưng cảm trầm cảm) xảy đồng thời với triệu chứng toàn phát bệnh TTPL phân biệt TTPL rối loạn khí sắc Chẩn đoán dùng cho trạng thái thể khoảng thời gian triệu chứng TTPL lẫn rối loạn khí sắc khoảng thời gian khác có triệu chứng loạn thần triệu chứng khí sắc 2.4 Rối loạn hoang tưởng: Chẩn đoán phân biệt TTPL rối loạn hoang tưởng dựa tính chất hoang tưởng (có tính hệ thống hóa nội dung không kỳ quái rối loạn hoang tưởng) Ngoài rối loạn hoang tưởng triệu chứng đặc trưng TTPL ảo giác, tư không liên quan, hành vi vô tổ chức rõ rệt căng trương lực triệu chứng âm tính Ngoài ra, rối loạn hoang tưởng thường gây ảnh hưởng hoạt động xã hội nghề nghiệp so với TTPL 2.5 Rối loạn loạn thần ngắn: Là rối loạn tâm thần cấp, có triệu chứng giống TTPL kéo dài tháng Rối loạn thường giảm nhanh, phục hồi hoàn toàn không để lại di chứng việc theo dõi tiến triển bệnh nhân theo thời gian cần thiết chẩn đoán điều trò 2.6 Rối loạn nhân cách: Các triệu chứng loạn thần tạm thời xuất bệnh nhân bò rối loạn nhân cách tác động stress đặc biệt rối loạn nhân cách kiểu phân liệt, ranh giới, khép kín Tuy nhiên, bệnh nhân phục hồi hoàn toàn vòng vài vài ngày Riêng bệnh nhân bò rối loạn nhân cách paranoid thường nghi ngờ không tin tưởng gây ảnh hưởng đến mối quan hệ với người khác hoang tưởng triệu chứng loạn thần khác 2.7 Rối loạn tự kỷ: Tuy có rối loạn ngôn ngữ, cảm xúc quan hệ giống TTPL khác TTPL nhiều điểm Rối loạn tự kỷ thường khởi bệnh sớm trước tuổi, hoang tưởng ảo giác bật cảm xúc phát triển ngôn ngữ thường bò rối loạn nặng TTPL xuất bệnh nhân bò rối loạn tự kỷ TTPL chẩn đoán thêm hoang tưởng ảo giác bật diện tháng V NGUYÊN NHÂN Trong năm gần đây, việc ứng dụng nhiều thành tựu làm tăng hiểu biết bệnh TTPL giúp cho việc chẩn đoán điều trò bệnh đạt nhiều kết tốt Tuy nhiên, nay, nguyên nhân bệnh TTPL chưa xác đònh cho tác động phối hợp nhiều yếu tố Sinh học: - Các chất dẫn truyền thần kinh: • Dopamine: Liên quan đến vai trò chất dẫn truyền thần kinh bệnh sinh TTPL, giả thuyết biết đến nhiều giả thuyết dopamine theo bệnh TTPL tăng mức hoạt động hệ dopaminergic Giả thuyết dựa vào nhận xét sau: o Hiệu sức mạnh thuốc chống loạn thần có liên quan trực tiếp đến khả chúng việc ngăn chặn thụ thể dopamine sau tiếp hợp, đặc biệt thụ thể D2 o Các chất Amphetamine, Levodopa Methylphenidate làm tăng hoạt động hệ dopaminergic gây rối loạn tâm thần giống TTPL o Nồng độ Homovanilic acid (HVA), chất chuyển hóa dopamine huyết tương có liên quan đến độ nặng triệu chứng loạn thần Tuy nhiên giả thuyết tồn số vấn đề: o Các chất đối vận dopamine có hiệu tất bệnh nhân loạn thần kích động mạnh, chẩn đoán tăng hoạt động hệ dopaminergic không đặc trưng bệnh TTPL o Một số liệu điện sinh lý gợi ý nơ rôn dopaminergic gia tăng mức độ kích thích tiếp xúc dài hạn với thuốc chống loạn thần có khả bất thường ban đầu bệnh TTPL liên quan đến trạng thái giảm hoạt động dopaminergic • Các chất dẫn truyền thần kinh khác: o Serotonin: ý nhiều bệnh sinh TTPL từ nhân thấy thuốc chống loạn thần hệ có tác dụng hệ thống serotonin đối vận thụ thể serotonin làm giảm triệu chứng âm tính bệnh TTPL rối loạn vận động đối vận thụ thể D2 Ngoài ra, giống rối loạn khí sắc, hoạt động serotonin liên quan đến hành vi tự sát xung động gặp TTPL o Norepinephrine: Việc sử dụng dài hạn thuốc chống loạn thần làm giảm hoạt động nơ rôn noradrenergic nhân xanh (locus ceruleus) tác dụng điều trò số thuốc chống loạn thần có liên quan đến tác dụng thụ thể α1 adrenergic α2 adrenergic Mặc dù chưa có chứng rõ ràng, có gợi ý hệ noradrenergic có tác dụng điều chỉnh hệ dopaminergic bất thường hệ noradrenergic làm cho bệnh nhân bò tái phát nhiều o Amino acids: γ aminobutyric acid (GABA) có liên quan đến sinh lý bệnh TTPL Các kiện có phù hợp với giả thuyết số bệnh nhân TTPL bò nơ rôn GABAergic hồi hải mã Sự nơ rôn có tính ức chế làm tăng hoạt động hệ dopaminergic noradrenergic Glutamate cho có liên quan đến sinh lý bệnh TTPL Glutamate ảnh hưởng đến chức điều chỉnh nơ rôn võ não hoạt động dopamine võ Do đó, giảm hoạt động glutamate đưa đến gia tăng hoạt động dopamine đưa đến triệu chứng TTPL 10 Bệnh lý thần kinh: Não bệnh nhân TTPL có bất thường cấu trúc chức mức độ khác Ở số bệnh nhân có teo não, dãn não thất, bất thường điện não đồ bệnh nhân khác phát bệnh lý rối loạn chức não Các tiến gần kỹ thuật chẩn đoán thần kinh tạo điều kiện thuận lợi cho việc nghiên cứu rối loạn chức não CT (Computed tomography) não phát giảm thể tích võ não, dãn rộng não thất rãnh võ não số bệnh nhân TTPL bất thường gặp bệnh nhân bò rối loạn lưỡng cực không đặc trưng cho bệnh TTPL PET (Positron emission tomography) cho thấy có giảm mức độ chuyển hóa glucose võ não thùy trán số bệnh nhân thực trắc nghiệm nhận thức Các nghiên cứu đo lưu lượng máu đến vùng não Xenon phóng xạ có kết chưa rõ ràng, số cho thấy giảm lưu lượng máu đến thùy trán, số khác cho thấy giảm lưu lượng máu đến toàn não bệnh nhân TTPL Các nghiên cứu dùng MRI (Magnetic resonance imaging) cho thấy có giảm thể tích phức hợp hải mã-hạnh nhân hồi não cạnh hãi mã Di truyền: Nhiều nghiên cứu gợi ý yếu tố di truyền bệnh TTPL Từ thập niên 30, nghiên cứu cho thấy người dễ bò TTPL có người thân bò bệnh khả liên quan với gần gủi mức độ quan hệ (thân nhân độ độ 2) Sinh đôi trứng có tỉ lệ phù hợp (concordance rate) cao Trong nghiên cứu cặp sinh đôi, người nuôi cha mẹ nuôi bò TTPL tỉ lệ với người anh em họ nuôi cha mẹ ruột Điều cho thấy ảnh hưởng di truyền quan trọng môi trường, phát củng cố thêm người ta nhận thấy bệnh TTPL nặng phù hợp (cùng bò bệnh) dễ xảy Sau tỉ lệ chung (prevalence) bệnh TTPL số nhóm dân số đặc biệt Dân số Dân số chung Anh chò em ruột không sinh đôi bệnh nhân TTPL Sinh đôi khác trứng bệnh nhân TTPL Sinh đôi trứng bệnh nhân TTPL Con cha (hoặc mẹ) bò TTPL Con cha mẹ bò TTPL Tỉ lệ chung (%) 12 47 12 40 Môi trường: Chỉ riêng yếu tố di truyền giải thích số cặp sinh đôi trứng có người bò bệnh TTPL, có người lại không bò Hiện yếu tố môi trường đặc biệt chứng tỏ ảnh hưởng đến nguyên nhân bệnh TTPL Tuy nhiên dường có tương quan bệnh TTPL chấn thương quanh sinh TTPL việc sinh vào mùa đông đầu mùa xuân Một số nghiên cứu gợi ý nhiễm siêu vi suy dinh dưỡng bào thai dễ đưa đến TTPL ảnh hưởng đến phát triển não Có giả thuyết cho người có kiểu nhân cách đặc biệt nhân cách khép kín (schizoid) dễ bò TTPL người khác Sau yếu tố stress tâm lý-xã hội nhân tố thuận lợi cho việc phát sinh bệnh TTPL: TTPL gặp nhiều nhóm người có trình độ kinh tế xã hội 11 thấp thành phố có mật độ dân số cao, người phải chòu đựng thay đổi đột ngột văn hóa (các di dân) VI TIẾN TRIỂN: Bệnh TTPL khởi phát đột ngột âm thầm, số trường hợp xuất sau nhân tố thuận lợi nhiễm trùng, nhiễm độc, sang chấn tâm lý Trước giai đoạn toàn phát, người bệnh có giai đoạn tiền triệu với biểu tách rời xã hội, thờ với học tập công tác, không quan tâm đến ăn mặc vệ sinh cá nhân, hành vi khác thường, hành vi kỳ dò có giận Giai đoạn tiền triệu kéo dài đến năm lâu Nói chung TTPL bệnh tâm thần nặng, có khuynh hướng tiến triển mãn tính với giai đoạn tăng bệnh xen kẻ giai đoạn thuyên giảm, phục hồi hoàn toàn tương đối gặp Sau giai đoạn loạn thần đầu tiên, bệnh nhân phục hồi dần, hoạt động tương đối bình thường thời gian Mỗi lần tái phát sau làm cho tình trạng bệnh nhân ngày xấu cuối đưa đến thiếu sót tâm thần nặng nề Sự giảm sút hoạt động tâm thần giai đoạn bệnh khác biệt TTPL rối loạn khí sắc Theo nghiên cứu, khoảng 1/3 bệnh nhân sống hòa nhập phần với xã hội, đa số không khả lao động đô thò lớn họ dễ trở thành kẻ lang thang, vô gia cư Ngoài kích động gây nguy hiểm cho thân người chung quanh, bệnh nhân TTPL có nguy cao tự sát Khoảng 50% bệnh nhân TTPL có mưu toan tự sát lần đời 10-15% chết tự sát thời gian theo dõi 20 năm Bệnh nhân nam nữ tự sát yếu tố nguy tự sát gồm diện triệu chứng trầm cảm, ảo mệnh lệnh, tuổi trẻ, học vấn cao, tiền sử có mưu toan tự sát, sống Bệnh nhân TTPL có tỉ lệ cao hút thuốc (trên 75% bệnh nhân TTPL hút thuốc so với 50% bệnh nhân tâm thần nói chung); nghiện rượu (30-50% bệnh nhân TTPL đáp ứng tiêu chuẩn lạm dụng nghiện rượu) nghiện ma túy Về tiên lượng, khoảng 5-10 năm sau lần nhập viện đầu tiên, có 10-20% bệnh nhân TTPL xem có kết tốt, 50% có kết xấu với nhiều lần nhập viện tăng nặng triệu chứng Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh TTPL gồm: Tiên lượng tốt Tiên lượng xấu Khởi bệnh muộn Có yếu tố thuận lợi Khởi bệnh cấp Quan hệ xã hội, nghề nghiệp trước bệnh tốt Có triệu chứng rối loạn khí sắc (đặc biệt triệu chứng trầm cảm) Có vợ (chồng) Có tiền sử gia đình rối loạn khí sắc Có hệ thống nâng đỡ tốt Các triệu chứng dương tính Không bất thường cấu trúc não Đáp ứng tốt với điều trò Khởi bệnh sớm Không có yếu tố thuận lợi Khởi bệnh âm thầm Quan hệ xã hội, nghề nghiệp trước bệnh xấu Có biểu tự kỷ, tự thu rút Độc thân, ly dò, góa Có tiền sử gia đình TTPL Có hệ thống nâng đỡ xấu Các triệu chứng âm tính Có bất thường cấu trúc não Đáp ứng với điều trò 12 VII ĐIỀU TRỊ: Do nguyên chưa biết rõ nên nay, việc điều trò bệnh TTPL điều trò triệu chứng Việc điều trò nhằm mục đích khăùc phục trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính, cố trì giai đoạn bệnh thuyên giảm, phòng chống tái phát, tái thích ứng tâm lý-xã hội phục hồi chức lao động cho người bệnh Muốn đạt kết tốt, bệnh cần điều trò sớm điều trò toàn diện với kết hợp nhiều liệu pháp, theo dõi lâu dài liên tục sở chuyên khoa Trong năm gần đây, nhờ đời nhiều thuốc chống loạn thần hệ quan tâm nhiều đến yếu tố tâm lý xã hội, bệnh TTPL điều trò an toàn hiệu hơn, giảm đáng kể trường hợp cần nhập viện nhờ giảm chi phí điều trò, đem lại niềm hy vọng cho người bệnh gia đình họ Nhập viện: Hiện phần lớn bệnh nhân TTPL điều trò ngoại trú Việc điều trò nội trú, cần thiết giới hạn thời gian ngắn từ 4-6 tuần đònh cho trường hợp sau: • Lúc khởi phát giai đoạn loạn thần đầu tiên: việc nhập viện nhằm tạo điều kiện cho chẩn đoán xác, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, tiến hành liệu pháp hóa dược tâm lý theo dõi chặt chẽ Các điều trò tiếp tục sau bệnh nhân viện • Khi bệnh nhân có hành vi kích động gây nguy hiểm cho thân người chung quanh, bệnh nhân có ý tưởng hành vi tự sát bỏ ăn uống • Khi bệnh nhân có hành vi vô tổ chức cách rõ rệt, ảnh hưởng đến khả tự chăm sóc Việc tái nhập viện hay gặp bệnh TTPL, chiếm khoảng 70% tổng số lần nhập viện Thường khủng hoảng sống làm cho bệnh tái phát cần nhập viện trở lại Điều trò thuốc men: - Các thuốc chống loạn thần (CLT) cổ điển: Sự đời đưa vào sử dụng thuốc CLT vào đầu năm 1950 tạo cách mạng điều trò bệnh TTPL Các thuốc Chlorpromazine, Haloperidol, Thioridazine gọi thuốc CLT cổ điển, có tác dụng đối vận chủ yếu thụ thể dopamine Các thuốc có hiệu tốt 25% bệnh nhân TTPL Chúng làm giảm kích động, ảo giác, hoang tưởng tác dụng triệu chứng âm tính cảm xúc bàng quan, hứng thú, tách rời xã hội, ý chí Ngoài chúng gây tác dụng phụ ngoại tháp, nặng rối loạn vận động muộn hội chứng ác tính Các thuốc chia thành nhóm thuốc CLT yếu (low potency) Chlorpromazine, Thioridazine, Mesoridazine nhóm thuốc CLT mạnh (high potency) Haloperidol, Fluphenazine Các thuốc CLT cổ điển có hiệu ngang liều tương đương, khác tác dụng phụ Ở bệnh nhân TTPL kích động, Haloperidol Chlorpromazine tiêm bắp có hiệu Haloperidol thường dùng gây hạ huyết áp, đặc biệt bệnh nhân trạng bỏ ăn Liều thuốc thay đổi theo tuổi, tình trạng sức khỏe, trọng lượng thể, giai đoạn bệnh, dung nạp đáp ứng bệnh nhân Để đạt hiệu tốt thuốc cần cho liều tối ưu khoảng thời gian thích hợp 13 Ở bệnh nhân TTPL cấp tính, thuốc CLT thường khởi đầu liều tương đương với 300-500 mg Chlorpromazine/ ngày (hoặc Haloperidol 5-10 mg/ ngày), sau tăng giảm liều tùy theo đáp ứng bệnh nhân có xuất tác dụng phụ Các triệu chứng kích động, lo âu, ngủ thường cải thiện nhanh sau bắt đầu điều trò, triệu chứng ảo giác, hoang tưởng thường thuyên giảm 1-2 tuần cần đến tuần Thời gian tuần xem thời gian cần thiết để đánh giá hiệu liều thuốc trước tăng liều chuyển sang thuốc CLT khác Sau triệu chứng ổn đònh, chuyển sang điều trò trì với liều tương đương 150-200 mg Chlorpromazine/ ngày, thường uống lần vào buổi tối vừa giúp bệnh nhân dễ ngủ vừa làm giảm bớt tác dụng phụ Ở số bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân tuân thủ kém, điều trò trì thuốc CLT có tác dụng kéo dài Các thuốc thường dùng Haloperidol decanoate 25-200 mg tiêm bắp/ tuần Fluphenazine decanoate 12,5-50 mg tiêm bắp/ tuần Thời gian điều trò trì thuốc CLT thường kéo dài từ 1-2 năm sau giai đoạn loạn thần đầu tiên, năm sau giai đoạn loạn thần thứ hai kéo dài suốt đời sau giai đoạn loạn thần thứ ba trở cần cố gắng giảm liều thuốc 6-12 tháng - Các thuốc CLT hệ mới: Còn gọi thuốc CLT không điển hình (atypical) thuốc đối vận serotonin-dopamine (serotonin-dopamine antagonists-SDA) Theo nghiên cứu, thuốc vừa có hiệu ngang với Haloperidol triệu chứng dương tính bệnh TTPL, lại có tác dụng triệu chứng âm tính dung nạp tốt không gây tác dụng phụ ngoại tháp Do đó, nhóm thuốc (trừ Clozapine) chọn lựa điều trò bệnh TTPL • Clozapine (Clozaril, Leponex): có hiệu bệnh nhân TTPL không chọn thuốc hàng đầu gây bạch cầu hạt (agranulocytosis), xảy 1-2% bệnh nhân, đưa đến tử vong Do 95% trường hợp bạch cầu hạt xảy tháng đầu (nguy cao từ tuần đến 18) nên bệnh nhân cần xét nghiệm máu hàng tuần tháng đầu, sau tuần lần suốt thời gian điều trò Nếu bò giảm bạch cầu hạt phải ngưng thuốc ngay, bệnh nhân cần chuyển đến trung tâm huyết học để khám, theo dõi điều trò bác só chuyên khoa Tuy không gây tác dụng phụ ngoại tháp Clozapine gây co giật, tim đập nhanh, hạ huyết áp, tăng cân, buồn ngủ, mệt mỏi, tăng tiết nước bọt, khô miệng, táo bón Để giảm tác dụng phụ, Clozapine thường bắt đầu liều 25-50 mg/ ngày tăng dần, liều hiệu thường 300-600 mg/ ngày chia 2-3 lần Trong thời gian điều trò, bệnh nhân ngưng thuốc 36 phải trở lại từ đầu Khi muốn ngưng thuốc phải giảm liều để tránh triệu chứng phản hồi cholinergic vã mồ hôi, đỏ bừng mặt, tiêu chảy • Risperidone (Risperdal): thuốc CLT hệ có hiệu với tác dụng phụ nên xem thuốc chọn hàng đầu điều trò TTPL Ở liều thường dùng mg/ ngày Risperidone gây triệu chứng ngoại tháp liều cao gây loạn trương lực cấp chứng đứng ngồi không yên (akathisia) Risperidone gây buồn ngủ tăng cân so với thuốc CLT không điển hình khác làm tăng tiết prolactin Risperidone dùng tốt liều 2-6 mg chia lần/ ngày 14 Olanzapine (Zyprexa): thuốc CLT hiệu điều trò TTPL với tác dụng phụ so với Risperidone Olanzapine gây tác dụng phụ ngoại tháp hay gây buồn ngủ, tăng cân, hạ huyết áp tư táo bón Ngoài rối loạn dung nạp glucose cần quan tâm Olanzapine thường dùng liều 5-20 mg/ ngày, cho lần ngày; liều 20 mg/ ngày gây triệu chứng ngoại tháp • Quetiapine (Seroquel): gây triệu chứng ngoại tháp, tác dụng anticholinergic, không làm tăng tiết prolactin Các tác dụng phụ chủ yếu buồn nôn, hạ huyết áp tư thế, tim đập nhanh, rức, khô miệng, táo bón, tăng cân tăng men gan tạm thời Liều thường dùng 150-600 mg/ ngày chia lần • Ziprasidone (Geodon): hiệu TTPL có tác dụng bổ sung bệnh nhân có triệu chứng cảm xúc ngăn chận tái thu serotonin norepinephrine bệnh nhân lo âu tác dụng đồng vận thụ thể 5-HT1A Ziprasidone thuốc CLT không điển hình không gây tăng cân Các tác dụng phụ gồm buồn ngủ, chóng mặt, buồn nôn, choáng váng Do Ziprasidone gây kéo dài khoảng QTC kết hợp với loạn nhòp thất đưa đến rung thất tử vong nên trước dùng Ziprasidone cần theo dõi điện tim Ziprasidone nên bắt đầu liều 40 mg/ ngày, liều hiệu 80-160 mg/ ngày chia lần • Sertindole (Serlect): dùng điều trò rối loạn loạn thần, tác dụng phụ thường gặp gồm tim đập nhanh, sung huyết mũi, hạ huyết áp tư thế, chóng mặt, tăng cân, buồn nôn, kéo dài khoảng QT C Rất không gây triệu chứng ngoại tháp, không gây buồn ngủ tăng tiết prolactin, tác dụng anticholinergic Thường khởi đầu mg/ ngày, tăng dần đến 12-24 mg dùng lần ngày - Điều trò TTPL kháng thuốc: Trong tình trạng cấp tính, tất bệnh nhân đáp ứng với liều thuốc CLT tiêm bắp lặp lại 1-2 dùng đường uống 2-3 Nếu bệnh nhân không đáp ứng, cần nghó đến khả nguyên nhân thực thể Sự không tuân thủ lý tái phát bệnh thất bại điều trò Một lý khác thời gian điều trò không đủ lâu Một sai lầm thường gặp tăng liều đổi sang thuốc CLT khác tuần đầu điều trò Nếu bệnh nhân cải thiện với chế độ điều trò sau tuần việc tiếp tục điều trò giúp cải thiện ổn đònh lâu dài Tuy nhiên, bệnh nhân không cải thiện sau tuần lý thất bại, bao gồm không tuân thủ, phải xem xét Nếu bệnh nhân không tuân thủ, việc sử dụng thuốc nước thuốc có tác dụng kéo dài đònh Do khác chuyển hóa thuốc, nên đo nồng độ thuốc huyết tương có điều kiện Do tác dụng phụ thần kinh lý thường gặp đưa đến không tuân thủ, nên thuốc CLT hệ tạo tuân thủ kết điều trò tốt Sau loại bỏ lý đưa đến thất bại điều trò thuốc CLT, chuyển sang thuốc thứ hai có cấu trúc hóa học khác với thuốc Ngoài việc tăng cường tác dụng thuốc CLT với Lithium, thuốc chống động kinh Carbamazepine, Valproate Benzodiazepine sử dụng - Các điều trò sinh học khác: • 15 Choáng điện, sử dụng, đònh bệnh nhân TTPL có ý tưởng hành vi tự sát, bỏ ăn uống, có biểu căng trương lực kích động mạnh đáp ứng với thuốc CLT Trong khứ bệnh nhân TTPL điều trò cách gây hôn mê với insulin barbiturate phương pháp không dùng có nhiều tai biến Phẩu thuật tâm thần, đặc biệt phẩu thuật tách rời thùy trán (frontal lobotomy) dùng từ 1935-1955 không xem phương pháp điều trò thích hợp cho bệnh nhân TTPL Điều trò tâm lý: - Điều trò hành vi: việc lên kế hoạch điều trò cần dựa khả lẫn thiếu sót bệnh nhân Các kỹ thuật hành vi nhằm làm tăng khả xã hội, tự lập, kỹ thực tiễn giao tiếp với người chung quanh Các hành vi phù hợp tăng cường khen thưởng Các kỹ thuật giúp làm giảm hành vi không thích hợp lệch lạc nói to, nói chỗ đông người tư kỳ dò - Trò liệu hướng gia đình: quan tâm nhiều thập niên vừa qua Do bệnh nhân TTPL thường xuất viện tình trạng thuyên giảm phần nên gia đình cần hướng dẫn để tham gia vào việc điều trò Việc điều trò cần tập trung vào tình trước mắt, bao gồm việc xác đònh tránh tình stress cho bệnh nhân Khi bệnh nhân gặp vấn đề khó khăn gia đình mục đích trò liệu giải vấn đề cách nhanh chóng Cần giúp cho gia đình bệnh nhân hiểu bệnh TTPL kiện đưa đến giai đoạn loạn thần, áp dụng phương pháp làm giảm căng thẳng giúp bệnh nhân hội nhập trở lại sống hàng ngày Ngoài ra, cần kiểm soát biểu cảm xúc mức gia đình người bệnh để làm giảm tái phát bệnh Các nghiên cứu cho thấy trò liệu gia đình làm giảm đáng kể tỉ lệ tái phát hàng năm, từ 25-50% bệnh nhân không trò liệu gia đình xuống 5-10% bệnh nhân có trò liệu gia đình - Trò liệu nhóm: sử dụng thành công nhằm giúp bệnh nhân hiểu thay đổi phương cách quan hệ không phù hợp họ với người chung quanh Trọng tâm giáo dục rèn luyện kỹ xã hội cách khởi đầu trò chuyện, cách lắng nghe, bày tỏ ý kiến, cách phê bình tiếp thu phê bình Ngoài ra, cần tập trung vào công việc thường ngày tìm việc làm, sửa soạn bữa ăn, cách ăn mặc - Trò liệu nhận thức: dùng bệnh nhân TTPL để cải thiện lệch lạc nhận thức, làm gia tăng khả ý sửa chữa sai lầm phán đoán Có báo cáo cho thấy phương pháp giúp cải thiện hoang tưởng ảo giác số bệnh nhân cần nghiên cứu thêm - Trò liệu cá nhân: nghiên cứu tác dụng liệu pháp tâm lý cá nhân điều trò bệnh TTPL cho thấy liệu pháp hổ trợ tốt cho việc điều trò thuốc men Các liệu pháp thường dùng liệu pháp nâng đỡ liệu pháp hướng đến thấu hiểu Trong liệu pháp nâng đỡ, bệnh nhân tích cực hỗ trợ để hiểu đương đầu với bệnh tật hoàn cảnh sống Mục đích tìm trì việc làm, sống hòa hợp với gia đình, bạn bè hiểu ý nghóa tương tác xã hội Trong liệu pháp hướng đến thấu hiểu, việc xây dựng quan hệ điều trò bệnh nhân cảm thấy an toàn điều quan tọng Nghiên cứu cho thấy khả bệnh nhân TTPL việc xây dựng quan hệ điều trò giúp tiên 16 đoán kết Những bệnh nhân có khả thường tuân thủ tốt với điều trò tâm lý, hóa dược có kết tốt sau năm theo dõi Việc thiết lập quan hệ thầy thuốc bệnh nhân TTPL thường khó khăn bệnh nhân thường cô độc, không muốn gần gũi tin tưởng Bệnh nhân thường trở nên đa nghi, lo âu gây hấn có người muốn gần gũi họ Nhà điều trò cần tôn trọng khoảng cách riêng tư bệnh nhân, cần tỏ thẳng thắn, kiên nhẫn, thành thật tỏ thân mật sớm Bệnh nhân thường xem vồn vã mức mưu toan nhằm mua chuộc lợi dụng họ Trong bối cảnh quan hệ nghề nghiệp, mềm dẽo cần thiết cho việc xây dựng liên minh điều trò với bệnh nhân Thầy thuốc dùng bữa, dạo, chơi bóng bàn với bệnh nhân Mục đích tạo cho bệnh nhân cảm nghó thầy thuốc đáng tin cậy, muốn cố gắng tìm hiểu tin tưởng vào họ Mandred Bleuler cho thái độ điều trò đắn bệnh nhân TTPL chấp nhận họ xem họ người khó hiểu khác biệt với người khác VIII PHÒNG BỆNH Do bệnh TTPL hay gặp, bệnh thường phát sinh tuổi thiếu niên kết điều trò hạn chế bệnh vào giai đoạn mãn tính nên việc phòng bệnh cần thiết Cần tuyên truyền, phổ biến kiến thức bệnh nhân dân để phá tan thành kiến sai lầm, góp sức với thầy thuốc phát bệnh sớm có kế hoạch điều trò tích cực lâu dài Người bệnh TTPL dù viện cần có chế độ làm việc, nghó ngơi thích hợp để đề phòng bệnh khỏi tái phát Ngoài việc tổ chức màng lưới phòng chữa bệnh tâm thần rộng khắp đóng góp tích cực cho việc phòng bệnh có kết TÀI LIỆU THAM KHẢO PGS TRẦN ĐÌNH XIÊM: “Tâm thần học” Bộ môn Tâm thần Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh-In lần thứ 5, 1997 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”, 4th edition (DSM-IV), 1994 ARANA GW, ROSENBAUM JF: “Handbook of psychiatric drug therapy”, Lippincott Williams & Wilkins 4th edition, 2000 EBERT MH, LOOSEN PT, NURCOMBE B: “Current diagnosis and treatment in Psychiatry”, Mc Graw-Hill International Editions, 2000 KAPLAN HI, SADOCK BJ: “Synopsis of Psychiatry-Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry”, 8th edition, Williams and Wilkins, 1998 WALDINGER RJ: “Psychiatry for medical students”, American Psychiatric Press, rd edition, 1997 WORLD HEALTH ORGANIZATION: “The ICD-10: Classification of mental and behavioral disorders” – Geneva, 1992 17 ... tâm thần phân liệt, có bệnh lý khác có triệu chứng dương tính, như: rối loạn lưỡng cực, rối loạn cảm xúc phân liệt, trầm cảm loạn thần, bệnh Alzheimer bệnh lý sa sút tâm thần thực thể khác, bệnh. .. chứng âm tính tâm thần phân liệt ngun phát thứ phát Triệu chứng ngun phát xem triệu chứng trung tâm suy giảm ngun phát tâm thần phân liệt Những suy giảm chốt khác tâm thần phân liệt thứ phát... hội) Tâm thần phân liệt thường khơng phải bệnh lý có suy giảm nhận thức Chứng tự kỷ, sa sút tâm thần sau chấn thương, bệnh Alzheimer nhiều bệnh lý sa sút tâm thần thực thể khác (sa sút tâm thần