RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU (MAJOR DEPRESSIVE DISORDER)

RỒẾI LOẠN TRÂỒ M CẢM CHỦ YẾẾU (MAJOR DEPRESSIVE DISORDER) THS.BS HỒỒNGUYỄN YẾẾ N PHI BỘ MỒN TÂM THÂỒN ĐẠI HỌC Y DƯỢC – TP.HCM Đốố i tượng: SV Y5 MỤC TIẾU Nắm dịch tể học Mô tả bệnh nguyên Chẩn đoán RL trầm cảm Nắm hướng điều trị bệnh Nêu diễn tiến tiên lượng bệnh DỊCH TỂ HỌC Đặc điểm Tầần suầất bệnh 10-20 (%) Tuổi khởi phát 32 tuổi (20-50t) Giới Nữ/nam: 2/1 Yếấu tốấxã hội - Nống thốn - Mốố i quan hệ xã hội - Độc thân, li dị , góa DỊCH TỂ HỌC Tỉ lệ trầỒm cảm BỆNH NGUYẾN Tiềền gia đình Giới tính Marker sinh học Marker phân tử YẾẾU TỒẾGÂY Mối trường YẾẾU TỒẾ Châốn thương sớm STRESS SINH HỌC NGOẠI LAI Sự cốốcuộc sốống Bệnh lý thể CÂN BẰầNG NỘI MƠI VỊNG HỆ VIẾỒN – VÕ NÃO ĐIỀầU TRỊ SỰ MÂấT BÙ GIAI ĐOẠN TRÂỒ M CẢM Kiểu hình gene BỆNH NGUYẾN ThuyếẾt vếỒnội tiếẾt STRESS VÙNG DƯỚI ĐỒỒ I VÙNG DƯỚI ĐỒỒI CRF TUYẾẾ NNYẾN TUYẾẾ YẾN ACTH TUYẾẾN THƯỢNG THẬN CORTISOL BỆNH NGUYẾN ThuyếẾt vếỒchầẾt dẫn truyễn TK Sự thức tỉnh Sự tập trung Năng lượng Lo âu Xung động Kích thích Khí săấc Chức nhận thức Trí nhớ Ám ảnh, Cưỡng chếấ Sự thèm ăn Tình dục Gây hâấn Sự ý Sự hài lịng Có động Khả xử lý BỆNH NGUYẾN ThuyếẾt vếỒdi truyếỒn BỆNH NGUYẾN Thay đổi não  Cấu trúc (MRI):   đậm độ (quanh não thâốt, hạch nềề n, đốề i thị)   thể tích (hải mã, đốề i thị)  Chức (PET):   chuyển hóa vùng trán (T) LÂM SÀNG ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Hóa liệu pháp_TCAs Hoạt chất Liều mg/d Tác dụng phụ tương ñoái Amitriptyline 100-300 Antic holin ergic +++ Clomipramine 100-250 +++ +++ +++ +++ +/- Desipramine 100-300 + + + ++ +/- +/- Doxepin 100-300 +++ +++ +++ ++ +/- Imipramine 100-300 +++ ++ +++ ++ +/- Notriptyline 50-150 + + + ++ +/- Protriptyline 20-60 +++ +/- + ++ +/- ++ 100-300 ++ ++ ++ ++ +/- Trimipramine An thầ n +++ Hạ HA tư +++ RL tình dục ++ Tiêu hoá +/- Kích động/ ngủ Chú thích Đau mãn tính Mất ngủ OCD Liều > 250 mg/d tăng nguy động kinh Nồng độ hiệu quả/ máu: 50-150 ng/ml Giảm dẫn truyền tim, hạ thấp ngưỡng động kinh, liều > 2000 mg gây tử vong ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Hóa liệu pháp_SSRI ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Hóa liệu pháp_SSRI Hoạt chất Citalopram Liều người lớn mg/d Tác dụng phụ tương đối Anti cholin ergic An thầ n Hạ HA tư RL tình dục Tiêu hoá 20-60 +/_ +++ ++ Kích động/ ngủ ++/- Escitalopram 10-20 ++/- +++ ++ ++/- Fluoxetine 10-80 0 +++ ++ +++ 100300 + +++ ++ ++/- 20-60 ++/- (Prozac) Fluvoxamine Paroxetine Chú thích - Liều thấp hiệu đ/v hầu hết BN - Ứùc chế đáng kể biến thiên men P450 gan (ngoại trừ Citalopram vaø Escitalopram) +++: cao ++ : cao ++/- ++ ++ ++/- + : TB ++/-: thấp Sertraline 50-200 - +++ +++ + +/-: thấp ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Hóa liệu pháp_MAOI ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Hóa liệu pháp_MAOI Hoạt chất Liều người lớn mg/d Tác dụng phụ tương đối Anti cholin ergic An thần Isocarboxazid 20-60 + Phenelzine 45-90 Tranylcypromine 20-50 Hạ HA tư RLCN tình dục Tiêu hoá Kích động/ ++/- +++ ++ +++ + + + +++ ++ +/- + +++ ++ +/- +++ ngủ ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Hóa liệu pháp_khác Hoạt chất Mirtazapine Liều 15-45 Anti choline rgic An thầ n ++ Hạ HA tư RL tình dục Tiêu hoá +/- Kích động/ Chú thích ngủ An toàn TDP: tăng cân Venlafaxine Maprotiline 75-375 150-225 + + +/- +/- + + ++ +++ + TDP nhö SSRI An toàn liều + +/- Tử vong liều Nguy Đk với liều tối đa Tianeptine 37,5 ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Hóa liệu pháp_khác Hoạt chất Amoxapine Liều 200-60 Anti cholin ergic An thần ++/- ++/- Hạ HA tư RL tình dục Tiêu hoá Kích động/ ++/- ++ +/- ngủ Chú thích Tử vong liều TDP ngoại tháp Bupropion 150-450 0 0 + ++ An toàn TCA 150-400 0 0 + + Tránh dùng cho BN/Đk Dạng SR Nefazodone 300-600 ++ ++/- + +/- SR: 2lần/ngày, điều trị hút thuốc An toàn TCA Liều dùng 3-4 lần/ngày Trazodone 200-600 +/- +++ +++ + Ức chế men P450-3A4 An toàn TDP: cương cứng dương vật (1:1000-1:10000) Liều an thần: 50-200 mg ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Hóa liệu pháp_Chỉ định CTC  RL tâm thần: RL trâềm cảm RL lo âu Chán ăn tinh thâền RL trâềm cảm sau cai rượu, ma túy  Chỉ định khác: Chứng đau mạn tính Chứng đau dây TK Tiềều dâềm ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Hóa liệu pháp_ChốẾng định CTC ° ° ° CTC vòng: – NMCT mới, RL nhịp tim, suy tim – Tăng nhãn áp góc đóng, phì đại tuyến tiền liệt – Bệnh Basedow – Suy gan thận nặng – Không phối hợp MAOI, thuốc hạ áp (Aldomet), co mạch, rượu Thuốc ức chế MAO cổ điển: – Thức ăn nhiều Tyramine (phó-mát, thịt hun khói, chuối, rượu bia ) – Thuốc tim mạch, thuốc chống trầm cảm khác, Amphetamine Chống trầm cảm hệ mới: – Ít TDP nguy hiểm (anticholinergic, gây độc tim) dễ sử dụng ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Tầm lý liệu pháp  Lợi ích phốố i hợp với thuốốc: - Tăng hiệu điềều trị - Tránh tác dụng phụ - Giảm chi phí điềều trị TƯ DUY: “Tối làm việc tốẾt, ống chủ lại giận.” CẢM XÚC: Lo ầu Stress  Bao gốề m: - Trị liệu nhận thức - Tâm lý trị liệu cá nhân - Trị liệu hành vi - Trị liệu mhóm, gia đình HÀNH VI: Làm việc điền cuốề ng SINH LÝ: Tăng nhịp tim Căng Đổ mốỒhối Khố miệng MỒI TRƯỜNG ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Choáng điện (mECT) Chỉ định:  Trâề m cảm khống đáp ứng thuốố c  Trâề m cảm có ý tưởng tự sát ĐIẾỒ U TRỊ Hướng điếỒu trị _ Liệu pháp hổ trợ  LP kích thích cộng hưởng xuyên não (transcranial magnetic stimulation)  LP kích thích ánh sáng  LP kích thích TK X  LP ngủ ĐIẾỒ U TRỊ Theo dõi điếỒu trị CH CHẨẨN NĐOÁN ĐOÁN Chọọnnlự lựaaθθđâề đâề tay Ch uutay Đáp ứng rõ (HAMD↓ ≥50%) Có đáp ứng (HAMD↓3050%) Tiềố pptụ Tiềố tụccθθ thềm nn thềm66tuâề tuâề Cải thiện rõ Thuyền giảm Thuyền giảm toàn toàn? toàn toàn? HMAD↓≥70% HMAD↓≥70% Đánh Đánhgiá giáđáp đápứứng ng (tuâề nnth (tuâề thứứ6) 6) Theodõi dõigiai giaiđo đoạạnncâố câố Theo ppθθ (mỗỗi i1-2 1-2tuâề tuâề (m nn)) Tiềố pptụ Tiềố tụccθθ (liềề uuphù (liềề phùhhợợp) p) Đánh Đánhgiá giáđáp đápứứng ng (tuâề n th ứ 12) (tuâề n thứ 12) _ Tái phát Khống đáp ứng Tăng uuho Tăngliềề liềề hoặặcc thay thayđđổổi iθθ Theo Theodõi dõiθθ (m nn)) (mỗỗi i1-2 1-2tuâề tuâề Cải thiện (-) + Tiềố pptụ Tiềố tụccθθ từ từ4-9 4-9tháng tháng Xem xét θ Xem xét θduy duytrì trì Phốố i ihhợợppthềm Phốố thềm trtrị ịliliệệuukhác khác Thay Thayđđổổi iθθ TIẾẾN TRIỂN  Khơng phải lành tính, tiến triển mạn tính, tái phát  Kéo dài 6-13 tháng (tự nhiên), tháng (điều trị)  Ngưng thuốc ≤3thtái phát  Thời gian, số tái phát  TIẾN LƯỢNG XÂẾU Triệu chứng loạn thần Thời gian kéo dài Quan hệ gia đình, xã hội xấu Tiền căn: Gia đình: RL tâm thâền Bản thân: nghiện châốt Tuổi khởi phát sớm Nhập viện ... lý TÂỒM SỐT câu hỏi nhanh để tầm sốt trầm cảm: 1.Trong tháng qua, ơng/bà có cảm thấy giảm quan tâm thích thú làm việc khơng? 2.Trong tháng qua, ơng/bà có cảm thấy buồn bã hay chán n ản khơng?... Tyramine (phó-mát, thịt hun khói, chuối, rượu bia ) – Thuốc tim mạch, thuốc chống trầm cảm khác, Amphetamine Chống trầm cảm hệ mới: – Ít TDP nguy hiểm (anticholinergic, gây độc tim) dễ sử dụng ĐIẾỒ... TRÂỒ M CẢM DO BL THỰC THỂ Đặc điểm chung  ≥ 1/3 BN có BL thể kèm RLTC nhẹ đến TB  Tỉ lệ cao BN nội trú, BN có BL mạn tính  Không quan tâm mức RL TRÂỒ M CẢM DO BL THỰC THỂ YếẾu tốẾnguy  Yếu tố