QUIZZ – CHƯƠNG ECGTEACHER.COM www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ THIẾU MÁU CƠ TIM Hầu hết bệnh nhân đến bệnh viện với ST chênh lên ECG nhồi máu tim Mục đích câu hỏi từ 1- giúp bạn biết cách chẩn đoán phân biệt trường hợp phát thấy có đoạn ST chênh lên ECG Đừng lo lắng bạn thấy khó khăn với câu hỏi này, chúng có ý nghĩa giảng dạy nhiều test Câu Một bệnh nhân 25 tuổi làm nghề thư ký biểu đau ngực vùng trung tâm, tăng lên hít sâu, người mệt mỏi toàn thân Khi thăm khám lâm sàng thấy dấu hiệu sống ổn định Nghe tim thấy có tiếng chói tai khó nghe suốt chu chuyển tim ECG bệnh nhân a Chẩn đoán b Bất thường ECG bệnh nhân Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG Đáp án: a Viêm màng tim cấp (đau ngực tiếng cọ màng tim) ECG bất thường với hình ảnh ST chênh lên nhiều chuyển đạo Khi bạn nhìn kỹ vào ECG bạn thấy ST chênh lên chênh lõm (được minh họa hình bên chuyển đạo II) Người ta gọi hình ảnh ST chênh lên hình yên ngựa, đặc trưng viêm màng tim cấp tính Ở chuyển đạo này, bạn nhìn thấy hình đoạn PR (các bạn cần phân biệt Segment intervals, PR interval khoảng PR – đo từ đầu sóng P đầu phức QRS, PR segment – đoạn PR, đo từ cuối sóng P đến điểm bắt đầu phức QRS) bị chênh xuống đường đẳng điện (minh họa vòng tròn màu đỏ phía dưới), hình ảnh đặc trưng viêm màng tim Các bạn để ý đoạn PR chênh lên đường đẳng điện chuyển đạo có sóng P âm (ví dụ chuyển đạo aVR) ECG bệnh nhân Sự thay đổi hướng đoạn PR so với sóng P đặc trưng viêm màng tim cấp tính Một điều ST chênh lên nhiều chuyển đạo chứng giúp bạn loại trừ trường hợp bệnh lý thiếu máu tim Hiếm mà nhiều nhánh động mạch vành bị tắc thời điểm Chúng xin giới thiệu với bạn số kiểu chênh lên ST dễ dàng nhận biết Ở ví dụ (a) đây, bạn kẻ đường thẳng nối điểm J với đỉnh sóng T (đường màu đỏ), đoạn ST chênh lên mà nằm đường màu đỏ, người ta gọi ST chênh lồi ST chênh lồi giúp gợi ý cao nhồi máu tim cấp (nhưng dĩ nhiên hoàn toàn 100%) Nếu đoạn ST chênh lên mà nằm đường nối điểm J đỉnh sóng T ví dụ (b) cho liên quan đến nhồi máu tim cấp Ngược lại, ST chênh lõm ví dụ (C) (tức ST nằm đường nối điểm J đỉnh sóng T thường gặp bệnh lý không liên quan đến nhồi máu tim cấp, Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG tượng tái cực sớm lành tính (benign early repolarization) mà bạn nhìn thấy sau Trong ST chênh lồi gợi ý cao nhồi máu tim, thực tế, kiểu chênh gặp bệnh nhân bị nhồi máu tim biến đổi từ dạng sang dạng khác nhồi máu tim Nói chung tất hình ảnh ECG không tuyệt đối Câu Một bệnh nhân nam 45 tuổi giám đốc điều hành công ty tiền sử trước hoàn toàn khỏe mạnh, ông ta đến khám sức khỏe định kỳ định làm ECG mà Ông ta đến phòng khám sau buổi làm việc không biểu triệu chứng Đây ECG ông ta a Có bất thường ECG bệnh nhân này? b Nguyên nhân gì? Đáp án: Đoạn ST bệnh nhân chênh lên rõ nhiều chuyển đạo, V1 – 6, I, II, III, aVF aVL Nhưng thực tế bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh Đây ví dụ hình ảnh điện tâm đồ bình thường mà người ta gọi “Tái cực sớm lành tính” – Benign early repolarization (BER) (thỉnh thoảng người ta gọi tên “cất cánh cao” – high take off” BER nhìn thấy vài nhiều chuyển đạo bệnh nhân cụ thể Đây hình ảnh hoàn toàn lành tính quan sát thấy tỷ lệ cao cá thể bình thường Nó thường xuất chuyển đạo trước tim, đặc biệt chuyển đạo V1 V2 Trong hầu hết trường hợp, ST chênh lên chuyển đạo trước tim thứ phát sau BER thường có độ chênh lên < 2mm cường độ điện (so sánh với đoạn TP nằm sau Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG nó) Còn hình ảnh xuất chuyển đạo chi thường < 1mm Tuy nhiên, cao bất thường (có khoảng 2% trường hợp chênh lên > 5mm) Nhưng bạn hình dung, bệnh nhân BER biểu triệu chứng đau ngực, với ST chênh lên dễ chẩn đoán nhầm với STEMI từ sử dụng loại thuốc không phù hợp nguy hiểm cho bệnh nhân Có số đặc điểm ECG giúp bạn phân biệt BER với STEMI Một số đặc điểm minh họa chuyển đạo V1 ví dụ Nếu tất điều chưa giúp bạn phân biệt được, bạn sợ, bạn không đơn độc Không có dấu hiệu hoàn toàn tuyệt đối để có giúp bạn phân biệt BER với nhồi máu tim cấp ECG Các bạn nên nhớ phân tích ECG mà không kèm với dấu hiệu lâm sàng, bác sĩ tim mạch có kinh nghiệm có tỷ lệ chẩn đoán nhầm ECG lến tới >10% trường hợp, bác sĩ đa khoa tỷ lệ lên tới 20% BER nguyên nhân góp phần vào số 10% bệnh nhân bị sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết không định Vì liên quan đến nghề nghiệp bạn, bạn luôn phải để ý tới Để giúp hạn chế tối đa việc đọc sai phải gắn ECG với ngữ cảnh lâm sàng định Câu Một luật sư nam 48 tuổi đến phòng cấp cứu lúc sáng triệu chứng đau ngực dội, ông ta mô tả giống cột sợi dây quanh ngực ông ta Cơn đau ngực kèm với khó thở Ông ta nói triệu chứng đau ngực xuất trước Ông ta liền gọi cấp cứu lo lắng, trước người anh trai ông ta bị nhồi máu tim tuổi 40 tháng trước ông có khám sức khỏe toàn diện không phát bất thường Ông ta cho làm số xét nghiệm có ECG Thăm khám lâm sàng thấy toát nhiều mồ hôi lo lắng Ngoài không thấy triệu chứng khác Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG a Bạn thấy bất thường ECG bệnh nhân b Chẩn đoán c Bạn có nghĩ thời gian ông ta cung cấp xác không? Đáp án: a Những bất thường mà bạn thấy ECG bệnh nhân là: ST chênh lên tất chuyển đạo trước tim (từ V1 đến V6) sóng Q sâu (mũi tên) chuyển đạo từ V1 đến V4 Các bạn ý ST chênh lồi (đường gạch màu xanh) Nhịp tim nhanh: 300/3 = 100 lần/phút Trục tim lệch trái (chú ý QTc nằm giới hạn bình thường 0.41 giây) b Chẩn đoán: Nhồi máu tim cấp ST chênh lên thành trước ECG ông ta cảnh báo Ông ta có ST chênh lên lan tỏa chuyển đạo trước tim Điều chứng tỏ ông ta bị tắt hoàn toàn động mạch liên thất trước Chắc bạn thắc mắc thông thường động mạch liên thất trước cấp máu cho mặt trước tim V5 V6 đánh giá thành bên cấp máu động mạch mũ (circumflex) Mặt dù ST chênh lên trường hợp tắc Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG động mạch liên thất trước thường ảnh hưởng đến chuyển đạo từ V1 đến V4 bạn nghĩ, số người động mạch cấp máu cho khu vực đáng kể thành bên thất trái Trong trường hợp này, V5 lẫn V6 biểu hình ảnh tổn thương Trên thực tế, nhồi máu tim cấp tính, nhiều chuyển đạo có ST chênh lên, nguy tử vong bệnh nhân cao, tiên lượng xấu c Có thể xác Mặc dù thường sóng Q hoại tử xuất dấu hiệu nhồi máu tim tế bào tim chết vĩnh viễn, không hồi phục lại được, thường xuất từ – 24 sau khởi phát tình trạng tắt động mạch hoàn toàn, quan điểm thay đổi Sóng Q xuất sớm thoáng qua (thậm chí đầu sau nhồi máu) gặp tương đối phổ biến STEMI (có lên tới 50%) Cho nên, việc đánh giá thời gian bị nhồi máu tim không nên dựa vào hình ảnh ECG đơn Điều quan trọng, giống trường hợp bệnh nhân này, ông ta trở bình thường sau tái thông mạch vành khẩn cấp (Đoạn sau không liên quan đến câu hỏi ca lâm sàng này) Các tiêu chuẩn can thiệp nhồi máu tim cấp tính thay đổi theo thời gian vượt phạm vi website chúng tôi, nhiên, bạn bắt gặp thuật ngữ gọi “Contiguous leads – Các chuyển đạo tiếp giáp – chuyển đạo liên tục nhau” liên quan đến vấn đề Tại thời điểm tại, liệu pháp tiêu sợi huyết/can thiệp động mạch vành qua da định bệnh nhân có hội chứng vành cấp với ST chênh lên > 2mm nhiều chuyển đạo trước tim tiếp giáp nhau, ST chênh lên > 1mm chuyển đạo chi tiếp giáp Trong thử nghiệm lâm sàng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, ST chênh lên sử dụng marker để đánh giá tắc động mạch hoàn toàn Một mức độ chênh lên thấp đoạn ST hình ảnh gặp phổ biến nhiều trường hợp bệnh nhân bình thường (các bạn xem ca số BER) Trước kỷ nguyên thuốc tiêu sợi huyết, cần ST chênh lên >1mm chuyển đạo bên/dưới (I, II, III, aVL, aVF, V5, V6) > 2mm chuyển đạo trước tim (V1 – V4) ngữ cảnh lâm sàng cho phù hợp (đau thắt ngực điển hình) chẩn đoán nhồi máu tim cấp tính Người ta gọi tiêu chuẩn tiêu chuẩn “Minnesota”, có độ nhạy độ đặc hiệu nói tương đối cao cho nhồi máu tim cấp (80%) Tuy nhiên, với đời thuốc tiêu sợi huyết, nguy trường hợp định sai, người ta muốn tiêu chuẩn khác có độ đặc hiệu cao Do đó, trường hợp liên quan đến định thuốc tiêu sợi huyết, người ta sử dụng tiêu chuẩn thay đổi liên quan đến chuyển đạo liền kề trình bày chuyển đạo liền kề chuyển đạo phân tích khu vực tim liền kề mặt giải phẫu (Ví dụ chuyển đạo II aVF, chuyển đạo V3 V4) Điều giúp cải thiện độ đặc hiệu chẩn đoán nhồi máu tim, đổi lại độ nhạy lại giảm xuống Tuy nhiên, độ đặc hiệu tăng lên việc định sai loại thuốc có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm giảm xuống cách đáng kể, đổi lại nhiều bệnh nhân đáng định thuốc lại bị bỏ sót Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG Đều làm bạn buồn, Chúng ta cố gắng sử dụng công cụ không hoàn hảo ECG để chẩn đoán tình trạng tắc hoàn toàn động mạch vành Trong nghiên cứu, tiêu chuẩn ECG sử dụng để phân loại bệnh nhân bị hội chứng vành cấp STEMI thay đổi để trung hòa độ nhạy độ đặc hiệu Hiện tại, cách tốt để chẩn đoán bạn phải phối hợp hỏi tiền sử, kết hình ảnh ECG, xét nghiệm máu, thông tin bổ sung để đưa chẩn đoán xác Mỗi bệnh nhân không chủ thể, không giống Nếu bạn quan tâm, đọc thêm viết “Thygesen, K et al Universal definition of myocardial infarction European Heart Journal, 2007; 28:252538” Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG Câu Một bệnh nhân nam 50 tuổi biểu triệu chứng đau trước ngực dội thời gian kèm theo vã mồ hôi buồn nôn Thăm khám lâm sàng cho thấy huyết động ổn định dấu hiệu đặc biệt khác kèm Ông ta hút 20 điếu thuốc ngày thời gian 30 năm a Bạn thấy bất thường ECG bệnh nhân b Chẩn đoán gì? Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG Đáp án a Các bất thường mà nhìn thấy: ST chênh lên (ở chuyển đạo phía dưới), thay đổi sóng T tối cấp Hình ảnh soi gương ST chênh xuống chuyển đạo I aVL STEMI xuất khu vực tưới máu đó, dẫn đến thay đổi thứ phát chuyển đạo nằm xa khu vực bị nhồi máu Trong trường hợp bệnh nhân này, dòng điện tổn thương hướng theo chiều ngược lại với chuyển đạo I aVL, tạo hình ảnh ST chênh xuống đường đẳng điện Người ta gọi “hình ảnh soi gương” đơn tượng điện thế, bệnh lý khối tim bên chuyển đạo I aVL Tuy nhiên, thỉnh thoảng, ST Copyright© www.dientamdo.com 17 QUIZZ – CHƯƠNG Câu ECG lấy từ tu sĩ 68 tuổi vào phòng cấp cứu đau ngực phía bên trái, mà ông ta khai tức tức thôi, không đau mạnh Cơn đau không kèm với khó thở xuất nhiều ngày Đau tăng lên vận động, di chuyển hướng lan Có số điểm đau khu trú phía bên trái lồng ngực Bệnh nhân bị nhồi máu tim cách năm ông cảm thấy khỏe, sợ nên định vào phòng cấp cứu Bác sĩ thăm khám cho ông ta, ghi nhận đau ông ta khác với đau nhồi máu tim lần trước: đau trung tâm, dội Bệnh nhân trông khỏe vui vẻ trả lời tất câu hỏi a Những bất thường biểu ECG bệnh nhân này? b Ông ta có bị nhồi máu tim hay không? Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG 18 Đáp án a Những bất thường ECG bệnh nhân - ST chênh lên V1 – V6 T âm chuyển đạo trước bên (I, aVL, V1 – V6) Sóng R tiến triển chậm (hay gọi R thấp V3 – Poor R wave progression) Sóng Q hoại tử (rõ V3 , V4, V5) b Không, có lẽ không, đau ngực ông ta không điển hình khác so với đau ngực trước Bác sĩ khám ông ta bị mắc kẹt việc phải phân biệt đau ông ta đau nhồi máu tim năm trước Thêm vào đó, bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh Bác sĩ yêu cầu bệnh nhân trình tờ ECG cũ bệnh nhân bác sĩ phát thấy tất bất thường kể xuất tất ECG trước từ bệnh nhân bị nhồi máu tim Siêu âm tim khẳng định chẩn đoán ông ta bị phình tâm thất (Ventricular aneurysm), nguyên nhân gây ST chênh lên trường diễn ECG sau nhồi máu tim cấp tính Cơn đau bệnh nhân có nguồn gốc từ xương khớp mà sau bệnh nhân cho nhà Ca lâm sàng cho thấy điều Thứ nhất, luôn phải nhớ đọc ECG phải gắn với ngữ cảnh lâm sàng Mặc dù có chứng ST chênh lên ECG bệnh nhân đau ngực, bác sĩ nghi ngờ chẩn đoán nhồi máu tim cấp khác biệt chất đau ngực thời điểm với đau ngực nhồi máu tim trước khứ Thứ 2, luôn phải hỏi bệnh nhân ECG cũ trước có so sánh với ECG Copyright© www.dientamdo.com 19 QUIZZ – CHƯƠNG Câu số Một bệnh nhân nữ 54 tuổi tiền sử đái tháo đường biểu đau chân trái thiếu máu bà phải nhập viện để phẫu thuật bàn chân đái tháo đường Bà ta triệu chứng tim phổi ECG tiền phẫu định: a ECG cho thấy điều bất thường? Copyright© www.dientamdo.com 20 QUIZZ – CHƯƠNG Đáp án: ECG cho thấy nhịp tim nhanh Với khoảng cách sóng R < ô nhỏ, nhịp tim >100 lần/phút Cần nhớ phút có 1500 ô nhỏ, tính xác có 13 ô nhỏ sóng R nhịp tim trường hợp bệnh nhân 1500/13 = 115 lần/phút Sóng Q chuyển đạo phía dưới, phù hợp với nhồi máu tim vùng cũ Trục điện tim lệch trái Chú ý sóng R chuyển đạo phía Do bị tổn thương khối chuyển đạo phía dưới, sóng R không xuất chuyển đạo II, III aVF Dòng điện trình khử cực vách di chuyển lên phía phía trái (sóng Q) đẩy trục điện tim phía bên trái Trục điện tim lệch phải quan sát thấy số trường hợp nhồi máu tim thành thương tổn thiếu máu nhánh trái trước (và dấu hiệu tiên lượng xấu) DANH PHÁP CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM Chúng trình bày cho bạn ví dụ để nhắc bạn chút vấn đề danh pháp Các bạn thấy điều thuật ngữ nhồi máu tim sóng Q (Q – wave MI), nhồi máu tim xuyên thành (transmural MI), nhồi máu tim suốt chiều dày tim (full thickness MI) sử dụng phổ biến nhiều giáo trình Các thuật ngữ có ý nghĩa riêng nó, thực tế không nên sử dụng đồng (nghĩa nghĩa) với thuật ngữ STEMI – nhồi máu tim có ST chênh lên Chúng trình bày chế video số chương này, tắc hoàn toàn động mạch dẫn đến ST chênh lên chuyển đạo nằm phía dẫn đến nhồi máu toàn chiều dày thành tim phát triển sóng Q Chúng đối chiếu với video số 4, động mạch tắc phần, tình trạng nhồi máu xuyên toàn thành tim (mà thường vùng nội tâm mạc), không dẫn đến hình thành sóng Q Trong tình bạn có thuật ngữ nhồi máu tim sóng Q (non – Q wave MI) nhồi máu tim nội tâm mạc (subendocardial MI) Lúc nhìn vào mối liên quan kiện hợp lý, lúc Các bạn hoàn toàn thấy sóng Q xuất số trường hợp NSTEMI ngược lại bệnh nhân STEMI có sóng Q Hoặc giả sử bạn nhìn vào ECG bệnh nhân bạn nói rằng, cô ta bị “nhồi máu tim có sóng Q” thời điểm đời, hẳn bạn chắn liệu tình trạng nhồi máu có xuyên thành hay không, phải đợi thêm kết nhiều xét nghiệm khác Nói tóm lại, thuật ngữ không nên sử dụng với ý nghĩa, nhồi máu tim có sóng Q chưa xuyên thanh, mà nhồi máu tim STEMI chưa có sóng Q… Copyright© www.dientamdo.com 21 QUIZZ – CHƯƠNG Sóng Q hoại tử: Bệnh nhân có sóng Q hoại tử chuyển đạo phía dưới, phù hợp với tình trạng nhồi máu tim thành cũ Bạn học từ chương rằng, sóng q sinh lý hình ảnh bình thường ECG Chúng cung cấp cho bạn quy luật để nhận biết sóng Q hoại tử video số chương (sâu ô nhỏ rộng ô nhỏ) Người ta có thêm tiêu chuẩn khác sóng Q sinh lý, sóng q sinh lý phải có chiều cao < 25% so với chiều cao sóng R sau Đối với hầu hết chúng ta, quy luật hoàn toàn ok không nghi ngờ bệnh nhân có sóng Q hoại tử thật Tuy nhiên, chuyên gia họ phải bàn tán nhiều tiêu chuẩn xác để định nghĩa sóng Q hoại tử Dành cho quan tâm, gần có tiêu chuẩn sóng Q hoại tử đồng thuận hầu hết cộng đồng nhà tim mạch học châu Âu Hoa Kỳ, trình bày sau - - Bất sóng Q chuyển đạo V2 – V3 ≥0.02 giây phức QS chuyển đạo V2 V3 Sóng Q >0.03 giây ≥ 0.1 mV chiều sâu phức QS chuyển đạo I, II, aVL, aVF V4 – chuyển liên tục (contiguous lead) (ví dụ I, aVL, V6 xếp thành nhóm chuyển đạo liên tục, V4 – V6, II, III, aVF) Sóng R≥ 0.04 giây chuyển đạo V1 – V2 R/S ≥ với sóng T dương (concordant – đồng bộ) mà rối loạn dẫn truyền (xem câu hỏi số chương – tiêu chuẩn rõ ràng không đề cập đến sóng Q mà áp dụng cho nhồi máu tim thành sau) (Tiêu chuẩn phức tạp, xin cung cấp nguyên văn tiếng anh tiêu chuẩn cho bạn tham khảo) Câu hỏi tiếp đặt ra, phức QS gì? Trong chương có đề cập sóng q sinh lý xuất sóng phức QRS sóng âm Nếu toàn phức QRS âm, sóng âm gọi sóng QS (xem hình) dạng phức QRS gọi phức QS Copyright© www.dientamdo.com 22 QUIZZ – CHƯƠNG Câu 9: Một bệnh nhân nam 39 tuổi trước hoàn toàn khỏe mạnh đến phòng cấp cứu cảm giác không khỏe 12 vừa với buồn nôn nôn trầm trọng Bây biểu đau vùng thượng vị mà không lan Anh ta triệu chứng khó thở kèm Hiện uống loại thuốc để điều trị tăng huyết áp Khi thăm khám lâm sàng bạn thấy lo lắng, huyết áp lên đến 160/100mmHg Không có bất thường khác phát thấy thăm khám tuần hoàn hô hấp Anh ta có nhạy cảm đau nhẹ vùng thượng vị đề kháng Bác sĩ trưởng khoa lúc đến xem lại bệnh quan tâm đến ECG bệnh nhân gọi bác sĩ nhận bệnh Bác sĩ bệnh phòng bác sĩ trưởng khoa yêu cầu xem xét việc định thuốc tiêu sợi huyết bệnh nhân nghi ngờ STEMI (chúng phóng to số chuyển đạo cho bạn thấy rõ hơn) a Theo bạn nghĩ có nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân không? b Bạn cần thăm khám bệnh nhân không? Copyright© www.dientamdo.com 23 QUIZZ – CHƯƠNG Đáp án: a Không, không cần phải sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Đây thật ECG khó Bệnh nhân biểu ST chênh lồi chuyển đạo V1 – V2 phù hợp với STEMI vùng vách Tuy nhiên, bác sĩ cấp cứu rõ ràng không ghi nhận điều đặc biệt từ tiền sử bệnh nhân thay đổi ECG bệnh nhân tình trạng phì đại tâm thất trái bên Rất nhiều người bị phì đại tâm thất trái không thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán ECG (con số lên tới 50%, bạn xem lại chương 2) Có nhiều lý để giải thích cho vấn đề (chẳng hạn bệnh nhân béo phì chẳng hạn, khoảng cách tim điện cực xa làm cho điện ghi lại nhỏ) Tuy nhiên, dù không thỏa mãn tiêu chuẩn điện thế, hình ảnh tăng gánh tâm thu thất trái (thay đổi ST – T) xuất ECG Và trường hợp bệnh nhân Ông ta có tiền sử tăng huyết áp điều trị thuốc Nhưng có lẽ thuốc chưa đủ để kiểm soát huyết áp bệnh nhân Ông ta có hình ảnh điển hình thay đổi ST chuyển đạo trước bên với ST chênh lên chuyển đạo trước tim bên phải ST chênh xuống với sóng T đảo ngược chuyển đạo trước tim bên trái Bác sĩ cấp cứu yêu cầu ông ta cung cấp ECG làm trước nhận thấy thay đổi có từ trước Cho nên ca lâm sàng lại nhấn mạnh cho bạn thêm lần luôn phải đánh giá ECG ngữ cảnh lâm sàng Mặc dù ECG gợi ý cao STEMI, chẩn đoán không nằm vị trí cao list chẩn đoán phân biệt mà bạn nghĩ đến bạn nhìn vào tiền sử bệnh nhân, dĩ nhiên, thời điểm b Bệnh nhân soi đáy mắt thấy có dấu hiệu tình trạng tăng huyết áp không kiểm soát tốt kéo dài (bệnh lý võng mạc tăng huyết áp) Chẩn đoán cuối cùng: ngộ độc thức ăn Cuối bệnh nhân thừa nhận bệnh nhân có dự bữa tiệc đêm trước ăn nhiều thức ăn chưa nấu chín Nhiều người bị đau bụng sau dự bữa tiệc Chẩn đoán cuối ECG: hình ảnh tăng gánh tâm thu thất trái NOTE: Nếu bạn nhìn kỹ bạn thấy thêm dấu hiệu khác phì đại thất trái bên ECG bệnh nhân Tuy nhiên, quan trọng nhiều việc bạn đánh giá ngữ cảnh lâm sàng bệnh nhân Nhưng dù cần phải xem xét Đó dấu hiệu kéo dài thời gian hoạt hóa tâm thất (ventricular activation time) ECG Copyright© www.dientamdo.com 24 QUIZZ – CHƯƠNG Khi bị dày thành thất trái dẫn đến kéo dài thời gian để sóng khử cực hoàn thành đoạn đường từ vùng nội tâm mạc đến vùng thượng tâm mạc Mặc dù khoảng QRS nằm giới hạn bình thường, có xu hướng nằm giới hạn giá trị bình thường Thời gian từ bắt đầu phức QRS đỉnh sóng R người ta gọi thời gian hoạt hóa tâm thất (ventricular activation time – VAT) Nó thể thời gian để sóng khử cực hoàn thành trình khử cực khối tim nằm bên điện cực thời gian thường 0.05 giây) Sự kéo dài VAT V5 – V6 nhìn thấy phì đại tâm thất trái, kéo dài VAT V1 V2 thấy phì đại tâm thất phải mà không phụ thuộc liệu sóng R, S có thỏa mãn tiêu chuẩn điện hay không TÓM TẮT LẠI CÁC CÂU HỎI TỪ – Từ câu đến câu hi vọng bạn nắm số chẩn đoán phân biệt quan trọng ECG liên quan dến ST chênh lên: - BER Viêm màng tim Bóc tách động mạch chủ Phình tâm thất Tăng gánh tâm thu thất trái Vẫn nhiều nguyên nhân khác mà bạn gặp phần khóa học Ví dụ như: - Nhồi máu phổi (chương 5) Block nhánh phải block nhánh trái (chương 5) Có nhiều thứ phải học lĩnh vực làm bạn dễ bị tụt lại phía sau Có nhiều hình ảnh ECG bệnh lý khác giải thích lý người ta cần nhiều năm để thể làm quen với Mục đích chương giúp bạn nắm chẩn đoán phân biệt, mà bạn nghĩ đến tình lâm sàng cụ thể Copyright© www.dientamdo.com 25 QUIZZ – CHƯƠNG Câu 10 Một bệnh nhân nam 54 tuổi tiền sử hút thuốc 30 gói.năm vào phòng cấp cứu đau ngực sau xương ức, cảm giác đau bóp nghẹt Cơn đau xuất cách lan phía tay trái, kèm theo buồn nôn, nôn mồ hôi Anh trai phải phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành độ tuổi 52 Khi thăm khám lâm sàng không tìm thấy nguyên nhân gây đau ngực Khám hô hấp hoàn toàn bình thường Nồng độ troponin huyết tương hoàn toàn bình thường a Bạn phát thấy bất thường ECG bệnh nhân? b Bạn làm cho bệnh nhân? Đáp án: a Không thấy b Giữ lại để theo dõi Làm lại ECG xét nghiệm troponin nhiều lần Có thể sớm troponin tăng cao (có thể cần đến 12 giờ) Tuy nhiên có đủ chứng lâm sàng để nghi ngờ bệnh nhân bị hội chứng vành cấp Cơn đau ngực ông ta điển hình, có kèm với yếu tố nguy bệnh tim thiếu máu cục bộ, có hút thuốc tiền sử gia đình Bạn cần phải nhớ điều ECG hoàn toàn không cho thấy điều bối cảnh Hội chứng vành cấp (ACS) Copyright© www.dientamdo.com 26 QUIZZ – CHƯƠNG Ông ta định thuốc giảm đau aspirin, sau đau giảm bớt Ông làm ECG liên tục ECG làm sau trình bày đây: a Bạn thấy thay đổi ECG so với ECG trước đó? b Chẩn đoán bạn thời điểm nào? Ngày hôm sau, xét nghiệm máu cho thấy nồng độ troponin tăng lên cao gấp lần bình thường c Chẩn đoán bạn gì? Đáp án: Ông ta biểu hình ảnh sóng T đảo ngược chuyển đạo V1 đến V5, thời điểm ban đầu chúng dương hết Sự thay đổi ECG gợi ý mạnh bệnh lý thiếu máu tim bên b Chẩn đoán lúc Hội chứng vành cấp ST chênh lên (Non ST elevation Acute Coronary Syndrome – NSTEACS) Hội chứng vành cấp ST chênh lên gồm bệnh lý, NSTEMI đau thắt ngực không ổn định, việc chẩn đoán dạng phụ thuộc vào tăng nồng độ marker hủy tế bào tim (troponin, CK – MB) c NSTEMI Tại thời điểm ông ta biểu tăng marker hủy tế bào tim bối cảnh thay đổi ECG biểu lâm sàng gợi ý cao nhồi máu tim Copyright© www.dientamdo.com 27 QUIZZ – CHƯƠNG NOTE Thiếu máu/nhồi máu tim gây hình ảnh sóng T đảo ngược Tuy nhiên, người khỏe mạnh có nhiều dạng sóng T khác ECG Vì lý mà trình bày video số chương 1, sóng T thường dương chuyển đạo I II V3-6, âm aVR Mặc dù vậy, theo phân tích video đó, dự đoán sóng T dương chuyển đạo III, aVL aVF, mà sóng T âm chuyển đạo người bình thường khỏe mạnh Bạn cần nhớ hình ảnh sóng T thay đổi V1 V2 để phù hợp với chiều phức QRS người khỏe mạnh, mà thường dương người lớn tuổi T âm trường diễn V1 – V2 người lớn người ta gọi hình ảnh T âm kéo dài từ tuổi thiếu niên, hình ảnh bạn đề cập nhiều block tập Copyright© www.dientamdo.com 28 QUIZZ – CHƯƠNG Để kết thúc phần Quizz chương này, xin trình bày cho bạn case lâm sàng cuối lấy từ sách The Only EKG book you’ll ever need Ca lâm sàng không nằm nội dung Ecgteacher, hình ảnh ECG không đẹp cho ca lâm sàng mà thấy tâm đắc phần nhồi máu tim! Joan L giám đốc điều hành công ty Cô công tác qua đêm khách sạn nhỏ Sáng sớm ngày sau đó, cô ta đột ngột thức dậy với biểu khó thở, đau dội sau xương ức lan lên góc hàm cánh tay trái Cô bước khỏi giường uống viên Pepto – Bismol (Bismuth subsalicylate – loại giảm đau), đau không giảm chút Joan cảm thấy chóng mặt buồn nôn, cô ngồi xuống bắt đầu gọi điện cho bác sĩ phụ trách khách sạn Và bác sĩ gọi xe cấp cứu để đưa Joan đến phòng cấp cứu địa phương Cô đến sau khởi phát đau Tại phòng cấp cứu, ECG 12 chuyển đạo định cho Joan kết sau: Theo bạn Joan có bị nhồi máu tim hay không? Nếu có bạn biết nhồi máu tim cấp hay nhồi máu tim cũ không? Và vùng tim bị ảnh hưởng? Đáp án: ECG cho thấy hình ảnh ST chênh lên chuyển đạo từ V2 – V5 Không có sóng Q Joan bị nhồi máu tim cấp vùng trước tim Như vậy, thời điểm Joan đến phòng cấp cứu, có hình ảnh ST chênh lên, chưa có sóng Q xuất EKG, điều có nghĩa Joan định liệu pháp tiêu sợi huyết chống định can thiệp mạch vành cấp cứu Nhưng tiếc thay, cô cho bác sĩ biết cách tháng cô bị đột quỵ xuất huyết não nhẹ, cô bị yếu nửa người bên trái, điều làm cho Joan sử dụng thuốc tiêu sợi huyết được, chống định Thêm Copyright© www.dientamdo.com 29 QUIZZ – CHƯƠNG vào đó, bệnh viện địa phương nhỏ, có kỹ thuật can thiệp mạch vành, trung tâm y khoa có kỹ thuật nằm xa, cách vài Do đó, cách tốt mà bác sĩ làm cho Joan tình đưa Joan vào đơn vị chăm sóc tim mạch (Cardiac Care Unit – CCU) để theo dõi Cơn đau cô kiểm soát tốt với morphine nitroglycerin đường tĩnh mạch, cô định thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch để làm giảm kích thích hệ thần kinh giao cảm lên tim Aspirin statin định Nhưng mà tất loại thuốc kháng đông tiêu sợi huyết khác không định tiền sử đột quỵ xuất huyết não Joan Kết troponin Joan lần bắt đầu tăng Trong đêm bệnh viện, y tá ý hình ảnh ECG Joan: Chúng nhỉ? Đây hình ảnh nhịp xoang bình thường Joan bị cắt ngang nhịp ngoại tâm thu thất liên tiếp (thực có ≥3 nhịp thất liên tiếp đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán VT rồi,