QUIZZ – CHƯƠNG ECGTEACHER.COM www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG Câu 1: Một bệnh nhân nam 55 tuổi đến khám bác sĩ triệu chứng mệt mỏi kéo dài, nặng dần lên tháng qua Khi thăm khám thấy có dấu di lạc cách hồi Ông ta người nghiện thuốc nặng (hút 15 điếu/ngày khoảng thời gian 30 năm) Bác sĩ khám thấy mạch ngoại biên Ông ta dấu hiệu COPD Bất thường tìm thấy ECG bệnh nhân này? Đáp án: Bệnh nhân có trục điện tim lệch trái ECG Để chẩn đoán nhanh, thấy chuyển đạo mặt phẳng trán, phức QRS chuyển đạo I dương chuyển đạo III âm mạnh, QRS chuyển đạo II âm với sóng S sâu so với chiều cao sóng R Còn áp dụng cách tính xác hơn, thấy phức QRS chuyển đạo aVR gần với đường đẳng điện nhất, nên trục điện tim có chiều nằm vuông góc với chuyển đạo này, tức chiều với chuyển đạo III, cho ta lựa chọn, -60o +120o Ta thấy QRS chuyển đạo III âm mạnh, trục điện tim trường hợp -60o Cũng ý ECG dấu sóng R thấp chuyển đạo V3 (poor R wave progression – bạn dịch tiến triển sóng R chậm) Block phân nhánh trái trước nguyên nhân thường gặp gây sóng R thấp chuyển đạo V3 (tiến triển sóng R chậm) chuyển đạo trước tim (chúng ta quay trở lại hình ảnh sau Một đặc điểm block phân nhánh trái trước sóng R cao chuyển đạo aVL Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc nhiều Bệnh lý mạch máu ngoại biên với triệu chứng không bắt mạch ngoại biên dấu di lạc cách hồi Vì lý này, bác sĩ ông ta nghĩ đến bệnh lý tim mạch bên gây mệt mỏi kéo dài ông ta ECG cho thấy trục điện tim lệch trái nguyên nhân dẫn đến điều bệnh lý thiếu máu tim đưa đến thương tổn phân nhánh trái trước Bệnh nhân làm siêu âm tim sau thấy dấu rối loạn chức tâm trương nặng Những nguyên nhân gây trục điện tim lệch trái mà đề cập: - Block phân nhánh trái trước Nhồi máu tim phía bên phải rộng Phì đại tâm thất trái Các nguyên nhân khác gây trục điện tim lệch trái: - Nhồi máu phổi Đặt máy tạo nhịp Tăng kali máu Hội chứng WPW (con đường dẫn truyền phụ bên phải) Bệnh tim bẩm sinh (teo valve lá, thông liên nhĩ dạng ostium primum), thay đổi vị trí tim lồng ngực, ví dụ lúc mang thai, báng… Câu Một bệnh nhân nữ 50 tuổi, đến khám bác sĩ, bà ta biểu triệu chứng khó thở tăng dần khoảng thời gian năm Khi thăm khám thấy áp lực tĩnh mạch cổ tăng, với tiếng T2 mạnh ổ valve động mạch phổi, dấu Hazer (+) ECG cho thấy bất thường gì? Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG Đáp án: Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng tăng áp lực tĩnh mạch phổi phì đại tâm thất phải Trên ECG bà ta thấy sóng R chuyển đạo V1 cao so với sóng S (R:S>1) Đây dấu hiệu gợi ý cao bà bị phì đại tâm thất phải Bà biểu trục điện tim lệch phải Phì đại tâm thất phải nguyên nhân không thường xuyên nhận biết trục điện tim lệch phải Trên ECG bệnh nhân này, phức QRS chuyển đạo II gần với đường đẳng điện nhất, gợi ý trục điện tim bệnh nhân vào khoảng 150o Mặc dù sóng R cao chuyển đạo V1 gợi ý mạnh phì đại tâm thất phải, có số vấn đề bạn cần phải ý Có nhiều nguyên nhân khác gây sóng R cao chuyển đạo V1 mà không liên quan đến phì đại Bạn học chương dẫn truyền sóng khử cực nhánh phải bị block (gọi block nhánh phải), sóng R chuyển đạo V1 trở nên cao lên Tuy nhiên, trường hợp bị block này, bạn dạy trường hợp kèm với khoảng QRS giãn rộng (>0.12 giây, ô nhỏ) Trường hợp bệnh nhân không cho thấy hình ảnh vậy, khoảng QRS bệnh nhân giới hạn bình thường Bên cạnh đó, bạn học số dạng nhồi máu tim, chẳng hạn nhồi máu tim thành sau dẫn đến sóng R cao chuyển đạo V1 Tuy nhiên, dấu hiệu lâm sàng giúp nghĩ đến chẩn đoán (Chương bạn học nhồi máu tim) Cũng cần ý thời điểm rằng, sóng T đảo ngược chuyển đạo V1 – V3 kèm với ST chênh xuống chuyển đạo này, hình ảnh tăng gánh tâm thu thất trái, dấu hiệu giúp củng cố thêm cho chẩn đoán phì đại tâm thất phải bên dưới, dấu hiệu thiếu máu tim bên trường hợp bệnh nhân Sóng S cao chuyển đạo trước tim bên trái (V4 – V6) tăng cường độ điện tạo từ tâm thất phải bị phì đại Sóng P chuyển đạo III có độ cao ô nhỏ (3mm) Với chuẩn độ máy đo điện tim (ô chuẩn độ có chiều cao ô vuông lớn), sóng P trường hợp cao 2.5mm chuyển đạo phía dưới, gợi ý cao phì đại tâm nhĩ phải Như bệnh nhân có biến đổi cấu trúc tim rõ rệt buồng tim phía bên phải với phì đại thất phải phì đại nhĩ phải Sau phân tích làm thêm xét nghiệm khác, bệnh nhân chẩn đoán tăng áp phổi tiên phát Phì đại tâm thất phải bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi trường diễn Sự phì đại nhĩ phải tăng áp dực trường diễn buồng tim phải tăng công xuất làm việc để làm đầy tâm thất phải bị phì đại tăng áp lực Phì đại nhĩ phải dấu hiệu thường gặp bệnh lý buồng tim phải thứ phát bệnh lý phổi, sóng P cao 2.5mm chuyển đạo phía người ta thường gọi tên “P phế” – P pulmonale Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG Câu 3: Một bệnh nhân nam 75 tuổi đến phòng khám ngoại trú với triệu chứng khó thở tăng dần khoảng thời gian năm Khi thăm khám thấy tiếng thổi toàn tâm thu ổ valve kèm với tiếng T1 nhẹ Mỏm tim bị lệch đến đường nách trước ECG định bệnh nhân a Bất thường ghi nhận ECG bệnh nhân b Siêu âm tim cho thấy điều gì? Đáp án: a Bệnh nhân có dấu hiệu rõ phì đại tâm thất trái thỏa mãn tiêu chuẩn Sokolow Lyon S V1 + R V5 = 45 (>35mm) Nếu hệ thống dẫn truyền bình thường (không có trục điện tim bị lệch, khoảng QRS bình thường) số Sokolow Lyon có độ đặc hiệu cao thỏa mãn tiêu chuẩn, có giá trị dự đoán dương tính lên tới 90% trường hơp phì đại thất trái (nghĩa thõa mãn tiêu chuẩn, 90% khả bệnh nhân bị phì đại thất trái) Tuy nhiên lại có độ nhạy thấp, giá trị dự đoán âm tính có 50% mà (nghĩa không thỏa mãn tiêu chuẩn, có 50% khả bệnh nhân KHÔNG bị phì đại thất trái) Có nhiều bệnh nhân bị phì đại tâm thất trái không biểu thay đổi điện ECG thay đổi mặt điện có mối liên hệ với mức độ nặng tình trạng phì đại bên Cần ý điều không giống ECG trình bày video chương này, bệnh nhân dấu hiệu tăng gánh tâm thu thất trái Cũng cần ý trục điện tim có xu hướng trái, nằm giới hạn bình thường Trong hầu hết trường hợp phì đại tâm thất trái, trục điện tim thường nằm giới hạn bình thường Bệnh nhân có dấu hiệu phì đại tâm nhĩ trái với hình ảnh “P - P mitrale” ECG Sóng P chuyển đạo II kéo dài (3.5 ô nhỏ) Khuyết đỉnh sóng P có chiều Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG rộng lớn ô nhỏ Cần nhớ tồn khuyết đỉnh sóng P dấu hiệu thường gặp mà khoảng cách đỉnh phải lớn ô vuông nhỏ (0.04 giây) đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán phì đại tâm nhĩ trái b Với hình ảnh ECG dấu hiệu thăm khám lâm sàng vậy, siêu âm tim bệnh nhân cho thấy điều gì? Trước trả lời câu hỏi này, muốn đề cập đến kiến thức lý thuyết Phì đại tâm thất trái dạng tái cấu trúc tim (cardiac remodeling) Phì đại tâm thất trái chia thành týp, phì đại tâm thất trái đồng tâm (concentric LVH) tình trạng phì đại tâm thất thành thất trái dày lên không tăng thể tích buồng tim (không có lệch mỏm tim), phì đại tâm thất trái lệch tâm (giãn tâm thất trái) tình trạng phì đại tâm thất trái thể tích buồng tim tăng lên (mỏm tim bị lệch) mà chiều dày thành buồng tim gần bình thường Phì đại đồng tâm thường gặp trường hợp tải áp lực thất trái (ví dụ hẹp valve chủ, tăng huyết áp), làm cho tâm thất trái phải dùng lực lớn bình thường để tống máu đi, từ làm cho bị phì đại Còn phì đại thất trái lệch tâm (Eccentric LVH – dịch phì đại thất trái không đối xứng) thấy trường hợp tải thể tích (ví dụ trường hợp hở valve lá, suy tim), lượng máu nhiều tim thời kỳ tâm trương, làm cho buồng tim giãn Tuy nhiên, thay đổi điện phức QRS hoàn toàn giống trường hợp chuyển đạo trước tim, đồng thời tiêu chuẩn điện giống trường hợp, bao gồm số Sokolow Lyon Cho nên nhìn ECG phân biệt phì đại đồng tâm hay phì đại lệch tâm Trên thực tế tiêu chuẩn ECG đáng tin cậy để giúp phân biệt dạng Với kiến thức này, dựa thăm khám lâm sàng bệnh nhân hình ảnh ECG vậy, ta dự đoán hình ảnh siêu âm tim bệnh nhân biểu hở valve (triệu chứng lâm sàng tiếng thổi toàn tâm thu, tiếng T1 nhỏ), phì đại tâm nhĩ trái (P – P mitrale) phì đại thất trái lệch tâm (mỏm tim bị lệch, S V1 + R V5 > 35mm) Và dấu hiệu thực tế bệnh nhân sau làm siêu âm tim (phần trình bày không liên quan đến câu hỏi) Các bạn ý sóng R cao chuyển đạo aVL Một nghiên cứu tử thi cho thấy sóng R cao 11mm chuyển đạo aVL (dĩ nhiên làm trước bệnh nhân chết) có giá trị dự đoán dương tính cao số Sokolow – Lyon phì đại tâm thất trái Bạn nhớ lại câu hỏi số 1, sóng R cao aVL đặc điểm block phân nhánh trái trước Điều dẫn đến vấn đề mà bạn phải để đầu, có trục điện tim lệch trái (block phân nhánh trái trước) bạn sử dụng tiêu chuẩn điện để chẩn đoán phì đại tâm thất trái Một ý khác đáng đề cập bệnh nhân hình ảnh tăng gánh tâm thu thất trái (T âm ST chênh xuống) ECG Mặc dù thường xuất số trường hợp, hình ảnh tăng gánh tâm thu thất trái, đặc biệt hình ảnh sóng T âm chuyển đạo trước bên, gặp nhiều trường hợp phì đại lệch tâm so với Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG phì đại đồng tâm Nhưng mà bệnh nhân với phì đại đồng tâm, có số chứng cho thấy, có hình ảnh tăng gánh tâm thu thất trái tình trạng phì đại tâm thất trái nặng Câu số ECG bệnh nhân nữ 49 tuổi biểu triệu chứng khó thở xoàng đầu, chóng mặt Độ bão hòa oxy bệnh nhân 87% thở không khí bình thường làm khí máu cho thấy suy hô hấp độ1 Nghe phổi hoàn toàn bình thường chụp X quang phổi Một ECG làm tiền phẫu (phẫu thuật cắt vú ung thư) năm trước hoàn toàn bình thường Bất thường nhìn thấy ECG bệnh nhân? nguyên nhân gì? Đáp án: Vấn đề mấu chốt bạn trả lời câu hỏi hỏi số (Nguyên nhân gì?) mà không cần phải nhìn vào ECG bệnh nhân Đây bệnh nhân có yếu tố nguy rõ (ung thư) biểu suy hô hấp độ khởi phát ECG hoàn toàn bình thường, bạn phải muốn loại trừ nhồi máu phổi Trong trường hợp bệnh nhân này, bạn nhìn ECG xem thử có dấu hiệu bất thường giúp khẳng định chẩn đoán hay không Trước hết, nhịp tim bệnh nhân 100 lần/phút (khoảng cách sóng R ô vuông lớn) Mỗi phức QRS có sóng P trước, trục sóng P hoàn toàn bình thường (sóng P dương chuyển đạo phía dưới) Cho nên nhịp nhanh xoang Hầu hết bệnh nhân bị nhồi máu phổi cấp Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG tính có nhịp nhanh xoang Phân tích trục điện tim bệnh nhân ta thấy hình ảnh trục điện tim lệch phải Chúng ta biết hình ảnh trục điện tim lệch phải xuất ECG bệnh nhân làm năm trước hoàn toàn bình thường Trong Video hướng dẫn trục điện tim lệch phải, có liệt kê cho bạn nhiều nguyên nhân: Block phân nhánh trái sau, nhồi máu tim thành bên trái rộng gặp phì đại tâm thất phải Nhưng có thêm nguyên nhân khác mà chưa đề cập cho bạn Một số bệnh lý hô hấp cấp tính, bao gồm nhồi máu phổi cấp tính gây hình ảnh trục điện tim lệch phải khởi phát ECG Trục điện tim lệch phải quan sát thấy tràn khí màng phổi hen phế quản cấp nặng Trong tình này, lệch phải thay đổi vị trí tim lồng ngực Một thay đổi vị trí tim lồng ngực dẫn đến thay đổi trục điện tim thay đổi hướng hoạt động điện khử cực tương quan với chuyển đạo ECG Điều giải thích người cao gầy thường có trục điện tim lệch sang phải so với bình thường (đôi vượt qua ranh giới trục điện tim lệch phải) người lùn mập thường có trục điện tim lệch sang trái so với bình thường Mặc dù trục điện tim lệch phải gặp tràn khí màng phổi hen phế quản cấp nặng, mà dấu hiệu cho thấy bệnh nhân mắc bệnh lý (không có tiếng rale rít, x quang phổi bình thường) Bệnh nhân sau làm CT scan phổi cho thấy hình ảnh nhiều cục huyết khối lớn động mạch phổi Sau bệnh nhân làm scan xương khẳng định chẩn đoán ung thư vú di tái phát Chúng muốn điều chỉnh chút nguyên nhân gây trục điện tim lệch phải: - Block phân nhánh trái trước: thiếu máu tim lan rộng bệnh lý tim Một số dạng nhồi máu tim (nhồi máu tim thành dưới, nhồi máu tim thành bên trái rộng, trình bày kỹ chương 3) Phì đại tâm thất phải (hiếm gặp hơn) Các bệnh lý hô hấp cấp tính (Nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, hen phế quản cấp nặng) Chúng ta nghiên cứu kỹ nhồi máu phổi chương Tuy nhiên, cần ý điều nhồi máu phổi xuất liệt kê của trục điện tim lệch trái trục điện tim lệch phải Ở tỷ lệ nhỏ trường hợp nhồi máu phổi kèm với lệch trục điện tim ECG (chúng ghi tỷ lệ nhỏ nhồi máu phổi gây lệch trục điện tim ECG, hầu hết trường hợp biểu nhịp nhanh xoang mà thôi), tỷ lệ trục điện tim lệch trái trục điện tim lệch phải Cơ chế gây trục điện tim lệch nhồi máu phổi chưa biết rõ Chúng đề cập video nguyên nhân gây trục điện tim bị lệch phần Quizz thảo luận trường hợp trục điện tim bị lệch lên “vùng đất không người – no mans land” (tức góc ¼ bên trái) (QRS chuyển đạo I aVF âm) Có nguyên nhân số nguyên nhân gây trục điện tim bị lệch lên “vùng đất không người” bạn cần phải nắm Trong nhịp nhanh thất, nguồn gốc ổ phát xung khử cực nằm thấp khối tâm thất, làm cho trục điện tim bị lệch lên “vùng đất không người” Trục điện Copyright© www.dientamdo.com QUIZZ – CHƯƠNG tim nằm góc ¼ ngày gặp trình khử cực tâm thất khởi phát từ ổ nằm phía bó His Cho nên, trục điện tim lệch lên góc ¼ giúp phân biệt trường hợp nhịp tim nhanh phức QRS giãn rộng có nguồn gốc từ tâm thất với trường hợp nhịp tim nhanh phức QRS giãn rộng thứ phát sau dẫn truyền lệch hướng sóng khử cực từ ổ nằm tâm thất (Nhịp nhanh thất với dẫn truyền lệch hướng) Đây kỹ quan trọng thực hành lâm sàng Nếu ý ý nghĩa với bạn thời điểm đừng lo lắng, trở nên có ý nghĩa sau chương (các bạn có vô số ví dụ để phân biệt dạng từ block tập chúng tôi) Trục điện tim lệch lên góc ¼ “vùng đất không người” (còn gọi góc ¼ phía tây bắc) gặp số bệnh nhân bị COPD, thứ phát sau thay đổi vị trí tim lồng ngực Tuy nhiên, theo biết điều ý nghĩa lâm sàng nhiều Copyright© www.dientamdo.com