Bài Giảng Điện Tâm Đồ Trong Rối Loạn Điện Giải 3

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI Những rối loạn điện giải máu gây bất thường điện tâm đồ I Kali máu a Hạ kali máu Nguyên nhân: * Xơ gan * Hôn mê tiểu đường, giãm cung cấp * Kiềm hoá máu nhiều nguyên nhân ói mữa, tiêu chảy, dùng thuốc lợi tiểu * Hội chứng Cushing; Hội chứng Conn, cường Aldosterone nguyên phát v.v… Hạ Kali máu.(tt) • Lâm sàng: - Thường xuất triệu chứng Kali < 3mEq/L - Yếu, đau cơ, vọp bẻ chi Nặng giãm thông khí, liệt - Rối lọan nhịp tim, có ly giải vân Cơ trơn bị ảnh hưởng (Liệt ruột) - Biệu ECG không tương ứng với mức độ hạ Kali máu Hạ Kali máu.(tt) - Những biểu hạ kali máu điện tâm đồ xuất nồng độ kali máu giới hạn bình thường Hạ Kali máu.(tt) • • • • • • • • Thay đổi ECG hạ kali máu: Sóng T dẹt hay đão ngược Xuất sóng U cao Đoạn ST chênh xuống nhẹ Khoảng QU kéo dài Sóng P cao rộng Khoảng PR kéo dài Giãm điện QRS dãn rộng Xuất ngoại tâm thu rối loạn nhịp nhanh kéo dài ( >30 giây) ( Rối loạn nhịp thất) Hạ Kali máu.(tt) • Sự đão ngược đặc trưng biên độ sóng T U ( bình thường biên độ sóng U khoảng 10% biên độ sóng T) thay đổi điển hình hình dạng sóng Sóng U cao kéo dài thời gian hồi phục điện hoạt động tim Điều dẫn đến xoắn đỉnh – dạng rối loạn nhịp thất nguy hiểm đe doạ đến tính mạng I Kali máu.(tt) • Điều trị hạ Kali máu Mục đích: - Ngừa biến chứng đe dọa tính mạng rối loạn nhịp tim, suy hô hấp - Điều chỉnh thiếu hụt Kali - Giãm thiểu tối đa việc Kali - Điều trị bệnh I Kali máu.(tt) Điều trị đường uống - An toàn Mức độ thiếu Kali không tương ứng với nồng độ Kali máu, trung bình [K] giãm 1mEq/L cơ thể thiếu 200-400mEq ( Chú ý : 1g KCl có 13mEq ion Kali) Hạ Kali máu.(tt) • Điều trị đường tỉnh mạch - Điều chỉnh nhanh hạ Kali máu - Dùng cho trường hợp hạ Kali máu nặng hay BN uống - Nồng độ Kali truyền: < 40mEq/L qua đường TM ngoại biên < 100mEq/L qua TM trung tâm - Tốc độ truyền < 20mEq/h , trừ có liệt hay có rối loạn nhịp nguy hiểm - Nên pha truyền Kali dung dịch NaCl 9% Tăng Kali máu.(tt) • Điều trị Cấp cứu - Calcium gluconate ( làm giãm khả kích thích màng tế bào): 10ml dung dịch 10% IV -3 phút, lập lại – 10 phút - Insulin Đưa tạm thời Kali vào tế bào Liều 10 – 20 đơn vị Insulin thường + 25 – 50g Glucose IV Nếu hiệu làm giãm nồng độ Kali khoảng 0,5 – 1,5mEq/L 15 – 30 phút hiệu kéo dài nhiều Tăng Kali máu.(tt) - Kiềm hoá máu NaHCO3 Thuốc kích thích bêta giao cảm Thuốc lợi tiểu quai hay nhóm Thiazide Nhựa trao đổi ion ( Kayexalate) 20 – 50mg hoà với 100ml dung dịch sorbitol 20% - Thận nhân tạo Điều trị lâu dài: điều trị nguyên nhân II Calcium • Khoảng 99% calci thể xương, 1% dịch ngoại bào Gần 50% calci huyết dạng ion hoá, phần lại phức hợp chủ yếu gắn kết với albumin • Thời gian hồi cực tâm thất bị thay đổi nồng độ calci máu thay đổi Điều dẫn đến làm thay đổi khoảng QTc điện tâm đồ Sự thay đổi QTc tăng hay giãm đoạn ST, sóng T tương đối bình thường Giãm Calcium ( Calcium huyết tương giãm) • Nguyên nhân - Thường gặp giãm albumin máu * Nếu nồng độ calcium ion tự huyết tương bình thường  rối loạn chuyển hoá calcium * Nếu nồng độ calcium ion tự huyết tương đo  nồng độ calcium toàn điều chỉnh thêm 0,8mg% cho 1g% giãm albumin nồng độ albumin < 4g % Giãm Calcium (Nguyên nhân) • • • • • • • Suy thận Nhược tuyến cận giáp Giãm magné máu nặng, tăng magné máu Viêm tụy cấp Ly giải vân, thiếu vitamin D Các thuốc chống ung thư (Cytosine Arabinoside) Những bệnh nhân bệnh nặng thường có giãm calcium Giãm Calcium • Lâm sàng - Có thể triệu chứng lâm sàng Kiềm hoá máu làm tăng gắn kết calci vào albumin làm cho triệu chứng nặng - Tetany, co thắt bàn chân, bàn tay - Dấu bàn tay đỡ đẻ (Trousseau’s sign), chu miệng gõ vào trước tai (Chvostek’s sign): dấu hiệu tetany ẩn - Giãm calcium máu nặng gây ngũ lịm, lú lẫn, gây động kinh Giãm Calcium • - Giãm Calcium: Khoảng QTc kéo dài, sóng T đão ngược vài chuyển đạo Giãm Calcium • Điều trị cấp cứu hạ calcium có biểu triệu chứng - 2g Calcium gluconate ( = 20ml Calcium gluconate 10%) IV > 10 phút, pha 6g Calcium 500ml Dextrose 5% truyền > -6 Tăng calcium • Nguyên nhân - Hầu hết tăng lượng calci vào khoang ngoại bào giãm thải calci qua thận - > 90% trường hợp cường tuyến cận giáp nguyên phát - Ngộ độc vitamin D, cường giáp, sarcoidosis v.v… • Lâm sàng - Biểu [Ca] > 12mg/dL - Thận: đa niệu, sỏi thận Có thể gây suy thận nồng độ calci huyết tăng cao - Tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn táo bón - Thần kinh: yếu, mệt, lú lẫn, hôn mê Tăng calcium • Tăng Calcium: Khoảng QTc ngắn, dốc lên sóng T dựng đứng đoạn ST, có sóng T pha Tăng calcium • Điều trị Phục hồi thể tích tuần hoàn dung dịch NaCl 0,9%.( BN thường có kèm giãm thể tích) Có thể sử dụng đến – lít dịch vòng 24 Gây lợi tiểu truyền dung dịch NaCl 0,9% (100 – 200ml/h) tái lập thể tích dịch ngoại bào giúp tăng thải calci Có thể sử dụng thêm Furosemide 20 – 40mg IV – lần/ngày.( giúp tăng thải Calci giữ thể tích ngoại bào) Tăng calcium (Điều trị) MỘT SỐ THUỐC HẠ CALCIUM • Pamidronate, bisphosphonate giúp ức chế tái hấp thu xương Liều 60 – 90mg / 500ml Dextrose 5% PIV -4h • Calcitonin, ức chế tái hấp thu tăng thải qua thận • Corticoid, ức chế phóng thích cytokin, tăng tiết calci qua thận Prednisone 20 – 40mg P.O lần/ngày • Phosphat uống giúp ức chế hấp thu calci thúc đẩy tích tụ calci xương mô mềm • Thận nhân tạo ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN III Magné • Nồng độ Mg huyết = 1,3 – 2,2mEq/L • Hạ Mg máu giãm hấp thu ruột, thuốc lợi tiểu, aminoglycoside, cyclosporine - Lâm sàng: Hạ mg máu thường gây hạ kali hạ • calci máu Ngũ lịm, thất điều, rung giất nhãn cầu, tetany, động kinh gặp Rối loạn nhịp nhĩ thất Hạ Magné máu gây đoạn QTc kéo dài, dễ dàng dẫn đến xoắn đỉnh ngừng tim Hạ Mg máu Điều trị • Nhẹ: dùng sản phẩm chứa Mg qua đường uống • Nặng: – g Mg sulfate (4mEq/L) IV > 15 phút, sau PIV 6g Mg sulfate/1 L > 24giờ Theo dõi [Mg] máu giữ < 2,5mEq/L Theo dõi phản xạ gân xương, giãm  gợi ý tăng Mg máu IV Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt định nghĩa thân nhiệt lấy qua ngã hậu môn 36,6 độ C ( hay < 97,9 độ F) Thay đổi điện tâm đồ bao gồm kéo dài tất đoạn PR,QRS,QT Sóng Osborn điển hình xuất sóng điểm J với chiều giống chiều phức QRS Chiều cao sóng Osborn tỉ lệ với mức độ hạ thân nhiệt