Chửa trứng Đề cương sản tổng hợp

Thực thể − Tử cung to hơn tuổi thai trừ loại chửa trứng thoái hoá thì TC ko to hơn tuổi thai, mật độ TC mềm, ko sờ thấy các phần của thai nhi trừ loại có kèm thai nhi − Ko nghe thấy tim

Chuyên đề 14: chửa trứng Câu hỏi 1: Chửa trứng, chẩn đoán và xử trí.

• Chửa trứng là do sự phát triển bất thờng của các gai rau Nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu ko phát triển theo kịp, các gai rau

ko còn tổ chức liên kết và ko còn các mạch máu trở thành các bọc nớc

• Là bệnh lý lành tính nhng hay BC thành K NBN

• Phân loại:

− CT hoàn toàn: Ko có tổ chức thai

− CT bán phần: Có thai nhi or 1 phần thai

Phần lớn gai rau biến thành túi nớc, còn 1 phần gai rau bthg

1 Triệu chứng

a Cơ năng

− BN đang có các biểu hiện có thai: chậm kinh, nghén, căng vú

− Ra máu là tr/ chứng quan trọng đầu tiên Ra máu sớm vào tháng thứ 2 đến tháng thứ 4, ra máu tự nhiên, màu đen hoặc đỏ, ra ít một và kéo dài dai dẳng

− Nôn nghén nặng nhiều hơn những lần có thai bình thờng

− Có thể bị NĐTN: phù, HA cao, protein niệu Đôi khi có dh vàng da, nớc tiểu vàng

− TH nặng có thể gặp tình trạng cờng tuyến giáp: nhịp tim nhanh, da bàn tay nóng ẩm, run tay, tuyến giáp to (gặp 10% trờng hợp) Thờng gặp ở thể nặng khi chiều cao TC trên 16cm, hCG > 1.000.000UI/24h

− Có thể gặp BN đau bụng nếu vào viện trong tình trạng xắp sảy thai trứng

b Toàn thân

− BN mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác

− Bh thiếu máu tùy thuộc lg máu mất, da xanh, niêm mạc nhợt

c Thực thể

− Tử cung to hơn tuổi thai (trừ loại chửa trứng thoái hoá thì TC ko to hơn tuổi thai), mật độ TC mềm, ko sờ thấy các phần của thai nhi (trừ loại có kèm thai nhi)

− Ko nghe thấy tim thai

− Khám ÂĐ: ÂĐ mềm, có thể nhìn thấy nhân di năn ÂĐ to bằng đầu ngón tay, màu tím dễ chảy máu Nhân di căn thờng thấy ở thành trớc ÂĐ

− Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến ở 2 bên phần phụ, di động dễ

d Cận lâm sàng

− Phản ứng sinh vật: hCG tăng trên 20.000 đơn vị ếch hoặc trên 60.000 đơn vị thỏ hCG trong thai thờng cao nhất vào cuối tháng thứ 2 đầu tháng thứ 3 nhng cũng chỉ dới mức 20.000 đơn

vị ếch

− Định lợng βhCG trong nớc tiểu: thờng tăng rất cao trên 500.000UI/ 24h (> 100.000UI/ ml) Nên

định lợng nhiều lần để tránh nhầm lẫn Một số trờng hợp đa thai hoặc khi thai khoảng 10 tuần tuổi, βhCG cũng có thể > 500.000UI/ 24h Ngợc lại đôi khi chửa trứng mà nồng độ βhCG ko cao βhCG/ máu ≥ 100.000 U/l

− Siêu âm: ko thấy hình ảnh phôi thai mà chỉ thấy lốm đốm đợc ví nh hình ảnh tuyết rơi, hình

ảnh chùm nho Doppler ko nghe thấy tim thai SÂ chẩn đoán dễ dàng với trờng hợp kích thớc

TC tơng đơng tuổi thai > 14 tuần

− Định lợng estrogen dới dạng estrone, estradiol, estriol trong nớc tiểu đều thấp hơn thai thờng

Sự khác biệt về nồng độ estrogen này thấy rõ khi tuổi thai > 14 tuần

− hPL trong chửa trứng thấp hơn 10-100 lần so với thai thờng

− Chụp XQ tử cung ko chuẩn bị với những BN có chiều cao TC > 14cm, ko thấy hình xơng thai nhi

− Chụp buồng ối sau khi bơm thuốc cản quang vào buồng ối 5 phút (loại tan trong nớc) sẽ thấy hình ảnh tổ ong Ph/ pháp này hiện nay ko làm do đã có SÂ

− GPB: các gai rau phù nề, mất các mạch máu trung tâm, phình to, ứ dịch, NBN quá sản vừa phải, có sự cân đối giữa đơn và hợp bào nuôi, ko xâm nhập sâu vào mô cơ, có p/ứng sản bào ở lớp đệm

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định dễ dàng với những trờng hợp điển hình: ra máu dai dẳng, TC to hơn tuổi

thai, βhCG tăng cao, SÂ hình ảnh ruột bánh mì, GPB

2.2 Chẩn đoán thể bệnh

Chửa trứng toàn phần: hầu hết các gai rau bị thoái hoá thành các túi trứng, nạo hút ko thấy gai rau,

kết quả giải phẫu bệnh chỉ thấy các túi trứng

Chửa trứng bán phần: một số gai rau biến thành túi trứng, còn lại là gai rau bình thờng Nạo hút và

làm giải phẫu bệnh thấy cả gai rau và túi trứng

Chửa trứng kèm theo thai nhi: một phần nhỏ gai rau bị thoái hoá, còn phần lớn vẫn bình thờng đủ để

nuôi dỡng thai nhi Do đó trong buồng TC có cả thai, rau và một số túi trứng thờng chẩn

đoán đợc sau khi xảy thai trứng hoặc sau đẻ, khi sổ rau

Chửa trứng xâm lấn: chẩn đoán sau khi nạo thai trứng Kiểm soát TC bằng tay thấy TC bị ăn sâu or

kết quả giải phẫu bệnh tổ chức nạo thấy lớp hợp bào mỏng và có từng vùng bị phá vỡ Lớp

đơn bào ở trong xâm lấn ra ngoài, tràn vào niêm mạc TC và ăn sâu vào lớp cơ TC, có khi ăn thủng lớp cơ TC gây chảy máu trong ổ bụng

2.3 Chẩn đoán phân biệt

Doạ sảy thai th ờng:

Giống: chậm kinh, nghén, ra máu ÂĐ, đau bụng (thai trứng sắp sảy cũng đau bụng)

Khác: TC tơng xứng tuổi thai, hCG < 20.000 đơn vị ếch, SÂ thấy âm vang thai, hoạt động

của tim thai, hình ảnh túi ối Thai chết l u: (dễ nhầm với CT bán phần và CT thoái triển)

Giống: chậm kinh, nghén, ra máu ÂĐ, SÂ ko thấy hđ tim thai

Khác: TC nhỏ hơn tuổi thai, vú căng có thể tiết sữa, hCG thấp, SÂ thấy hình ảnh túi ối méo

mó, có âm vang thai nhng ko có hoạt động của tim thai Nhiều trờng hợp khó phải phân biệt bằng giải phẫu bệnh

U xơ TC

Giống: rong huyết, hình ảnh SÂ dễ nhầm lẫn

Khác: ko có tr/ chứng thai nghén, hCG (-)

GEU

Giống: chậm kinh, nghén, rong huyết

Khác: hCG thấp, TC nhỏ hơn tuổi thai Cạnh TC có thể thấy 1 khối căng ấn đau SÂ cho ch/

đoán phân biệt

Có thai kèm u xơ TC

Giống: chậm kinh, nghén, TC to hơn tuổi thai, ra máu ÂĐ

Khác: Tiền sử có thể có rong huyết từ trớc, hCG ko cao, SÂ thấy thai và hoạt động tim thai,

thấy cả hình ảnh u xơ TC

Nghén nặng trong thai th ờng

Giống: chậm kinh, nghén nặng

Khác: ko ra máu ÂĐ, TC to tơng ứng với tuổi thai, hCG bình thờng, SÂ thấy thai và hoạt

động của tim thai

Đa thai, thai to

Giống: Nghén nặng, Tử cung to hơn so với tuổi thai

Khác: Ko ra máu ÂĐ, Sờ thấy các phần của thai, nghe đc tim thai, SÂ thấy h/ảnh âm vang thai, tim thai hđ trong BTC, βhCG < 100.000 UI/ml

3 Xử trí

3.1 Thái độ xử trí

Khi đã ch/ đoán là chửa trứng thì phải nạo hút sớm để tránh biến chứng (đề phòng xảy thai trứng tự nhiên gây băng huyết)

3.2 Nạo hút thai trứng

− Nếu có máy hút thì nên hút trứng trong mọi trờng hợp (giảm chảy máu) Trong khi nạo hút nên tiêm truyền nhỏ giọt TM 500ml Glucose 5% với 5 đơn vị oxytocin Nong cổ TC đến số

12 (nong dễ vì cổ TC mềm), dùng máy hút để hút trứng cho đến khi TC co nhỏ lại Sau đó dùng kìm hình tim hớng theo chiều TC gắp dần các túi trứng ra Dùng thìa to và cùn nạo lại buồng TC

− Nếu ko có máy hút thì nạo thai trứng nh bình thờng Truyền oxytocin trong khi nạo để giảm chảy máu Nạo nhẹ nhàng, tránh làm thủng TC

− Với trờng hợp chửa trứng bán phần, nếu mô trứng ít, các gai rau xơ hoá và chắc thì phải dùng kìm hình tim để gắp sạch sau đó nạo lại bằng thìa cùn Nếu có kèm theo bào thai có kích thớc lớn hơn thai 3 tháng cần gây sẩy trớc đó bằng prostaglandin, cho cổ TC mềm và mở rộng, dễ gắp thai và rau

− Gửi tổ chức nạo làm giải phẫu bệnh Chú ý lấy cả phần tổ chức trứng, rau thai bình thờng và thai (nếu có) Mỗi loại để trong 1 lọ bệnh phẩm riêng Lấy phần mô nạo sát niêm mạc TC để phát hiện chửa trứng xâm lấn

− Trớc đây, nạo lại buồng TC sau 2-3 ngày Ko nạo hết thai trứng trong lần đầu tiên vì sợ chảy máu nhiều và làm thủng TC Nhng ngày nay có xu hớng chỉ nạo 1 lần và triệt để luôn, sau đó theo dõi niêm mạc TC bằng SÂ Nếu buồng TC sạch thì ko cần nạo lại

3.2 Phẫu thuật

− Cắt TC dự phòng cả khối: do tỷ lệ biến chứng thành chorio cao nên với những ngời trên 35 tuổi, ko còn nguyện vọng có con thì có thể nạo trứng rồi cắt TC dự phòng hoặc cắt TC cả khối

mà ko nạo (nếu chiều cao TC ko quá 16cm)

− Chửa trứng ác tính có nhân di căn (ch/ đoán dựa vào giải phẫu bệnh hoặc theo dõi lâm sàng thấy nhân di căn):

 Nguyên tắc xử trí là cắt TC hoàn toàn, lấy nhân di căn (nếu vị trí di căn có thể phẫu thuật đợc), đồng thời điều trị = hoá chất chống ung th

 Chỉ trong trờng hợp BN còn trẻ, có thai lần đầu, tha thiết muốn có con, di căn ÂĐ ít -> đtrị bảo tồn: nạo trứng, lấy nhân di căn và điều trị hoá chất giữ lại TC Theo dõi sát, nếu điều trị bảo tồn ko kết quả thì phải mổ cắt TC phối hợp điều trị hoá chất 3.3 Theo dõi sau nạo thai trứng:

− Kháng sinh trong 5 ngày

− Thuốc co hồi TC

− Theo dõi biến chứng sau nạo: chảy máu, NK, thủng TC, K NBN

− Theo dõi lâm sàng: ra máu ÂĐ, co hồi TC, nang hoàng tuyến, nhân di căn

− Cận lâm sàng: βhCG, XQ phổi

+ Theo dõi nồng độ βhCG

Định lợng βhCG 1tuần/lần cho đến khi βhCG (-) trong 3 lần liên tiếp -> 2 tuần/lần ì 3 tháng liên tiếp -> 1 tháng/lần ì 6 tháng liên tiếp -> 2 tháng/lần ì 1 năm tiếp theo

− Khuyên BN chỉ nên có thai lại sau 2 năm, tránh thai = BCS, xuất tinh ngoài ÂĐ, ko dùng dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai

− Đtrị sớm bệnh lý NBN tồn tại (4 tuần sau nạo βhCG > 5 đvị ếch/ 1l nớc tiểu): nh đtrị K NBN + PN lớn tuổi đủ con: cắt TC cả khối

+ PN trẻ, còn nguyện vọng sinh con: MTX 0.3 – 0.4 mg/kg/ngày ì 5 ngày, TB, nghỉ 7 ngày

Đtrị tới khi βhCG (-) or < 5 đvị ếch

Câu hỏi 2: Theo dõi sau nạo thai trứng, tiến triển và biến chứng.

1 Tiến triển và biến chứng: chửa trứng nếu ko đợc chẩn đoán và xử trí kịp thời thờng xảy tự

nhiên gây chảy máu nhiều

1.1 Tiến triển tốt: (80-90%)

− Hết ra máu ÂĐ

− TC co hồi nhanh trong vòng 5-6 ngày

− Nang hoàng tuyến thu nhỏ dần rồi biến mất

− Nồng độ hCG giảm nhanh trg tuần đầu sau nạo, trở về bthg sau 30-60 ngày

1.2 Tiến triển xấu: biến chứng

− Băng huyết: nếu ko đợc điều trị trứng sẽ sẩy tự nhiên, khi sẩy gây băng huyết nặng và dễ sót trứng, sót rau

− Thủng TC: do kỹ thuật nạo, hoặc do chửa trứng ác tính ăn sâu vào lớp cơ TC

− Nhiễm khuẩn: viêm niêm mạc TC gây rong huyết

− Chorio

2 Theo dõi sau nạo thai trứng

2.1 Gửi giải phẫu bệnh tổ chức nạo để phát hiện sớm chửa trứng ác tính.

2.2 Theo dõi ngay sau nạo (theo dõi các biến chứng của nạo thai trứng)

Chảy máu sau nạo:

 Theo dõi sát toàn trạng sản phụ trong 6h sau nạo (da, niêm mạc, mạch, HA) Mạch có giá trị nhất trong việc chẩn đoán sớm

 Theo dõi lợng máu chảy ra ÂĐ (xem khố, băng vệ sinh)

 Đề phòng chảy máu sau nạo = thuốc co hồi TC oxytocin 10 đơn vị tiêm bắp hoặc Ergotamin 0.2mg tiêm bắp

Thủng TC sau nạo:

 Kiểm tra kỹ TC sau nạo

 Theo dõi toàn trạng của sản phụ phát hiện sớm tình trạng mất máu

 Khám bụng phát hiện dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc

 Trớc nạo cần đo kích thớc buồng TC để nạo = thìa thích hợp, động tác nạo nhẹ nhàng

 Nếu chẩn đoán thủng TC phải mổ cấp cứu khâu lại lỗ thủng

Nhiễm khuẩn sau nạo: theo dõi nhiều ngày sau nạo

 Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, HA, hội chứng nhiễm trùng

 Ra máu ÂĐ lẫn nhầy và hôi

 XN công thức máu: BC tăng cao, máu lắng tăng cao

 Đề phòng = kháng sinh sau nạo, thuốc co hồi TC.

2.3 Theo dõi biến chứng thành ung th nguyên bào nuôi

(theo dõi lâu dài, điều trị ngoại trú)

− Nếu kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng xâm lấn thì phải tiếp tục xử trí ngay nh ung th nguyên bào nuôi

− Theo dõi lâm sàng: nếu sau nạo trứng từ 3-4 tuần mà TC vẫn còn to, còn ra máu ÂĐ, nang hoàng tuyến ko mất đi -> biến chứng thành chorio Nếu thấy xuất hiện nhân di căn thì càng chắc chắn (di căn ÂĐ sớm nhất)

− Theo dõi bằng phản ứng sinh vật

 Định lợng hCG 1 tuần/ lần cho đến khi âm tính, sau đó định lợng 2 tuần/ lần trong 3 tháng

→ 1 tháng/ lần trong 6 tháng tiếp → 2 tháng / lần trong 1 năm tiếp theo

 Nếu nồng độ hCG tăng lên hoặc giữ nguyên ko giảm hoặc trớc đó đã giảm xuống đến (-) nay lại (+) => biến chứng ung th nguyên bào nuôi

− Chẩn đoán (+) ung th NBN khi:

 Trong 2 tuần nồng độ hCG ở tuần sau cao hơn tuần trớc (> 20%)

 Trong 3 tuần liên tiếp nồng độ hCG ko giảm (thay đổi ≤ 10%)

 Bốn tuần sau nạo hCG > 20.000UI/ l

 Hai tháng sau nạo hCG > 500UI/ l

 Sáu tháng sau nạo hCG > 5UI/ l

− Khám tìm các nhân di căn ở ÂĐ, chụp XQ phổi tìm di căn phổi, SÂ ổ bụng

− Khuyên BN tránh thai trong 2 năm Nên tránh thai = ph/pháp dùng bao cao su hay xuất tinh ngoài ÂĐ Ko nên uống thuốc tránh thai hay dùng dụng cụ TC trong thời gian theo dõi sau nạo thai trứng Nếu có thai lại trong thời gian 2 năm theo dõi thì phải nạo thai và gửi giải phẫu bệnh

(Hình vẽ)