Chuyên đề 14: chửa trứng Câu hỏi 1: Chửa trứng, chẩn đoán xử trí Chửa trứng phát triển bất thờng gai rau Nguyên bào nuôi phát triển nhanh nên tổ chức liên kết bên gai rau với mạch máu ko phát triển theo kịp, gai rau ko tổ chức liên kết ko mạch máu trở thành bọc nớc Là bệnh lý lành tính nhng hay BC thành K NBN Phân loại: CT hoàn toàn: Ko có tổ chức thai CT bán phần: Có thai nhi or phần thai Phần lớn gai rau biến thành túi nớc, phần gai rau bthg Triệu chứng a Cơ BN có biểu có thai: chậm kinh, nghén, căng vú Ra máu tr/ chứng quan trọng Ra máu sớm vào tháng thứ đến tháng thứ 4, máu tự nhiên, màu đen đỏ, kéo dài dai dẳng Nôn nghén nặng nhiều lần có thai bình thờng Có thể bị NĐTN: phù, HA cao, protein niệu Đôi có dh vàng da, nớc tiểu vàng TH nặng gặp tình trạng cờng tuyến giáp: nhịp tim nhanh, da bàn tay nóng ẩm, run tay, tuyến giáp to (gặp 10% trờng hợp) Thờng gặp thể nặng chiều cao TC 16cm, hCG > 1.000.000UI/24h Có thể gặp BN đau bụng vào viện tình trạng xắp sảy thai trứng b Toàn thân BN mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác Bh thiếu máu tùy thuộc lg máu mất, da xanh, niêm mạc nhợt c Thực thể Tử cung to tuổi thai (trừ loại chửa trứng thoái hoá TC ko to tuổi thai), mật độ TC mềm, ko sờ thấy phần thai nhi (trừ loại có kèm thai nhi) Ko nghe thấy tim thai Khám ÂĐ: ÂĐ mềm, nhìn thấy nhân di năn ÂĐ to đầu ngón tay, màu tím dễ chảy máu Nhân di thờng thấy thành trớc ÂĐ Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến bên phần phụ, di động dễ d Cận lâm sàng Phản ứng sinh vật: hCG tăng 20.000 đơn vị ếch 60.000 đơn vị thỏ hCG thai thờng cao vào cuối tháng thứ đầu tháng thứ nhng dới mức 20.000 đơn vị ếch Định lợng hCG nớc tiểu: thờng tăng cao 500.000UI/ 24h (> 100.000UI/ ml) Nên định lợng nhiều lần để tránh nhầm lẫn Một số trờng hợp đa thai thai khoảng 10 tuần tuổi, hCG > 500.000UI/ 24h Ngợc lại chửa trứng mà nồng độ hCG ko cao hCG/ máu 100.000 U/l Siêu âm: ko thấy hình ảnh phôi thai mà thấy lốm đốm đợc ví nh hình ảnh tuyết rơi, hình ảnh chùm nho Doppler ko nghe thấy tim thai SÂ chẩn đoán dễ dàng với trờng hợp kích thớc TC tơng đơng tuổi thai > 14 tuần Định lợng estrogen dới dạng estrone, estradiol, estriol nớc tiểu thấp thai thờng Sự khác biệt nồng độ estrogen thấy rõ tuổi thai > 14 tuần hPL chửa trứng thấp 10-100 lần so với thai thờng Chụp XQ tử cung ko chuẩn bị với BN có chiều cao TC > 14cm, ko thấy hình x ơng thai nhi Chụp buồng ối sau bơm thuốc cản quang vào buồng ối phút (loại tan nớc) thấy hình ảnh tổ ong Ph/ pháp ko làm có SÂ GPB: gai rau phù nề, mạch máu trung tâm, phình to, ứ dịch, NBN sản vừa phải, có cân đối đơn hợp bào nuôi, ko xâm nhập sâu vào mô cơ, có p/ứng sản bào lớp đệm Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định dễ dàng với trờng hợp điển hình: máu dai dẳng, TC to tuổi thai, hCG tăng cao, SÂ hình ảnh ruột bánh mì, GPB 2.2 Chẩn đoán thể bệnh Chửa trứng toàn phần: hầu hết gai rau bị thoái hoá thành túi trứng, nạo hút ko thấy gai rau, kết giải phẫu bệnh thấy túi trứng Chửa trứng bán phần: số gai rau biến thành túi trứng, lại gai rau bình thờng Nạo hút làm giải phẫu bệnh thấy gai rau túi trứng Chửa trứng kèm theo thai nhi: phần nhỏ gai rau bị thoái hoá, phần lớn bình thờng đủ để nuôi dỡng thai nhi Do buồng TC có thai, rau số túi trứng thờng chẩn đoán đợc sau xảy thai trứng sau đẻ, sổ rau Chửa trứng xâm lấn: chẩn đoán sau nạo thai trứng Kiểm soát TC tay thấy TC bị ăn sâu or kết giải phẫu bệnh tổ chức nạo thấy lớp hợp bào mỏng có vùng bị phá vỡ Lớp đơn bào xâm lấn ngoài, tràn vào niêm mạc TC ăn sâu vào lớp TC, có ăn thủng lớp TC gây chảy máu ổ bụng 2.3 Chẩn đoán phân biệt Doạ sảy thai thờng: Giống: chậm kinh, nghén, máu ÂĐ, đau bụng (thai trứng sảy đau bụng) Khác: TC tơng xứng tuổi thai, hCG < 20.000 đơn vị ếch, SÂ thấy âm vang thai, hoạt động tim thai, hình ảnh túi ối Thai chết lu: (dễ nhầm với CT bán phần CT thoái triển) Giống: chậm kinh, nghén, máu ÂĐ, SÂ ko thấy hđ tim thai Khác: TC nhỏ tuổi thai, vú căng tiết sữa, hCG thấp, SÂ thấy hình ảnh túi ối méo mó, có âm vang thai nhng ko có hoạt động tim thai Nhiều trờng hợp khó phải phân biệt giải phẫu bệnh U xơ TC Giống: rong huyết, hình ảnh SÂ dễ nhầm lẫn Khác: ko có tr/ chứng thai nghén, hCG (-) GEU Giống: chậm kinh, nghén, rong huyết Khác: hCG thấp, TC nhỏ tuổi thai Cạnh TC thấy khối căng ấn đau SÂ cho ch/ đoán phân biệt Có thai kèm u xơ TC Giống: chậm kinh, nghén, TC to tuổi thai, máu ÂĐ Khác: Tiền sử có rong huyết từ trớc, hCG ko cao, SÂ thấy thai hoạt động tim thai, thấy hình ảnh u xơ TC Nghén nặng thai thờng Giống: chậm kinh, nghén nặng Khác: ko máu ÂĐ, TC to tơng ứng với tuổi thai, hCG bình thờng, SÂ thấy thai hoạt động tim thai Đa thai, thai to Giống: Nghén nặng, Tử cung to so với tuổi thai Khác: Ko máu ÂĐ, Sờ thấy phần thai, nghe đc tim thai, SÂ thấy h/ảnh âm vang thai, tim thai hđ BTC, hCG < 100.000 UI/ml Xử trí 3.1 Thái độ xử trí Khi ch/ đoán chửa trứng phải nạo hút sớm để tránh biến chứng (đề phòng xảy thai trứng tự nhiên gây băng huyết) 3.2 Nạo hút thai trứng Nếu có máy hút nên hút trứng trờng hợp (giảm chảy máu) Trong nạo hút nên tiêm truyền nhỏ giọt TM 500ml Glucose 5% với đơn vị oxytocin Nong cổ TC đến số 12 (nong dễ cổ TC mềm), dùng máy hút để hút trứng TC co nhỏ lại Sau dùng kìm hình tim hớng theo chiều TC gắp dần túi trứng Dùng thìa to cùn nạo lại buồng TC Nếu ko có máy hút nạo thai trứng nh bình thờng Truyền oxytocin nạo để giảm chảy máu Nạo nhẹ nhàng, tránh làm thủng TC Với trờng hợp chửa trứng bán phần, mô trứng ít, gai rau xơ hoá phải dùng kìm hình tim để gắp sau nạo lại thìa cùn Nếu có kèm theo bào thai có kích thớc lớn thai tháng cần gây sẩy trớc prostaglandin, cho cổ TC mềm mở rộng, dễ gắp thai rau Gửi tổ chức nạo làm giải phẫu bệnh Chú ý lấy phần tổ chức trứng, rau thai bình th ờng thai (nếu có) Mỗi loại để lọ bệnh phẩm riêng Lấy phần mô nạo sát niêm mạc TC để phát chửa trứng xâm lấn Trớc đây, nạo lại buồng TC sau 2-3 ngày Ko nạo hết thai trứng lần sợ chảy máu nhiều làm thủng TC Nhng ngày có xu hớng nạo lần triệt để luôn, sau theo dõi niêm mạc TC SÂ Nếu buồng TC ko cần nạo lại 3.2 Phẫu thuật Cắt TC dự phòng khối: tỷ lệ biến chứng thành chorio cao nên với ngời 35 tuổi, ko nguyện vọng có nạo trứng cắt TC dự phòng cắt TC khối mà ko nạo (nếu chiều cao TC ko 16cm) Chửa trứng ác tính có nhân di (ch/ đoán dựa vào giải phẫu bệnh theo dõi lâm sàng thấy nhân di căn): Nguyên tắc xử trí cắt TC hoàn toàn, lấy nhân di (nếu vị trí di phẫu thuật đợc), đồng thời điều trị = hoá chất chống ung th Chỉ trờng hợp BN trẻ, có thai lần đầu, tha thiết muốn có con, di ÂĐ -> đtrị bảo tồn: nạo trứng, lấy nhân di điều trị hoá chất giữ lại TC Theo dõi sát, điều trị bảo tồn ko kết phải mổ cắt TC phối hợp điều trị hoá chất 3.3 Theo dõi sau nạo thai trứng: Kháng sinh ngày Thuốc co hồi TC Theo dõi biến chứng sau nạo: chảy máu, NK, thủng TC, K NBN Theo dõi lâm sàng: máu ÂĐ, co hồi TC, nang hoàng tuyến, nhân di Cận lâm sàng: hCG, XQ phổi + Theo dõi nồng độ hCG Định lợng hCG 1tuần/lần hCG (-) lần liên tiếp -> tuần/lần ì tháng liên tiếp -> tháng/lần ì tháng liên tiếp -> tháng/lần ì năm Khuyên BN nên có thai lại sau năm, tránh thai = BCS, xuất tinh ÂĐ, ko dùng dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai Đtrị sớm bệnh lý NBN tồn (4 tuần sau nạo hCG > đvị ếch/ 1l nớc tiểu): nh đtrị K NBN + PN lớn tuổi đủ con: cắt TC khối + PN trẻ, nguyện vọng sinh con: MTX 0.3 0.4 mg/kg/ngày ì ngày, TB, nghỉ ngày Đtrị tới hCG (-) or < đvị ếch Câu hỏi 2: Theo dõi sau nạo thai trứng, tiến triển biến chứng Tiến triển biến chứng: chửa trứng ko đợc chẩn đoán xử trí kịp thời thờng xảy tự nhiên gây chảy máu nhiều 1.1 Tiến triển tốt: (80-90%) Hết máu ÂĐ TC co hồi nhanh vòng 5-6 ngày Nang hoàng tuyến thu nhỏ dần biến Nồng độ hCG giảm nhanh trg tuần đầu sau nạo, trở bthg sau 30-60 ngày 1.2 Tiến triển xấu: biến chứng Băng huyết: ko đợc điều trị trứng sẩy tự nhiên, sẩy gây băng huyết nặng dễ sót trứng, sót rau Thủng TC: kỹ thuật nạo, chửa trứng ác tính ăn sâu vào lớp TC Nhiễm khuẩn: viêm niêm mạc TC gây rong huyết Chorio Theo dõi sau nạo thai trứng 2.1 Gửi giải phẫu bệnh tổ chức nạo để phát sớm chửa trứng ác tính 2.2 Theo dõi sau nạo (theo dõi biến chứng nạo thai trứng) Chảy máu sau nạo: Theo dõi sát toàn trạng sản phụ 6h sau nạo (da, niêm mạc, mạch, HA) Mạch có giá trị việc chẩn đoán sớm Theo dõi lợng máu chảy ÂĐ (xem khố, băng vệ sinh) Đề phòng chảy máu sau nạo = thuốc co hồi TC oxytocin 10 đơn vị tiêm bắp Ergotamin 0.2mg tiêm bắp Thủng TC sau nạo: Kiểm tra kỹ TC sau nạo Theo dõi toàn trạng sản phụ phát sớm tình trạng máu Khám bụng phát dấu hiệu phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc Trớc nạo cần đo kích thớc buồng TC để nạo = thìa thích hợp, động tác nạo nhẹ nhàng Nếu chẩn đoán thủng TC phải mổ cấp cứu khâu lại lỗ thủng Nhiễm khuẩn sau nạo: theo dõi nhiều ngày sau nạo Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, HA, hội chứng nhiễm trùng Ra máu ÂĐ lẫn nhầy hôi XN công thức máu: BC tăng cao, máu lắng tăng cao Đề phòng = kháng sinh sau nạo, thuốc co hồi TC 2.3 Theo dõi biến chứng thành ung th nguyên bào nuôi (theo dõi lâu dài, điều trị ngoại trú) Nếu kết giải phẫu bệnh chửa trứng xâm lấn phải tiếp tục xử trí nh ung th nguyên bào nuôi Theo dõi lâm sàng: sau nạo trứng từ 3-4 tuần mà TC to, máu ÂĐ, nang hoàng tuyến ko -> biến chứng thành chorio Nếu thấy xuất nhân di chắn (di ÂĐ sớm nhất) Theo dõi phản ứng sinh vật Định lợng hCG tuần/ lần âm tính, sau định lợng tuần/ lần tháng tháng/ lần tháng tiếp tháng / lần năm Nếu nồng độ hCG tăng lên giữ nguyên ko giảm trớc giảm xuống đến (-) lại (+) => biến chứng ung th nguyên bào nuôi Chẩn đoán (+) ung th NBN khi: Trong tuần nồng độ hCG tuần sau cao tuần trớc (> 20%) Trong tuần liên tiếp nồng độ hCG ko giảm (thay đổi 10%) Bốn tuần sau nạo hCG > 20.000UI/ l Hai tháng sau nạo hCG > 500UI/ l Sáu tháng sau nạo hCG > 5UI/ l Khám tìm nhân di ÂĐ, chụp XQ phổi tìm di phổi, SÂ ổ bụng Khuyên BN tránh thai năm Nên tránh thai = ph/pháp dùng bao cao su hay xuất tinh ÂĐ Ko nên uống thuốc tránh thai hay dùng dụng cụ TC thời gian theo dõi sau nạo thai trứng Nếu có thai lại thời gian năm theo dõi phải nạo thai gửi giải phẫu bệnh (Hình vẽ) ... thể bệnh Chửa trứng toàn phần: hầu hết gai rau bị thoái hoá thành túi trứng, nạo hút ko thấy gai rau, kết giải phẫu bệnh thấy túi trứng Chửa trứng bán phần: số gai rau biến thành túi trứng, lại... túi trứng Chửa trứng kèm theo thai nhi: phần nhỏ gai rau bị thoái hoá, phần lớn bình thờng đủ để nuôi dỡng thai nhi Do buồng TC có thai, rau số túi trứng thờng chẩn đoán đợc sau xảy thai trứng. .. độ xử trí Khi ch/ đoán chửa trứng phải nạo hút sớm để tránh biến chứng (đề phòng xảy thai trứng tự nhiên gây băng huyết) 3.2 Nạo hút thai trứng Nếu có máy hút nên hút trứng trờng hợp (giảm chảy