Tăng sinh niêm mạc tử cung

TĂNG SINH NỘI MẠC TỬ CUNG ThS BS Lê Thanh Hùng MỤC TIÊU: Sau học xong, sinh viên có khả năng: 1) Nêu nguyên nhân tăng sinh nội mạc tử cung 2) Kể phân loại tăng sinh nội mạc tử cung nguy tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung 3) Biết cách chẩn đoán tăng sinh nội mạc tử cung 4) Biết nguyên tắc điều trị tăng sinh nội mạc tử cung I ĐẠI CƯƠNG: Những bệnh nhân chẩn đoán tăng sinh NMTC thường đến khám huyết tử cung bất thường sinh thiết NMTC Hầu hết tăng sinh NMTC kích thích NMTC kéo dài liên tục Estrogen Nguyên nhân thường gặp chuỗi chu kỳ không rụng trứng, sản xuất estrogen nội sinh (u buồng trứng tiết estrogen) estrogen ngoại sinh nhiều Điều chứng minh từ mẫu cắt tử cung bệnh nhân Carcinoma tuyến NMTC, vùng gần sát ung thư tăng sinh thay đổi nhiều mức độ Tăng sinh NMTC bao gồm phát triển bất thường NMTC, vài nhóm dẫn đến ung thư NMTC Từ năm 1970, sử dụng estrogen đơn dẫn đến tăng sinh NMTC ung thư chứng minh Tăng sinh NMTC đáp ứng với Page1 Tăng sinh nội mạc tử cung (NMTC) tương tự loạn sản cổ tử cung, sang thương tiến triển tự nhiên bình thường hay thuốc Tăng sinh NMTC chẩn đoán giải phẫu bệnh, nhà giải phẫu bệnh đặt từ phân loại đa dạng estrogen làm niêm mạc phát triển Sự phát triển bất thường xác định thay đổi cấu trúc tuyến so với giai đoạn phát triển bình thường Các thay đổi nhân tế bào không điển hình có hay kèm theo, thay đổi thường đa số gặp đáp ứng niêm mạc với kích thích estrogen Tăng sinh không điển hình phức tạp khó phân biệt với Carcinoma tuyến NMTC biệt hóa tốt, trình phát triển toàn lòng tử cung định vị vùng nhiều vùng Bệnh lý xảy lứa tuổi thấy tuổi thiếu niên, có sản xuất Progesteron gián đoạn kích thích estrogen thường xuyên không rụng trứng II ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI: Page2 Tăng sinh NMTC đặc trưng thay đổi hình thái học sinh học tuyến NMTC mô đệm tăng sinh Mô tăng sinh buồng tử cung gặp mô NMTC dày dạng polyps Có nhiều phân loại khác nhau, phân loại chấp nhận rộng rãi Điều gây khó khăn việc đánh giá tiên lượng bệnh làm phức tạp cho định lâm sàng điều trị thích hợp Tăng sinh NMTC phát triển tuyến có kích thước hình dạng bất thường với tăng tỷ lệ tuyến/mô đệm so với niêm mạc phát triển bình thường Tăng sinh thường lan rộng không chiếm hết NMTC Tăng sinh NMTC chia làm nhóm: tăng sinh có thay đổi điển hình tế bào tăng sinh có thay đổi không điển hình (hình 1) Tăng sinh NMTC phân loại thành tăng sinh đơn giản tăng sinh phức tạp tùy theo mức lan rộng tụ hợp phức tạp tuyến Do đó, tăng sinh có hay thay đổi không điển hình phân thành hai loại đơn giản hay phức tạp tùy thuộc vào mức độ đậm đặc tuyến Cơ sở phân loại dựa diễn biến tự nhiên bệnh theo dõi lâu dài Dưới 2% tăng sinh điển hình diễn tiến đến ung thư NMTC, 23% tăng sinh có thay đổi không điển hình biến thành ung thư Sự gia tăng mức độ phức tạp tuyến độ đậm đặc tuyến có khuynh hướng phát triển thành ung thư NMTC, nhóm không điển hình phát triển Hội Giải phẫu bệnh Phụ khoa Quốc tế WHO xếp loại vào cấu trúc bất thường - Dạng không điển hình đơn giản thường gặp tăng sinh NMTC - Nguy tiến triển thành ung thư tăng sinh NMTC liên hệ tới diện độ nặng tế bào không điển hình Bảng 1: Phân loại tăng sinh NMTC theo WHO Chẩn đoán mô học (kiểu tăng sinh NMTC) Tăng sinh điển hình đơn giản Tăng sinh điển hình phức tạp Tăng sinh không điển hình đơn giản Tăng sinh không điển hình phức tạp Sang thương không điển hình Cấu trúc mô Khả tiến triển thành ung thư Không Đều Không Không đều, nhiều tuyến sát Có Đều Có Không đều, nhiều tuyến sát 29 Bảng 2: Tăng sinh Ung thư NMTC Tương đương Đặc điểm Khả ác tính Đơn giản Tăng sinh tuyến dạng nang Không có hình ảnh không điển hình Không có tụ hợp tuyến Không có xâm lấn mô đệm 1% Trong 11 năm Tăng sinh Phức tạp Tăng sinh tuyến NMTC Không có hình ảnh không điển hình Có tụ hợp tuyến Không có xâm lấn mô đệm 1-4% Trong >8 năm Không điển hình Ung thư NMTC K chỗ Ung thư Có hình ảnh không điển hình Có hình ảnh không điển hình Có tụ hợp tuyến Không có xâm lấn mô đệm 20-23% Khoảng năm Có tụ hợp tuyến Có xâm lấn mô đệm 100% Bệnh nhân có tăng sinh NMTC thường có huyết bất thường Đôi phát sinh thiết lúc kiểm tra bệnh nhân vô sinh hay trước bắt đầu điều trị nội tiết thay cho bệnh nhân mãn kinh Tăng sinh NMTC hậu kích thích estrogen đơn độc Không rụng trứng thường xảy lúc dậy quanh mãn kinh Tăng sinh NMTC gặp người trẻ có lẽ sinh thiết Bệnh nhân trẻ bị tăng sinh NMTC ghi nhận tuổi 16 Trong giai đoạn sinh đẻ, tăng sinh NMTC thường gặp, điển hình gặp người bị buồng trứng đa nang (Hội chứng Stein-Leventhal) Các bệnh nhân có chu kỳ không rụng trứng, mập, vô sinh, rậm lông Tuy nhiên lúc có đủ dấu hiệu Ngược lại, người bệnh mập không bị buồng trứng đa nang bị tăng sinh NMTC hậu biến đổi androstenedione thành estrogen mô mỡ Người bệnh tăng sinh NMTC có dấu hiệu tiểu đường, tăng huyết áp, nhiên bệnh nhân có Đa số tăng sinh NMTC gặp phụ nữ quanh mãn kinh có chu kỳ không rụng trứng Page3 III LÂM SÀNG: Phụ nữ bị tăng sinh NMTC sau mãn kinh dùng estrogen đơn độc có dấu hiệu huyết bất thường Mặc dù trước phụ nữ hậu mãn kinh bị huyết bất thường phải nghi ngờ tăng sinh NMTC hay ung thư, đa số lại teo NMTC Trong nghiên cứu huyết âm đạo hậu mãn kinh cho thấy 7% bị ung thư, 15% tăng sinh NMTC, 56% teo NMTC Tăng sinh NMTC hay ung thư thường có huyết vừa hay nhiều so với teo NMTC ít, vài giọt (spotting) IV NGUYÊN NHÂN TĂNG SINH NMTC: Ở tuổi dậy tiền mãn kinh: Thường chu kỳ không rụng trúng  Sự sản xuất progesterone bị gián đoạn  NMTC bị kích thích thường xuyên estrogen Quanh tuổi mãn kinh: - Chu kỳ không rụng trứng  Progesteron giảm (loại tăng sinh NMTC đơn thuần, điển hình) - Thường điều trị nội tiết thay không cách, dùng estrogen ngoại sinh đối kháng lâu dài gây tăng sinh NMTC hay ung thư - Có thể nguồn estrogen nội sinh từ chuyển hóa androstennedione thành estrogen xảy mô mỡ ngoại biên  kích thích NMTC tăng sinh Nguyên nhân khác: - Tiết estrogen nhiều: U buồng trứng tiết estrogen, hội chứng SteinLeventhal… - Sử dụng estrogen ngoại sinh phụ nữ bị suy buồng trứng sớm hay teo buồng trứng phẫu thuật cắt bỏ hai buồng trứng - Tamoxifen - Hiệu cường estrogen kéo dài: xáo trộn cấu trúc, từ đơn sang phức tạp V CHẨN ĐOÁN: - Xuất huyết tử cung bất thường: thường kèm với chu kỳ không rụng trứng tuổi dậy tuổi tiền mãn kinh - Đau vú - Khám phát u buồng trứng u xơ tử cung kèm Page4 Lâm sàng: Cận lâm sàng: a Siêu âm:  Siêu âm chia nội mạc tử cung thành giai đoạn: o Thời kỳ kinh:  Lớp NMTC mỏng  Lòng tử cung có hồi âm hỗn hợp chứa máu nội mạc bị tróc o Thời kỳ tăng sinh:  NMTC dày dần lên, hồi âm mỏng, độ dày 2-4mm, gấp đôi chu kỳ  Lớp đáy: Echo dày  Lớp chức năng: Echo mỏng o Thời kỳ sau rụng trứng:  NMTC dày 6-7mm, gấp đôi ngày thứ 24, sau giảm dần vào cuối chu kỳ  Độ hồi âm nội mạc tử cung dày mạch máu xoắn nhiều, lớp nội mạc đáy chức hòa làm  Siêu âm không giúp chẩn đoán loại mô tăng sinh mà cho biết độ dày NMTC Tuy nhiên, vài trường hợp thấy nốt echo NMTC (tăng sinh dạng polyp) Sự kết hợp tăng sinh với nang nhỏ gợi ý tăng sinh dạng tuyến-nang  Đánh giá NMTC phì đại tốt nên thực giai đoạn đầu chu kỳ kinh  Trên siêu nghĩ đến tăng sinh NMTC siêu âm đo lớp NMTC 8-9mm đầu chu kỳ kinh, >4mm phụ nữ mãn kinh  Tăng sinh đơn có hình ảnh NMTC dày lên, dinh dưỡng tốt, có rãnh sung huyết  Tăng sinh dạng polyp: có hình ảnh nhú lồi vào lòng tử cung  Tăng sinh tuyến dạng nang: lỗ tuyến tạo thành nang nhỏ  Soi buồng tử cung giúp hướng dẫn nạo sinh thiết cách xác Chú ý: o Mẫu nạo buồng tử cung cần phải cẩn thận, kỹ thuật, phải đủ mô tăng sinh NMTC kèm theo carcinoma o Có thể lấy mẫu lòng tử cung ống nhựa o KHÔNG phải kết nạo sinh thiết luôn o KHÔNG soi buồng tử cung nghi ngờ ung thư NMTC Page5 b Soi buồng tử cung nạo sinh thiết: VI CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH: - Đại thể: NMTC dày lợt màu, sốp, bờ không rõ, tạo thành polyp, nạo nhiều mô Tuy nhiên chẩn đoán mô học - Vi thể:  Về mặt tế bào học: tiêu chuẩn không điển hình gồm nhân to, kích thước hình dạng thay đổi, phân cực, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, chromatine kết thành khối thô, không  Về cấu trúc: Có hình ảnh tăng tỷ lệ tuyến/mô đệm cấu trúc bất thường, ống tuyến phình to, tăng sinh nhiều tuyến, phân nhánh, có gấp nếp vào lòng tuyến Số lượng tuyến nhiều, chen chúc chiếm phần mô đệm Đặc điểm quan trọng để đánh giá tăng sinh NMTC xem có hay bất thường không điển hình nhân tế bào Tế bào tăng sinh có nhân không bị không điển hình có nhân hình bầu dục, bờ rõ, tương tự tuyến phát triển bình thường Ngược lại, tế bào có sang thương không điển hình có nhân to so với tế bào chất, bờ không đều, sậm màu, có khuynh hướng gần tròn Số lượng tế bào bị có ảnh hưởng không điển hình thay đổi, bị bỏ sót Tăng sinh đơn giản NMTC: Trong tăng sinh NMTC đơn giản có tuyến giãn nở, cửa tuyến to, tụ tập nhiều tuyến, mô đệm nhiều Tuyến có lớp tế bào Hình ảnh phân bào thay đổi Tăng sinh phức tạp NMTC: Tăng sinh NMTC phức tạp có đám đông đảo tuyến, lan vào mô đệm Các tuyến nhiều, xếp đâu lưng lại với (back to back) Tuyến có xếp nếp Thường lớp tuyến phát triển phức tạp ống tuyến Phân tầng lớp biểu mô tầng phân bào phát triển song song với mức độ phức tạp cấu trúc đồng Biểu mô có 2-4 lớp, có hay Có hình ảnh phân bào quang trường x10 Tăng sinh không điển hình đơn giản NMTC: Page6 Nhìn chung tuyến tương đối đơn giản, phức tạp, tuyến lát tế bào không điển hình nhân to, tiểu hạch to, có đám nhiễm sắc chất không xen với tuyến hình ảnh không điển hình, hình ảnh tuyến dày đặc Còn nhiều mô đệm 4 Tăng sinh không điển hình phức tạp NMTC: Trong tăng sinh không điển hình phức tạp NMTC ống tuyến dày đặc có lớp lát tuyến bất thường với hình ảnh không điển hình Cũng có hình ảnh có chồi vào lòng tuyến Có thể có nhiều lớp tế bào tuyến số phân bào thay đổi Mô đệm tăng sinh NMTC: Trong tăng sinh NMTC đơn giản, tế bào mô đệm nhiều tuyến Tế bào sợi dạng hình thoi phình to, với nhân to với tế bào chất không rõ Thay đổi không điển hình gặp Trong tăng sinh NMTC phức tạp, tế bào mô đệm dạng hình thoi bị nén chặt mô tuyến có đám tế bào sốp giống mỡ gặp 25% tăng sinh không điển hình đơn giản hay phức tạp hay ung thư NMTC biệt hóa cao Tế bào sốp có nhân teo tế bào chất chứa mỡ có mucin Các tế bào sốp tế bào mô đệm bị hỏng biến thành Mặc dù tế bào sốp gặp NMTC teo không ung thư, diện thường kèm theo tăng sinh NMTC hay ung thư nên báo động việc cần nạo sinh thiết thêm A Normal proliferative endometrium C Complex hyperplasia Page7 B Simple hyperplasia D Simple hyperplasia with atypia E Complex hyperplasia with atypia FIGURE 33-2 Photomicrographs display normal proliferative endometrium contrasted with different types of hyperplastic endometrium A This high-power view of normal proliferative endometrium shows regularly spaced glands composed of stratified columnar epithelium with bland, slightly elongate nuclei and mitotic activity B In simple hyperplasia, glands are modestly crowded and typically display normal tubular shape or mild gland-shape abnormalities Nuclei are bland C In this case, glands are only mildly crowded, but occasional glands, such as the one pictured in this high-power view, have nuclear atypia characterized by nuclear rounding and visible nucleoli Cytologic atypia accompanies complex hyperplasia more often than it does simple hyperplasia D In complex hyperplasia, glands are more markedly crowded and sometimes show architectural abnormalities such as papillary infoldings In this case, gland profiles are fairly regular but the glands are markedly crowded E Glands are markedly crowded and some show papillary infoldings Nuclei show variable nuclear atypia Some of the atypical glands have an eosinophilic cytoplasmic change (Photographs contributed by Dr Kelley Carrick.) VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Tăng sinh đơn giản phức tạp phải phân biệt với giai đoạn phát triển trật tự, polyp, thay đổi tế bào có nhung mao (chuyển sản), teo tuyến, tróc, NMTC mô đệm Niêm mạc giai đoạn phát triển trật tự: Tương tự tăng sinh NMTC xuất vùng rải rác có ống tuyến giãn to tuyến bình thường Và hình ảnh polyp Polyp tăng sinh NMTC: Page8 Thường có chứa vùng tăng sinh đơn giản hay phức tạp tạo thành dạng tròn có nhiều tế bào sợi mô đệm Bề mặt có NMTC che phủ Tế bào NMTC biến đổi có nhung mao thường gặp kèm với tăng sinh đơn giản phức tạp Khi có tăng sinh tế bào có nhung mao không cần quan tâm đặc biệt Các tế bào nhung mao thường phình nhẹ Nếu gặp tế bào tuyến có biến đổi nhung mao tăng sinh NMTC chẩn đoán thay đổi tế bào thành nhung mao (chuyển sản) Phân biệt teo tuyến: Với tăng sinh NMTC vấn đề mô thường tuyến teo xẹp trình nạo Khi cắt tử cung thấy tuyến có lớp tế bào xẹp, phân bào Ngược lại, tăng sinh đơn giản có biểu mô trụ giả lát tầng, có phân bào thay đổi Bong tróc NMTC mô đệm ngưng estrogen: Các tuyến dạng phát triển cạnh mô đệm, tuyến thường vỡ nhân tế bào tế bào chất Các đám mô đệm mảnh tuyến nằm khối máu hình ảnh thường gặp Ngược lại, tăng sinh phức tạp lớp lát tuyến phức tạp nhiều, đám nhân tế bào đám tế bào đệm rải rác Tăng sinh không điển hình đơn giản cần phân biệt với u xơ tử cung dạng polyp không điển hình tăng sinh không điển hình phức tạp cần phân biệt với ung thư biệt hóa cao NMTC Ngược với tăng sinh không điển hình đơn giản, U xơ dạng tuyến không điển hình có tuyến phát triển với mức độ phức tạp ít, với hình ảnh sừng hóa tiêu biểu Các tuyến bao quanh sợi trái với mô đệm dày đặc tăng sinh NMTC Trong ung thư biệt hóa cao, mô đệm bị hư hỏng VIII DIỄN TIẾN: Theo khảo sát Kurman (1985): - Tăng sinh NMTC điển hình liên quan đến tiềm ác tính - Tăng sinh NMTC không điển hình có tiềm tiến triển thành ung thư NMTC từ 5-25% Diễn tiến chậm,  năm - Ở phụ nữ mãn kinh bị tăng sinh NMTC không điển hình nguy tiến triển thành ung thư cao - Ung thư NMTC không thiết phải phát từ tăng sinh NMTC trước Sau có GPB, nguyên tắc điều trị phụ thuộc vào: - Tuổi? - Kết giải phẫu bệnh: mức độ không điển hình? - Triệu chứng lâm sàng? - Ý muốn có hay không? - Có yếu tố nguy hay không? Progestin - Progestin điều trị hiệu tăng sinh NMTC Page9 IX ĐIỀU TRỊ: - Có thể dự phòng tái phát với người có yếu tố nguy - Progestin đáp ứng tốt với tăng sinh NMTC tế bào không điển hình - Hơn 98% điều trị với progestin chu kỳ hết 3-6 tháng (Gambell, 1995) Phụ nữ 4mm B > 6mm C > 8mm D > 10mm E > 12mm 3) Về điều trị tăng sinh nội mạc tử cung, cắt tử cung toàn phần có định tất trường hợp sau, NGOẠI TRỪ: A Tăng sinh dạng nang tuyến không hiệu điều trị progestogen B Tăng sinh không điển hình phụ nữ béo phì, nhiều con, có kèm theo huyết áp cao C Tăng sinh không điển hình phụ nữ 40 tuổi D Tăng sinh không điển hình phụ nữ trẻ có triệu chứng rong huyết E Tăng sinh đơn giản phụ nữ 40 tuổi, có kèm theo sang thương phối hợp u xơ tư cung, lạc nội mạc vào tử cung 4) Nhóm phụ nữ sau có nhiều nguy mắc ung thư NMTC nhiều nhất: A Béo phì B Có tiền nạo thai nhiều lần C Nhiễm HPV D Sử dụng thuốc viên ngừa thai loại phối hợp E Tất 5) Xét nghiệm sau đây, giúp xác định tăng sinh nội mạc tử cung: A Chụp buồng tử cung vòi trứng có cản quang B Nạo sinh thiết phần C Siêu âm với đầu dò âm đạo D Soi buồng tử cung E Tất Page12 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ: ... bỏ sót Tăng sinh đơn giản NMTC: Trong tăng sinh NMTC đơn giản có tuyến giãn nở, cửa tuyến to, tụ tập nhiều tuyến, mô đệm nhiều Tuyến có lớp tế bào Hình ảnh phân bào thay đổi Tăng sinh phức tạp... Nạo Hậu mãn kinh >55 tu i Nạo Cắt tử cung Theo dõi Điều trị tăng sinh không điển hình đơn giản/phức tạp NMTC Tiền mãn kinh