ADR thuốc lao

 Thuốc chống dị ứng: corticoid, kháng histamin  Điều trị giải mẫn cảm: Nhận dạng thuốc gây ADR bằng cách bắt đầu sử dụng lại từng thuốc hoặc thực hiện giải mẫn cảm bắt đầu từ thuốc cho

BỆNH VIỆN LAO & BỆNH PHỔI BẮC GIANG

KHOA LAO PHỔI

ADR THUỐC LAO

(Tác dụng không mong muốn của thuốc lao)

1 Nắm được định nghĩa về ADR thuốc lao

2 Phát hiện được các dấu hiệu của ADR thuốc lao

3 Xử trí được các trường hợp ADR thuốc lao

4 Điều trị giải mẫn cảm

ĐỊNH NGHĨA

Là phản ứng độc hại, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người với mục

đích phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi 1 chức năng sinh lý của cơ thể

ADR TRÊN DA

Xử trí

 Với PƯ loại 1:

+ Biểu hiện nhẹ và thường tự hết

+ Nếu biểu hiện gây khó chịu cho NB, có thể điều trị bằng 1 kháng histamin

 Với PƯ loại 2:

Khuyên BN ko sử dụng những TĂ có tương tác với H

ADR TRÊN DA

Xử trí

Trên trẻ em

 Ngừng tất cả các loại thuốc đang dùng

 Kiểm tra căn nguyên virut Nếu là do virut thì sử dụng lại tất cả các thuốc chống lao

 Nếu loại trừ do virut thì theo dõi nguyên tắc thay đổi liều người lớn, hiệu chỉnh lại liều theo cân nặng và tuổi

ADR TRÊN DA

Xử trí

Trên người lớn

 Dừng tất cả các thuốc đến hết PƯ

 Thuốc chống dị ứng: corticoid, kháng histamin

 Điều trị giải mẫn cảm: Nhận dạng thuốc gây ADR bằng cách bắt đầu sử dụng lại từng thuốc hoặc thực hiện giải mẫn cảm bắt đầu từ thuốc cho là ít nghi ngờ nhất

 Sốc phản vệ: xử trí như PĐ sốc phản vệ, ( thường do S, nên thay S bằng E, ko dùng lại S)

ADR TRÊN TIÊU HÓA

1.Triệu chứng buồn nôn/ nôn

Nguyên nhân: Do các thuốc xảy ra với cấp độ sau:

+++++(rất phổ biến): clofazimin, ethionamid, PAS

ADR TRÊN TIÊU HÓA

Xử trí

Tím các nguyên nhân khác gây buồn nôn, nôn:

 cách uống, lượng nước uống, thời điểm uống

 Căn nguyên virut

 Các bệnh đường tiêu hóa

 Nếu do thuốc lao thì dùng thuốc cùng bữa ăn nhẹ hoặc trước khi đi ngủ Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại hoặc nặng hơn ( BN giảm hoặc ko ăn được, rối loạn nước điện giải) thì:

- Dừng thuốc nghi ngờ gây nôn

- Bồi phụ nước điện giải, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

ADR TRÊN TIÊU HÓA

++: Rifabutin, ofloxacin, levofloxacin

+( ko phổ biến): H, E,Z, rifapentin, cycloserin, aminoglycosid, capreomycin

ADR TRÊN TIÊU HÓA

Xử trí

 Loại trừ các căn NN gây tiêu chảy khác( do vi rut, VK, do ăn uống, tiền sử bệnh…)

 Tạm dừng thuốc đến khi hết tiêu chảy

 Bắt đầu sử dụng lại với thuốc được cho là ít có khả năng gây tiêu chảy nhất

 Nếu tiêu chảy xuất hiện trở lại khi 1 thuốc cụ thể thêm vào phác đồ, cân nhắc ngừng thuốc này

và thay bằng 1 thuốc điều trị lao khác hoặc kéo dài liệu trình điều trị

 Nếu xảy ra với nhiều thuốc, cân nhắc tách thời điểm sử dụng thuốc

ADR TRÊN TIÊU HÓA

ADR TRÊN TIÊU HÓA

3 Tổn thương trên gan

• Biểu hiện: buồn nôn, nôn, đau bụng, đau HSP, vàng da, vàng mắt, gan to, tăng men gan

• Nguyên nhân:

INH+R> INH >> Z > R >ethionamid

Với trẻ em tổn thương trên gan hiếm gặp

ADR TRÊN TIÊU HÓA

Xử trí

Nguyên tắc chung:

• Tạm dừng thuốc nào có nghi ngờ viêm gan nhất, sử dụng thuốc còn lại

 Điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường Theo dõi lâm sàng và men gan

 Đánh giá các yếu tố khác có nguy cơ gây viêm gan

ADR TRÊN TIÊU HÓA

 Xử trí cụ thể:

a BN không có biểu hiện triệu chứng bệnh và có chỉ số enzyme tăng so với bình thường

- Nếu EZ gan< 3-5 lần chỉ số bình thường: tiếp tục sử dụng thuốc và theo dõi triệu chứng bất thường

về bênh gan

ADR TRÊN TIÊU HÓA

- Nếu EZ gan>3-5 lần bình thường: dừng INH đến khi các chỉ số EZ gan về bình thường:

+ Nếu BN được sử dụng PĐ có 2 thuốc, cần thay thế bằng 1 thuốc khác đến khi có thể sử dụng lại INH

+ Nếu các chỉ số EZ gan vẫn tăng lên sau khi dùng lại INH, ngừng INH, thay thế bằng 1 thuốc

khác( VD: E) và phải điều chỉnh lại liệu trình điều trị

ADR TRÊN TIÊU HÓA

b BN có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng:

• Dừng tất cả các thuốc và xét nghiệm đánh giá các chỉ số enzym gan

- Nếu các chỉ số enzym gan tăng, dừng tất cả các thuốc đến khi hết triệu chứng lâm sàng và khi các chỉ số enzym gan xuống dưới 2 lần bình thường

- Ethambutol và pyrazinamid nên được tiếp tục dùng lại nếu việc điều trị không thể tạm dừng do tình trạng lâm sàng của của người bệnh

ADR TRÊN TIÊU HÓA

 Sử dụng streptomycin nếu nghi ngờ pyrazinamid là nguyên nhân gây độc trên gan

 Dùng lại các thuốc sau khi các triệu chứng và dấu hiệu độc trên gan đã hết bằng việc thêm thuốc vào phác đồ điều trị mỗi 4 ngày:

- R dùng trong 3 ngày, nếu BN ko có biểu hiện triệu chứng trên LS thì thêm vào H dùng trong 3 ngày

- Z (15-20mg/kg/ngày) trong 3 ngày

ADR TRÊN TIÊU HÓA

 Nếu các dấu hiệu và triệu chứng vẫn xuất hiện lại sau khi thực hiện dùng lại thuốc, ngừng dùng thuốc gây nguyên nhân chính và điều chỉnh lại phác đồ và/hoặc yêu cầu phải thay đổi lại liệu trình điều trị

 Bệnh lao nặng có thể tử vong có tổn thương gan: dùng 2 thuốc ít độc với gan là S, E hoặc kết hợp với 1 thuốc nhóm Fluoroquinilon Khi hết các biểu hiện của tổn thương gan thì cân nhắc tiếp tục điều trị bằng các thuốc đã dùng

- Không bắt buộc phải dừng thuốc chống lao

- Liều thấp NSAID có thể sử dụng trong trường hợp đau nhẹ

- Nếu các triệu chứng vẫn còn dai dẳng, cân nhắc chuyển đến chuyên khoa xương khớp đánh giá

ADR TRÊN KHỚP

• Xử trí:

- Thông thường ko phải dừng thuốc chống lao

- Trong đợt gút cấp: SD NSAID, COLCHICIN, CORTICOID

Sử dụng 1 NSAID:

+ indomethacin 50mg × 3-4 lần/ngày đến khi giảm bớt đau, sau đó dùng 25mg × 3-4 lần/ngày + hoặc ibuprofen 800mg ngày 3 lần

ADR TRÊN KHỚP

 Xử trí

Colchicin được sử dụng như một tác nhân thay thế NSAID

+ Liều: 0,5 - 1,2mg/lần đầu, sau đó 0,5 – 0,6 mg mỗi 1-2h đến khi đau khớp đã giảm hoặc có biểu hiện buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy

+ Triệu chứng đau thường hết sau tổng liều 4-8mg

Sử dụng corticoid giảm dần liều có thể được sử dụng trong cơn gút nặng

- Xem xét dùng lại, hiệu chỉnh thuốc lao theo độ thanh thải creatinin

- Suy thận cấp là 1 chống chỉ định xa của Km, Am, S và R

TRIỆU CHỨNG GIẢ CÚM

 Biểu hiện:

+ sốt, đau đầu, đau xương

+ Thường xảy ra sau khi dùng thuốc 1-2h

+ Thường hết trong vòng 12h sau sử dụng thuốc

• Xử trí:

Chuyển từ phác đồ ngắt quãng sang phác đồ hàng ngày

ADR TRÊN THẦN KINH

• Nguyên nhân: S > H

 Biểu hiện: TK ngoại biên, TK thính giác

+ Cảm giác kiến bò, ngứa râm ran hoặc nóng bừng các đầu ngón tay, chân + Thường xáy ra ở khu vực đeo găng tay, tất chân

+ Ù tai, chóng mặt, điếc

• Xử trí: + Nếu viêm TK ngoại biên xảy ra, có thể điều trị cùng 100-200mg vitamin B6 uống hàng

ngày

+ Ngừng S thay bằng E

ADR TRÊN THẦN KINH

ADR TRÊN THẦN KINH

Xử trí

 Tình trạng ngủ gà lơ mơ:

- Bổ sung vào phác đồ điều trị 50mg vitamin B6 mỗi ngày

-Hướng dẫn dùng thuốc vào khoảng thời gian giấc ngủ ngắn buổi chiều hoặc vào giấc ngủ

• Hiếu động quá mức:

Bổ sung chế độ 50mg VTM B6 mỗi ngày trong 6 tuần, sau đó 2 lần/tuần cùng ngày sử dụng thuôc chống lao

• Động kinh/chứng giật rung:

Ngừng dùng INH và thay thế vào phác đồ điều trị 1 thuốc chống lao khác

ADR TRÊN MẮT

 Lâm sàng: Giảm thị lực

+ Nhìn mờ, cảm giác nhìn có đốm, vết

+ Ko phân biệt được màu đỏ và màu xanh lá cây

+ ko có giữ liệu về viêm TK thị giác

• Nguyên nhân: E >> H

• Xử trí:

+ Dừng điều trị thuốc nghi ngờ, kiểm tra thị lực

+ Triệu chứng ban đầu sẽ hết nếu dừng điều trị thuốc nghi ngờ

XUÂT HUYẾT, THIẾU MÁU TAN HUYẾT

GiẢI MẪN CẢM

 CĐ:

+ Thuốc gây dị ứng là thuốc ko thể thay thế bằng thuốc khác trong quá trình điều trị

+ Thuốc gây dị ứng là thuốc có hiệu quả tốt nhất cho lựa chọn liệu pháp điều trị

 CCĐ:

+ BN có nguy cơ cao bệnh phối hợp: Hen phế quản, tiền sử sốc phản vệ nặng, bệnh gan thận nặng + CCĐ tuyệt đối ở BN nặng, phản ứng độc tế bào miễn dịch hoặc đe dọa mạng sống( HC steven-Jhonson), HC Lyell

Hội chứng Lyell

Hội chứng Steven- Jhonson

GIAI MẪN CẢM

Tiến hành GMC

1 Nhận dạng thuốc gây ADR

Nguyên tắc: Bắt đầu sử dụng lại từng thuốc mỗi 4 ngày

Hướng dẫn thử thách liều

Hướng dẫn thử thách liều

Thuốc Liều thử thách

Ngày 1 Ngày 2 Isoniazid 50mg 300mg Rifampicin 75mg 300mg Pyrazinamid 250mg 1g Ethionamid 125mg 375mg Cycloserin 125mg 250mg Ethambutol 100mg 500mg

GIAI MẪN CẢM

 Bắt đầu với INH 50mg trong ngày đầu, nếu các biểu hiện ADR nặng lên thì bắt đầu thay đổi liều bằng 1/10 liều của ngày 1 như liệt kê ở bảng 1 (VD: INH 5mg)

 Nếu ADR ko xảy ra sau SD liều ở ngày 1 thì tăng liều INH lên 300mg ở ngày thứ 2

 Nếu ADR ko xảy ra sau ngày dùng thuốc thứ 2 thì tiếp tục SD INH liều 300mg mỗi ngày tiếp theo

 Tiếp tục thêm các thuốc khác theo nguyên tắc và lý thuyết như ở bảng trên sau mỗi 4 ngày

 Nếu ADR vẫn xảy ra trong suốt quá trình thay đổi liều và thuốc gây ADR ko thể tiếp tuc dùng, thì việc GMC thuốc là cần thiết

GIAI MẪN CẢM

 Phương pháp giải mẫn cảm:

+ Liều khởi đầu thấp hơn 1/10 liều điều trị hoặc thấp hơn liều thấp nhất gây PƯ dị ứng

+ Thông thường là 1/10.000 – 1/100 liều điều trị

+ Đối với BN có tiền sử HPQ: 1/.1000.000 – 1/10.000

+ Tăng liều gấp đôi sau mỗi 15 – 20 phút, kéo dài vài giờ đến khi đạt liều điều trị

GMC chỉ nên cân nhắc sau khi đánh giá giữa yếu tố nguy cơ/ lợi ích và đặc biệt lưu ý yếu tố cá thể trên từng người bệnh

GIAI MẪN CẢM

Cách giải mẫn cảm:

• Khởi đầu với liều như ngày 1 liệt kê trong bảng trên

• Nếu có PƯ xảy ra trong ngày đầu tiên thì bắt đầu GMC với liều bằng 1/10 liều ngày đầu

• Mỗi ngày tăng liều lên gấp đôi( dùng 2 lần/ngày) cho đến khi đạt được liều khuyến cáo sử dụng

• Duy trì liều khuyến cáo ( 2 lần/ngày) này trong 3 ngày, sau đó SD tổng liều 1 lần/ngày

• Nếu PƯ phát triển trong suốt thời gian GMC thì giảm liều đến liều cao nhất trước kia mà ko gây ra

PƯ và bắt đầu tăng dần từng lượng nhỏ liều

THANKS YOU