ECG cho người mới bắt đầu

SÁCH Y KHOA – CTUMP THÀNH PHẦN NHÓM DỊCH STT HỌ VÀ TÊN PHẦN DỊCH LỚP Trần Minh Chiến Chƣơng 18 YAK37 Đặng Phi Công Chƣơng 5, 6, 8, YBK37 Lê Công Danh Chƣơng 16 YAK36 Nguyễn Trần Duy Chƣơng 16 YBK36 Đinh Trung Hiếu Chƣơng 17 YDK35 Tăng Trung Hiếu Chƣơng 4, 14 YAK37 Nguyễn Đăng Khoa Chƣơng 17 YBK35 Nguyễn Thành Luân Chƣơng YAK36 Trần Nhựt Quang Chƣơng 4, 12 YAK37 10 Hà Văn Quốc Chƣơng 4, 13 YAK37 11 Đoàn Nhƣ Thảo Chƣơng 4, 10 YAK37 12 Nguyễn Châu Thanh Chƣơng 4, 12 YAK37 13 Nguyễn Thị Kim Thành Chƣơng 4, 11 YAK37 14 Võ Văn Thi Chƣơng 5, 6, YBK37 15 Phạm Huỳnh Minh Trí Chƣơng YBK37 16 Võ Duy Tƣờng Chƣơng YBK37 17 Võ Nhƣ Xuyên Chƣơng 15 YAK35 18 Admin Chƣơng 19 Group học tập CTUMP Chƣơng 1, Chỉnh sửa: Admin DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ACS – acute coronary syndrome: hội chứng vành cấp AF – atrial fibrillation: rung nhĩ AFL – atrial flutter: cuồng nhĩ AIHD – arrhythmias in ischemic heart disease: loạn nhịp BN thiếu máu cục tim AIR – accelerated idioventricular rhythm: nhịp tự thất tăng tốc AP – action potential: điện hoạt hóa ÂP – abnormal P wave axis: trục bất thường sóng P ARVD – Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: loạn nhịp loạn sản thất phải ASD – atrial septal defect: thông liên nhĩ AV node – atrioventricular node: nút nhĩ thất BN – bệnh nhân bpm – beats per minute: nhịp/phút CX – circumflex artery: nhánh mũ CM – cardiomyopathy: bệnh tim COPD – chronic obstructive pulmonary disease: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính D1 branch of LAD – first diagonal branch of LAD: nhánh chéo LAD E – AT – ectopic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ ECG – electrocardiography: điện tâm đồ EF – ejection fraction: phân suất tống máu ER – early repolarization: tái cực sớm FP – frontal plane: chuyển đạo mặt phẳng trán Global vector: vector tổng HDR – heterogeneous dispersion of repolarization: phân tán tái cực không đồng Hemifield: bán phần HP – horizontal plane: chuyển đạo mặt phẳng ngang (trước tim) HTA – hypertension artery: tăng huyết áp ICD – implantable cardioverter–defibrillator: cấy máy khử rung da IHD – ischemic heart disease: bệnh tim thiếu máu cục IPD – inferoposterior division: phân nhánh trái sau IPH – inferoposterior hemiblock: block phân nhánh trái sau JRT – E – junction reentrant paroxysmal tachycardia-exclusive: nhịp nhanh kịch phát vào lại nối đơn độc JRT – AP – junction reentrant paroxysmal tachycardia with an accessory pathway: nhịp nhanh kịch phát vào lại nối với đường dẫn truyền phụ JT-EF – Junctional tachycardia with ectopic forcus: nhịp nhanh nối với ổ lạc chỗ LAE – left atrial enlargement : lớn nhĩ trái LAH – left atrial hypertrophy: phì đại nhĩ trái LB – left branch: nhánh trái LAD – left anterior descending artery : động mạch gian thất trước LBBBB – left bundle branch block: block nhánh trái LMT – left main trunk: động mạch vành trái LV – left ventricular: thất trái LVH – left ventricular hypertrophy: phì đại thất trái MAT – monomorphic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ đơn hình MF – middle fibers: sợi trung gian MI – myocardial infracton: nhồi máu tim NSTEACS – acute coronary syndrome without ST elevation: hội chứng vành cấp ST chênh lên PCI – percutaneous coronary intervention: can thiệp mạch vành PVC – premature vantricular complex: phức thất đến sớm QTc – QT interval: khoảng QT hiệu chỉnh RAE – right atrial enlargement: lớn nhĩ phải RB – right branch: nhánh phải RBBB – right bundle branch block: block nhánh phải RCA – right coronary artery: động mạch vành phải RV – right ventricular: thất phải RV branch of RCA – right marginal branch of RCA: nhánh viền phải RCA S1 branch of LAD – first septal branch of LAD: nhánh vách LAD SAD – superoanterior division: phân nhánh trái trước SAH – superoanterior hemiblock: phân phân nhánh trái trước SCS – specific conduction system: hệ thống dẫn truyền đặc hiệu SD – sudden death: đột tử Se Sp – sensitivity and specificity: độ nhạy độ đặc hiệu Slurring – sóng dãn rộng và/hoặc có móc SN – sinus node: nút xoang STEACS – acute coronary syndrome with ST elevation: hội chứng vành cấp với ST chênh lên Strain pattern: kiểu strain với ST chênh xuống T đảo nghịch TAP – transmembrane action potential: điện màng hoạt hóa TDP – transmembrane diastolic potential: điện màng tâm trương TP – threshold potential: điện ngưỡng torsades de pointes: xoắn đỉnh VAT – ventricular activation time = intrinsicoid deflection time (IDT) : thời gian nhánh nội điện VCG – vectorcardiographic: vector tâm đồ VE – ventricular enlargement: dày thất VEs – ventricular extrasystoles: ngoại tâm thu thất VF – ventricular fibrillation: rung thất VSD – ventricular septal defect: thông liên thất VT – ventricular tachycardia: nhanh thất WPW – Wolff – Parkinson – White: hội chứngWolff – Parkinson – White MỤC LỤC Trang Phần 1: điện tâm đồ bình thường Chương 1: giải phẫu điện học sinh lý Chương 2: đường cong ECG: định nghĩa hình thành 10 Chương 3: thiết bị kỹ thuật ghi điện tim 35 Chương 4: phân tích chi tiết ECG 42 Phần 2: bất thường hình thái điện tâm đồ 63 Chương 5: bất thường tâm nhĩ 64 Chương 6: lớn thất 71 Chương 7: block tâm thất 87 Chương 8: hội chứng kích thích sớm 107 Chương 9: nhồi máu thiếu máu cục tim 117 Phần 3: rối loạn nhịp tim điện tâm đồ 170 Chương 10: khái niệm, phân loại chế loạn nhịp tim 171 Chương 11: dạng ECG loạn nhịp thất 189 Chương 12: dạng ECG loạn nhịp thất 204 Chương 13: dạng ECG loạn nhịp thụ động 219 Chương 14: đọc ECG loạn nhịp 228 Phần 4: ECG tâm sàng 231 Chương 15: ECG: từ triệu chứng đến ECG, đau ngực triệu chứng khác 232 Chương 16: ECG bệnh lý tim mạch di truyền dạng ECG có tiên lượng xấu 241 Chương 17: ECG bệnh lý tim mạch khác 258 Chương 18: bất thường ecg bệnh nhân bệnh lý tim mạch ecg bình thường trường hợp có bệnh lý tim mạch nặng 270 PHẦN ĐIỆN TIM BÌNH THƢỜNG Trong chương viết vấn đề giải phẫu điện học sinh lý để hiểu rõ ECG Chương làm rõ việc ghi ECG từ đường dẫn truyền tim, qua tim từ nút xoang đến tâm thất tạo thành đường vòng hoạt hóa (khử cực tái cực) tâm nhĩ (sóng P) tâm thất (phức QRS – T) Chương giới thiệu thiết bị kỹ thuật ghi ECG Cuối cùng, chương giải thích chi tiết trình đọc ECG bình thường bệnh lý, bao gồm đặc điểm bình thường thông số ghi Hiểu biết đầy đủ nội dung cần thiết trước bước sang phần khác sách Bây giờ, bắt đầu với chương đọc lại thấy cần thiết CHƢƠNG Group Học Tập - CTUMP GIẢI PHẪU VÀ ĐIỆN HỌC SINH LÝ CƠ BẢN 1.1 C thành tim Tim chia làm buồng, gồm tâm nhĩ tâm thất, thành phần tế bào có chức co bóp gọi tế bào tim Các xung điện kích thích bắt nguồn từ nút xoang (sinus node – SN), thông qua hệ thống dẫn truyền đặc hiệu (specific conductive system – SCS) để lan tới toàn tim Thất tr i (left ventricle – LV) thành: trƣớ , v h, ƣới bên Hình 1.1 cho thấy thành trước thành dưới, thành chia làm v ng Thành vách thành bên, thành chia làm v ng v ng m m tim MRI ngày cho thấy r ng thành sau tương ứng với phần đáy thành (phần hình 1.1) Hình 1.1: (A) lát cắt qua LV chia theo chiều ngang (trục ngắn), phần biểu diễn qua đáy (basal), (medial) đỉnh (apical) Lát cắt qua đáy chia thành vùng, lát cắt qua đỉnh chia thành vùng Cùng với mỏm tim, LV chia thành 17 vùng, theo phân chia Hiệp hội Hình ảnh học Hoa Kì (American Imaging Societies) Bổ sung hình ảnh 17 vùng tim mở rộng theo mặt phẳng ngang – trục dài (B), mặt phẳng dọc – trục dài (giống mặt phẳng sagittal) (C) Hình D, 17 vùng thành tim biểu diễn hình ảnh “bull – eye” với mỏm tim nằm trung tâm RV = thất phải 1.2 Mạch vành (Hình 1.2) dựa vào tưới máu mạch vành, người ta chia tim làm v ng: v ng trước vách cấp máu động mạch gian thất trước (left anterior descending artery – LAD) v ng bên, cấp máu động mạch vành phải (right coronary artery – RCA) nhánh mũ động mạch vành trái (left circumflex artery – LCX) Tim có v ng tưới máu chung (có màu xám hình 1.2A), động mạch chiếm ưu Ví dụ v ng m m tim cấp máu LAD, động mạch không đủ dài RCA đảm nhận, chí LCX tưới máu phần m m tim Hình 1.2: theo biến đổi giải phẫu mạch vành, khu vực tưới máu chung biểu thị vùng tô xám (A) Những vùng tưới máu tương ứng với động mạch vành (B – D) thấy hình “bull’s – eye” Ví dụ mỏm tim (vùng 17) thường cấp máu LAD RCA, chí LCX Vùng LAD RCA cấp máu chung phần nhỏ thấp thành bên LAD LCX cấp máu chung Vùng 4, 10 15 tương ứng với RCA hay LCX, phụ thuộc vào động mạch ưu (RCA chiếm 80% trường hợp) Vùng 15 thường cấp máu LAD 1.3 Hệ n truyền ặ hiệu Các xung điện kích thích thông qua đường dẫn truyền liên nút (các bó achmann, Weckelback Thorel) để dẫn truyền từ nút xoang tới nút nhĩ thất (atrioventricular – AV) bó His Từ kích thích truyền khắp tâm thất b ng hệ dẫn truyền tâm thất bao gồm: nhánh phải (right branch – RB), thân nhánh trái (left branch – LB) c ng phân nhánh LB (gồm phân nhánh trái trước, trái sau sợi trung gian n m phân nhánh trên) (hình 1.3A 1.3 ) Hình 1.3C mô tả cấu trúc xám bao quanh nối AV Hình 1.3D cho thấy điểm nhận kích hoạt LV 1.4 Cấu tr vi th tế tim Có loại tế bào tim:  Tế tim (tế bào co bóp): làm nhiệm vụ co bóp tim Trong điều kiện bình thường tế bào khả tự động tạo kích thích 17.2 Viêm tim Trong giai đoạn cấp thấy bất thường sau (hình 17.1):  Nhịp nhanh xoang  Phức QRS điện thấp  Bất thường tái cực: sóng T âm dẹt ST chênh lên (chuẩn đoán phân biệt với ACS)  Rối loạn dẫn truyền thất và/ block nhĩ thất  Sóng Q bệnh lý thường bị đảo chiều Trong trình tiến triển bệnh, rối loạn thường quay lại với độ nặng hơn, ngoại trừ trường hợp tiến triển bệnh lý tim Sóng T dẹt hình ảnh rối loạn dẫn truyền thất số dạng lại 17.3 Các bệnh tim Các bất thường ECG phát thể khác bệnh tim bao gồm: 17.3.1 Bệnh tim i truyền (xem hƣơng 16) 17.3.2 Bệnh tim ãn ( ilate cardiomyopathy) Hình 17.2: hai dạng ECG, thiếu máu cục tim dạng lại có thiếu máu cục tim Phức QRS hai dạng rộng, phân suất tống máu thất trái đường kính thất trái cuối tâm trương tương tự Chú ý đến điện chuyển đạo trước tim bên phải, đặc biệt V2 – V3( mũi tên), ta so sánh có thiếu máu cục tim với thiếu máu cục tim ECG bất thường 90% N suy tim ao gồm:  Nhịp nhanh xoang nhịp nhanh thất  Các dạng khác block nhánh Nếu có suy tim, LBBB với phức QRS > 140 ms cần phải đặt máy tạo nhịp tái đồng hóa  Hình ảnh lớn thất phải và/ lớn nhĩ trái 260  Loạn nhịp thất  Trong bệnh tim dãn thiếu máu cục bộ, sóng S V3, có block nhánh trái, có điện thấp slurring so với bệnh tim dãn vô (hình 17.2)  Trong trường hợp LBBB, hình ảnh sóng R tận aVR cho thấy dãn thất phải (xem chương 7) (hình 17.3) Hình 17.3: ECG BN mắc bệnh tim dãn vô với phân suất tống máu thấp block nhánh trái Có thể thấy diện sóng R cao aVR dãn rộng buồng tim phải 17.3.3 Bệnh tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy) Gồm có dạng: thâm nhiễm (ví dụ: amyloidosis, sarcoidosis, ) (hình 17.4), không thâm nhiễm (ví dụ vô bệnh rối loạn dự trữ) 261 Các bất thường ECG thường thấy là: (1) sóng Q hoại tử; (2) sóng P bất thường; (3) dạng block nhánh; (4) rối loạn tái cực; (5) thường có rung nhĩ Hình 17.4: BN với bệnh tim hạn chế tiến triển Chú ý diện phức QRS thể hình ảnh hoại tử thành bên Ta thấy sóng P thể rõ hình ảnh lớn hai nhĩ bệnh tim 17.3.4 Bệnh tim ệnh thần kinh Ví dụ bệnh Steinert, bệnh Friedreich, loạn dưỡng Duchene, Hình ảnh ECG: (1) dãn lớn; (2) block nhánh; (3) sóng Q hoại tử (hình 17.5); (4) sóng R V1 phì đại thất phải phì đại vách liên thất (5) rối loạn tái cực Hình 17.5: BN 56 tuổi bị bệnh tim amyloidosis với xuất sóng Q bệnh lý, điện thấp, tái cực bất thường 262 17.4 Bệnh màng tim 17.4.1 Viêm màng tim tự phát cấp tính Có bốn thay đổi ECG mô tả theo trình tự thời gian (hình 17.6):  Giai oạn hình ảnh đoạn ST chênh lên thể trình tái cực sớm tiến triển đến giai đoạn  Giai oạn đoạn ST trở xuống đường đẳng điện  Giai oạn sóng T bắt đầu âm  Giai oạn trở lại hình ảnh bình thường Tuy nhiên, thay đổi thường thấy điều trị nhanh chóng với loại kháng viêm Hình 17.6: BN nam 46 bị viêm màng tim với ECG giai đoạn tiến triển ECG A, B, C, D ghi vào ngày 1, 8, 10 90 (A) đoạn ST chênh lên bờ cong đường đẳng điện, (B) T dẹt, (C) sóng T đảo ngược, (D) bình thường 17.4.2 Tràn dịch màng tim Thường thấy nhịp nhanh xoang phức QRS điện thấp thường gặp, có tăng nhẹ điện sóng R chuyển đạo trước tim Ngoài ra, phức QRS xen kẽ cho thấy tình trạng chèn ép màng tim (hình 14.2A) 263 17.5 Các bệnh lý tâm phế Những thay đổi ECG gồm tình trạng lớn thất phải thấy bệnh tâm phế mạn (nhìn hình 6.4C) hay tâm phế cấp bao gồm thuyên tắc phổi (hình 15.3 – 15.4) cục máu đông nơi khác đến, mô tả chương 17.6 Bệnh tim bẩm sinh (congenital heart disease) Những đặc điểm bất thường bật phát BN có bệnh tim bẩm sinh điển hình bao gồm: 17.6.1 Thông liên nhĩ (atrial septal efe t – ASD) Hình 6.6:  a V1 xuất số trường hợp có hình dạng rSR‟, ECG tương tự R tương ứng với RVE có dãn lớn  b Thông liên nhĩ lỗ nh hình dạng rSR‟ bị b sót  c Rung nhĩ người lớn  d ÂQRS lệch trái khiếm khuyết mặt lót nội tâm mạc 17.6.2 Thông liên thất (ventricular septal defect – VSD) Hình 17.7:  a VSD mức độ nh ECG thường bình thường  b VSD mức độ rộng dấu hiệu lớn thất xảy ra, có hình ảnh RS cao chuyển đạo trước tim rSr‟ V1  c Một số trường hợp tăng áp phổi nặng, sóng R cao V1 Hình 17.7: ví dụ lớn thất BN tuổi có thông liên thất tăng áp phổi 264 17.6.3 Không lỗ vale (tricuspid atresia) Hình 17.8:  a ÂQRS lệch trái  b Sóng P có hình dạng lớn nhĩ phải Hình 17.8: ECG điển hình không lỗ vale ÂQRS lệch trái P gọi ý RAE LVE 17.6.4 Bệnh Ebstein Hình 17.9:  a R không điển hình  b Điện sóng P cao  c Đôi có sóng delta (tái cực sớm) 17.6.5 Hẹp ộng mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn Hình 6.5:  Tùy vào mức độ nặng mà lớn tâm thất phải mức độ khác nhau, có R V1 – V2 (hình 5.4C) 265 Hình 17.9: ECG va VCG trẻ mắc bệnh Ebstein Khoảng PR kéo dài, điện sóng P cao chồng lên sóng T (P+ ), hình thái tương tự rS V1), có hình thái RBBB 17.6.6 Tứ chứng Fallot Hình 17.10:  Lớn thất P với R V1 RS V2 thường gặp khác biệt với hẹp động mạch phổi nặng mà vách liên thất nguyên vẹn, số trường hợp nặng hình dạng có RS với sóng T dương V1 ghi nhận Hình 17.10: trẻ 3t với tứ chứng Fallot với phì đại thất P dạng thích ứng tải tâm thu (R V1 với T âm rS V2 với T dương) 266 17.6.7 Hẹp van ộng mạch chủ Dấu hiệu lớn thất trái nhiều liên quan đến mức độ nặng thời gian trình bệnh lý (hình 6.12A) 17.6.8 Hình ảnh soi gƣơng tim sang phải (dextrocardia) Sóng P âm V1 Điều thấy xuất nhịp lạc chỗ tim đảo ngược điện cực tay phải trái (hình 3.6) 17.7 Tăng huyết p ộng mạch Nói chung, có quan hệ chặt chẽ độ nặng thời gian tiến triển HTA bất thường ECG Cũng thảo luận trước (hình 6.12C), hình dạng LVE với kiểu strain thấy trường hợp tiến triển, sau LVE phát siêu âm tim Tuy nhiên, diện dấu hiệu chắn LVE có tiên lượng so với diện dấu hiệu đơn giản LVE siêu ậm tim Hơn nữa, LVE với kiểu strain hồi phục với điều trị Tiêu chuẩn LVE giống mô tả chương Tiêu chuẩn có độ nhạy cao (> 80%) gồm:  a RV6/RV5 > 0,65  b Tổng điện phức QRS 12 chuyển đạo > 120 mm Tuy nhiên, có số tiêu chuẩn khác mô tả chương (mục 6.3.3) có tính đặc biệt cao Giống tuyên bố trước đây, dấu hiệu LVE, đặc biệt liên quan đến tái cực cải thiện với điều trị tặng huyết áp động mạch Thông thường, có số trường hợp HTA LVE, điều không quan trọng, sóng ST/T thay đổi nhẹ người bình thường người già (thay đổi đoạn ST, sóng T cân đối xứng số chuyển đạo) (xem hình 6.11 mục 4.7 chương 4) 17.8 Vận ộng viên Cần nhớ r ng thay đổi ECG liệt kê bên trình tập luyện, biến giảm họ giảm hoạt động thể lực Do bệnh lý  Nhịp chậm xoang, đáng kể  lock nhĩ thất độ I chí block nhĩ thất độ II với chu trình Wenckebach trạng thái ngủ nghỉ ngơi  Dạng rSr‟ V1 Cần chẩn đoán phân biệt với tổn thương có dạng r‟ V1 bao gồm hội chứng Brugada (hình 16.5)  Sóng R cao chuyển đạo trước tim trái 267  Hiện tượng tái cực sớm (xem chương 4)  Ngoại tâm thu đơn độc Ngược lại, bất thường ECG bao gồm:  Sóng T âm chuyển đạo liên tiếp (hình 17.11)  ST chênh xuống  Sóng Q bệnh lý  Sóng P bất thường  Block nhánh phải trái hoàn toàn  Loại trừ hội chứng Brugada  Loại trừ QT ngắn hay dài  Các dấu hiệu rõ ràng lớn thất (kiểu strain)  Loạn nhịp tim đáng kể Đây kết chưa kiểm chứng nhiều cần đánh giá thêm Hình 17.11: khác khử cực thất thấy vận động viên Thường lành tính, cần thiết phải siêu âm tim loại trừ bệnh tim phì đại (Dưới) thấy (·) vị trí V2 hai dòng (cách 80 ms) để đo lường số Corrado Trong tất trường hợp, số ST độ cao điểm J/ST chênh lên 80 ms sau 268 17.9 Thuốc Nhiều loại thuốc gây bất thường ECG, đặc biệt ảnh hưởng trình tái phân cực (amidazone, digitalis) Hiếm thuốc gây bất thường không đồng nhất, khử cực kéo dài khoảng QT dài, gây nguy hiểm hiệu ứng dễ gây loạn nhịp 17.10 Một số rối loạn tái cực khác Đã giải thích trước, rối loạn tái cực thất bị ảnh hưởng rượu, hấp thu đường tăng thông khí (hình 4.25) TỰ ĐÁNH GIÁ A Liệt kê đa số bất thường ECG đặc trưng ghi nhận bệnh van tim? B Liệt kê đa số bất thường ECG đặc trưng ghi nhận bệnh viêm tim? C Liệt kê đa số bất thường ECG đặc trưng ghi nhận bệnh tim dãn hay phì đại? D Liệt kê đa số bất thường ECG đặc trưng ghi nhận bệnh viêm màng tim tự phát cấp tính? E Liệt kê đa số bất thường ECG đặc trưng ghi nhận bệnh viêm màng tim với tràn dịch lượng lượng lớn? F Liệt kê đa số bất thường ECG đặc trưng ghi nhận bệnh tâm phế cấp mạn tính? G Liệt kê đa số bất thường ECG đặc trưng ghi nhận bệnh tim bẩm sinh? H Đặc điểm phổ biến ECG bệnh lý tăng huyết áp động mạch gì? I Mô tả đặc điểm ECG thay đổi trình tập luyện không bệnh gây ra? J Mô tả đặc điểm ECG thuốc gây ra? 269 CHƢƠNG 18 Trần Minh Chiến YAK37 BẤT THƢỜNG TRÊN ECG Ở BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH VÀ ECG BÌNH THƢỜNG TRONG TRƢỜNG HỢP CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH NẶNG Chúng muốn hoàn thành sách với chương ngắn dành cho tầm quan trọng việc xem xét lâm sàng việc phân tích ECG trường hợp cụ thể Chúng ta nhận xét hai tình mà bác sĩ phải đối mặt: (1) BN triệu chứng dấu hiệu thực thể bệnh lý tim mạch có ECG bất thường, (2) BN có ECG bình thường (hoặc gần bình thường) mắc bệnh tim nghiêm trọng nặng Chúng ta thấy tầm quan trọng hai trường hợp để biết r ng cần phải liên hệ ECG tình trạng lâm sàng BN 18.1 Điện tim bất thƣờng BN có tiền sử kh m lâm sàng ình thƣờng Thỉnh thoảng có ECG bất thường (block phân nhánh, phì đại buồng tim, thiếu máu cục bộ, hoại tử rối loạn nhịp) xuất BN triệu chứng khó chịu Việc khám lâm sàng bình thường Trong tình này, cảm thấy nên làm theo bước bên dưới:  Đừng tin vào lời giải thích tự động máy: tất ECG cần kiểm tra bác sĩ  Đảm bảo chế độ ghi ECG đúng: nhiều kiểu tương thích với với block bó nhánh phải không hoàn toàn (rSr‟ V1) nhiều kiểu mắc sai điện cực  Xem xét kỹ tiền sử lần nữa: đặc biệt trọng triệu chứng mà bệnh nhận không nhận thức rõ ràng không để ý Ví dụ:  Đau vùng ụng theo nghiên cứu Framingham biệu nhồi máu thành hoành Nghiên cứu cho thấy sóng Q hoại tử xuất năm sau ECG, nhồi máu không chẩn đoán, đặc biệt BN bị đái tháo đường  Cơn loạn nhịp tim, đặc biệt rung nhịp đến sớm nhịp nhanh kịch phát chẩn đoán sai cảm xúc hồi hộp (có thể N không để ý 270 đến) Ở BN này, trọng xem xét cảm xúc lạm dụng rượu ăn chất giàu lượng làm ECG bất thường Những biểu loạn nhịp tim không triệu chứng, đặc biệt thường xuyên phải loại trừ bệnh tim mạch khác liên quan  Đ nh gi sai khó thở, điều mà suy tim thuyên tắc phổi, coi béo phì tuổi tác,  Đ nh gi sai ơn ngất tiền triệu trƣớc ngất hạ huyết áp, thần kinh trung gian b ng phản xạ vagal biểu lộ trình trạng nặng nề Chúng ta phải h i kỹ BN tiền sử gia đình có chết đột ngột xem xét bệnh tim di truyền Chúng ta phải đo khoảng QT cẩn thận kiểm tra toàn ECG để loại trừ hội chứng Brugada bệnh tim di truyền (chương 17)  Cần thiết phải “ hẩn o n giƣờng” với kỹ kh m thực th : nhìn, sờ, gõ, nghe tim khám mạch máu lớn Điều cung cấp số thông tin âm thổi tim, hữu ích để tiếp cận vấn đề  Cuối thực phương pháp phân tích nói chương  Những trường hợp ECG bất thường cần nghiên cứu kỹ lưỡng như:  Xuất bất thường thông số thường gặp: khoảng PR QT, ÂQRS, ,  Xuất sóng Q hoại tử BN triệu chứng Đặc biệt, sóng Q sâu bình thường Ví dụ: chuyển đạo DIII, sóng Q sâu gây giả tình trạng nhồi máu tim Tuy nhiên, sóng Q lành tính thay đổi tư thế, đặc biệt trục tim ngang, tim quay sang phải họ hít sâu biến (hình 4.22) Như giải thích, sóng Q bệnh lý xuất nhồi máu tim im lặng Tuy nhiên, bất thường sóng Q BN tiền sử thiếu máu cục tim dấu hiệu triệu chứng bệnh khác như: bệnh tim di truyền (phì đại), bệnh hệ thống (amyloidosis, sarcoidosis,…), viêm tim trước đó, bệnh thần kinh cơ, bệnh tim phì đại hạn chế mà chưa xuất triệu chứng (chương 16, 17)  Sự diện rối loạn tái cực Sóng T dẹt/âm nhẹ nhiều chuyển đạo dấu hiệu viêm màng tim trước mà không phát không chẩn đoán trước Đương nhiên, coi thiếu máu cục tim Trong trường hợp này, số dạng đặc hiệu sóng T sâu có hình ảnh soi gương Những thay đổi sóng T (dẹt/âm nhẹ) gặp nhiều trường hợp khác (hình 9.29), uống rượu ăn số thức ăn tăng thông khí (hình 4.25) 271 Biến đổi ST nhiều nguyên nhân (hình 9.20, 9.28) bệnh mạch vành Trong nhồi máu tim cấp tính, ST thay đổi liên quan tới đau thắt ngực Tuy nhiên tồn sau giai đoạn cấp tính (chương 9)  Sự xuất điện sóng cao LVE Điều tìm thấy BN kh e mạnh, đặc biệt người trẻ ốm mà ST bình thường, LVH mặt giải phẫu Tuy nhiên, số trường hợp đặc biệt có rối loạn tái cực, biểu LVH không phát  Sự xuất R cao hoặ r’ V1 Điều dấu hiệu bệnh tim, biến thể bình thường (bảng 6.1)  Sự xuất block phân nhánh BN không triệu chứng Những trường hợp phải tìm hiểu kỹ, đặc biệt BN trẻ block nhánh trái Bệnh tim nguyên nhân cần phải loại trừ Tuy nhiên 10% BN LBBB nhiều BN RBBB, biểu lộ đơn độc vấn đề riêng biệt hệ thống dẫn truyền riêng biệt tâm thất (hội chứng Lenègre hội chứng Lev) Tuy nhiên điều quan trọng phải nhớ dạng block nhánh trái phải, dấu hiệu nguy cao (chương 16)  Xuất rối loạn nhịp chủ ộng (đặc biệt PVCs và/hoặc rối loạn nhịp thụ động (dừng và/hoặc block)) Trong tất trường hợp cần loại trừ tác động số thuốc gây rối loạn nhịp Có lẽ cần thực số test bổ sung như: Holter ECG, stress test siêu âm 18.2 Điện tim ình thƣờng BN có bệnh tim mạch nghiêm trọng Mặc dù ECG quan trọng để chẩn đoán bệnh lý tim mạch, không quên ECG bình thường gần bình thường ghi lại trước chết đột ngột có nguồn gốc từ tim mạch Các dạng nặng thường gặp có ECG bình thường: 18.2.1 Nhồi m u tim ấp Sự diện NSTEACS, ECG bình thường số trường hợp (trong chương 9) Sóng T nhọn, đối xứng bất thường, đặc biệt V1 – V2 giai đoạn tối cấp STEACS (chương 9) 18.2.2 Tắc mạch phổi Tắt mạch phổi xuất đột ngột đặc biệt BN n m giường tiền sử tim mạch rõ ràng Các N thường xuất nhanh xoang bất thường khác (hình 15.3 15.4), N cao tuổi chức nút xoang bị suy giảm không xuất nhịp nhanh xoang làm cho chẩn đoán khó khăn 272 18.2.3 Bệnh tim di truyền Điện tim bất thường Những loại bệnh bao gồm bệnh dẫn truyền (hội chứng Brugada hội chứng QT dài, ngắn) bệnh tim di truyền (ví dụ bệnh phì đại tim) (chương 16) Bệnh tim phì đại, ECG xuất bất thường trước siêu âm tim, có – 10% bình thường Tương tự loạn nhịp loạn sản thất phải Hội chứng Brugada, ECG thay đổi đột ngột từ trạng thái bình thường sang loại với số tác động (ví dụ sốt, thuốc) Hơn nữa, xuất bình thường gần bình thường khoảng liên sườn bệnh lý khoảng liên sườn Giới hạn bình thường hội chứng QT dài ngắn làm thêm test khác bổ sung Ở BN có tiền sử gia đình có bệnh dẫn truyền bệnh tim, phân tích kỹ lưỡng làm thêm test bổ sung trước định kết luận ECG bình thường hay bệnh lý 18.2.4 Phình ộng mạch chủ bóc tách vỡ ECG bình thường LVH kiểu strain V5 – V6 nhầm lẫn với hình ảnh soi gương ST chênh lên ACS V1 – V2 (hình 15.2) Ở người trẻ ECG bình thường, phình động mạch chủ bóc tách/vỡ nhìn thấy trường hợp van động mạch chủ 18.2.5 BN thiếu máu cục tim mạn tính nhồi m u tim trƣớ Nhiều BN, bao gồm BN sau nhồi máu N phẫu thuật bypass, ECG bình thường trở nên bình thường theo thời gian (hình 9.42) Hơn nữa, sóng Q hoại tử không phát nhồi máu tim lần thứ (hình 9.43) kết hợp với block nhánh Ở BN này, stress test hữu ích, ghi Holter, để xác định bất thường trình tái cực hay loạn nhịp siêu âm sử dụng để kiểm tra co bóp chức tâm thất Trong số trường hợp sử dụng CAG MRI 18.2.6 Một số trƣờng hợp bệnh van tim bệnh tim bẩm sinh Có thể nặng không tiến triển, ECG bình thường không thay đổi không rõ ràng nhiều năm 18.2.7 Một số trƣờng hợp khác Giai đoạn đầu suy tim tâm trương, viêm màng tim, bệnh tim, khối u tim,… ECG bình thường 273 ECG lâm sàng BN ECG phải đánh giá tình trạng lâm sàng BN Vì vậy, muốn nhấn mạnh r ng, ECG bình thường không đảm bảo hệ tim mạch kh e mạnh, ECG bệnh lý không dấu hiệu bệnh tim Điều phải ghi nhớ đọc ECG TỰ ĐÁNH GIÁ A Liệt kê bước đánh giá ECG bất thường? B Mô tả bước sử dụng để đánh giá N triệu chứng với Q bất thường? C Mô tả các bước sử dụng để đánh giá N ST – T bất thường? D Có thể quan sát tiêu chuẩn tăng điện cho LVE người kh e mạnh? E Liệt kê nguyên nhân bình thường bệnh lý cho xuất R V1 (bảng 6.1)? F Làm để giải thích block phân nhánh BN triệu chứng? G Liệt kê năm bệnh lý nghiêm trọng, bình thường ECG xuất BN với tình trạng tim mạch nghiêm trọng? H Nguyên tắc vàng sử dụng đọc ECG? 274 ... Chương 11: dạng ECG loạn nhịp thất 189 Chương 12: dạng ECG loạn nhịp thất 204 Chương 13: dạng ECG loạn nhịp thụ động 219 Chương 14: đọc ECG loạn nhịp 228 Phần 4: ECG tâm sàng... 231 Chương 15: ECG: từ triệu chứng đến ECG, đau ngực triệu chứng khác 232 Chương 16: ECG bệnh lý tim mạch di truyền dạng ECG có tiên lượng xấu 241 Chương 17: ECG bệnh lý... ban đầu hướng phía đầu cực khử cực (đầu vector) sau hướng phía đuôi vector, nơi tích điện âm 2.1.1.2 Sự tái cực tế bào (Hình 2.1C) tế bào (mẫu cắt) khử cực, trình tái cực diễn Quá trình bắt đầu