để tế bào hoạt hóa (quá trình khử cực và tái cực), được tạo nên bởi một kích thích (a) được dẫn truyền từ một tế bào lân cận, bắt đầu b ng sự di chuyển nhanh chóng của Na + vào trong [r]
(1)(2)THÀNH PHẦN NHÓM DỊCH
STT HỌ VÀ TÊN PHẦN DỊCH LỚP
1 Trần Minh Chiến Chƣơng 18 YAK37
2 Đặng Phi Công Chƣơng 5, 6, 8, YBK37
3 Lê Công Danh Chƣơng 16 YAK36
4 Nguyễn Trần Duy Chƣơng 16 YBK36
5 Đinh Trung Hiếu Chƣơng 17 YDK35
6 Tăng Trung Hiếu Chƣơng 4, 14 YAK37
7 Nguyễn Đăng Khoa Chƣơng 17 YBK35
8 Nguyễn Thành Luân Chƣơng YAK36
9 Trần Nhựt Quang Chƣơng 4, 12 YAK37
10 Hà Văn Quốc Chƣơng 4, 13 YAK37
11 Đoàn Nhƣ Thảo Chƣơng 4, 10 YAK37
12 Nguyễn Châu Thanh Chƣơng 4, 12 YAK37
13 Nguyễn Thị Kim Thành Chƣơng 4, 11 YAK37
14 Võ Văn Thi Chƣơng 5, 6, YBK37
15 Phạm Huỳnh Minh Trí Chƣơng YBK37
16 Võ Duy Tƣờng Chƣơng YBK37
17 Võ Nhƣ Xuyên Chƣơng 15 YAK35
18 Admin Chƣơng
19 Group học tập CTUMP Chƣơng 1,
(3)DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ACS – acute coronary syndrome: hội chứng vành cấp AF – atrial fibrillation: rung nhĩ
AFL – atrial flutter: cuồng nhĩ
AIHD – arrhythmias in ischemic heart disease: loạn nhịp BN thiếu máu cục tim
AIR – accelerated idioventricular rhythm: nhịp tự thất tăng tốc AP – action potential: điện hoạt hóa
ÂP – abnormal P wave axis: trục bất thường sóng P
ARVD – Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: loạn nhịp loạn sản thất phải
ASD – atrial septal defect: thông liên nhĩ AV node – atrioventricular node: nút nhĩ thất BN – bệnh nhân
bpm – beats per minute: nhịp/phút CX – circumflex artery: nhánh mũ CM – cardiomyopathy: bệnh tim
COPD – chronic obstructive pulmonary disease: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính D1 branch of LAD – first diagonal branch of LAD: nhánh chéo LAD
E – AT – ectopic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ ECG – electrocardiography: điện tâm đồ
EF – ejection fraction: phân suất tống máu ER – early repolarization: tái cực sớm
FP – frontal plane: chuyển đạo mặt phẳng trán Global vector: vector tổng
HDR – heterogeneous dispersion of repolarization: phân tán tái cực không đồng
Hemifield: bán phần
HP – horizontal plane: chuyển đạo mặt phẳng ngang (trước tim) HTA – hypertension artery: tăng huyết áp
(4)IPD – inferoposterior division: phân nhánh trái sau
IPH – inferoposterior hemiblock: block phân nhánh trái sau
JRT – E – junction reentrant paroxysmal tachycardia-exclusive: nhịp nhanh kịch phát vào lại nối đơn độc
JRT – AP – junction reentrant paroxysmal tachycardia with an accessory pathway: nhịp nhanh kịch phát vào lại nối với đường dẫn truyền phụ
JT-EF – Junctional tachycardia with ectopic forcus: nhịp nhanh nối với ổ lạc chỗ
LAE – left atrial enlargement : lớn nhĩ trái LAH – left atrial hypertrophy: phì đại nhĩ trái LB – left branch: nhánh trái
LAD – left anterior descending artery : động mạch gian thất trước LBBBB – left bundle branch block: block nhánh trái
LMT – left main trunk: động mạch vành trái LV – left ventricular: thất trái
LVH – left ventricular hypertrophy: phì đại thất trái
MAT – monomorphic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ đơn hình MF – middle fibers: sợi trung gian
MI – myocardial infracton: nhồi máu tim
NSTEACS – acute coronary syndrome without ST elevation: hội chứng vành cấp ST chênh lên
PCI – percutaneous coronary intervention: can thiệp mạch vành PVC – premature vantricular complex: phức thất đến sớm QTc – QT interval: khoảng QT hiệu chỉnh
RAE – right atrial enlargement: lớn nhĩ phải RB – right branch: nhánh phải
RBBB – right bundle branch block: block nhánh phải RCA – right coronary artery: động mạch vành phải RV – right ventricular: thất phải
RV branch of RCA – right marginal branch of RCA: nhánh viền phải RCA S1 branch of LAD – first septal branch of LAD: nhánh vách LAD SAD – superoanterior division: phân nhánh trái trước
(5)SD – sudden death: đột tử
Se Sp – sensitivity and specificity: độ nhạy độ đặc hiệu Slurring – sóng dãn rộng và/hoặc có móc
SN – sinus node: nút xoang
STEACS – acute coronary syndrome with ST elevation: hội chứng vành cấp với ST chênh lên
Strain pattern: kiểu strain với ST chênh xuống T đảo nghịch TAP – transmembrane action potential: điện màng hoạt hóa
TDP – transmembrane diastolic potential: điện màng tâm trương TP – threshold potential: điện ngưỡng
torsades de pointes: xoắn đỉnh
VAT – ventricular activation time = intrinsicoid deflection time (IDT) : thời gian nhánh nội điện
VCG – vectorcardiographic: vector tâm đồ VE – ventricular enlargement: dày thất
VEs – ventricular extrasystoles: ngoại tâm thu thất VF – ventricular fibrillation: rung thất
VSD – ventricular septal defect: thông liên thất VT – ventricular tachycardia: nhanh thất
(6)MỤC LỤC
Trang
Phần 1: điện tâm đồ bình thường
Chương 1: giải phẫu điện học sinh lý
Chương 2: đường cong ECG: định nghĩa hình thành 10
Chương 3: thiết bị kỹ thuật ghi điện tim 35
Chương 4: phân tích chi tiết ECG 42
Phần 2: bất thường hình thái điện tâm đồ 63
Chương 5: bất thường tâm nhĩ 64
Chương 6: lớn thất 71
Chương 7: block tâm thất 87
Chương 8: hội chứng kích thích sớm 107
Chương 9: nhồi máu thiếu máu cục tim 117
Phần 3: rối loạn nhịp tim điện tâm đồ 170
Chương 10: khái niệm, phân loại chế loạn nhịp tim 171
Chương 11: dạng ECG loạn nhịp thất 189
Chương 12: dạng ECG loạn nhịp thất 204
Chương 13: dạng ECG loạn nhịp thụ động 219
Chương 14: đọc ECG loạn nhịp 228
(7)(8)1 PHẦN
ĐIỆN TIM BÌNH THƢỜNG
Trong chương viết vấn đề giải phẫu điện học sinh lý để hiểu rõ ECG Chương làm rõ việc ghi ECG từ đường dẫn truyền tim, qua tim từ nút xoang đến tâm thất tạo thành đường vòng hoạt hóa (khử cực tái cực) tâm nhĩ (sóng P) tâm thất (phức QRS – T) Chương giới thiệu thiết bị kỹ thuật ghi ECG Cuối cùng, chương giải thích chi tiết q trình đọc ECG bình thường bệnh lý, bao gồm đặc điểm bình thường thông số ghi
(9)2
CHƢƠNG
GIẢI PHẪU VÀ ĐIỆN HỌC SINH LÝ CƠ BẢN
1.1.C thành tim
Tim chia làm buồng, gồm tâm nhĩ tâm thất, thành phần tế bào có chức co bóp gọi tế bào tim Các xung điện kích thích bắt nguồn từ nút xoang (sinus node – SN), thông qua hệ thống dẫn truyền đặc hiệu (specific conductive system – SCS) để lan tới toàn tim
Thất tr i (left ventricle – LV) thành: trƣớ , v h, ƣới bên Hình 1.1 cho thấy thành trước thành dưới, thành chia làm v ng Thành vách thành bên, thành chia làm v ng v ng m m tim MRI ngày cho thấy r ng thành sau tương ứng với phần đáy thành (phần hình 1.1)
Hình 1.1: (A) lát cắt qua LV chia theo chiều ngang (trục ngắn), phần biểu diễn qua đáy (basal), (medial) đỉnh (apical) Lát cắt qua đáy chia thành vùng, lát cắt qua đỉnh chia thành vùng Cùng với mỏm tim, LV chia thành 17 vùng, theo phân chia của Hiệp hội Hình ảnh học Hoa Kì (American Imaging Societies) Bổ sung hình ảnh 17 vùng tim mở rộng theo mặt phẳng ngang – trục dài (B), mặt phẳng dọc – trục dài (giống mặt phẳng sagittal) (C) Hình D, 17 vùng thành tim biểu diễn hình ảnh “bull – eye” với mỏm tim nằm trung tâm RV = thất phải
1.2.Mạch vành
(Hình 1.2) dựa vào tưới máu mạch vành, người ta chia tim làm v ng: v ng trước vách cấp máu động mạch gian thất trước (left anterior descending artery – LAD) v ng bên, cấp máu động mạch vành phải (right coronary artery – RCA) nhánh mũ động mạch vành trái (left circumflex artery – LCX) Tim có v ng tưới máu chung (có màu xám hình 1.2A), động mạch chiếm ưu Ví dụ v ng m m tim
(10)3
sẽ cấp máu LAD, động mạch khơng đủ dài RCA đảm nhận, chí LCX tưới máu phần m m tim
Hình 1.2: theo biến đổi giải phẫu mạch vành, khu vực tưới máu chung biểu thị bằng vùng tô xám (A) Những vùng tưới máu tương ứng với động mạch vành (B – D) thấy hình “bull’s – eye” Ví dụ mỏm tim (vùng 17) thường cấp máu bởi LAD đơi RCA, chí LCX Vùng LAD RCA cấp máu chung phần nhỏ thấp thành bên LAD LCX cấp máu chung Vùng 4, 10 15 tương ứng với RCA hay LCX, phụ thuộc vào động mạch ưu (RCA chiếm 80% trường hợp) Vùng 15 thường cấp máu LAD
1.3.Hệ n truyền ặ hiệu
Các xung điện kích thích thơng qua đường dẫn truyền liên nút (các bó achmann, Weckelback Thorel) để dẫn truyền từ nút xoang tới nút nhĩ thất (atrioventricular – AV) bó His Từ kích thích truyền khắp tâm thất b ng hệ dẫn truyền tâm thất bao gồm: nhánh phải (right branch – RB), thân nhánh trái (left branch – LB) c ng phân nhánh LB (gồm phân nhánh trái trước, trái sau sợi trung gian n m phân nhánh trên) (hình 1.3A 1.3 )
Hình 1.3C mơ tả cấu trúc xám bao quanh nối AV Hình 1.3D cho thấy điểm nhận kích hoạt LV
1.4.Cấu tr vi th tế tim
Có loại tế bào tim:
Tế tim (tế bào co bóp): làm nhiệm vụ co bóp tim Trong điều kiện
(11)4
Hình 1.3: (A) mặt bên – phải hệ SCS 1, 3: bó liên nút; 4: nút AV; 5: bó His; 6: nhánh trái; 7: nhánh phải phân nhánh; Ao: động mạch chủ; AVN: nút AV; CS: xoang vành; FO: hố bầu dục; IVC: tĩnh mạch chủ dưới; SN: nút xoang; SVC: tĩnh mạch chủ (B) mặt cắt bên – trái của LV: phân nhánh trái trước (SA) (1), trái sau (IP) (2) sợi trung gian (3) (thuyết bó) hoặc thuyết đường kích hoạt vào tâm thất (C) cấu trúc vùng nối AV lớn nhiều so với nút nhĩ thất (nút đặc) Vùng xám bao gồm: nối AV liên quan đến đường vịng trở lại riêng biệt với nối AV CFB: thân trung tâm sợi; N: nút AV đặc; PHB: bó His – phần xuyên; RHB: bó His – phần phân nhánh; LB: nhánh trái; RB: nhánh phải Đường dẫn truyền chậm (α) nhanh (β); – 4: vào sợi liên nút để đến nút AV; NH: vùng chuyển tiếp nút – His; CS: xoang vành (D) LV bộc lộ cho thấy ba điểm kích hoạt LV theo Durrer
Các tế ặc biệt (tế bào SCS) tự hình thành xung động (tính tự
động) dẫn truyền xung động để co bóp tim Tế bào co bóp (hình 1.4) bao gồm:
1 Hệ thống co bóp tạo thành sợi có đơn vị co bóp gọi sarcomere
(hình 1.4A, 1.4B2, 1.4B3), cấu trúc co dãn Năng lượng cung cấp cho hoạt động từ ty thể
2 Hệ thống hoạt hóa – thƣ giãn tế bào bao gồm màng tế bào tạo
thành từ lớp lipid kép (hình 1.4B1 1.4B2) Ion (Na+, K+ đặc biệt Ca++) chịu trách nhiệm hoạt hóa, khử cực, tái cực, giai đoạn tâm thu giai đoạn nghỉ ngơi (tâm trương), qua kênh n m màng tế bào
3 Hệ thống vi ống ngang cho phép kích thích điện vào tế bào hệ lưới
bào tương – (hình 1.4 2), bao gồm ion calci cần thiết cho tế bào co bóp
4 Tế ặc biệt, khơng co bóp, có loại: (a) tế bào P, có tính tự động
(12)5
Hình 1.4: (A) hình ảnh vi thể đơn vị sacromere, thấy sợi actin myosin (xem B3) (B1) cấu trúc màng tế bào (màng sợi cơ) thấy kênh ion (B2) mặt cắt tế bào co bóp bao gồm nhiều thành phần khác (B3) sơ đồ phóng đại sacromer
1.5.Điện học sinh lý tế tim
1.5.1. Điện màng tâm trƣơng (TDP) iện màng hoạt hóa (TAP)
các tế bào tự ộng co bóp
Tất tế bào co bóp trạng thái nghỉ cân b ng điện điện âm màng tế bào (hình 1.5A) Khi vi điện cực đặt bên tế bào co bóp lúc nghỉ vi điện cực thứ đặt bên ngồi (hình 1.5B), khác điện qua màng tế bào lúc này, gọi điện màng tâm trương ình thường điện – 90 mV (hình 1.5B)
Hình 1.5: (A) điện âm ưu bên tế bào diện đáng kể anion không khuếch tán nhiều ion dương, đặc biệt K+ (B) hai vi điện cực đặt bề mặt sợi tim đã ghi đường thẳng nằm ngang giai đoạn nghỉ (đường đẳng điện), khơng có khác biệt điện bề mặt tế bào Khi hai điện cực đưa vào tế bào, đường tham chiếu bị đẩy xuống (– 90 mV) Đường (DP) ổn định tế bào co bóp có độ dốc lên nhiều tế bào SCS (hình 1.6 1.7)
Vì tế bào co bóp khơng phải tự ộng nên TDP ƣờng thẳng (hình
(13)6
chuyển K+ tế bào với Na+ Ca++ vào tế bào diễn đồng thời
Khi tế bào co bóp tiếp nhận kích thích dẫn truyền từ tế bào lân cận, Na+ nhanh chóng di chuyển vào bên tế bào Việc tạo kích thích dần đần đạt đến ngưỡng điện để hình thành TAP (hình 1.6)
Vì vậy, hình thành TAP tế bào co bóp (hình 1.6), sở
để tế bào hoạt hóa (q trình khử cực tái cực), tạo nên kích thích (a) dẫn truyền từ tế bào lân cận, bắt đầu b ng di chuyển nhanh chóng Na+ vào tế bào đạt đến ngưỡng điện (threshold potential – TP) kết đưa đến TAP (b c kích thích ngưỡng điện thế) (hình 1.8B) Q trình TAP có pha: pha q trình khử cực, nhanh điện ngoài, pha đến pha trình tái cực, phục hồi lại điện
Hình 1.6: TDP TAP tế bào bóp
Các tế bào SCS có TDP lên xuất số khử cực tâm trương
sự bất hoạt nhanh chóng K+ tế bào SN cấu trúc SCS với tăng đến mức tuyệt đối TDP, có tính tự động cao đóng vai trị giữ nhịp sinh lý tim
TAP tế bào tự ộng (hình 1.7) diễn TDP đạt đến điện
ngưỡng Điều xảy đường cong biểu thị nồng độ Na+
(đi lên) K+ (đi xuống) cắt nhau, dẫn đến Na+ vào tế bào Điều xảy nhanh đường cong TDP sắc nét tế bào tự động SN
(14)7
Hình 1.7: TDP TAP tế bào tự động
1.5.2. Tƣơng quan ion iện hình thành TAP
(Hình 1.8 1.9) tế bào co bóp (hình 1.6) tế bào tự động (hình 1.7), đường cong TAP bắt đầu Na+
vào tế bào cách nhanh chóng, Na+ Ca++ vào tế bào suốt pha pha khử cực tế bào
Hình 1.8: tương quan dịng ion tế bào tự động (A) tế bào bóp (B) thời kì tâm thu Tế bào bóp đặc trưng dịng ion Na+ vào sớm đột ngột với dịng ion K+ ngoài tạm thời Những đặc điểm khơng có tế bào tự động
Sau giai đoạn K+
(15)8
cho thấy liên quan dòng ion tế bào tự động (A) tế bào co bóp (B) q trình tâm thu
Hình 1.9: sơ đồ thay đổi thành phần ion điện diễn trình khử cực tái cực tế bào co bóp tim Ở pha 0, Na+ di chuyển vào bên màng tế bào tim, trình khử cực diễn (─ +) Ở pha 2, quan sát di chuyển liên tục K+ nhiều định, trình tái cực diễn (+ ─) Tùy vào việc xét tế bào riêng lẻ hay tồn LV mà ta thấy sóng tái cực âm (đường gãy) hay sóng tái cực dương (đường liền) được ghi lại tương ứng (xem phần 2.1.2 chương 2)
1.5.3. Sự truyền kích thích từ n t xoang ến tế o p tim
(16)9
Hình 1.10: điện hoạt hóa (action potential – AP) nút xoang (A) dẫn truyền đến nối nhĩ thất (B), mạng lưới Purkinje tâm thất (C), tâm thất (D) TP – Threshold potenial: ngưỡng điện
TỰ ĐÁNH GIÁ
A Vùng LV tương ứng với v ng mà trước biết với tên thành sau?
Động mạch cấp máu cho m m tim LV? C Có điểm kích hoạt vào LV? D Có loại tế bào tim?
E TDP gì? F TAP gì?
(17)10
CHƢƠNG
ĐƢỜNG CONG ECG: ĐỊNH NGHĨA VÀ SỰ HÌNH THÀNH
2.1.Làm TAP tế tim trở thành ƣờng cong thị
iện học tế bào?
Hoạt động điện học (sự khử cực tái cực) tế bào tim (hay mẫu cắt) ghi lại vi điện cực đặt tế bào vi điện cực khác đặt tế bào, đường cong dương dốc lên, theo sau bở đường bình nguyên với đường dốc xuống, gọi điện màng hoạt hóa (TAP) (xem hình 2.1A 1.6)
Tuy nhiên, lệch hướng hoạt động điện ghi lại điện cực đặt vị trí đối diện tế bào (hay mẫu cắt), thu đường cong, gọi đồ thị điện học tế bào, với dạng sóng dương, nhọn, điện cao (QRS) ( ), theo sau v ng đẳng điện cuối sóng âm rộng với điện thấp gọi sóng T ( ) (hình 2.1)
Chúng ta nhìn vào trình hình thành đường cong đồ thị điện học tế bào (hình 2.1B C)
Hình 2.1: (A) điện cực đặt thiết diện cắt mô tim ghi đường cong TAP giống TAP ghi đặt vi điện cực vào tế bào (hình 1.6) Khi vi điện cực khác đặt ngoài tế bào ghi đường cong, gọi đồ thị điện học tế bào (B C) Biểu đồ cho thấy đường cong đồ thị điện học tế bào hình thành nào, dựa vào thuyết lưỡng cực (B: khử cực C: tái cực)
(18)11
2.1.1. Quá trình hình thành thị iện học tế bào (sự hoạt hóa tế bào)
2.1.1.1. Sự khử cực tế bào
(Hình 2.1B) tế bào (mẫu cắt) hoạt hóa, nhận xung điện bắt đầu khử cực Suốt tượng này, bề mặt tế bào có đầy điện dương trở thành điện âm, vị trí mà kích thích tác động, với hình thành phân cực khử cực, cặp điện kí hiệu “ +” Sự phân cực lan theo bề mặt tế bào đến nơi mà điện cực mắc bên đối diện tế bào Sự khử cực có vector biểu diễn, với đầu vector đặt bên tích điện dương
Khi tiến triển, đổi hướng theo chiều dương nhìn thấy rõ, dương hồn tồn ( ) (tương đương với phức QRS) Một điện cực đặt phần trung tâm tế bào ghi lại sóng dương thời điểm sóng âm sau ( ), ban đầu hướng phía đầu cực khử cực (đầu vector) sau hướng phía vector, nơi tích điện âm
2.1.1.2. Sự tái cực tế bào
(Hình 2.1C) tế bào (mẫu cắt) khử cực, trình tái cực diễn Quá trình bắt đầu hiểu phân cực tái cực “+ ”, hình thành bên với khử cực Sự tái cực tiến triển bề mặt tế bào khôi phục lại điện dương chầm chậm đến điện cực ghi, tạo thành đường cong âm dần rộng (sóng T)
Sự hoạt hóa tế bào so sánh xe qua bóng tối đến điện cực Ánh sáng xe di chuyển gần lại hướng điện cực, lúc ta ghi sóng dương (sự khử cực) Sau đó, xe điểm bắt đầu tiến hướng ngược lại đến điện cực tương tự Tuy nhiên, xe đến gần với điện cực, ánh sáng hướng phía bên đối diện, nên ta ghi sóng âm (sự tái cực) (hình 2.1B C)
Cả hai cực có vector biểu diễn Đầu vector đặt điện dương, chí hiện tượng theo chiều khác (hình 2.1)
2.1.2. Tại ngƣời, s ng T ECG ƣơng, thị iện
học tế bào lại âm?
Điều giải thích theo giả thiết:
2.1.2.1. Giả thiết phân cực khử cực tái cực
(19)12
Hình 2.2: sơ đồ hình thái trình khử cực (QRS) tái cực (T) tim người bình thường, những hình ảnh bên trái cho phép nhìn thành tự LV từ phía thấy phân bố điện tích bề mặt bên “tế bào LV khổng lồ” Trong cột bên phải nhìn từ phía bên, thay đổi điện đánh giá Với điện cực A ngoại tâm mạc, đường cong ECG bình thường ghi lại
Tuy nhiên, tái cực không bắt đầu vị trí tế bào đơn độc Sự tái cực tim bắt đầu nơi tưới máu nhiều nhất: ngoại tâm mạc Dưới nội tâm mạc nơi tưới máu cuối c ng theo sinh lý tưới máu so với ngoại tâm mạc Dưới nội tâm mạc xem bị thiếu máu sinh lý Như vậy, tái cực tiến đến từ ngoại tâm mạc đến nội tâm mạc, xe ngược lại với ánh sáng đèn xe (cực điện dương, đầu vector), hướng phía ngoại tâm mạc Do điện dương thấy rõ
Tóm tắt: đường hoạt hóa điện học LV tim xác định khử
cực tái cực phía mơ tả Những phân cực có vector biểu diễn, với đầu vector n m cực điện dương
(20)13
Hình 2.3: khử cực tái cực tâm thất, với vector tương ứng chiều tượng tạo nên đường cong ECG người (đường cong QRS – T)
