ECG cho người mới bắt đầu

Cho người bắt đầu CTUMP-2016 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ACS – acute coronary syndrome: hội chứng vành cấp AF – atrial fibrillation: rung nhĩ AFL – atrial flutter: cuồng nhĩ AIHD – arrhythmias in ischemic heart disease: loạn nhịp BN thiếu máu cục tim AIR – accelerated idioventricular rhythm: nhịp tự thất tăng tốc AP – action potential: điện hoạt hóa ÂP – abnormal P wave axis: trục bất thường sóng P ARVD – Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: loạn nhịp loạn sản thất phải ASD – atrial septal defect: thông liên nhĩ AV node – atrioventricular node: nút nhĩ thất BN – bệnh nhân bpm – beats per minute: nhịp/phút CX – circumflex artery: nhánh mũ CM – cardiomyopathy: bệnh tim COPD – chronic obstructive pulmonary disease: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính D1 branch of LAD – first diagonal branch of LAD: nhánh chéo LAD E – AT – ectopic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ ECG – electrocardiography: điện tâm đồ EF – ejection fraction: phân suất tống máu ER – early repolarization: tái cực sớm FP – frontal plane: chuyển đạo mặt phẳng trán Global vector: vector tổng HDR – heterogeneous dispersion of repolarization: phân tán tái cực không đồng Hemifield: bán phần HP – horizontal plane: chuyển đạo mặt phẳng ngang (trước tim) HTA – hypertension artery: tăng huyết áp ICD – implantable cardioverter–defibrillator: cấy máy khử rung da IHD – ischemic heart disease: bệnh tim thiếu máu cục IPD – inferoposterior division: phân nhánh trái sau IPH – inferoposterior hemiblock: block phân nhánh trái sau JRT – E – junction reentrant paroxysmal tachycardia-exclusive: nhịp nhanh kịch phát vào lại nối đơn độc JRT – AP – junction reentrant paroxysmal tachycardia with an accessory pathway: nhịp nhanh kịch phát vào lại nối với đường dẫn truyền phụ JT-EF – Junctional tachycardia with ectopic forcus: nhịp nhanh nối với ổ lạc chỗ LAE – left atrial enlargement : lớn nhĩ trái LAH – left atrial hypertrophy: phì đại nhĩ trái LB – left branch: nhánh trái LAD – left anterior descending artery : động mạch gian thất trước LBBBB – left bundle branch block: block nhánh trái LMT – left main trunk: động mạch vành trái LV – left ventricular: thất trái LVH – left ventricular hypertrophy: phì đại thất trái MAT – monomorphic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ đơn hình MF – middle fibers: sợi trung gian MI – myocardial infracton: nhồi máu tim NSTEACS – acute coronary syndrome without ST elevation: hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên PCI – percutaneous coronary intervention: can thiệp mạch vành PVC – premature vantricular complex: phức thất đến sớm QTc – QT interval: khoảng QT hiệu chỉnh RAE – right atrial enlargement: lớn nhĩ phải RB – right branch: nhánh phải RBBB – right bundle branch block: block nhánh phải RCA – right coronary artery: động mạch vành phải RV – right ventricular: thất phải RV branch of RCA – right marginal branch of RCA: nhánh viền phải RCA S1 branch of LAD – first septal branch of LAD: nhánh vách LAD SAD – superoanterior division: phân nhánh trái trước SAH – superoanterior hemiblock: phân phân nhánh trái trước SCS – specific conduction system: hệ thống dẫn truyền đặc hiệu SD – sudden death: đột tử Se Sp – sensitivity and specificity: độ nhạy độ đặc hiệu Slurring – sóng dãn rộng và/hoặc có móc SN – sinus node: nút xoang STEACS – acute coronary syndrome with ST elevation: hội chứng vành cấp với ST chênh lên Strain pattern: kiểu strain với ST chênh xuống T đảo nghịch TAP – transmembrane action potential: điện màng hoạt hóa TDP – transmembrane diastolic potential: điện màng tâm trương TP – threshold potential: điện ngưỡng torsades de pointes: xoắn đỉnh VAT – ventricular activation time = intrinsicoid deflection time (IDT) : thời gian nhánh nội điện VCG – vectorcardiographic: vector tâm đồ VE – ventricular enlargement: dày thất VEs – ventricular extrasystoles: ngoại tâm thu thất VF – ventricular fibrillation: rung thất VSD – ventricular septal defect: thông liên thất VT – ventricular tachycardia: nhanh thất WPW – Wolff – Parkinson – White: hội chứngWolff – Parkinson – White –90 aVR aVL –150 +/–180 +60 +120 III +90 aVF II I MỤC LỤC Trang Phần 1: điện tâm đồ bình thường Chương 1: giải phẫu điện học sinh lý Chương 2: đường cong ECG: định nghĩa hình thành 10 Chương 3: thiết bị kỹ thuật ghi điện tim 35 Chương 4: phân tích chi tiết ECG 42 Phần 2: bất thường hình thái điện tâm đồ 63 Chương 5: bất thường tâm nhĩ 64 Chương 6: lớn thất 71 Chương 7: block tâm thất 87 Chương 8: hội chứng kích thích sớm 107 Chương 9: nhồi máu thiếu máu cục tim 117 Phần 3: rối loạn nhịp tim điện tâm đồ 170 Chương 10: khái niệm, phân loại chế loạn nhịp tim 171 Chương 11: dạng ECG loạn nhịp thất 189 Chương 12: dạng ECG loạn nhịp thất 204 Chương 13: dạng ECG loạn nhịp thụ động 219 Chương 14: đọc ECG loạn nhịp 228 Phần 4: ECG tâm sàng 231 Chương 15: ECG: từ triệu chứng đến ECG, đau ngực triệu chứng khác 232 Chương 16: ECG bệnh lý tim mạch di truyền dạng ECG có tiên lượng xấu 241 Chương 17: ECG bệnh lý tim mạch khác 258 Chương 18: bất thường ecg bệnh nhân khơng có bệnh lý tim mạch ecg bình thường trường hợp có bệnh lý tim mạch nặng 270 CHƢƠNG Group Học Tập - CTUMP GIẢI PHẪU VÀ ĐIỆN HỌC SINH LÝ CƠ BẢN 1.1 C thành tim Tim chia làm buồng, gồm tâm nhĩ tâm thất, thành phần tế bào có chức co bóp gọi tế bào tim Các xung điện kích thích bắt nguồn từ nút xoang (sinus node – SN), thông qua hệ thống dẫn truyền đặc hiệu (specific conductive system – SCS) để lan tới toàn tim Thất tr i (left ventricle – LV) thành: trƣớ , v h, ƣới bên Hình 1.1 cho thấy thành trước thành dưới, thành chia làm v ng Thành vách thành bên, thành chia làm v ng v ng m m tim MRI ngày cho thấy r ng thành sau tương ứng với phần đáy thành (phần hình 1.1) Hình 1.1: (A) lát cắt qua LV chia theo chiều ngang (trục ngắn), phần biểu diễn qua đáy (basal), (medial) đỉnh (apical) Lát cắt qua đáy chia thành vùng, lát cắt qua đỉnh chia thành vùng Cùng với mỏm tim, LV chia thành 17 vùng, theo phân chia Hiệp hội Hình ảnh học Hoa Kì (American Imaging Societies) Bổ sung hình ảnh 17 vùng tim mở rộng theo mặt phẳng ngang – trục dài (B), mặt phẳng dọc – trục dài (giống mặt phẳng sagittal) (C) Hình D, 17 vùng thành tim biểu diễn hình ảnh “bull – eye” với mỏm tim nằm trung tâm RV = thất phải 1.2 Mạch vành (Hình 1.2) dựa vào tưới máu mạch vành, người ta chia tim làm v ng: v ng trước vách cấp máu động mạch gian thất trước (left anterior descending artery – LAD) v ng bên, cấp máu động mạch vành phải (right coronary artery – RCA) nhánh mũ động mạch vành trái (left circumflex artery – LCX) Tim có v ng tưới máu chung (có màu xám hình 1.2A), động mạch chiếm ưu Ví dụ v ng m m tim cấp máu LAD, động mạch khơng đủ dài RCA đảm nhận, chí LCX tưới máu phần m m tim Hình 1.2: theo biến đổi giải phẫu mạch vành, khu vực tưới máu chung biểu thị vùng tô xám (A) Những vùng tưới máu tương ứng với động mạch vành (B – D) thấy hình “bull’s – eye” Ví dụ mỏm tim (vùng 17) thường cấp máu LAD RCA, chí LCX Vùng LAD RCA cấp máu chung phần nhỏ thấp thành bên LAD LCX cấp máu chung Vùng 4, 10 15 tương ứng với RCA hay LCX, phụ thuộc vào động mạch ưu (RCA chiếm 80% trường hợp) Vùng 15 thường cấp máu LAD 1.3 Hệ n truyền ặ hiệu Các xung điện kích thích thơng qua đường dẫn truyền liên nút (các bó achmann, Weckelback Thorel) để dẫn truyền từ nút xoang tới nút nhĩ thất (atrioventricular – AV) bó His Từ kích thích truyền khắp tâm thất b ng hệ dẫn truyền tâm thất bao gồm: nhánh phải (right branch – RB), thân nhánh trái (left branch – LB) c ng phân nhánh LB (gồm phân nhánh trái trước, trái sau sợi trung gian n m phân nhánh trên) (hình 1.3A 1.3 ) Hình 1.3C mơ tả cấu trúc xám bao quanh nối AV Hình 1.3D cho thấy điểm nhận kích hoạt LV 1.4 Cấu tr vi th tế tim Có loại tế bào tim:  Tế tim (tế bào co bóp): làm nhiệm vụ co bóp tim Trong điều kiện bình thường tế bào khơng có khả tự động khơng thể tạo kích thích Hình 1.3: (A) mặt bên – phải hệ SCS 1, 3: bó liên nút; 4: nút AV; 5: bó His; 6: nhánh trái; 7: nhánh phải phân nhánh; Ao: động mạch chủ; AVN: nút AV; CS: xoang vành; FO: hố bầu dục; IVC: tĩnh mạch chủ dưới; SN: nút xoang; SVC: tĩnh mạch chủ (B) mặt cắt bên – trái LV: phân nhánh trái trước (SA) (1), trái sau (IP) (2) sợi trung gian (3) (thuyết bó) thuyết đường kích hoạt vào tâm thất (C) cấu trúc vùng nối AV lớn nhiều so với nút nhĩ thất (nút đặc) Vùng xám bao gồm: nối AV liên quan đến đường vòng trở lại riêng biệt với nối AV CFB: thân trung tâm sợi; N: nút AV đặc; PHB: bó His – phần xuyên; RHB: bó His – phần phân nhánh; LB: nhánh trái; RB: nhánh phải Đường dẫn truyền chậm (α) nhanh (β); – 4: vào sợi liên nút để đến nút AV; NH: vùng chuyển tiếp nút – His; CS: xoang vành (D) LV bộc lộ cho thấy ba điểm kích hoạt LV theo Durrer  Các tế ặc biệt (tế bào SCS) tự hình thành xung động (tính tự động) dẫn truyền xung động để co bóp tim Tế bào co bóp (hình 1.4) bao gồm:  Hệ thống co bóp tạo thành sợi có đơn vị co bóp gọi sarcomere (hình 1.4A, 1.4B2, 1.4B3), cấu trúc co dãn Năng lượng cung cấp cho hoạt động từ ty thể  Hệ thống hoạt hóa – thƣ giãn tế bào bao gồm màng tế bào tạo thành từ lớp lipid kép (hình 1.4B1 1.4B2) Ion (Na+, K+ đặc biệt Ca++) chịu trách nhiệm hoạt hóa, khử cực, tái cực, giai đoạn tâm thu giai đoạn nghỉ ngơi (tâm trương), qua kênh n m màng tế bào  Hệ thống vi ống ngang cho phép kích thích điện vào tế bào hệ lưới bào tương – (hình 1.4 2), bao gồm ion calci cần thiết cho tế bào co bóp  Tế ặc biệt, khơng co bóp, có loại: (a) tế bào P, có tính tự động cao, n m nút xoang, (b) tế bào Purkinje, tự động hơn, n m bó His, bó nhánh mạng Purkinje, (c) tế bào chuy n tiếp Hình 1.4: (A) hình ảnh vi thể đơn vị sacromere, thấy sợi actin myosin (xem B3) (B1) cấu trúc màng tế bào (màng sợi cơ) thấy kênh ion (B2) mặt cắt tế bào co bóp bao gồm nhiều thành phần khác (B3) sơ đồ phóng đại sacromer 1.5 Điện học sinh lý tế tim 1.5.1 Điện màng tâm trƣơng (TDP) iện màng hoạt hóa (TAP) tế bào tự ộng co bóp Tất tế bào co bóp trạng thái nghỉ cân b ng điện điện âm màng tế bào (hình 1.5A) Khi vi điện cực đặt bên tế bào co bóp lúc nghỉ vi điện cực thứ đặt bên ngồi (hình 1.5B), khác điện qua màng tế bào lúc này, gọi điện màng tâm trương ình thường điện – 90 mV (hình 1.5B) Hình 1.5: (A) điện âm ưu bên tế bào diện đáng kể anion không khuếch tán nhiều ion dương, đặc biệt K+ (B) hai vi điện cực đặt bề mặt sợi tim ghi đường thẳng nằm ngang giai đoạn nghỉ (đường đẳng điện), khơng có khác biệt điện bề mặt tế bào Khi hai điện cực đưa vào tế bào, đường tham chiếu bị đẩy xuống (– 90 mV) Đường (DP) ổn định tế bào co bóp có độ dốc lên nhiều tế bào SCS (hình 1.6 1.7) Vì tế bào co bóp khơng phải tự ộng nên TDP ƣờng thẳng (hình 1.6) Điều có nghĩa suốt tâm trương có cân b ng di Nhịp xoang thường, LVH, nửa tiêu chuẩn ECG nhịp tần số 70 bpm Có P (+) trước QRS, với PR không đổi (0,16 giây) P dương I,II, aVF V4 -V6 Nên ECG nhịp xoang thường Khoảng QRS bình thường (0,08 giây), trục bình thường ° đến + 90 ° (QRS dương I aVF) Hình dạng QRS bình thường khoảng Q T / Q Tc bình thường (360/390 ms) Mặc dù điện áp chuyển đạo bình thường nên lưu ý tiêu chuẩn (^) cuối dải ECG, chuyển đạo chi theo tiêu chuẩn thông thường (1 mV = 10 mm 10 ô nhỏ theo chiều cao) chuyển đạo trước tim ghi theo nửa tiêu chuẩn (1 mV = mm năm ô nhỏ theo chiều cao) Nên biên độ sóng T chuyển đạo trước tim phải tăng gấp đơi Do sóng R V5 24mm độ sâu sóng S V1 V2 tương ứng 26 14 Nên tổng S V1 + R V5 = 50mm SV2 + RV5 = 38mm Điều đáp ứng tiêu chí phì đại thất trái (độ sâu sóng S V1 V2 + R V5 V6 ≥ 35 mm) Ngồi có thay đổi ST-T liên quan phì đại thất trái (↑) chuyển đạo I, II, aVR (sóng T dương âm chuyển đạo này) V4-V6 Bn nam 45 tuổi tiền sử ăn khó tiêu, nóng rát cổ họng ngực tuần qua Tiền sử hút thuốc bố ơng qua đời nmct lúc 52 tuổi troponin (-) Nhịp xoang thường, ST chênh xuống thiếu máu nội tâm mạc ECG nhịp tần số 92 bpm P (+) trước QRS PR không đổi (0,18 giây) P dương I, II, aVF V4 -V6 Đây nhịp xoang thường Thời gian QRS bình thường (0,08 giây), trục bình thường, ° đến + 90 ° (QRS dương I aVF) khoảng Q T / Q Tc bình thường (340/420 ms) Có điểm J thấp (↓) với STchênh xuống (^) II, III, aVR F V2 -V6 ST chênh lên (▼) aVR điểm J thấp ST chênh xuống dấu hiệu thiếu máu cục vùng nội tâm mạc khu vực cuối nhân lưu lượng máu dễ bị thiếu máu cục Thiếu máu cục thường xảy vùng nội tâm mạc trước lan rộng đến toàn tim điểm J đoạn ST đường đẳng điện dấu hiệu thiếu máu tim Trong tình này, điểm j nằm thấp tái cực nhĩ (sóng T sóng P) bình thường, sóng T sóng P xảy khoảng thời gian Q R S Trong nhịp xoang nhanh (do yếu tố giao cảm) rút ngắn khoảng PR (do tăng cường dẫn truyền qua nút AV), sóng T sóng P di chuyển khỏi Q R S rơi vào điểm J, làm trì hỗn nên đoạn ST chênh lên hướng đường sở (baseline – đằng điện) kết hình ảnh ST chênh xuống dạng upslopping Đoạn ST 1,5mm nằm đường đẳng điện phù hợp chẩn đốn thiếu máu cục ECG khơng có xoang nhanh, có J thấp ST chênh 2mm điểm J nên dấu hiệu thiếu máu cục triệu chứng bệnh nhân ECG có liên quan tới ACS Biểu ACS gồm đau ngực không ổn định, NSTEMI STEMI men tim âm tính, bệnh nhân xếp vào đau thắt ngực không ổn định (UA) triệu chứng bn giống UA dần nặng khơng ổn định xảy lúc nghỉ ngơi Bước xử trí trường hợp UA dùng aspirin, thở oxy, nitrate beta-blockers Cũng nên dùng heparin kháng tiểu cầu với clopidogrel với aspirin giúp làm giảm tỷ lệ tử vong statin liều cao khuyến cáo, mức độ lipid để ổn định mảng bám khơng ổn định, ngun nhân gây UA Nên test gắng sức kiểm tra dấu hiệu thiếu máu cục Bn nam 74 tuổi đau ngực SR, ST ngang chênh xuống thiếu máu nội tâm mạc, điện thấp ECG nhịp tần số 110 bpm Có P (+) trước Q R S, PR không đổi(0,18 giây) P dương I, II, aVF V4 -V6 Vì nhịp nhanh xoang QRS bình thường (0,08 giây), trục trung gian từ ° đến + 90 ° (QRS dương I aVF) khoảng Q T / Q Tc bình thường (280/380 ms) QRS điện áp thấp (