ECG NGUYÊN TẮC ĐỌC

ECG Trương Hữu Tài HUU TAI TRUONG huutaitruong@gmail.com ECG LỜI NĨI ĐẦU Kính gửi q đồng nghiệp, q trình công tác y khoa bác sỹ việc nhận định ECG xác giúp nhiều chẩn đoán bệnh nhân tim mạch, với mong muốn chia sẻ kinh nghiệm hỗ trợ bệnh nhân tốt hơn, viết sách dựa lý thuyết sở từ “ Hướng Dẫn ECG Cơ Bản – GS Trần Đỗ Trinh” “ECG Lâm Sàng – Bs Trần Kim Sơn” phần tóm tắt ngắn gọn đơn giản nhất, hy vọng sách giúp ích quý đồng nghiệp trình cơng tác Trong q trình biên soạn cịn nhiều sơ xuất, kính mong nhận cảm thơng đóng góp từ q bạn đọc Quyển sách khơng thực để kinh doanh, mong bạn đọc tôn trọng tinh thần y khoa chia sẻ Chân thành cảm ơn! Cần Thơ, 28 – 01 – 2020 Kính thư Trương Hữu Tài HUU TAI TRUONG ECG MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU MỤC LỤC CHƯƠNG QUY ƯỚC CƠ BẢN BÀI QUY ƯỚC GIẤY ĐIỆN TIM VÁ CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC QUY ƯỚC GIẤY I CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC II BÀI CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG QUY TRÌNH ĐIỆN HỌC I II HỆ THỐNG NÚT TẠO NHỊP III NHĨ ĐỒ (P), DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT (PQ) VÀ THẤT ĐỒ (QT) IV VÙNG TIM VÀ CHUYỂN ĐẠO TƯƠNG ỨNG 10 CHUYỂN ĐẠO NGOẠI BIÊN 11 CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC TIM 12 QUÁ TRÌNH GHI NHẬN: 13 CHƯƠNG NGUYÊN TẮC ĐỌC ECG 15 BÀI NHẬN ĐỊNH TRƯỚC KHI ĐỌC ECG 15 NHẬN ĐỊNH LÂM SÀNG 15 I II CÁCH KIỂM TRA GHI SAI 15 III TÍNH TẦN SỐ TIM (f) 15 BÀI CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH SĨNG ECG 16 I II NHẬN ĐỊNH SƠ BỘ VỀ TIM 16 Nhịp xoang: 16 Tần số (f): 16 Trục điện tim α 16 Tư tim: 17 PHÂN TÍCH TỪNG SĨNG CỤ THỂ 17 HUU TAI TRUONG ECG BÀI PHÂN TÍCH TỪNG SĨNG BÌNH THƯỜNG ECG 19 SÓNG P (NHĨ ĐỒ) 19 I II KHOẢNG PQ HAY PR (DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT) 19 III PHỨC BỘ QRS (THẤT ĐỒ - THỜI GIAN KHỬ CỰC) 20 IV ĐOẠN ST (THẤT ĐỒ - THỜI GIAN TÁI CỰC) 21 V SÓNG T (TÁI CỰC) 22 VI KHOẢNG QT (TÂM THU ĐIỆN HỌC CỦA THẤT) 23 VII  SÓNG U (TÁI CỰC MUỘN) 23 Hình ảnh tóm tắt sóng ECG 24 CHƯƠNG TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG 25 BÀI DÀY NHĨ VÀ THẤT 25 DÀY NHĨ 25 I DÀY NHĨ TRÁI 25 DÀY NHĨ PHẢI 25 DÀY NHĨ 25 II DÀY THẤT 26 DÀY THẤT TRÁI Xét V5, V6 26 DÀY THẤT PHẢI XÉT V1 V2 V3 27 DÀY HAI THẤT 28 BÀI BLOCK NHÁNH 29 BLOCK XOANG NHĨ D2 29 I BLOCK NHĨ THẤT 30 II BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ (BLOCK AV 1) 30 BLOCK NHĨ – THẤT ĐỘ (BLOCK AV 2) 30 BLOCK NHĨ – THẤT ĐỘ ( BLOCK AV 3) 32 III BLOCK NHÁNH 32 BLOCK NHÁNH PHẢI Xét V1 V2 33 HUU TAI TRUONG ECG IV BLOCK NHÁNH TRÁI Xét V5 V6 33 BLOCK PHÂN NHÁNH 35 PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC 35 BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU 36 BÀI BỆNH MẠCH VÀNH 37 ĐIỆN SINH LÝ 39 I II THỂ LÂM SÀNG 39 Im lặng 39 Không ổn định 39 Nhồi máu tim 39 Đau ngực co thắt mạch vành 39 III THIẾU MÁU CƠ TIM 40 IV NHỒI MÁU CƠ TIM 40 ĐÁNH GIÁ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN ECG 41 CHƯƠNG RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NHANH 44 BÀI HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH THÍCH 44 I HỘI CHỨNG WOLF – PARKINSON – WHITE (W-P-W) 44 BIỀU HIỆN TRÊN ECG 44 BIẾN CHỨNG 45 HỘI CHỨNG LOW – GANONG – LEVIN (L-G-L) 45 II CHƯƠNG RỐI LOẠN TẠO NHỊP 46 BÀI RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT 46 I NHỊP NHANH XOANG VÀ CHẬM XOANG 46 NHỊP NHĨ 47 II NHỊP NHĨ ĐƠN Ổ 47 NHỊP NHĨ ĐA Ổ HAY CÒN GỌI “CHỦ NHỊP LƯU ĐỘNG” 49 RUNG NHĨ 50 HUU TAI TRUONG ECG CUỒNG NHĨ 52 NGOẠI TÂM THU NHĨ 54 NHỊP NHANH TRÊN THẤT 54 III NHỊP BỘ NỐI 55 BÀI RỐI LOẠN TẠO NHỊP TẠI THẤT 59 I NHỊP TỰ THẤT 59 II NHỊP NHANH THẤT 59 NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG 59 NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG 60 III XOẮN ĐỈNH 61 IV RUNG THẤT 61 V VÔ TÂM THU 62 VI NGOẠI TÂM THU THẤT 62 HUU TAI TRUONG ECG CHƯƠNG QUY ƯỚC CƠ BẢN BÀI QUY ƯỚC GIẤY ĐIỆN TIM VÁ CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC (Electrocardiogram = biểu đồ điện tim: ECG) QUY ƯỚC GIẤY I - - Biên độ (mm) Thời gian (s) H 1.1 Quy ước giấy ECG Thời gian: phụ thuộc vào vận tốc kéo giấy - 25 mm/s  ô nhỏ = 0,04s(CHUẨN) 50 mm/s  ô nhỏ = 0,02s 100 mm/s  ô nhỏ = 0,01s 10 mm/s  ô nhỏ = 0,1s HUU TAI TRUONG H 1.2 Test chuẩn ECG Biên độ: tùy vào bệnh lý điều chỉnh biên độ lớn nhỏ để xem sóng - N = ô nhỏ = 1mm (CHUẨN) 2N = ô nhỏ = 0,5mm N/2 = ô nhỏ = 2mm ECG II CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC H 1.3 Điện cực chi trước tim HUU TAI TRUONG H 1.4 Một số chuyển đạo mẫu ECG BÀI CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG I - QUY TRÌNH ĐIỆN HỌC đặc tính sinh lý tim: + Tính trơ + Tính tự động + Tính dẫn truyền + Tính chịu kích thích Điện tế bào tim trạng thái cân bằng: - 90 mV KHI HOẠT ĐỘNG: H 2.2 Trạng thái khử cực H 2.1 Trạng thái nghỉ  Giai đoạn 0: ion trao đổi => từ - 90  + 20mV + Na+ vào tế bào làm sóng lên (khử cực)  Giai đoạn 1: Kết thúc kênh Na+ nhanh, tái lập cực lại ban đầu + Bên màng (-), màng (+)  + Sóng nhánh nhỏ đồng điện Tái cực chậm Giai đoạn 2: Tái cực Tái cực nhanh + Tái cực chậm (ST): Điện Mv (đồng điện) Chuyển tính thấm chậm với ion Na+, Ca++ từ màng vào + Tái cực nhanh: Điện hạ nhanh thành -90 mV Đây giai đoạn chồng lên  Giai đoạn 3: Trở điện - 90 mV, thể sóng “U” + K+ thấm từ + Ca++ vào trong, tác động đến sợi actin myosin làm vân co lại => tính co bóp tim + Đến trật tự ion xáo trộn nhiều tính thấm nên tế bào lập lại trật tự cách “thẩm thấu chủ động” 1/ Bơm Natri – Kali Na ra, Ka vào HUU TAI TRUONG 2/ Bơm Canxi-Natri Can ra, Na vào ECG  Tổng hợp giai đoạn lại: Thời gian điện hoạt động (AP), thể ECG thời gian QT (0,31  0,40s) thời kỳ tâm thu điện học II HỆ THỐNG NÚT TẠO NHỊP H 2.3 Hệ thống nút H 2.4 Nút xung truyền Khả phát xung tạo nhịp nút: - Xoang: 70 lần/phút - Nhĩ-Thất: 50 lần/phút - Bó His: 40 lần/phút - Mạng Purkinje: 30 lần/phút  Nút xoang bình thường chủ nhịp có tần số cao nhất, điện truyền từ theo chiều: Từ xuống & từ phải sang trái III NHĨ ĐỒ (P), DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT (PQ) VÀ THẤT ĐỒ (QT) HUU TAI TRUONG ECG Hình 1.7 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ - Tần số nhận định nhịp xoang RUNG NHĨ Tại mơ nhĩ có nhiều ổ phát xung tạo hình ảnh sóng “f” lăn tăn giấy ghi - Đặc điểm ECG + Sóng f lăn tăn + PR xác định + RR không *** Nếu RR có Block AV kèm hay tình trạng ngộ độc Digoxin Hình 1.8 Rung nhĩ HUU TAI TRUONG 50 ECG Hình 1.9 Rung nhĩ có dạng sóng f lăn tăn Hình 1.10 Hiện tượng Ashman Phenomenom Hiện tượng Ashman Phenomenom: Một dạng dẫn truyền lệch hướng hay nhầm với ngoại tâm thu Trong tượng khơng có khoảng nghỉ dài sau nhát đến sớm - Rung nhĩ có sóng f > 0,5mm có lớn nhĩ kèm - Các dạng rung nhĩ kèm đáp ứng thất: + Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh + Rung nhĩ đáp ứng thất chậm + Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình *** Khi xác định rung nhĩ nên tìm nguyên nhân rung nhĩ làm tăng nguy đột quỵ lên cao, làm khả co bóp nhĩ dẫn đến ứ máu gây huyết khối - Nguyên nhân gây rung nhĩ: + Bệnh van tim (Hẹp van thường gặp) + Cường giáp + Bệnh phổi mạn tính + Bệnh mạch vành + Sau phẫu thuật tim HUU TAI TRUONG 51 ECG + THA + Tuổi (nhỏ 45 có khả bình phục cao) Hình 1.11 Huyết khối rung nhĩ CUỒNG NHĨ Có vịng vào lại xung dẫn truyền buồng nhĩ từ vị trí phát Hình 1.12 Mơ tả vịng vào lại xung dẫn truyền - Đặc điểm ECG + Sóng F hình cưa + RR H 1.13 Cuồng nhĩ HUU TAI TRUONG 52 ECG Lâm sàng thường phân chia thành dạng cuồng nhĩ: 2-1, 3-1, 4-1, Trong trường hợp cuồng nhĩ nhịp nhanh thường dùng phương pháp sốc điện điều trị Thường gặp cuồng nhĩ rung nhĩ, cuồng nhĩ rung nhĩ thường chung với Hình 1.14 Cuồng nhĩ 3-1 (Sóng P thứ trùng vào QRS) Hình 1.15 Cuồng nhĩ 2-1 (Sóng P thứ trùng vào QRS) HUU TAI TRUONG 53 ECG Hình 1.16 Rung cuồng nhĩ NGOẠI TÂM THU NHĨ Trong khoảng nghỉ nhịp xoang có nhát đến sớm nghỉ bù - Đặc điểm ECG + Sóng P` thay đổi + P + QRS đến sớm khoảng nghỉ phía sau có thời gian nghỉ bù + PR sớm có thay đổi Hình 1.17 Ngoại tâm thu nhĩ, nhát đến sớm khoảng nghỉ có thời gian nghỉ bù NHỊP NHANH TRÊN THẤT Các xung động hình thành thất, nút xoang, mơ nhĩ, nút nhĩ thất Chúng có vịng vào lại nhỏ HUU TAI TRUONG 54 ECG - Đặc điểm ECG: + Sóng P khơng nhìn thấy lẫn vào sóng T + PR khơng xác định + RR Dạng nhịp nhanh không kịch phát thất Hình 1.18 Nhịp nhanh khơng kịch phát thất Dạng nhịp nhanh kịch phát thất Hình 1.19 Nhịp nhanh kịch phát thất III NHỊP BỘ NỐI Khi không nhận xung động từ nút xoang hay từ nhĩ, nối lúc phát xung dẫn truyền ngược lên nhĩ khử cực Khác với Block AV xung có phát nút xoang khơng dẫn truyền đến thất Hình 1.20 Mô tả xung nhịp nối HUU TAI TRUONG 55 ECG - Đặc điểm ECG + Sóng P âm, mất, ngược dịng + PR khơng xác định + RR (thường nối phát nhịp đều) + Tần số ~ 40 – 60 l/p - Nhịp tăng tốc nối: Tần số 60 – 100 l/p - Nhịp nhanh nối: Tần số > 100 l/p - Nhịp thoát nối - Ngoại tâm thu nối Hình 1.21 a Nhịp nối sớm b Nhịp nối bình thường c Nhịp nối muộn HUU TAI TRUONG 56 ECG Hình 1.22 Nhịp nối bình thường Hình 1.23 Nhịp nối muộn Hình 1.24 Nhịp nối HUU TAI TRUONG 57 ECG Hình 1.25 Ngoại tâm thu nối HUU TAI TRUONG 58 ECG BÀI RỐI LOẠN TẠO NHỊP TẠI THẤT Nhịp tự thất phát từ chỗ bó His, chia làm 02 nhánh trở xuống gây khử cực thất Vì ECG thấy QRS giãn rộng, khơng nhìn thất P Ổ phát xung gần mỏm tim nhịp chậm QRS rộng I - NHỊP TỰ THẤT Đặc điểm ECG + P khơng có (PR khơng khơng có) + RR nhau, QRS > 0,10s + Tần số ~ 20 – 40 l/p Hình 2.1 Nhịp tự thất, f = 30 l/p Nhịp tự thất tăng tốc, f ~ 40 – 100 l/p Hình 2.2 Nhịp tự thất tăng tốc, f = 45 l/p II NHỊP NHANH THẤT Vị trí phát thường tổn thương nơi thiếu máu tim hay nhồi máu tim, tạo vòng vào lại thất gây nhịp nhanh thất Thường gây ngưng tim khơng xử trí kịp thời NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG Hình thành vịng vào lại thất theo chiều định, f > 100 l/p RR HUU TAI TRUONG 59 ECG Hình 2.3 Mô tả ổ phát tự thất tạo nhịp nhanh Hình 2.4 ECG nhanh thất đơn dạng, f =150 l/p NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG Hình thành nhiều ổ phát nhịp thất RR khơng Hình 2.5 Mô tả đa ổ phát nhịp nhanh thất HUU TAI TRUONG 60 ECG Hình 2.6 Nhịp nhanh thất đa dạng, QRS khác nhau, RR không III XOẮN ĐỈNH Nhịp nhanh thất đa dạng QT kéo dài, RR khơng Hình 2.7 Xoắn đỉnh, QRS rộng,QT kéo dài, RR không IV RUNG THẤT Rung thất tình trạng rối loạn nhịp nặng có nguy tử vong cao, có rối loạn huyết động học Đặc điểm ECG: Sóng ghi nhận khơng rõ ràng, QRS khơng có, nhịp hỗn loạn Hình 2.8 Rung thất (Sóng nhỏ thường sốc điện thành cơng) HUU TAI TRUONG 61 ECG V VƠ TÂM THU Là tình trạng ngưng tim thối hóa nút phát, thiếu oxy máu nặng, toan chuyển hóa rối loạn nhịp chậm ECG ghi nhận đường đẳng điện Hình 2.9 Vơ tâm thu VI NGOẠI TÂM THU THẤT Trên sở nhịp bình thường có nhát đến sớm nghỉ bù hồn tồn với QRS dãn rộng khơng có P *** Lưu ý: Khoảng ghép Là khoảng cách từ R bình thường đến R` NTT Nếu có ổ phát, khơng có nhiều ổ phát  Xác định vị trí ngoại tâm thu thất - Ngoại tâm thu thất phải: Có hình dạng Block nhánh trái ngược lại ổ phát bên trái - Vách liên thất: Phức bình thường - Mỏm: QRS (-), rộng D1 D2 D3 - Đáy tim: QRS (+), rộng D1 D2 D3 Hình 2.10 Ngoại tâm thu thất ổ, nhịp nhịp HUU TAI TRUONG 62 ECG Hình 2.11 Ngoại tâm thu thất đa ổ nhịp Hình 2.12 Ngoại tâm thu thất cặp Ngoại tâm thu thất nguy hiểm R/T Hình 2.13 HUU TAI TRUONG 63 ECG HUU TAI TRUONG 64 ... mời đọc ? ?ECG Cơ Bản – GS Trần Đỗ Trinh” H 2.14 Quy ước mắc điện thăm dò HUU TAI TRUONG 13 ECG H 2.15 Quá trình khử cực H 2.16 Quá trình tái cực HUU TAI TRUONG 14 ECG CHƯƠNG NGUYÊN TẮC ĐỌC ECG BÀI... sau T khoảng 0,01 – 0,04s - Thời gian bình thường: 0,16 – 0,25s HUU TAI TRUONG 23 ECG  Hình ảnh tóm tắt sóng ECG HUU TAI TRUONG 24 ECG CHƯƠNG TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG - Có loại hội chứng phải xét... Sóng P HUU TAI TRUONG 2/Dẫn truyền nhĩ-thất Khoảng PQ (hay PR) 3/Thất đồ Khử cực QRS Thời gian điện học tâm thu QT Tái cực ST, T, U 17 ECG Sau xin giới thiệu mẫu giấy đọc kết ECG: HUU TAI TRUONG