Đánh giá lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong việc tham gia bảo hiểm y tế

Kểtừnăm 2013 đến nay, chính sách BHYT Việt Nam có nhiều sựthay đổi với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân.Chính vì thế, nghiên cứu xem liệu rằng tình trạng lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM

Nguyễn Thị Yến Lan

ĐÁNH GIÁ LỰA CHỌN NGƯỢC VÀ RỦI RO ĐẠO ĐỨC TRONG VIỆC THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ:

TRƯỜNG HỢP TỈNH LONG AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP Hồ Chí Minh-Năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM

Nguyễn Thị Yến Lan

ĐÁNH GIÁ LỰA CHỌN NGƯỢC VÀ RỦI RO ĐẠO ĐỨC TRONG VIỆCTHAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ: TRƯỜNG HỢP TỈNH LONG AN

Chuyên ngành: Quản lý công

Mã số:60340403

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS Nguyễn Hoàng Bảo

TP Hồ Chí Minh -Năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng luận văn thạc sĩ: “Đánh giá lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong việc tham gia bảo hiểm y tế: Trường hợp tỉnh Long An” là công trình nghiên cứu độc lập do chính tôi thực hiện với sựhướng dẫn khoa học của TS Nguyễn Hoàng Bảo Các sốliệu được khảo sát từthực tếvà được xửlý trung thực, khách quan.Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm vềnội dung của đềtài này

Thành phốHồChí Minh, tháng 3 năm 2016

Tác giả

Nguyễn ThịYến Lan

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮVIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU 1

1.1 Đặt vấn đề 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu 3

1.3 Câu hỏi nghiên cứu 4

1.4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4

1.5 Cấu trúc luận văn 4

CHƯƠNG 2: Tổng quan cơ sởlý thuyết và các nghiên cứu trước 6

2.1 Các khái niệm liên quan 6

2.1.1 Khái niệm liên quan đến BHYT 6

2.1.2 Vai trò của BHYT 7

2.1.3 Phương thức BHYT 9

2.1.4 QuỹBHYT 10

2.1.5 Mức hưởng BHYT 11

2.2 Lý thuyết nền tảng 11

2.2.1 Lý thuyết thông tin bất cân xứng 11

2.2.2 Lý thuyết thông tin bất cân xứng trong tham gia BHYT 13

2.3 Tổng quan các nghiên cứu trước 15

2.3.1 Kiểm định lựa chọn ngược 15

2.3.2 Kiểm định rủi ro đạo đức 18

Tóm tắt chương 2 21

CHƯƠNG 3: Thực trạng tham gia BHYTvà thiết kếnghiên cứu 22

3.1 Tác động của sựthay đổi chính sách BHYT Việt Nam đến việc tham gia

BHYT

22

3.2 Thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Long An 27

3.2.1 Phát triển đối tượng tham gia BHYT 27

3.2.2 Sựkhác biệt trong KCB của người mua thẻBHYT tựnguyện và bắt buộc 28

3.2.3Chất lượng dịch vụy tếKCB bằng thẻBHYT còn nhiều bất cập 31

3.3 Thiết kếnghiên cứu 31

3.3.1 Khung phân tích 31

3.3.2 Mô hình kiểm định 34

3.3.3 Phương pháp thu thập dữliệu và chọn mẫu 41

Tóm tắt chương 3 43

CHƯƠNG 4: Kết quảnghiên cứu 44

4.1 Mô tảdữliệu khảo sát 44

4.1.1 Tuổi 44

4.1.2 Tình trạng sức khỏe 45

4.1.3 Sốlần KCB ngoại trú 45

4.1.4 Giới tính 46

4.1.5 Thu nhập 47

4.1.6 Trình độhọc vấn 47

4.1.7 Tình trạng hôn nhân 48

4.1.8 Mức độtin tưởng 48

4.2 Kết quảnghiên cứu 49

4.2.1 Kiểm định hiện tượng lựa chọn ngược trong tham gia BHYT 49

4.2.2 Kiểm định rủi ro đạo đức trong tham gia BHYT 58

Tóm tắt chương 4 62

CHƯƠNG 5: Kết luận và các kiếnnghị 635.1 Kết luận và hàm ý chính sách 635.2 Hạn chếcủa đềtài và đềxuất hướng nghiên cứu tiếp theo 66TÀI LIỆUTHAM KHẢO

UBTVQH: Ủy ban thường vụQuốc hội

UBND: Ủy ban nhân dân

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1Tóm tắt kết quảcác nghiên cứu trước 19

Bảng 3.1 Tóm tắt các giai đoạn chính sách BHYT Việt Nam 26

Bảng 3.2 Tổng hợp các biến trong mô hình kiểm định lựa chọn ngược 38

Bảng 3.3 Tổng hợp các biến trong mô hình kiểm định rủi ro đạo đức 41

Bảng 4.1 Tổng hợp sốliệu khảo sát vềtuổi 44

Bảng 4.2Tổng hợpsốliệu khảo sát vềtình trạng sức khỏe 45

Bảng 4.3 Tổng hợp sốliệu khảo sát sốlần KCB ngoại trú 45

Bảng 4.4Tổng hợp sốliệu khảo sát vềgiới tính 46

Bảng 4.5 Tổng hợp sốliệu khảo sát vềthu nhập 47

Bảng 4.6Tổng hợp sốliệu khảo sát vềtrình độhọc vấn 47

Bảng 4.7Tổng hợp sốliệu khảo sát vềtình trạng hôn nhân 48

Bảng 4.8Tổng hợp sốliệu khảo sát vềmức độtin tưởng vào KCB BHYT 48

Bảng 4.9Kết quảhồi quy mô hình lựa chọn ngược 50

Bảng 4.10 Bảng tính tác động biên của biến độc lập lên biến Y 52

Bảng 4.11Kết quảhồi quy mô hình rủi ro đạo đức 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ Hình 3.1Tỷlệtham gia BHYT của tỉnh Long An từnăm 2010-2014 27

Hình 3.2 Thu và chi quỹKCB BHYT bắt buộc và tựnguyện tỉnh Long An 28

Hình 3.3 Thu và chi quỹKCB BHYT tựnguyện tỉnh Long An 28

Hình 3.4 Tần suất KCB ngoại trú trong năm của BHYT tựnguyện và bắt buộc 29

Hình 3.5 Tần suất KCB nội trú trong năm của BHYT tựnguyện và bắt buộc 30

Hình 3.6 Khung phân tích đối với kiểm định lựa chọn ngược 33

Hình 3.7 Khung phân tích đối với kiểm định rủi ro đạo đức 34

CHƯƠNG 1GIỚI THIỆU

1.1 Đặt vấn đề

Bảohiểm y tế(BHYT)Việt Nam vềbản chất là BHYT xã hội, là cơ chếtài chínhchi trảtrước đảm bảo đểngười dân khi ốm đau có nguồn tài chính chi trả, tránhbịrơi vào hoàn cảnh khó khăn BHYT Việt Nam đangdầnthay thếcơ chếbao cấp trong khám chữa bệnh bằng việc nhà nước tăng đầu tư ngân sách đểhỗtrợcho ngườidân, đồng thời huy động nguồn lực từxã hội, người dân và cộng đồng đểtham gia BHYT Với định hướng đúng và sựnỗlực của nhà nước và các ngành liên quan trong quá trình thực hiện luật BHYT, tỷlệdân sốtham gia BHYT đã tăng

nhanh, người tham gia BHYT được hưởng dịch vụkhám chữa bệnh (KCB), kỹthuật y tếhiện đại, chất lượng hơn, được cung ứng thuốc KCB, kểcảthuốc mới, hiệu quảgiúp hàng triệu lượt người vượt qua ốm đau và các căn bệnh mãn tính, nan yvàhiểm nghèo QuỹBHYT đang dần trởthành nguồn tài chính cơ bản phục vụcho hoạt động các bệnh viện, góp phần giảm mức chi trảtừtiền túi của người bệnh cho công tác chăm sóc sức khỏe(Ủy Ban Thường VụQuốchội,

2013).Theo báo cáo của Ủy Ban Thường vụQuốc hội(UBTVQH), giai đoạn 2009-2012, tỷlệdân sốtham gia BHYT tăng từ58,2% (năm 2009) lên 66,8% (năm 2012) Năm 2013, tỷlệbao phủ68,8% dân số; năm 2014 là 71% dân số(BHXH Việt Nam, 2015).Phân tích tỷlệtham gia BHYT theo nhóm đối tượng cho thấy, nhóm làm công ăn lương, cán bộcông chức trong khu vực công, đồng bào dân tộc thiểu số, người nghèo, trẻem dưới 6 tuổi, nhóm hưu trí, mất sức lao động, đối tượng bảo trợxã hội do ngân sách nhà nước hoặc quỹBHXH đóng tiền mua BHYTđều đạt ởmức rất cao,khoảng100% Tỷlệnhóm tựnguyện,hộcận nghèo tham gia BHYT đã tăng dần từviệc điều chỉnh chính sách nhưng còn ởmức thấp, đạt 24% (năm 2011) và 28% (năm 2012), tại một sốtỉnh tỷlệnày rất thấp dưới 10%

(UBTVQH, 2013).Sốthu tăng nhanh qua các năm, từ13.037 tỷđồng (năm 2009) tăng lên 40.237 tỷđồng (năm 2012) (UBTVQH, 2013) và đến cuối năm 2014 là 55.142 tỷđồng,

2tăng so với năm 2009 là 323% (BHXH Việt Nam, 2015) Sốchi BHYT cũng tăng qua các năm, từ15.481 tỷđồng (năm 2009) đến 35.584 tỷđồng (năm 2012) (UBTVQH, 2013) và đến cuối năm 2014 là 45.550 tỷđồng (BHXH Việt Nam) QuỹBHYT từchỗlũy kếbội chi đến năm 2009 là 3.083 tỷđồng đã cân đối và

có kết dư, lũy kếkết dư đến năm 2014 là gần 33.000 tỷđồng (BHXH Việt Nam, 2015).Việc kết dư quỹlà do sau khi luật BHYT có hiệu lực, đối tượng ngân sách hỗtrợtham gia BHYT được mởrộng, mức đóng BHYT tăng từ3% lên 4,5%, cùng với lương tốithiểutăng nhiều lần trong những năm qua trong khi viện phí hầu

như không thay đổi (UBTVQH, 2013).Phân tích việc sửdụng quỹBHYT theo nhóm đối tượng tham gia cho thấy, nhóm tựnguyện có mức bội chi lớn nhất, sốtiền sửdụng đểKCBgấp 3 lần sốtiền đóng BHYT (vì ốm nặng mới mua BHYT)(UBTVQH, 2013).Riêng tại tỉnh Long An việc tham gia BHYT cũng liên tục tăng qua các năm, tỷlệtham gia BHYT năm 2010 là 53% đến năm 2012 là 62%

(UBTVQH, 2013) và cuối năm 2014, tỷlệbao phủBHYT là 69% (Phụlục 1 –Bảng 1.1) Sốchi BHYT cũng tăng qua các năm, từ313 tỷđồng năm 2010 tăng lên 712 tỷđồng năm 2014, tăng 227 %(Phụlục 1–Bảng 1.2).Vấn đềbội chi quỹBHYT cũngkhông là ngoại lệso với tình hình chung cảnước, năm 2010-2011 liên tục bội chi quỹ, từnăm 2012 đến năm 2014 đã cân đốivà có kết dư quỹBHYT Tuy nhiên,sốliệu chi KCBBHYT từnăm 2010 đến năm 2015 của BHXH tỉnh Long Ancho các nhóm đối tượng tham gia BHYT, thìsốchi KCB củađối tượng tham giaBHYT tựnguyện luôn cao gấp 2,7lần sốtiền đóng BHYT(Phụlục 1–Bảng 1.2).Vì vậy, địa phương không những đối mặt vớiviệc tỷlệtham gia BHYT chưa cao theo lộtrình đềracủa chính phủ1, mặt khác còn đối mặt với vấn đềluôn tìm ẩn1 Quyết định số538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 của Thủtướng Chính phủphê duyệt Đềán thựchiện lộtrình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020, trong đó quy định mục tiêu bao phủBHYT năm 2015 đạt trên 70% dân sốvà đến năm 2020 là trên 80% dân số;Thông báo số91/TB-VPCP ngày 17/3/2015 của Văn phòng Chính phủthực hiện mục tiêu BHYT toàn dân đến 2015 ít nhất 75% người dân tham gia BHYT và đến năm 2020 ít nhất là 80% người dân tham gia BHYT

3nguy cơ mất cân đối thu chi quỹBHYT, nhất là trong nhóm đối tượng tham gia BHYT tựnguyện.Theo Akerlof (1970) và Bakervà Jha (2012)cho rằngtrong thịtrường bảo hiểm kểcảBHYTluôn tồn tại thông tin bất cân xứng với hai vấn đềlớn là lựa chọn ngược và rủi ro đạođức Việc lựa chọn ngược là khi chỉcó người sức khỏe không tốt mới mua BHYTvà sau khi sởhữu được thẻBHYT thì người mua cũng ít quan tâm giữgìn sức khỏe dẫn đến việc dùng thẻBHYT đểđi khám bệnh nhiều lầnbất kểlà bệnh gì, đó là rủi ro đạo đức Điều này sẽdẫn đến tình trạng tỷlệtham gia BHYT thấp, không có sựchia sẻrủi ro giữa người khỏe mạnh vàngười bệnh tật, và tất nhiên là nguồn tài chính đểchi trảBHYT sẽkém bền vững.Đốivới thịtrường BHYT của Việt Nam, cũng cócáctác giảnghiên cứu cho rằng có tồn tại lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong chương trình BHYT tựnguyện Điển hình như nghiên cứu củaMinh et al(2012) nghiên cứu thông tin bất cân xứng trong BHYT Việt Namvới bộdữliệu VHLSS (Khảo sát mức sống hộgia đình Việt Nam) năm 2008vànghiên cứu của Nguyễn Văn Ngãi và Nguyễn ThịCẩm Hồng (2012) với việc điều tra sốliệu sơ cấp vềtham gia BHYT tựnguyện tại tỉnh Đồng

Tháp.Tuy nhiên, vấn đềlựa chọn ngược vàrủi ro đạo đức sẽcó sựthay đổi tùy vào từng thời điểm và các giai đoạn chính sách khác nhau của mỗi quốc gia Kểtừnăm

2013 đến nay, chính sách BHYT Việt Nam có nhiều sựthay đổi với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân.Chính vì thế, nghiên cứu xem liệu rằng tình trạng lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức còn tồn tại trong việc tham gia BHYT tại tỉnh Long Anhaykhôngđểtừđó có những kiến nghịthực hiện chính sách hợp lý nhằm gia tăng tỷlệtham gia BHYT tại địa phương, góp phần đạt được lộtrình BHYT toàn dânvào năm 2020 của cảnước nhằm hướng đến thực hiện công bằng và nâng cao chất lượng trong chăm sóc sức khỏe cho người dân.1.2Mục tiêu nghiên

cứuMục tiêu tổng quát: Kiểm định sựtồn tại của của vấn đềlựa chọn ngược và rủi

ro đạo đức trong việc tham gia BHYT tựnguyệntrên địa bàn tỉnh Long An

4Mục tiêu cụthể:-Kiểm định sựtồn tại của lựa chọn ngược thông qua yếu tốsức khỏe trong mô hình các yếu tốtác động đến quyết định mua BHYT.-Kiểm định rủirođạo đức trong việc KCB ngoại trú của người tham gia BHYT.1.3Câu hỏi nghiên cứu-Liệu có tồn tại tình trạng lựa chọn ngược,nghĩa là chỉcó người có sức khỏe không tốt mới chọn muaBHYTtựnguyệntrên địa bàn tỉnh Long An không?-Rủi ro đạo đức có xảy ra trong việc KCBngoại trú của đối tượng sởhữu thẻBHYT tựnguyện hay không?1.4Đối tượng và phạm vi nghiên cứu-Đối tượngnghiên

cứu:Người mua và không mua BHYT tựnguyện -Phạm vinghiên cứu:Theo luật địnhviệc tham gia mua BHYTcó rất nhiều đối tượng và được phân chia thành 5 nhóm như: nhóm dongười lao động và người sửdụng lao động đóng; nhóm do tổchức bảo hiểm xã hội đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngânsách nhà nước hỗtrợmức đóng; nhómtựnguyện tham gia BHYT Song, phạm vi đềtài tập trung nghiên cứu vấn đềthông tin bất cân xứngtrong việc tham gia BHYT tựnguyện trên địa bàn tỉnh Long An.1.5Cấu trúc luậnvănLuận văn bao gồm 5 chương:Chương 1: Giới thiệu vềđềtài nghiên cứu Chương này,nêu lý do chọn đềtài nghiên cứu trong bối cảnh là tỷlệbao phủBHYT tại địa phương chưa cao vàquỹKCBBHYT tựnguyện luôn bịmất cân đốikhông đảm bảo tính bền vững, từđóđưa ra mục tiêu, câu hỏi, đối tượng và phạm vi nghiên cứu.Chương 2: Tổng quan

cơ sởlý thuyết và các nghiên cứu trước Trong chương này, tác giảtrình bày các khái niệm liên quan đến BHYT, lý thuyết vềthông tin bất cân xứng và các nghiên cứu trước của nước ngoài và Việt Nam vềthông tin bất cân xứng trong thịtrường BHYT tựnguyện.Từđó làm cơ sởđểchọn mô hình nghiên cứu cho luận văn trong chương 3

5Chương 3:Thực trạng tham gia BHYTvà thiết kếnghiên cứu Trong chương này, bài viếttrình bày tác động của sựthay đổi chính sách BHYTViệt Namđến việc

tham gia BHYT của người dân từnăm 1992 đến năm 2014 và tình hình thực hiệnchính sách BHYT tại tỉnh Long An giai đoạn từnăm 2010-2014 Từnhững bất cập trong thực hiện chính sách BHYT tại địa phương và dựa vào các nghiên cứu trước tác giảthiết kếkhung phân tích, mô hình nghiên cứu, trình bày phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu.Chương 4: Kết quảnghiên cứu Chương này, trình bày

mô tảdữliệu sơ cấp thông qua khảo sát người KCB bằng thẻBHYT tại bệnh viện

Đa khoa tỉnh Long An và kết quảhồi qui mô hình lựa chọn ngược và rủi ro đạo đứctrong tham gia BHYT Từkết quảnghiên cứu, bài viết đềxuất các giải pháp phù hợpnhằm góp phần thực hiện tốt chính sách BHYT tại tỉnh Long An.Chương 5: Kết luận và các kiếnnghị Tác giảtrìnhbàytóm lượt lại các vấn đềđã nghiên cứu, đưa ra hạn chếcủa nghiên cứu và đềxuất hướng nghiên cứu tiếp theo

CHƯƠNG 2TỔNG QUAN CƠ SỞLÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU

TRƯỚCChương này, trình bày các khái niệm liên quan đến BHYT, lý thuyết

vềthông tin bất cân xứng và khảnăng tồn tại thông tin bất cân xứng trong thịtrường BHYT với hai hệquảlà lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức Tiếp theo trình bày các nghiên cứu trước của nước ngoài và Việt Nam vềthông tin bất cân xứng trong thịtrường BHYT tựnguyện 2.1 Các khái niệm liên quan2.1.1 Khái niệm liên quan đến BHYTBảo hiểm là hoạt động thểhiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm trong trường hợp xảy rarủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí cho chính anh ta hoặc cho người thứba (HồSĩ Sà, 2000).Theo từđiển bách khoa Việt Nam, BHYT “là loại bảo hiểm do nhà nước tổchức, quản lý nhằm huy động sựđóng góp của cá nhân, tập thểvà cộng đồng xã hội đểchăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân" Cũng như hầu hết các quốc gia trên thếgiới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổchức Ytếthếgiới (WHO) và

Tổchức Lao động Quốc tế(ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí

y tếcho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật(Viện Nghiên cứu lập pháp,2013).Theo luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổchức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệmtham gia theo quy định của luật.Tuy nhiên, trong thực tếcó một bộphận BHYT khác cũng liên quan đến hoạt động chăm sóc sức khỏe của con người nhưng mang tính chất kinh doanh như bảo hiểm tai nạn lao động, bảo hiểm trợcấp nằm viện và phẫu thuật (HồSĩ Sà, 2000) Vì vậy hình thức BHYT này không là đối tượng

nghiên cứu của luận văn này

7Quan hệbảo hiểm y tếlà mối quan hệdiễn ra ba bên: Bên thực hiện bảo hiểm, bên tham gia BHYT và cơ sởKCB Hoạt động BHYT gắn liền, không thểtách rời với

cơ sởKCB(Nguyễn Hiền Phương, 2006).BHYT toàn dân là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệbởi hệthống BHYT BHYT toàn dân có nghĩa là tất cảmọi người có thểtiếp cận dịch vụy tếchất lượng mà không cần phải

lo sợtới gánh nặng từtài chính mang lại Theo quan điểm của Tổchức Y tếthếgiới(WHO), vấn đềBHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủtrên cảba phương diện vềchăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủvềdân số, tức là tỷlệdân sốtham gia BHYT; (2) Bao phủgói quyền lợi vềBHYT, tức là phạm vi dịch vụy tếđược đảm bảo; và (3) Bao phủvềchi phí hay mức độđược bảo hiểm đểgiảm mức chi trảtừtiền túi của người bệnh(Viện nghiên cứu lập pháp,

2013).Thực hiện BHYT toàn dân là thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sứckhỏe cho người dân Công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe có nghĩa là ai có

nhu cầu nhiều thì được chăm sóc nhiều hơn, ai chịu thiệt thòi (vềkinh tế, xã hội) phải được quan tâm nhiều hơn, công bằng không có nghĩa là cào bằng hay ngang bằng Tại Việt Nam, BHYT được xem là quyền được chăm sóc sức khỏe của tất cảmọi người Đây cũng là một công cụtạo nên sựcông bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân Các nguồn lực tài chính do hệthống BHYT cung cấp là nguồn tài chính công và có vai trò hết sức quan trọng trong việc đảm bảo sựcông bằng xã hội trong các đóng góp tài chính cho y tếthông qua hệthống ngăn ngừa rủi ro(Đào Văn Dũng và Phạm Gia Cường, 2015).2.1.2 Vai trò của

BHYTBHYT là một công cụthực hiện phân phối lại nguồn lực xã hội, hỗtrợngười dân tránh được “bẫy nghèo” do hậu quảcủa ốm đau, bệnh tật gây ra Các nhóm xã hội khác nhau đều đóng góp vào một quỹchung theo một tỷlệnhất định nào đó theo một tiêu thức cốđịnh nào đó (ví dụ, theo tiền lương) Nhóm có thu nhập cao đóng cao hơn so với nhóm có thu nhập thấp, hay nói cách khác ởđây có sựbao cấp chéo giữa nhóm có thu nhập cao cho nhóm có thu nhập thấp, không tính đến yếu tố8rủi ro như tình trạng bệnh tật, tuổi tác của mỗi cá nhân Bên cạnh đó, ởgóc độcá nhân, cũng có sựphân phối lại giữa các quãng thời gian trong mỗi cuộc đời của cá nhân Lúc trẻ, khỏe ít tiêu dùng dịch vụsức khỏe, lúc già yếu sẽcó thểphải sửdụng rất nhiều dịch vụsức khỏe, không loại trừnguy cơ mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh mãn tính Có thểnói công cụđiều tiết xã hội này giúp thểhiện tính nhân văn và tính

xã hội sâu sắc (Nguyễn Khang, 2014).Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân.Thật vậy, nếu không có nhà nước đứng ra tổchức, điềutiết quỹBHYT, chắc chắn người nghèo, người yếu thếkhó có cơ hội được tiếp cận với dịch vụy tếbình đẳng với người giàu; không chắc thoát khỏi “bẫy

nghèo” và dễrơi vào nhóm loại trừxã hội Nếu không đủkhảnăng mua thẻBHYT, không được tiếp cận với dịch vụy tếmột cách phù hợp, hệquảlà không được KCB; đến cơ sởy tếquá chậm khi bệnh đã ởgiai đoạn muộn; không đến được với tuyến y tếchuyên môn phù hợp; thậm chí có thểhoàn toàn không dám đi khám bệnh, chữa bệnh (Nguyễn Khang, 2014).Góp phần chuẩn hóa chất lượng dịch vụy tế, tăng hiệuquảsửdụng nguồn lực, kiểm soát sựgia tăng chi phí KCB.Thịtrường y tếmang tính độc quyền tương đối cao, việc sửdụng dịch vụy tếphần lớn phụthuộc vào chỉđịnh của bác sĩ, người bệnh ít có khảnăng tựbảo vệmình, nếu không có nhà nước đứng ra tổchức, chuẩn hóa quyền lợi và đại diện cho người bệnh giám sát

cơ sởy tếthì không đảm bảo công bằng trong KCB(Nguyễn Khang, 2014).Làm giảm mâu thuẫn xã hội và phát triển kinh tế-xã hội Cho đến nay, bất bình đẳng xã hội vềthu nhập vẫn đang là một thách thức toàn cầu Luôn tồn tại những người nghèo không thểtựlo cho mình khi không may gặp biến cốnhư lũ lụt,

bệnh tật Mâu thuẫn xã hội dễdàng phát sinh khi một bộphận không

nhỏdân cư không có khảnăng tiếp cận dịch vụy tế Do vậy, nhà nước luôn là

chủthểchủđộng điều tiết, nhằm đảm bảo cho người nghèo, yếu thếđược chăm sóc sức khỏe (hình thức mua BHYT cho người nghèo); đồng thời duy trì các chuẩn mực trong khám, chữa bệnh và thanh toán trong khám, chữa bệnh BHYT Nhà nước chủđộng sửdụng BHYT như công cụgóp phần làm giảm mâu thuẫn xã hội –một trong những

9nguyên nhân dẫn đến đến bạo lực xã hội (người giàu được chăm sóc y tế, người nghèo không được chăm sóc y tế)(Nguyễn Khang, 2014).2.1.3 Phương thức BHYTTheo HồSĩ Sà (2000),căn cứvào mức độthanh toán chi phí KCB cho người

có thẻBHYT, BHYT có thểđược phân ralàm ba nhóm: (i) BHYT trọn gói: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽchịu trách nhiệm vềmọi chi phí y tếthuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT;(ii) BHYT trọn gói, trừcác đại phẫu thuật: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽchịu trách nhiệm nhiệm vềmọi chi phí y tếthuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT,

trừcác chi phí y tếcho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế);(iii) BHYT thông thường: là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quanBHYT đượcgiới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụcủa người được BHYT.Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT có từlâu và phát triển, có thểthực hiện BHYT theo cảba phương thức trên Đối với cácnước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường.Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham giabảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tựnguyện BHYT bắt buộc thực hiện một sốđối tượng nhất định trong các văn bản vềbảo hiểm Dù muốn hay không, những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT Sốcòn lại (không thuộc nhóm đối tượng bắt buộc), tùy theo nhu cầu và khảnăng có thểtham gia BHYT tựnguyện.Hiện nay ởViệt Nam, tồn tại các loại BHYT như BHYT bắt buộc, BHYT miễn phí, BHYT cho học sinh sinh viên, BHYT tựnguyện BHYT bắt buộc được áp dụng đối với người lao động trong các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp và người vềhưu BHYT miễn phí được nhà nước cấp miễn phí cho các nhóm đối tượng nghèo, dân tộc thiểu số,gia đình chính sách và trẻem dưới

6 tuổi BHYT học sinh, sinh viên áp dụng cho các đối tượng học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường học

10thuộc hệthống giáo dục quốc dân BHYT tựnguyện dành cho các đối tượng còn lại không thuộc các đối tượng trên (Luật BHYT,2008;CuongViet Nguyen,

2011).Mức đóng BHYT được xác định theo tỷlệphần trăm của tiền lương, tiền

công hàng tháng; tiền lương hưu, tiền trợcấp bảo hiểm xã hội hàng tháng hoặc theomức lương cơ sởhiện hành Hiện nay, đối với loại hình tham gia BHYT

tựnguyệnhộgia đình thì mức đóng là 4,5% trên mức lương cởsởhiện hành (621.000 đồng/người/năm), đồng thời cũng được nhà nước khuyến khích nếu mua BHYT cho cảhộ(trừnhững người đã có thẻBHYT bắt buộc) thì được giảm mức đóng từthành viên thức hai trởđi2 Tuy nhiên,việc khuyến khích này của Nhà nước vẫn chưa phát huy hiệu quảtrong thực tế Theo Viện Nghiên cứu lập pháp (2013) cho rằng, việc tham gia BHYT của nước ta đang theo tâm lý ngược chiều: chỉkhi ốm hoặc sắp ốm, người dân mới thấy xuất hiện nhu cầu mua

thẻBHYT 2.1.4 QuỹBHYT QuỹBHYT là một quỹtài chính có quy mô phụthuộc vào sốlượng thành viên đóng góp và mức độđóng góp vào quỹcủa các thành viên

đó Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹBHYT được hình thành chủyếu từhai nguồn chính là do người

sửdụng lao động và người lao động đóng góp (tỷlệđóng góp của hai bên được quy định cụthểtrong từng giai đoạn lịch sửkhác nhau của mỗi quốc gia là không giống nhau) hoặc chỉdo đóng góp của người tham gia BHYT(HồSĩ Sà, 2000).Tại Việt Nam, quỹBHYT là quỹtài chính được hình thành từnguồn đóng BHYT vàcác nguồn thu hợp pháp khác, được sửdụng đểchi trảchi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT (chiếm 90% quỹ), chi phí quản lý bộmáy của tổchức bảo hiểm y tếvà những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (chiếm 10% quỹ) QuỹBHYTđược quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minhbạch, đảm bảo cân đối thu, chi và được nhà nước bảo hộ(Luật BHYT, 2008).2Nghịđịnh số105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủquy định chi tiết hướng dẫn thihành một sốđiều của Luật BHYT sửa đổi, bổsung năm 2014

112.1.5 Mức hưởng BHYTTheo HồSĩ Sà (2000) cho rằng những nước đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường, là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụcủa người được BHYT Chính vì thế,BHYT Việt Nam cũng áp dụng theo hình đó, gồm thanh toán 100%chi phí KCBBHYT và hình thức người được BHYT cùng chi trảvới cơ quan BHYT tùy theo từng đối tượng tham gia(Luật BHYT sửa đổi, bổsung, 2014), cụthểnhư:i)Đối vớimức thanh toán 100%,chi phí KCBđượcáp dụng cho các đối tượng như quân đội, công an, người có công với cách mạng, trẻem dưới 6 tuổi, bảo trợxã hội, hộnghèo, thân nhân người có công và con liệt sĩ.ii) Vớimức thanh toán 95%, cơ quan BHYT chi trả95% và người được BHYT cùng trả5% trong tổng chi phí KCB Bao gồm các đối tượng hưu trí, mất sức lao động,

hộcận nghèo.iii) Vàmức thanh toán 80%: Cơ quan BHYT chi trả80% và người được BHYT cùng trả20% trong tổng chi phí KCB Mức thanh toán này áp dụng cho tất cảcác đối tượng còn lại.2.2 Lý thuyết nền tảng2.2.1 Lý thuyết thông tin bất cân xứngNhững vấn đềliên quan đến thông tin bất cân xứng vềchất lượng sản phẩm được George Akerlof phân tích đầu tiên vào tháng 8 năm 1970 trong tác phẩm The market for “Lemons”: Quality Uncertainty and The Market

Mechanism(Pindyck và Rubinfeld, 1999) Trong bài nghiêncứu,tác giảđềcập đến việc xem xét thịtrường mua bán xe ô tô đã qua sửdụng(những loại xe này thuộc hàng hóa không hoàn hảo) Trong thịtrường này có xe ô tô chất lượng còn tốt thì được gọi là “cherry –quảđào” và xe chất lượng xấu gọi là “lemons –

quảchanh”.Giảđịnh rằng giá thịtrường hợp lý cho một xe loại tốt là 10.000 USD

và xe loại xấu là 1000 USD, giảthiết xác suất đểmua được một chiếc xe tốt và xe xấu là bằng nhau Có một điểm quan trọng trong thịtrường xe ô tô đã qua sửdụng: những

người bán thì biết được chất lượng xe nào là tốt và xe nào là xấu, trong khi thông tin nàyngười mua lại không biết Đây chính là cơ sởcủa thông tin bất đối xứng Chính vì người mua không biết được giá trịthật của xe, nên chỉchấp nhận mua xe ởmức giá trung bình không quá 5.500 USD.Mức giá này sẽthấp hơn giá trịthực của một xe tốt Những người sởhữu xe tốt sẽrời khỏi thịtrường do mức giá được trảthấp hơn giá trịthực của xe, trong khi đó những người sởhữu xe chất lượng xấu sẵn sàng bán với mức giá này Cứtiếp tục như thế, trên thịtrường sẽkhông còn tồn tại xe tốt, thay vào đó là những chiếc xe xấu nhất.Akerlof kết luận, với thông tin bất cân xứng, thịtrường có thểthất bại thảm hại tới mức chỉcòn toàn hàng xấu, hoặc tệhơn, thịtrường đó sẽkhông còn tồn tại.Hệquảcủa thông tin bất cân xứngTheo Pindyck vàRubinfeld (1999), Jha vàBaker (2012) cho rằngthông tin bất cân xứng là một thất bại của thịtrường, nó gây ra các hệquảlà lựa chọn ngượcvà rủi ro đạo đức.Lựa chọn ngược(Adverse selection): Lựa chọn ngượcxảy ra khi trong một thịtrường, người bán hoặc người mua biết rõ hơn vềtính chất sản phẩm, màđối tượng kia không biết Ngườimua chỉcó thểthấy

đượchình thức bên ngoài và những thông tin vềchất lượng do người bán cung cấp

mà không thểthấy đượcchất lượngthật sựbên trong, dẫn đến việc có thểchọn phải các sản phẩm có chất lượngthấp (Pindyck và Rubinfeld, 1999).Rủi ro đạo đức (Moral hazard):Rủi ro đạo đức là hiện tượng một người có hành động mà người khác không thểquan sátđược có xu hướng gian dối, không trung thực hay biểu hiện những hành vi không tốt Rủi ro đạo đức xảy ra khi một cá nhân hay một tập thểkhông chịu toàn bộtrách nhiệm hay hậu quảcho việc làm của mình, và vì vậy có

biểu hiện ít cẩnthận hơn, và làm cho người khác phải chịu một phần trách nhiệm hay hậu quảviệc làm của mình(Pindyck vàRubinfeld, 1999).Theo Pindyck và Rubinfeld (1999), những phân tích của Akerlof không chỉbó gọn trong thịtrường xe

ô tô dùng rồimà còn ởcảthịtrường bảo hiểm, tín dụng, tài chính và thậm chí

cảthịtrường lao động cũng đều mang đặc trưng của thông tin bất

13đối xứng vềchất lượng.2.2.2Lý thuyết thông tin bất cân xứng trong tham gia BHYTCác thịtrường bảo hiểm thường liên quan đến tình trạng thông tin bất cân xứng, bởi vì bên được bảo hiểm có thông tin vềnhững rủi ro đi kèm rõ hơn công ty bảo hiểm Điều này có thểdẫn đến tới sựlựa chọn ngược mà ởđó những người gặp nhiều rủi ro sẽlựa chọn mua bảo hiểm còn những người ít gặp rủi ro sẽkhông mua bảo hiểm Một vấn đềkhác của các thịtrường bảo hiểm đó là rủi ro đạo đức, trong đó bên được bảo hiểm bất cẩn hơn trong việc phòng tránh tổn thất sau khi đã mua bảo hiểm (Pindyck và Rubinfeld,1999).Lựa chọnngượctrong tham gia BHYTAkerlof(1970) cho rằng việc lựa chọn ngược là khảnăng hiện diện trong tất cảcác loại hình bảo hiểm Lựa chọn ngược xuất hiện (hoặc ít nhất là có thểxuất hiện)bất cứkhi nào các cá nhân hoặc nhóm người được bảo hiểm có quyền tựdo đểmua hay không mua, chọn sốtiền hoặc kếhoạch bảo hiểm.Ông đưa ramột thực tếnổi tiếng mà mọi người trên 65 tuổi có nhiều khó khăn trong việc mua bảo hiểm y tế Câu hỏi đặt ra là tại sao những người trên 65 tuổi lại rất khó khăn khi mua bảo hiểm y tế, cho dù phí bảo hiểm có bằng bao nhiêu? Những người giàhơn thường có xác suất bịốm nặng cao hơn rất nhiều, nhưng tại sao phí bảo hiểm không tăng đểphản ánh đúng mức rủi ro cao hơn đó? Lý do chính là có tình trạng thông tin không tương xứng Kết quảlà sẽcó hiện tượng lựa chọn ngược Do những người hay ốm đau thường muốn bảo hiểm nhiều hơn nên tỷlệngười hay ốm đau trong sốnhững người mua bảo hiểm sẽtăng lên Việc này sẽbuộc phí bảo hiểm phải tăng, do đó sẽcó nhiều người khỏe mạnh sẽnhận ra việc họcó khảnăng ít bịbệnh nặng và lựa chọn không mua bảo hiểm Điều này lại cứtiếp tục làm tăng tỷlệngười hay ốm đau, làm phí bảo hiểm lại phải tăng cao và cứnhư vậy cho đến khi gần như tất cảnhững người muốn mua bảo hiểm đều là những người hay ốm đau(Pindyck và Rubinfeld,1999).Những sựthất bại này của thịtrường đã đưa đến vai trò của chính phủ Đối với

14BHYT, đây là một chính sách thểhiện tính nhân đạo của nhà nước Việt Nam trong việc chăm lo sức khỏe cho người dân, do đó thực hiện bán BHYT không

vì mục đích lợi nhuận, nên việc tăng mức phí không thểáp dụng như đốivới nhữngcông ty kinh doanh bảo hiểm Vì vậy, luật BHYT đã đưa ra nhiều hình thức tham gia BHYT: BHYT bắt buộc, miễn phí, tựnguyện đểmởrộng đối tượng tham gia,

đểcó sựchia sẻrủi ro giữa người mạnh khỏe và người đau ốm Đối với hình thức BHYT tựnguyện, nhà nước cũng vận độngmua BHYT theo hộgia đình bằng cách giảm mức đóng từthành viên thứhai trởđi (Luật BHYT, 2008và Luật BHYT sửa đổi, bổsung, 2014) nếu tham gia cho cảhộgia đình Tuy nhiên,

tỷlệngười tham gia theo hình thức này vẫn còn rấtthấp, chưa đạt được mục tiêu BHYT toàn dân Ởmột đất nước đang phát triển như Việt Nam, nơi mà các

hệthống giám sát vẫn còn trong giai đoạn trứng nước, buộc người dân phải mua bảo hiểm không phải là dễdàngnếu họkhông hài lòng vềchính sách(Minh et al, 2012).Rủi ro đạo đức trong BHYTThịtrường BHYT dễcó nguy cơ rủi ro đạo đức, đặc biệt là những rủi ro cao trong một thịtrường không được kiểm soát, nơi không

có quy định vềchi phí và sốlượng chăm sóc đểđược cung cấp(Bhat và Jain,

2006).Khi một người được bảo hiểm toàn bộvà không thểbịgiám sát chặt chẽbởi một công ty bảo hiểm có thông tin hạn chếthì hành vi của người đó có thểthay đổi sau khi đã mua bảo hiểm Rủi ro đạo đức xuất hiện khi một bên được bảo hiểm có thểtác động tới xác suất haymức độxảy ra của một sựkiện sẽđược đền bù Ví dụ, nếu tôi có bảo hiểm toàn bộ, tôi sẽđến khám bệnh thường xuyên hơn so với người không có bảo hiểm (Pindyckvà Rubinfeld,1999).Đểhạn chếrủi ro đạo đức, các công

ty bảo hiểm bắt buộc tăng phí bảo hiểm,tăng mức đồng chi trảhay thậm chí là từchối bán bảo hiểm (Pindyck và Rubinfeld,1999; Jha vàBaker, 2012).Tuy nhiên, BHYT do nhà nước Việt Nam thực hiện hướng đến mục tiêu

mởrộngphạm vi bao phủvềtham gia BHYT, phạm vi dịch vụy tếđược thụhưởng và giảm tỷlệchi trảtừtiền túicủa người sửdụng dịch vụy tế; bảo đảm quyền lợi của 15người tham gia BHYTtheo Quyết định số538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 của Thủtướng Chính phủ Chính vì thế, những người có thẻBHYT thường trảmột khoản phí rất thấp (cùng chitrảtừ5% đến 20% chi phí KCB) so với người không có BHYT khi sửdụng dịch vụy tế Mặt khác một sốđối tượng như quân đội,công an, người nghèo, bảo trợxã hội, người có côngvà một sốđối tượng

khácthường không phải thực hiện đồng chi trảkhi khám bệnhbằng BHYT Do

đó, vấn đềrủi ro đạo đứccó thểvẫn tồn tại.2.3 Tổng quan các nghiên cứu

trước2.3.1Kiểm định lựa chọn ngượcĐểkiểm định lựa chọn ngược trong việc tham gia BHYT, phần lớn các nghiên cứu đều sửdụng mô hình các yếu tốảnh hưởng đếnnhu cầu vềBHYT, trong đó các tác giảsẽxem xét nhân tốtình trạng sức khỏe và từđó đi đến kết luận là có tồn tại lựa chọn ngược trong tham gia BHYT hay không?a) Vukina và Nestic (2008)nghiên cứuvềthông tin bất cân xứng trong BHYT

ởCroatiaTrong nghiên cứu, tác giảdùng mô hình kinh tếlượng đơn giản đểkiểm định sựhiện diện của của vấn đềlựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong chương

trình bảo hiểm y tếbổsung.Tác giảđưa ra giảthiết là tồn tại lựa chọn ngược trong chương trình BHYT bổsung.Việc thực nghiệm giảthiết đượcước lượng bằng

mô hình Probit, với biến phụthuộc Y=1 hoặc 0 (nếu Y nhận giá trị1 là người đó có mua BHYT bổsung, nếu nhận giá trịbằng 0 là không mua BHYT bổsung) Mô hình hình thứnhấtvới các biến độc lập đưa vào là: giới tính, độtuổi, tình trạng hôn nhân, thành thị, giáo dục, nghềnghiệp, thu nhập.Mô hình thứhai: ngoài các biến như mô hình một còn có thêm biến tình trạng sức khỏe với các mức như “rất tốt”, “tốt”, “ bình thường”, “xấu”, “rất xấu” Kết quảnghiên cứu: ởmức ý nghĩa 1%, người nữcó xác suấtmua BHYT cao hơn nam 4,8%.Người độc thân do góa bụa, ly dịhoặc ly thân có khảnăng mua BHYT tăng 6% Người kết hôn thì khảnăngmua BHYT cũng tăng 6%nhưng cao hơn một chút so với người độc thân Người thành thịvà những ngườicó học cũng có nhiều khả

năng mua BHYT bổsung hơn so với người ởnông thôn và người chưa tốt nghiệp phổthông trung học Mức thu nhập của mỗi người dân tăng thêm 1000 HRK (đơn vịtiền của Croatia) mỗi tháng thì khảnăng mua BHYT bổsung tăng thêm khoảng 3%.Các biến tình trạng sức khỏe có kỳvọng dấu cũng chính xác và đều có ý nghĩa thống kê ởmức 5% Biến sức khỏe “tốt” làm tăng tăng xác suất mua BHYT 4,6% Biến sức khỏe “bình thường” làm tăng xác suất mua BHYT tới 13,5% Tuy nhiên, biến sức khỏe “xấu” lại gây ra xác suất đểmua BHYT ít hơn 13,3% Và cuốicùng là biến sức khỏe “rất xấu” làm tăng xác suất mua BHYT thậm chí ít hơn 10,7% Tác giảkết luận vấn đềlựa chọn bất lợi trong chương trình BHYT

bổsung ởCroatia là không đáng kể.b) Bhat vàJain (2006)nghiên cứu các yếu tốảnh hưởng đến nhu cầu BHYT ởẤn ĐộTác giảsửdụng mô hình Probit đểnghiên cứu các yếu tốảnh hưởng đến quyết định mua BHYT Mô hình hồi quy cho kết quảnhư sau: Ởmức ý nghĩa 10%, biến “thu nhập”có ý nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua BHYT, thu nhập càng cao thì xác suất mua BHYT của hộgia đình càng cao Biến “Chi phí y tếtrên tổng chi phí của hộgia đình”có

ý nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua BHYT, chi phí y tếtrên tổng chi phí của hộgia đình càng cao thì xác suất mua BHYT của hộgia đình càng cao Biến “tuổi”có ý nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua BHYT Biến “Phạm vi bệnh tật được bảo hiểm”có ý nghĩa thống kê tác động tích cực lênquyết định mua BHYT Biến “Chi phí bệnhtật kỳvọng”có ý nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua BHYT, hộgia đình kỳvọng chi phí bệnh tật càng cao thì xác suất mua BHYT của họcàng cao Biến “Kiến thức vềBH”có

ý nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua BHYT c) Wang et

al(2006)nghiên cứu vềsựlựa chọn ngượctrong chương trình BHYT tựnguyện

ởnông thôn Trung QuốcNghiên cứu này đã được thực hiện bởi một tập hợp dữliệu với tổng sốmẫu bao gồm 3492 người dân nông thôn từ1020 hộgia đình Tác giảsửdụng phương pháp hồi quy logistic đểphân tích dữliệu này.

17Biến phụthuộc Y là việc đăng ký mua BHYT (Y= 1 là có đăng ký mua BHYT, 0

là không đăng ký mua BHYT tựnguyện) Biến độc lập gồm:Tình trạng sức khỏe được phân thành 3 loại: tốt, trung bình và kém Tác giảcũng đưa 2 câu hỏi đểđánh giá tình trạng sức khỏe là: Câu 1 “Bạn có gặp bất kỳvấn đềnào vềsức khỏe trong tháng trước khi phỏng vấn?” Câu hỏi 2: “Nếu bạn gặp bất kỳvấn đềnào vềsức khỏe trong tháng trước khi phỏng vấn, vấn đềsức khỏe đó nghiêm trọng như

thếnào?” với câu trảlời là “không nghiêm trọng” hoặc “nghiêm trọng”.Các biến độc lậpkhác: tuổi, giới tính, quy mô hộgia đình, tình trạng hôn nhân, trình độhọc vấn, thu nhập, và khoảng cách từnhà đến các trung tâm ngôi làng, thịtrấn và quận.Kết quảhồi quy cho thấy người có sức khỏe kém hoặc trung bình tham gia BHYT nhiều hơn gấp 2.59 và 1.26 lần so với ngườicó sức khỏe tốt trong các hộgia đình đăng ký một phần Vì vậy, nghiên cứu chỉra rằng việc lựa chọn bất lợi chủyếu đến từcác hộgia đìnhghi danh một phần Ngoài ra, tuổi, tình trạng hôn nhân và khoảng cách đến các trung tâm ngôi làng, thịtrấn và quậncũng có ý nghĩa thống kê d) Nguyễn Văn Ngãi và Nguyễn ThịCẩm Hồng (2012) nghiên cứu thông tin bất đối xứng trong thịtrường BHYT tựnguyện ởtỉnh Đồng ThápTác giảsửdụng sốliệu nghiên cứu là sốliệu sơ cấp với tổng sốquan sát là

150 người đang đi khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Tháp.Tác

giảsửdụng mô hình xác suất với biến phụthuộc Y là mua hay không mua bảo hiểm (Y=1: mua, Y=0: không mua) Các biến độc lập bao gồm tình trạng sức khỏe trướckhi mua BHYT (rất tốt, tốt, trung bình, xấu, rất xấu),thu nhập bình quân, giới tính, tuổi, tình trạng hôn nhân, mức độtin tưởngvào chính sách BHYT, học vấn, nghềnghiệp.Kết quảcho thấy các biến sức khỏe trung bình, xấu, rất xấu đều có ý nghĩa thống kê với mức ý nghĩa 5% và hệsốtác động dương, còn biến sức khỏe tốt không có ý nghĩa Tác giảkết luậncótồn tại lựa chọn ngượctrong

thịtrườngBHYT tựnguyện của Đồng Tháp khi ngườicósức khỏe kém có xác suất mua BHYT tựnguyện cao hơn người có sức khỏe tốt và rất tốt

182.3.2Kiểm định rủi ro đạo đứca) Vukina và Nestic (2008) đã đưa ra giảthiết là những người cóBHYT bổsung có nhiều khảnăng đểsửdụng các dịch vụchăm sóc sức khỏe nhiềuhơn những người chỉcó BHYT bắt buộc.Tác giảsửdụng mô hình hồiquy OLS đểkiểm định Biến phụthuộc Y là sốlần khám bệnh Biến giải thích của mô hình là loại BHYT sửdụng (BHYT bắt buộc, bổsung, miễn phí), giới tính, tuổi, nghềnghiệp Kết quảnghiên cứu cho thấy những người có thẻBHYT

bổsung trung bình một tháng đến cơ sởkhám bệnh là 1,4 lần và người có thẻBHYTmiễn phí 0,4 lần so với người chỉcó BHYT bắt buộc Tác giảkết luận có tồn tại rủi

ro đạo đức trong chương trình BHYT bổsung ởCroatia.b) Nguyễn Văn Ngãi và Nguyễn ThịCẩm Hồng (2012)đãsửdụng mô hình hồi quy OLS kiểm định rủi ro đạođức với biến phụthuộc Y là sốlần KCB, biến độc lập là tình trạng BHYT của cá nhân (BHYTtựnguyện, BHYT bắt buộc, hưu trí),tuổi Kết quảcho thấy

biếntựnguyện, biến tuổi và biến hưutrí đều có ý nghĩa thống kê Tác giảđưara kết luận người có BHYT tựnguyện có xác suất đi KCB nhiều hơn những người không mua BHYT tựnguyện, đây chính là rủi ro đạo đức.c)Minh et al(2012)nghiên cứu tác độngcủa thông tin bất cân xứng trong BHYTcủaViệt Nam.Tác giảsửdụng sửdụng phương pháp PSMđểnghiên cứu bộdữliệukhảo sát mức sống hộgia đình Việt Nam năm 2008 Tác giảcăn cứvào biến tình trạng sức khỏe kết luận là có sựlựa chọn ngược trong chương trình BHYT tựnguyện Đối với kiểm định rủi ro đạo đức, kết quảtìm thấy tồn tại rủi ro đạo đức trong khám bệnh ngoại trú, còn đối với KCBnội trú thì không Tác giảcho rằng điều này phù hợp với thực tếlàvìmọi người đi đến bệnh viện đểđiều trịnội trú chỉkhinó thực sựcần thiết và sẽởlại trong bệnh viện rất đông đúc không phải là một lựa chọn, trừkhi điều đó là cần thiết.19Bảng 2.1 Tóm tắtkết quảcác nghiên cứu trướcTác giảCác biến sửdụngPhương pháp nghiên cứu Quốc giaThời kỳnghiên cứuKết quảnghiên cứuVukina và Nestic (2008)Giới tính, độtuổi, tình trạng hôn nhân, thành thị, giáo dục, nghềnghiệp, thu nhập, tình trạng sức khỏe (rất tốt, tốt, bình thường, xấu, rất xấu)vàloại hình BHYT (bắt buộc, bổsung, miễn phí)Hồi quy Probit (Kiểm địnhlựa chọn

ngược) và hồi quy OLS(kiểm định rủi ro đạo đức)Croatia2005, 2007, 2008Tác giảkết luận vấn đềlựa chọn ngược trong mua BHYT bổsung là không đáng kể Đồng thời có tồn tại rủi ro đạo đức trong KCB đối với người sởhữu

thẻBHYT bổsung.Bhat và Jain (2006)Chi tiêu, thu nhập, sức khỏe, tuổi, giới tính, trình độgiáo dục, sốlượng trẻem và sốlượng người trong gia đình.Hồi quy Probit (kiểm định các yếu tốảnh hưởng đến quyết định mua hay không mua

BHYT)Ấn Độ2006Thu nhập và chi phí y tếlà yếu tốquyết định quan trọng của việc mua BHYT Ngoài ra, các biến như tuổi, bảo hiểm bệnh tật và kiếnthức vềBHYT cũng được tìm thấy đểcó thểảnh hưởng tích cực đến quyết định mua BHYT.Wang et al (2006)Tình trạng sức khỏe (tốt, trung bình, kém), tuổi,giới tính, quy mô hộgia đình, tình trạng hôn nhân, trình độhọc vấn, thu nhập, khoảng cách từnhà đến các trung tâm thịtrấnHồi quy logit (kiểm định lựa chọn ngược trong tham gia BHYT tựnguyện)Trung Quốc2004Kết quảcho thấy người có sức khỏe kém hoặc trung bình tham gia BHYT nhiều hơn

người có sức khỏe tốt Tác giảkết luận có sựlựa chọn ngược trong tham gia BHYT tựnguyện của những gia đình chỉđăng ký tham gia một sốthành viên.Nguyễn Văn Ngãi và Nguyễn Tình trạng sức khỏe (rất tốt, tốt, trung bình, xấu, rất xấu), Hồi quy logit (kiểm định lựa chọn ngược trong tham gia Việt Nam (Đồng Tháp)2012Tác giảkết luận có tồn tại lựa chọn ngược trong chương trình BHYT tự

20ThịCẩm Hồng (2012)thu nhập bình quân, giới tính, tuổi, tình trạng hôn nhân,mức độtin tưởng vào chính sách BHYT, học vấn, nghềnghiệp, loại hình sởhữu thẻBHYT (BHYT tựnguyện, BHYT bắt buộc, hưu trí)BHYT); Hồi quy OLS (Kiểm định rủi ro đạo đức trong KCB bằng thẻBHYT)nguyện khi người có sức khỏe kém có xác suất mua BHYT cao hơn người có sức khỏe tốt và rất tốt Đồng thời vấn đềrủi ro đạo đức vẫn xảy ra khi người có BHYT tựnguyện có xác suất đi KCB BHYT nhiều hơn những người không

có thẻBHYT tựnguyện.Minh et al (2012)Tình trạng sức khỏe (đo bằng sốngày bịbệnh mỗi năm), loại thẻBHYT sởhữu(BHYT bắt buộc, không có BHYT bắt buộc, BHYT tựnguyện và không có BHYT tựnguyện), giới tính, tuổi, chi tiêu bình quân đầu người, trình độhọc vấn, nông thôn, nghềnghiệp, sốlượt KCB ngoại trú và nội trúPhương pháp PSMViệt Nam2008Tác giảcăn cứvào biến tình trạng sức khỏe kết luận có tồn tại lựa chọn ngược trong chương trình BHYT tựnguyện khi sức khỏe của người được bảo hiểm có xu hướng tồi tệhơn nhiều so với những người không có bảo hiểm Đối với kiểm định rủi ro đạo đức, kết quảtìm thấy tồn tại rủi ro đạo đứcxảy ra trong KCB ngoại trú của người có thẻBHYT tựnguyện.Nguồn: Tóm tắt của tác giả

21Tóm tắt chương 2Lý thuyết thông tin bất cân xứng vềchất lượng sản phẩm được George Akerlof đềcập lần đầu tiên vào năm 1970.Thông tin bất cân xứng không chỉtồn tạitrong thịtrường xe ô tô dùng rồimà còn ởcảthịtrường bảo hiểm, tín dụng, tài chính và thậm chí cảthịtrường lao động (Pindyck và Rubinfeld, 1999)

Hệquảcủa thông tin bất cân xứng trong thịtrường BHYT là vấn đềlựa chọn ngược và rủi ro đạo đức.Lựa chọn ngược là tình trạng ởđó những người gặp nhiều rủi ro sẽlựa chọn mua bảo hiểm còn những người ít gặp rủi ro sẽkhông mua bảo hiểm(Pindyck và Rubinfeld, 1999) Rủi ro đạo đức xảy ra khi mua BHYT là do mọi ngườiđều sửdụng chung một quỹkhi khám chữa bệnh (Jha và Baker,

2012).BHYT Việt Nam cũng tồn tại vấn đềlựa chọn ngược và rủi ro đạo đức thông qua nghiên cứu của Minh et al (2012) khảo sát trên bộdữliệu VHLSS (Khảo sát mức sống hộgia đình Việt Nam) năm 2008 và nghiên cứu của Nguyễn Văn Ngãi vàNguyễn ThịCẩm Hồng (2012) tại tỉnh Đồng Tháp

CHƯƠNG 3THỰC TRẠNG THAM GIA BHYT VÀ THIẾT KẾNGHIÊN CỨUChương này, trình bày tác động của sựthay đổi chính sách BHYT Việt Nam đến việc tham gia BHYT của người dân từnăm 1992 đến năm 2014 và

tình hình thực hiện chính sách BHYT tại tỉnhLong An giai đoạn từnăm 2010-2014 Từnhững bất cập trong thực hiện chính sách BHYT tại địa

phương và dựa vào các nghiên cứu trước, bài viếtthiết kếkhung phân tích, mô hình nghiên cứu và trình bày phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu.3.1 Tác động của sựthay đổi chính sách BHYT Việt Nam đến việc tham gia BHYTỞViệt Nam chính sách BHYT bắt đầu được triển khai từnăm 1992theo nghịđịnh

số299/HĐBT ngày 15/8/1992của Hội đồng Bộtrưởng (nay là chính phủ).Cho đến nay, chính sách BHYT đã qua ba lần sửa đổi, bổsung với 3 nghịđịnh của chínhphủ3, đã làm cho chính sách BHYT ngày càng mởrộng và phát triển, phù hợp với sựphát triển kinh tế-xã hộicủa nước ta qua từng thời kỳ Sựthay đổi chính sách BHYT thểhiện qua 3 giai đoạn sau:(i) Giai đoạn từtháng 8/1992 đến tháng 8/1998:Chính sách BHYT trong giai đoạn đầu mới ra đời (Điều lệBHYT ban hành kèm theo nghịđịnh số299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộtrưởng

và được bổsung bằng nghịđịnh 47/CPban hành ngày6/6/1994)quy định đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán bộhưu trí, mất sức lao động ởcác khu vực hành chính sựnghiệp, người lao động khu vực sản xuất kinh doanh của nhà nước và tư nhân nếu có từ10 lao động trởlên Mức đóng đối với đối tượng tham gia bắt buộcđược quy định là 3% mức lương và phụcấp theo lương, trong đó người lao động đóng 1% và3Nghịđịnh số47/1994/NĐ-CP ngày 06/6/1994 của chính phủsửa đổi một sốđiều của Điều lệBHYT ban hànhtheo nghịđịnh số299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộtrưởng;Nghịđịnh số58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của chính phủban hành điều lệBHYT, có hiệu lực từtháng 10/1998;Nghịđịnh số63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của chính phủban hành điều lệBHYT thay thếNĐ số58/NĐ-CP, có hiệu lực từngày 01/7/2005

23chủsửdụng lao động đóng 2%.Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khảnăng

và nhu cầu, trên cơ sởtựnguyện.Người mua BHYT được đảm bảo quyền lợi trong KCBcảnội trú và ngoại trú và không thực hiện cùng chi trả Tuy nhiên, với chính sách quỹBHYT chi trả100% cho người KCB có thẻBHYT đã làm nảy sinh vấn đềlạm dụng quỹvà dẫn đến tình trạng bội chi quỹ.(ii) Giai đoạn từtháng 9/1998 đến tháng 6/2005: Trước tình hìnhkhảnăng chi trảcủa BHYT ngày càng khó khăn, ngày 13/8/1998, chính phủđã kịp thời ban hành nghịđịnh số58/1998/NĐ-CPnhằm mởrộng chính sách BHYT, đa dạng hoá các loại hình BHYT đểmởrộng đối tượng tham gia Thực hiện thanh toán một phần chi phí đối với các trường hợp KCBtheo yêu cầu hoặc tựchọn thầy thuốc, áp dụng quy định “cùng chi trả” 20% chi phí KCBđối với một sốđối tượng như một biện pháp kiểm soát, chống lạm

dụng quỹBHYT Với những quy định mới,đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, cảởBHYT bắt buộc và BHYT tựnguyện Trong giai đoạn này, BHYT

tựnguyệnđã tăng khá nhanh, năm sau cao hơn năm trước Năm 1999 chỉđạt khoảng3,38 triệu người thì đến năm 2002 đãđạt 4,39 triệu người và đến năm 2004 là 6,4 triệu người, tương đương với 50% sốtham gia BHYT bắt buộc.Tuy nhiên, chính sách BHYT trong giai đoạn này vẫn có một sốhạn chếnhư: Một sốđối tượng thực hiện BHXH bắt buộc nhưng chưa được bổsung vào nhóm thực hiện BHYT bắt buộc Đối tượng tham gia BHYT tựnguyệnchưa mởrộng sang nhiều đối tượng (vẫnchỉlà học sinh, sinh viên); QuỹBHYT kết dư tương đối lớn(hơn 2000 tỷđồng vào giữa năm 2004)trong khi quyền lợi của người tham gia BHYT còn nhiều hạn chế(nhiều dịch vụkỹthuật cao chưa được thanh toán, khống chếtrần thanh toán trong nội trú và một sốhạn chếkhác) Vì vậy đểtiếp tục mởrộng đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất lượng trong chăm sóc sức khỏe cho người dân thì cần có sựthay đổi trong thực hiện chính sách.(iii) Giai đoạn từtháng 7/2005 đến năm 2015: Ngày 16/5/2005,chínhphủđãban hành nghịđịnh số63/2005/NĐ-CP

có hiệu từngày 01/7/2005 thay thếcho nghịđịnh số58/1998/NĐ-CP với những nộidung quan trọng như: mởrộng nhiều đối

24tượng tham gia BHYT bắt buộc(khoảng 20 triệu người nghèo trên cảnước đều được nhà nước cấp ngân sách đểmua thẻBHYT),quyền lợi của người thamgia BHYT cũng được tăng lên đáng kểnhư bỏchếđộcùng chi trả20%, bỏquy định mức trần thanh toán chi phí KCB, trên 200 đầu thuốc được thêm vào danh mục chophép cấp cho người bệnh Tuy nhiên, sau khi nghịđịnh số63/2005/NĐ-CPthi hành được hơn một năm thì sốlượt người đi khám, chữa bệnh trong sáutháng đầu năm tăng nhiều dẫn đến chi phí KCBtăng trên 100% Do vậy, hầu hết quỹKCBBHYT tại các địa phương đều bịthâm hụt Các bệnh viện đã phải dùng quỹdựphòng

đểthanh toán cũng không đủ Theo sốliệu của BHXH Việt Nam, tính đến

31/12/2006 bội chi của quỹBHYT vào khoảng 1.500 tỷđồng Như vậy, sơ bộtính toán, đến hết năm 2006, sốdư của quỹBHYT cơ bản phải dùng hết đểbù đắp sốbội chi quỹBHYT của năm 2006 Từnăm 2007, nếu không sửa đổi, bổsung chính sách BHYT, thì dựkiến mỗi năm quỹBHYT bịthâm hụt khoảng 2.000

tỷđồng(Lê Kim Nguyệt, 2010).Đểkhắc phục những tồn tại đồng thời đáp ứng được với sựphát triển chung vềkinh tếvà xã hội củađất nước, luật BHYT đã được Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008 và bắt đầu triển khai từngày

1/10/2009thay thếcho nghịđịnh số63/2005/NĐ-CP Luật BHYT năm 2008 vềcơ bản vẫn giữnguyên quyền lợi của người tham gia Tuy nhiên,có một điểm mới rất đáng quan tâm, đó là áp dụng đồng chi trảchi phí KCBtheo nhiều mức, theo

các tuyến, hạng bệnh viện và các nhóm đối tượng khác nhau Trường hợp KCBcó sửdụng dịch vụkỹthuật cao, chi phí lớn thì quỹBHYT cũng thanh toán nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sửdụng dịch vụđó Mức đóng BHYT được điều chỉnh từ3% lên 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợcấp mất sức lao động hàng tháng hay mức lương tối thiểuđối với BHYT bắt buộc và 4,5% mức lương tối thiểu đối với BHYT tựnguyện Riêng học sinh, sinh viên, mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu (Lê KimNguyệt, 2010) Việc tăng mức đóng BHYT từ3% lên 4,5% cùng với lương tối thiểu tăng nhiều lần trong giai đoạn từnăm 2009 đến năm 2012 trong khi viện phí hầu như không thay đổi làm cho quỹBHYT kết dư gần 13.000 tỷđồng

25vào cuối năm 2012(UBTVQH, 2013).Giá viện phí duy trì ởmức thấp một thời gian dài4trong khi giá điện, nước và các loại thuốc, vật tư y tếvàtiền đóng BHYTtăng liên tục đã gây khó khăn cho bệnh viện trong việc đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân BHYT Đến tháng 2/2012, bộY tếđã ban hành thông tư liên tịch

số04/2012/TTLT-BYT-BTC vềđiều chỉnh tăng giá dịch vụy tế Việc điều chỉnh tăng giá dịch vụy tếgóp phần nâng cao một phần dịch vụchất lượng y tếvà điều kiện hoạt động cho bệnh viện, nâng cao quyền lợi cho bệnh nhân BHYT

(UBTVQH, 2013) Tuy nhiên, với mức giá các dịch vụy tếngày càng gia tăng dẫn đến việc chi trảngày càng lớn, chính phủsẽphải đối mặt nhiều khó khăn trong việc tính toán cân đối quỹBHYT Ngày 13/6/2014, Quốc hội đã ban hành luật sửa đổi, bổsung một sốđiều của luật BHYT 2008 và có hiệu lực thi hành kểtừ1/1/2015 với việc mởrộng đối tượngtham gia,thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, hạn chếlựa chọn ngượcvà rủi ro đạo đức,bảo đảm nguồn tài chính vững mạnh chi trảcác dịch vụy tếcho người tham gia BHYT.4 Giá viện phí thực hiện từngày 30/9/1995 đến tháng 3/2012 theo thông tư liên tịch số14/TTLB ngày 30/9/1995 của bộY tế, Tài chính, Lao động Thương binh Xã hội, Ban Vật giá Chính

phủhướng dẫn thực hiện thu một phần viện phí;

26Bảng 3.1 Tóm tắt các giai đoạnchính sách BHYT Việt NamGiai đoạnSựtác độngcủa các giai đoạn chính sách đến việc tham gia BHYTTháng 8/1992 đến tháng 8/1998-Đối tượng tham gia BHYTbắt buộc: cán bộ, công chức, viên chức, hưu trí và mất sức lao động trong các cơ quan hành chính sựnghiệp và người lao động trong khu vực sản xuất kinh doanh.-Đối tượng tham gia BHYT tựnguyện: Ngoài những đối tượng trên, tham gia theo nhu cầu trên cơ sởtựnguyện.-Mức đóng: 3% tiền lương, tiền công.-Phương thức chi trảBHYT: Không cùng chi

trả(thanh toán 100% chi phí KCB cho người hưởng BHYT).-Hạn chế: nảy sinh vấnđềlạm dụng quỹvà dẫn đến tình trạng bội chi quỹ.Tháng 9/1998 đến tháng 6/2005-