Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại thành phố Thái Nguyên

Có nhiều nguyên nhân được dùng để giải thích cho hiện tượng này, song, một trong những nguyên nhân quan trọng là chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT chưa cao.. Trước thực t

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGUYỄN THỊ HẢO

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM

CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH

THÁI NGUYÊN - 2015

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGUYỄN THỊ HẢO

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh

Mã số: 60.34.01.02

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Người hướng dẫn khoa học: TS BÙI NỮ HOÀNG ANH

THÁI NGUYÊN - 2015

Trang 2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là

hoàn toàn trung thực và chưa hề được sử dụng để bảo vệ một học vị nào Mọi

sự giúp đỡ cho việc hoàn thành luận văn đã được ghi trong lời cảm ơn Các

thông tin, tài liệu trình bày trong luận văn đã được ghi rõ nguồn gốc

Thái Nguyên, tháng 08 năm 2015

Tác giả Luận văn

và các thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế và Quản trị Kinh doanh – Đại học Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu

Có được kết quả này, tôi vô cùng biết ơn và bày tỏ lòng kính trọng sâu sắc đối với TS Bùi Nữ Hoàng Anh, người đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tôi trong quá trình nghiên cứu và viết luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phòng Giám định Bảo hiểm y tế - BHXH tỉnh Thái Nguyên, Bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên, Bệnh viện A, Bệnh viện đa khoa tư nhân Trung Tâm, Bệnh viện An Phú Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, cán bộ nhân viên Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên đã hướng dẫn và giải đáp những vấn đề thuộc chuyên môn để tôi có điều kiện thu thập thông tin, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình đã động viên, khích lệ, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Thái Nguyên, tháng 08 năm 2015

Tác giả

Nguyễn Thị Hảo

Trang 3

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 3

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

4 Ý nghĩa khoa học của luận văn 4

5 Kết cấu luận văn 4

Chương 1: CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI THAM GIA BHYT 5

1.1 Tổng quan tài liệu nghiên cứu 5

1.2 Cơ sở lý luận 8

1.2.1 Khái quát về BHYT 8

1.2.2 Chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT 27

1.2.3 Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT 31

1.3 Một số bài học kinh nghiệm 31

1.3.1 Kinh nghiệm trên thế giới 31

1.3.2 Kinh nghiệm trong nước 43

1.3.3 Bài học kinh nghiệm về nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên 46

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.1 Câu hỏi nghiên cứu 48

2.2 Giả thuyết nghiên cứu 48

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 2.3 Nội dung nghiên cứu 48

2.4 Phương pháp nghiên cứu 49

2.4.1 Phương pháp chọn địa điểm nghiên cứu 49

2.4.2 Phương pháp thu thập thông tin 51

2.4.3 Phương pháp tổng hợp thông tin 53

2.4.4 Phương pháp phân tích thông tin 53

2.5 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chí đánh giá 55

Chương 3: THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN 57

3.1 Giới thiệu chung về thành phố Thái Nguyên 57

3.2 Thực trạng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại thành phố Thái Nguyên 60

3.2.1 Các cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng KCB BHYT trên địa bàn thành phố Thái Nguyên 60

3.2.2 Thực trạng chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT tại địa bàn nghiên cứu 61

3.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên 87

3.3.1 Cơ sở vật chất, trang thiết bị 87

3.3.2 Phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT 88

3.3.3 Thủ tục hành chính khi đi khám chữa bệnh BHYT 88

3.3.4 Trình độ chuyên môn và thái độ của cán bộ y tế 89

3.3.5 Thông tin tuyên truyền về chế độ chính sách BHYT 89

3.4 Đánh giá chung 90

3.4.1 Những điểm mạnh đảm bảo chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT 90

Trang 4

3.4.2 Những điểm yếu làm giảm chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho

người tham gia BHYT 91

Chương 4: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI THAM GIA BHYT TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN 94

4.1 Căn cứ đề xuất giải pháp 94

4.1.1 Định hướng của Nhà nước cho vấn đề BHYT 94

4.1.2 Mục tiêu phát triển BHYT của tỉnh Thái Nguyên 96

4.1.3 Kết quả nghiên cứu của đề tài 99

4.2 Một số giải pháp đề xuất 99

4.2.1 Cải thiện cơ sở vật chất kỹ thuật - Giảm quá tải bệnh viện 99

4.2.2 Nhóm giải pháp về bảo vệ quyền lợi của bệnh nhân BHYT, tránh phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT 100

4.2.3 Nhóm giải pháp về cải cách thủ tục hành chính 101

4.2.4 Nhóm giải pháp về nâng cao trình độ chuyên môn và thái độ của cán bộ y tế 102

4.2.5 Nhóm giải pháp về tăng cường và đổi mới công tác tuyên truyền về chính sách BHYT 103

4.3 Kiến nghị 104

4.3.1 Đối với Quốc hội, Chính Phủ và BHXH Việt Nam 104

4.3.2 Đối với ngành y tế 105

4.3.3 Đối với tỉnh Thái Nguyên 105

KẾT LUẬN 106

TÀI LIỆU THAM KHẢO 108

PHỤ LỤC 109

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Trang 5

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mã đối tượng tham gia BHYT 12

Bảng 1.2 Sáu nhóm đối tượng tham gia BHYT 13

Bảng 1.3 Mức đóng và trách nhiệm đóng của đối tượng tham gia BHYT 14

Bảng 1.4 Tỷ lệ dân số tham gia BHYT 47

Bảng 2.1 Một số thông tin cơ bản của mẫu điều tra 52

Bảng 3.1 Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân về cơ sở vật chất kỹ thuật của bệnh viện 62

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân phải nằm ghép 64

Bảng 3.3 Thực trạng đội ngũ cán bộ y tế tại các cơ sở y tế được điều tra 66

Bảng 3.4 Thực trạng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại các cơ sở y tế được điều tra (Quý III/2014) 67

Bảng 3.5 Ý kiến về thủ tục hành chính khi đi khám chữa bệnh 78

Bảng 3.6 Trình độ chuyên môn của cán bộ y tế tại các cơ sở y tế được điều tra 81

Bảng 3.7 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 83

Bảng 3.8 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về thái độ của cán bộ y tế 83

Bảng 3.9 Khả năng tiếp cận thông tin về BHYT của người dân 87

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu về chăm sóc sức khỏe ngày càng nâng cao Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển, ngành

y tế cũng có bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và cũng vì thế

mà chi phí KCB ngày càng tăng cao Chính vì vậy, khi ốm đau không phải ai cũng có đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí KCB, đặc biệt là những người nghèo Lúc đó, người bệnh cần có sự sẻ chia và BHYT là một tổ chức

có thể chia sẻ gánh nặng cùng bệnh nhân, có thể thực hiện được việc huy động sự đóng góp của số đông người để bù đắp cho số ít những người ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp và xã hội tháo gỡ khó khăn Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng cần phải được triển khai

Chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT là vấn đề hiện đang được xã hội dành sự quan tâm và bàn luận khác nhiều Nhận xét về chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT Nhà nước (không đề cập tới BHYT tư nhân), phần lớn người tham gia BHYT đều cho rằng chất lượng khám chữa bệnh chưa đáp ứng được yêu cầu Chính vì vậy, có một bộ phận không nhỏ người dân có tham gia đóng tiền BHYT nhưng vẫn tìm đến các hình thức khám chữa bệnh tự nguyện với niềm tin rằng họ sẽ được phục vụ tốt hơn

Theo Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt, mục tiêu đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế Theo Báo cáo của Bộ Y

tế về kết quả triển khai Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân đến hết năm 2014 đã đạt tỷ lệ bao phủ 71,6% dân số, vượt mục tiêu đề ra đến năm

2015 Tuy nhiên, phân tích số liệu thống kê cho thấy, tỷ lệ người tham gia

Trang 6

BHYT hiện nay khá cao phần lớn là do thuộc nhóm phải tham gia BHYT bắt

buộc (nghĩa là đương nhiên phải tham gia theo quy định của Nhà nước), tỷ lệ

tham gia BHYT thuộc nhóm người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân

và nhóm đối tượng tham gia tự nguyện còn ở mức thấp (chỉ có khoảng 40%

trong số họ tham gia BHYT)

Có nhiều nguyên nhân được dùng để giải thích cho hiện tượng này,

song, một trong những nguyên nhân quan trọng là chất lượng khám chữa bệnh

cho người tham gia BHYT chưa cao Trước thực tế đó, để sớm đạt được mục

tiêu BHYT toàn dân, toàn ngành Y tế đã xác định, nâng cao chất lượng khám,

chữa bệnh, chất lượng chăm sóc và phục vụ người bệnh là một trong những

hoạt động cụ thể và quan trọng nhất Từ năm 2009, Bộ Y tế đã lấy chủ đề

hành động nhân Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam (01/7 hàng năm) là "Bảo hiểm

y tế - Chất lượng và sự hài lòng của người bệnh" với mục tiêu tạo sự chuyển

biến mạnh mẽ trong cán bộ, nhân viên ngành y tế và những người làm công

tác BHYT nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, góp phần củng cố,

xây dựng niềm tin của nhân dân đối với ngành y tế

Thái Nguyên - một tỉnh trung du miền núi phía Bắc Việt Nam Mặc dù

có những điều kiện tự nhiên mang tính đặc thù riêng của địa phương, song các

vấn đề xã hội nói chung, vấn đề chất lượng khám chữa bệnh cho người tham

gia BHYT nói riêng thì không phải là một trường hợp ngoại lệ so với tình

trạng chung của cả nước Điều đó có nghĩa là, hiện người tham gia BHYT tại

Thái Nguyên vẫn chưa thực sự hài lòng về chất lượng dịch vụ khám chữa

bệnh mà họ được thụ hưởng

Đến nay, cũng đã có một số nghiên cứu xoay quanh vấn đề này, song

kết quả tổng quan tài liệu cho thấy, nghiên cứu riêng tại Thái Nguyên và đặc

biệt là những nghiên cứu với những phương pháp nghiên cứu đảm bảo tính

khoa học của các kết luận còn chưa nhiều Các ý kiến khác nhau về vấn đề đó

còn tồn tại

Để góp phần làm rõ cơ sở khoa học và thực trạng, từ đó gợi ý một số

chính sách cho vấn đề này, tác giả lựa chọn nghiên cứu đề tài: “Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại thành phố Thái Nguyên”

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên

2.2 Mục tiêu cụ thể

+ Góp phần hệ thống hóa cơ sở khoa học về nâng cao chất lượng dịch

vụ và khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT

+ Đánh giá thực trạng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên

+ Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT

+ Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT tại địa bàn nghiên cứu

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT là đối tượng nghiên cứu của đề tài

Trang 7

+ Chỉ nghiên cứu các vấn đề thuộc lĩnh vực BHYT của Nhà nước,

không đề cập đến BHYT tư nhân

4 Ý nghĩa khoa học của luận văn

Nghiên cứu này đề cập đến một vấn đề đang được Quốc hội, Chính

phủ, nhiều tổ chức và cá nhân trong xã hội quan tâm Tác giả đã sử dụng

những cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn trên thế giới cũng như trong

nước, sử dụng các phương pháp nghiên cứu khoa học (có sự kết hợp hài hòa

giữa phương pháp định tính và định lượng, giữa phương pháp truyền thống

với phương pháp hiện đại) để luận giải thực trạng và đề xuất một số giải pháp

quan trọng, phù hợp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người tham

gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên, góp phần đảm bảo an sinh xã hội, cải

thiện chất lượng cuộc sống của nhân dân thông qua hoạt động KCB, giúp

người dân yên tâm, tin tưởng hơn vào chế độ chính sách BHYT, góp phần

thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2015

5 Kết cấu luận văn

Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận văn gồm 4 chương:

Chương 1: Cơ sở khoa học về nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho

người tham gia BHYT

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia

BHYT tại thành phố Thái Nguyên

Chương 4: Giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người

tham gia BHYT

Chương 1

CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI THAM GIA BHYT 1.1 Tổng quan tài liệu nghiên cứu

Nghiên cứu về dịch vụ khám chữa bệnh, căn cứ vào các tiêu thức phân loại khác nhau, dịch vụ này được coi là dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thuộc loại dịch vụ thuần túy Nghiên cứu tập trung vào vấn đề nâng cao chất lượng dịch vụ KCB với phạm vi về đối tượng nghiên cứu là người tham gia bảo BHYT, do vậy, những tài liệu về chất lượng dịch vụ và BHYT đã được lựa chọn tham khảo, nghiên cứu làm cơ sở khoa học cho đề tài này

Chất lượng dịch vụ đã được bắt đầu quan tâm và nghiên cứu sâu vào những năm 1980 của thế kỷ XX như một xu hướng trên toàn thế giới, khi các nhà tiếp thị nhận ra rằng chỉ có sản phẩm chất lượng mới có thể bảo đảm để duy trì lợi thế cạnh tranh (Wal et al., 2002) Nghiên cứu về chất lượng dịch vụ

đã được thực hiện từ nhiều năm mang lại sự phát triển cả về lý thuyết và thực tiễn, đặc biệt là việc phát triển và kiểm định thang đo chất lượng dịch vụ trong

ở nhiều nước khác nhau trên thế giới

Thực tế cho thấy chất lượng cảm nhận của sản phẩm đang trở thành yếu

tố cạnh tranh quan trọng nhất trong kinh doanh trên toàn cầu Đó cũng là lý

do khiến cho thời đại từ những năm cuối của thế kỷ XX được gọi là “thời đại chất lượng” (Peeler, 1996) Berry (1998, trang 423) còn gọi chất lượng dịch

vụ là vũ khí cạnh tranh mạnh mẽ nhất và Clow (1993) còn cho rằng chất lượng dịch vụ là yếu tố sống còn của một tổ chức Chất lượng dịch vụ đã trở thành một công cụ hữu hiệu tạo nên sự khác biệt và tầm quan trọng trong quá trình chào bán sản phẩm và dịch vụ (Wal et al., 2002) Theo Leisen và Vance (2001), chất lượng dịch vụ giúp tạo ra lợi thế cạnh tranh cần thiết bởi đó là một yếu tố khác biệt có hiệu quả Đặc biệt, người tiêu dùng mong muốn chất

Trang 8

lượng dịch vụ không ngừng được cải thiện và được hoàn thiện khi giá cũng

như các yếu tố chi phí khác thay đổi liên tục (Boyer và Hult, 2005)

Về khái niệm chất lượng dịch vụ, Tổ chức quốc tế về Tiêu chuẩn hóa

ISO, trong dự thảo DIS 9000:2000 đã đưa ra định nghĩa về chất lượng như

sau: “Chất lượng là khả năng tập hợp các đặc tính của một sản phẩm, hệ

thống hay quá trình để đáp ứng các yêu cầu của khách hàng và các bên có

liên quan” Như vậy, từ định nghĩa trên ta thấy rằng nếu một sản phẩm vì một

lý do nào đó không được khách hàng chấp nhận thì bị coi là chất lượng kém,

cho dù trình độ công nghệ chế tạo ra sản phẩm đó rất hiện đại Tuy nhiên,

định nghĩa và phương pháp đánh giá chất lượng được các nhà nghiên cứu hay

đề cập trong các nghiên cứu của mình là: “Chất lượng dịch vụ được xem như

khoảng cách giữa mong đợi về dịch vụ và nhận thức của khách hàng khi sử

dụng dịch vụ (Parasurman, Zeithaml and Berr, 1985, 1988) Các nhà nghiên

cứu đã nhấn mạnh sự khác biệt giữa chất lượng mang tính khách quan và

cảm nhận chất lượng (Garvin 1983, Dodds và Monroe 1984, Holbrook và

Corfman 1985, Jacoby và Olson1985, Zeithaml 1987) Ngoài ra, khái niệm về

chất lượng dịch vụ còn là kết quả của sự so sánh của khách hàng, được tạo ra

giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ đó và sự cảm nhận của họ khi sử dụng

dịch vụ đó (Lewis và Booms, 1983; Gronroon, 1984; Parasuraman và các

cộng sự, 1985, 1988, 1991)

Về các công cụ và mô hình được sử dụng để nghiên cứu về chất lượng

dịch vụ, Lehtinen, U & J R Lehtinen (1982) đưa ra một thang đo chung gồm

3 thành phần về chất lượng dịch vụ, bao gồm các thành phần “sự tương tác”,

“phương tiện vật chất” và “yếu tố tập thể” của chất lượng Phát triển cao hơn,

xét trên bản chất của chất lượng dịch vụ từ cảm nhận của khách hàng, các nhà

nghiên cứu phát hiện ra một thang đo hai thành phần, bao gồm “chất lượng kỹ

thuật” và “chất lượng chức năng” Một mô hình được đề nghị bởi Gronroon

(1984, 1990) đã nhấn mạnh đến vai trò của chất lượng kỹ thuật (hay năng

suất) hoặc chất lượng chức năng (hay quy trình) Trong mô hình này, chất lượng kỹ thuật được căn cứ vào những ý kiến nhận xét, phát biểu của khách hàng, như một bữa ăn trong nhà hàng hay các giải pháp của một doanh nghiệp cung cấp tư vấn Chất lượng chức năng được đề cập là kết quả cuối cùng của quy trình cung cấp dịch vụ đã được chuyển cho khách hàng Cả hai yếu tố tâm

lý này dễ bị ảnh hưởng bởi nhà cung cấp dịch vụ, bởi thái độ của nhân viên phục vụ Như vậy, trong khi chất lượng kỹ thuật có thể được dễ dàng đánh giá khách quan nhưng đối với chất lượng chức năng thì khó khăn hơn Cảm nhận

về chất lượng dịch vụ của khách hàng là kết quả đánh giá chất lượng dịch vụ,

là những gì khách hàng mong đợi, kinh nghiệm của họ và những ảnh hưởng

từ hình tượng của doanh nghiệp (Caruana, 2000) Nền tảng khái niệm về mức thang đo SERVQUAL đã được hình thành từ những điều tra của một nhóm các nhà nghiên cứu khi họ khảo sát ý nghĩa của chất lượng dịch vụ (Sasser, Olsen, và Wyckoff năm 1978, Gronroos năm 1982) Từ cuộc khảo sát định tính này, các nhà nghiên cứu đã định hình được khái niệm chất lượng dịch vụ

và chỉ ra được những tiêu chí mà người tiêu dùng nhận thức và đánh giá nó (Parasuraman, Zeithaml và Berry, 1985)

Các tác giả này đã khởi xướng và sử dụng nghiên cứu định tính kết hợp với định lượng để xây dựng, kiểm định thang đo các thành phần của chất lượng dịch vụ (gọi là thang đo SERVQUAL) Thang đo SERVQUAL được điều chỉnh và kiểm định ở nhiều loại hình dịch vụ khác nhau Cuối cùng, thang đo SERVQUAL bao gồm 22 biến để đo lường năm thành phần của chất lượng dịch vụ, đó là: độ tin cậy (reliability), tính đáp ứng (responsiveness), tính đảm bảo (assurance), phương tiện hữu hình (tangibles) và sự đồng cảm (empathy) đã được chính thức coi là công cụ hữu hiệu để nghiên cứu chất lượng dịch vụ

Parasuraman&ctg (1991) khẳng định rằng SERVQUAL là thang đo hoàn chỉnh về chất lượng dịch vụ, đạt giá trị và độ tin cậy, có thể được ứng

Trang 9

dụng để đánh giá mọi loại hình dịch vụ khác nhau Tuy nhiên, mỗi ngành dịch

vụ cụ thể có những đặc thù riêng Nhiều nhà nghiên cứu khác cũng đã kiểm

định thang đo này với nhiều loại hình dịch vụ cũng như tại nhiều quốc gia

khác nhau Kết quả cho thấy các thành phần của chất lượng dịch vụ không

thống nhất với nhau ở từng ngành dịch vụ và từng thị trường khác nhau

(Bojanic, 1991; Cronin & Taylor, 1992; Dabholkar& et al., 1996; Lassar& et

al., 2000; Mehta & et al., 2000; Nguyễn& et al., 2003) Cụ thể là Mehta & et

al., (2000), trong một nghiên cứu tại Singapore, kết luận rằng chất lượng dịch

vụ siêu thị chỉ bao gồm hai thành phần: phương tiện hữu hình và nhân viên

phục vụ Nguyễn& et al., (2003) kiểm định SERVQUAL cho thị trường khu

vui chơi giải trí ngoài trời tại TPHCM cho thấy, chất lượng dịch vụ này bao

gồm bốn thành phần: độ tin cậy, khả năng phục vụ của nhân viên, sự đồng

cảm và phương tiện hữu hình Để kết luận, do đặc thù của mỗi loại hình dịch

vụ nên nhà nghiên cứu cần phải điều chỉnh thang đo SERVQUAL phù hợp

với từng nghiên cứu cụ thể

1.2 Cơ sở lý luận

1.2.1 Khái quát về BHYT

1.2.1.1 Khái niệm BHYT

Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm y tế: “BHYT là hình thức bảo

hiềm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi

nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham

gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế”

Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu

nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước

đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản

tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người

tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực

tiếp trả chi phí khám chữa bệnh Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán

khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT

BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân Chính sách BHYT của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992 Trong suốt hơn

20 năm qua, BHYT đã khẳng định tính đúng đắn của một chính sách xã hội của Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước BHYT còn góp phần đảm bảo sự công bằng trong khám chữa bệnh, người lao động, người sử dụng lao động và người dân nói chung ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiết của BHYT cũng như trách nhiệm đối với cộng đồng xã hội Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, mất sức, đối tượng chính sách xã hội và một bộ phận người nghèo yên tâm hơn khi ốm đau đã có chỗ dựa khá tin cậy là BHYT

1.2.1.2 Nguyên tắc của BHYT

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu)

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm

vi quyền lợi của người tham gia BHYT

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được nhà nước bảo hộ

1.2.1.3 Đối tượng tham gia và mức đóng BHYT

* Đối tượng tham gia BHYT

Có 25 đối tượng tham gia BHYT:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của

Trang 10

pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng

tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán

bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là

người lao động)

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ

thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Người có công với cách mạng

- Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy

định của Chính phủ

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy

định của pháp luật

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống

tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp

luật về ưu đãi người có công với cách mạng

- Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: + Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban

Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- Học sinh, sinh viên

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

- Thân nhân của người lao động (người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình)

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

- Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ

Mã đối tượng tham gia BHYT được viết tắt theo quy định khi ban hành

mã số ghi trên thẻ BHYT Các mã đối tượng được thể hiện dưới bảng sau:

Trang 11

Bảng 1.1 Mã đối tượng tham gia BHYT

1 DN Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp, luật đầu tư

2 HX Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã hoạt động theo luật hợp tác xã

TK Tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động theo

quy định của pháp luật

MS Thôi hưởng trợ cấp MSLĐ đang hưởng trợ cấp từ NSNN; Công nhân

cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng

12 XB CB xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng

13 XN CB xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ NSNN hàng tháng

14

TN Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật là

bảo hiểm thất nghiệp

18 KC Người trực tiếp kháng chiến chống mỹ

19 HD ĐBQH, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm

20 BT Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

21 HN Hộ nghèo, dân tộc thiểu số

22 TC Thân nhân của người có công với cách mạng

23 TQ Thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội

24 TA Thân nhân công an

25

TY Thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm việc tại ban

cơ yếu Chính Phủ và người đang làm công tác cơ yếu

30 HS Học sinh, sinh viên

31 GD Hộ gia đình đang làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp

32 TL Thân nhân của người lao động

33 XV Xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể

34 NO Người LĐ nghỉ việc do mắc bệnh dài ngày

(Nguồn: Điều 12, luật BHYT số 25/2008/QH12)

Việc quy định mã thẻ BHYT và phân theo nhóm là nhằm mục đích phân loại, thống kê đối tượng tham gia BHYT; Là căn cứ xác định quyền lợi của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh BHYT phù hợp với phương thức quản lý hiện nay và dần ứng dụng công nghệ tin học trong quản lý

Với lý do trên BHXH Việt Nam đã ban hành quyết định số: BHXH ngày 01 tháng 09 năm 2009 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế

1071/QĐ-Các đối tượng tham gia BHYT được phân làm 6 nhóm thể hiện trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Sáu nhóm đối tượng tham gia BHYT

Nhóm 1 DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, CA, TN, HD,

Nhóm 2 HT, BT, MS, XB, XN, CC, CK, CB, KC, TC, HG, TQ, TA,

TY, NO, TB Nhóm 3 HN, CN Nhóm 4 TE Nhóm 5 LS, HS Nhóm 6 GD, TL, XV

(Nguồn: Quyết định 1071/QĐ-BHXH)

Trang 12

* Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT

Mức đóng và trách nhiệm đóng được quy định cụ thể cho từng đối

tượng tham gia BHYT

Bảng 1.3 Mức đóng và trách nhiệm đóng của đối tượng tham gia BHYT

Người sử dụng lao động đóng 2/3

Người lao động đóng 1/3

Tối đa 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động

Tổ chức bảo hiểm xã hội

3 TB,MS,XB Tối đa 6% mức lương

tối thiểu Tổ chức bảo hiểm xã hội

tối thiểu Người lao động đóng

tối thiểu Đối tượng đóng

tối thiểu Tổ chức bảo hiểm xã hội

(Nguồn: Luật 25/2008/QH12 – Luật BHYT)

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán

bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật, công chức, viên chức; Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức

+ Mức đóng: Bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng

+ Trách nhiệm đóng:

Người sử dụng lao động đóng 3%;

Người lao động đóng 1,5%

+ Phương thức đóng:

Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động

và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật, hạ sĩ quan, chiến sĩ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an nhân dân

+ Mức đóng: Bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng + Mức đóng: Bằng 4,5% lương hưu và tiền trợ cấp MSLĐ + Trách nhiệm đóng: Tổ chức BHXH

+ Phương thức đóng: hằng quý cơ quan BHXH chuyển tiền đóng từ quỹ BHXH sang quỹ BHYT

- Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung

+Trách nhiệm đóng: Tổ chức BHXH

Trang 13

+ Phương thức đóng: hằng quý cơ quan BHXH chuyển tiền đóng từ

quỹ BHXH sang quỹ BHYT

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp

hằng tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng

trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng

Chính phủ (nay là Chính phủ); người hưởng trợ cấp hằng tháng quy định tại

Điều 1 Thông tư số 16/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/6/2010 của Bộ Lao

động - Thương binh và Xã hội

+ Trách nhiệm đóng: Tổ chức BHXH

+ Phương thức đóng: hàng quý cơ quan BHXH chuyển tiền đóng từ

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng

+ Phương thức đóng: hằng quý cơ quan BHXH chuyển tiền đóng từ

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân

sách nhà nước hằng tháng bao gồm các đối tượng theo quy định tại Quyết

định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay

là Chính phủ)

+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nước đóng

+ Phương thức đóng: UBND xã, phường, thị trấn chuyển tiền đóng

BHYT vào quỹ BHYT trong vòng tháng đầu của các quý

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Trang 14

+ Phương thức đóng: Cơ quan quản lý đối tượng chuyển tiền đóng

BHYT vào quỹ BHYT trong tháng đầu của các quý

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

+ Phương thức đóng: UBND xã, phường, thị trấn chuyển tiền đóng

BHYT vào quỹ BHYT trong vòng tháng đầu của các quý

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các đối

tượng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính

phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội, Nghị định số

13/2010/NĐ-CP ngày 27/02/2010 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số

điều của Nghị định số 67/2007/NĐ-CP

+ Phương thức đóng: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc

phòng Kế hoạch - Tài chính chuyển tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT trong

vòng tháng đầu của các quý

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống

tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy

định của Thủ tướng Chính phủ

+ Phương thức đóng: Trong tháng đầu của các quý cơ quan tài chính

huyện chuyển tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT của cơ quan BHXH cùng cấp

- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp

luật về ưu đãi người có công với cách mạng

+ Phương thức đóng: Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội hoặc phòng Kế hoạch-Tài chính chuyển tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT trong vòng tháng đầu của các quý

- Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a, b và c khoản 16 Điều 12 Luật BHYT

Trang 15

+ Trách nhiệm đóng: Đối tượng đóng 30%, Ngân sách địa phương hỗ

trợ 70%

Đối tượng tham gia được giảm mức đóng BHYT khi toàn bộ người có

tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà tham gia BHYT (trừ

những người đã có thẻ BHYT thuộc các nhóm đối tượng khác)

Người thứ nhất đóng bằng mức quy định; Người thứ hai, thứ ba, thứ tư

đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất; Từ người

thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất

+ Phương thức đóng:

Đối tượng đóng: Định kỳ 6 tháng hoặc 1 năm một lần đóng phần thuộc

trách nhiệm phải đóng thông qua đại lý thu tại xã hoặc đóng tại BHXH huyện

nơi cư trú

Ngân Ngân sách địa phương hỗ trợ đóng: Trong tháng đầu của các quý

cơ quan tài chính chuyển số tiền hỗ trợ mức đóng BHYT vào quỹ BHYT của

cơ quan BHXH cùng cấp

(UBND xã, phường có trách nhiệm tuyên truyền vận động hộ cận

nghèo tham gia BHYT, phòng Lao động thương binh và xã hội có trách nhiệm

tổng hợp và trình Chủ tịch UBND huyện phê duyệt danh sách Cơ quan tài

chính cấp huyện đảm bảo kinh phí hỗ trợ mua thẻ BHYT)

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ

thống giáo dục quốc dân

+ Mức đóng: Bằng 3% lương tối thiểu chung

+ Trách nhiệm đóng: HSSV đóng tối đa 70% mức phí; Ngân sách địa

phương hỗ trợ tối thiểu 30%

Đối với HSSV thuộc diện cận nghèo, nếu chưa tham gia BHYT tại địa

phương và có xác nhận của Ban chỉ đạo (chính quyền địa phương), thì mức

đóng BHYT là 30%, ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ phần còn lại

(Định kỳ 6 tháng một lần hoặc một năm các trường học tổ chức thu tiền đóng BHYT HSSV theo quy định và chuyển nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội kèm danh sách HSSV tham gia BHYT để in thẻ BHYT BHXH huyện có trách nhiệm tổng hợp và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện phê duyệt danh sách Cơ quan tài chính cấp huyện đảm bảo phần kinh phí (ngân sách Nhà nước) hỗ trợ mua thẻ BHYT)

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp (Thực hiện từ 01/01/2012)

+ Mức đóng: Mức đóng bằng 4,5% lương tối thiểu chung

+ Trách nhiệm đóng: Đối tượng đóng Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% đối tượng có mức sống trung bình

Đối tượng tham gia được giảm mức đóng BHYT khi toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà tham gia BHYT (trừ những người đã có thẻ BHYT thuộc các nhóm đối tượng khác)

Người thứ nhất đóng bằng mức quy định; Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất; Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất

+ Phương thức đóng: Như đối tượng hộ cận nghèo

- Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế

Trang 16

(Thời gian người lao động nghỉ thai sản sinh con hoặc nuôi con nuôi

dưới 4 tháng tuổi: người lao động và người sử dụng lao động không phải

đóng BHYT nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT)

Trường hợp một người thuộc nhiều nhóm đối tượng tham gia khác

nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự

*Chính sách của Nhà nước đối với BHYT:

- Ngân sách Nhà nước hỗ trợ cho quỹ KCB BHYT;

- Ngân sách nhà nước hoặc ngân sách địa phương hỗ trợ 100% mức phí

BHYT cho các nhóm đối tượng sau:

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người có công cách mạng; người trực tiếp tham gia chống Mỹ theo

quy định của Chính Phủ

+ Bảo trợ xã hội; người 85 tuổi trở lên;

+ Người nghèo; dân tộc thiểu số sống ở vùng kinh tế khó khăn và đặc

biệt khó khăn;

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

+ Cựu chiến binh; Thân nhân người có công với cách mạng

- Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% phí BHYT cho học sinh sinh

viên; 50% cho hộ cận nghèo

- Ngân sách quốc phòng hỗ trợ 100% phí BHYT cho thân nhân sĩ quan

và hạ sĩ quan đang tại ngũ

1.2.1.4 Quyền lợi của người tham gia BHYT

- Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi

công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan Bảo hiểm xã hội để

đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào

đầu mỗi quý

- Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ

hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh

toán theo mức:

+ 100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân

+ 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã

+ 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị

+ 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

+ 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả + Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:

100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động

từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân Phần chênh lệch do

cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả

100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên) Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất

Trang 17

sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ

nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội

khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một

lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác Riêng người

tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày

kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

- Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên

thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có

trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và

được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng;

+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;

+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt

Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán

theo ba mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu

cho mỗi lần sử dụng dịch vụ Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

- Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh,

chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự

thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh

toán theo mức:

+ Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá: 55.000 đồng đối với

bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II;

340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt

+ Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá: 450.000 đồng đối với

bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng

II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt

+ Một đợt khám chữa bệnh ở nước ngoài tối đa không vượt quá 4.500.000 đồng

- Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ định của cơ sở KCB, được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng:

+ Đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ

- Chi phí vận chuyển bệnh nhân:

Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển được thanh toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo phương tiện vận chuyển được thanh toán một chiều (cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân)

1.2.1.5 Phạm vi được hưởng BHYT

* Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT:

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

+ Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; + Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

+ Vận chuyển người bệnh lên tuyến trên cho một số đối tượng;

Trang 18

+ Quyền lợi BHYT không phụ thuộc vào mức phí đóng BHYT

Thanh toán chi phí KCB khác nhau giữa các nhóm đối tượng với các

mức 100%, 95%, 80% Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều nhóm

đối tượng tham gia khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được

xác định theo thứ tự của các nhóm đối tượng Danh mục thuốc và dịch vụ kỹ

thuật để thanh toán BHYT áp dụng theo danh mục của Bộ y tế quy định Bộ y

tế là cơ quan quản lý nhà nước về BHYT, chịu trách nhiệm ban hành và

hướng dẫn thực hiện những quy định về việc khám chữa bệnh và thanh toán

chi phí KCB BHYT

Các bệnh viện và cơ sở y tế là nơi chịu trách nhiệm tiếp nhận và tổ

chức KCB BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế

Người tham gia BHYT được cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT tối thiểu 12

tháng một lần Đi KCB phải trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng Khám chữa

bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu phải có giấy chuyển viện

* Các trường hợp không được hưởng BHYT:

- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

- Khám sức khỏe

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo

hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân

bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả,

kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh,

chữa bệnh và phục hồi chức năng

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề

nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa

- Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

1.2.2 Chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT

1.2.2.1 Chất lượng dịch vụ

*) Khái niệm

Theo Parasuraman, Zeithaml và Berry (1985) thì chất lượng dịch vụ là khi cảm nhận của khách hàng về một dịch vụ đã tạo ra tương xứng với kỳ vọng trước đó của họ Cũng theo Parasuraman thì kỳ vọng trong chất lượng dịch vụ là những mong muốn của khách hàng, nghĩa là họ cảm thấy nhà cung cấp phải thực hiện các yêu cầu về dịch vụ

Chất lượng dịch vụ là những gì khách hàng cảm nhận được Chất lượng dịch vụ được xác định dựa vào nhận thức hay cảm nhận của khách hàng liên quan đến nhu cầu cá nhân của họ Chính vì vậy chất lượng dịch vụ được đo lường bằng mức độ hài lòng của khách hàng khi sử dụng dịch vụ đó Còn đối với chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT được đánh giá thông qua sự hài lòng của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh

*) Các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ

Có thể phân tích chất lượng DV thành 2 thành phần cấu thành chủ yếu như sau:

+ Chất lượng trên phương diện kỹ thuật (hay phần cứng của chất lượng) + Chất lượng trên phương diện chức năng (hay phần mềm của chất lượng) Chất lượng trên phương diện kỹ thuật được thể hiện qua các chỉ tiêu, cho nên có thể đo lường đánh giá định lượng được Chất lượng trên phương diện kỹ thuật là một căn cứ quan trọng để đánh giá chất lượng DV Ví dụ, thời gian chờ đợi của khách hàng để được phục vụ, thời gian thực hiện DV là một

Trang 19

yếu tố thuộc loại này Mức độ nhanh chóng, chính xác, an toàn của các DV

cũng thuộc loại chất lượng trên phương diện kỹ thuật

Tuy nhiên, đối với DV chất lượng trên phương diện kỹ thuật không

phải là tất cả, vì trong quá trình cung cấp DV còn có sự tương tác, giao tiếp

trực tiếp kéo dài giữa khách hàng và người cung cấp DV Do vậy, cảm nhận

về chất lượng của khách hàng còn bị tác động bởi cách thức mà chất lượng kỹ

thuật được mang đến cho họ Đó chính là chất lượng trên phương diện chức

năng (phần mềm của chất lượng) Như vậy, chất lượng trên phương diện chức

năng trả lời câu hỏi:

Chất lượng kỹ thuật được mang đến cho khách hàng như thế nào?

Có thể thấy rằng, các yếu tố thuộc loại này khó định lượng một cách

khách quan Nói cách khác, nó mang tính chủ quan Trong trường hợp khách

hàng xếp hàng chờ được phục vụ, các yếu tố chức năng của chất lượng là môi

trường nơi khách hàng chờ (Sạch sẽ? Ngăn nắp? Mát mẻ? Phong cách làm

việc nhanh nhẹn của nhân viên? Nụ cười chào đón? Sự thông cảm? Sự quan

tâm đến những khách hàng đang chờ? )

Cũng có nhiều quan niệm cho rằng yếu tố "Hình ảnh của công ty",

"Thương hiệu" thuộc vào phạm trù chất lượng trên phương diện chức năng,

và cũng có ảnh hưởng quan trọng tới cảm nhận về chất lượng của khách hàng

Cùng 1 loại DV, nhưng với 2 thương hiệu khác nhau thì sẽ mang lại cho

khách hàng 2 cảm nhận chất lượng khác nhau

Mong đợi của khách hàng về chất lượng DV phụ thuộc vào thông tin

trên các quảng cáo của nhà cung cấp DV, kinh nghiệm quá khứ của khách

hàng, vào thông tin truyền miệng của bạn bè, đồng nghiệp, gia đình là khách

hàng quen đã sử dụng DV

Khách hàng sẽ so sánh giữa mong đợi của mình và kết quả nhận được

sau khi sử dụng DV để có đánh giá về chất lượng DV Như vậy, một DV có

thể được xem như chất lượng cao đối với một khách hàng này (do mong đợi

của họ thấp), nhưng lại bị đánh giá là chất lượng thấp đối với một khách hàng

khác (vì mong đợi của họ cao hơn) Một khách hàng sau khi đi nước ngoài lần đầu về sẽ thay đổi cách đánh giá về các DV trong nước trước khi đi, vì anh ta

đã có cái để so sánh, đánh giá (kinh nghiệm quá khứ)

Nếu chất lượng được xem là mức độ mà DV đáp ứng yêu cầu của khách hàng thì vấn đề còn cần xác định là những yêu cầu đó là gì? Việc không có các tiêu chuẩn dễ hiểu để đánh giá chất lượng DV làm cho việc nêu

rõ các yêu cầu của khách hàng và thông tin về chất lượng cho họ khó khăn hơn nhiều so với trường hợp chất lượng hàng hoá

Như vậy muốn đánh giá chất lượng DV, công ty phải biết được mong đợi khách hàng và chất lượng họ cảm nhận được sau khi sử dụng DV

1.2.2.2 Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT

*) Người tham gia BHYT

Người tham gia BHYT là người thuộc một trong những đối tượng được quy định tại điều 12 Luật BHYT Trong nghiên cứu của luận văn này, người tham gia BHYT được đề cập đến có thể là bất kỳ đối tượng nào có sử dụng thẻ BHYT khi đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh được chọn để tiến hành nghiên cứu

*) Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

Dịch vụ y tế là một dịch vụ khá đặc biệt Về bản chất, dịch vụ y tế bao gồm các hoạt động được thực hiện bởi nhân viên y tế như: khám, chữa bệnh phục vụ bệnh nhân và gia đình

Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh chữa bệnh chính là cảm nhận, là mức độ hài lòng của người bệnh khi khám và chữa bệnh tại cơ sở y tế Thực tế hiện nay cho thấy bệnh nhân ngày càng quan tâm nhiều hơn đến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh từ khâu bắt đầu tham gia vào dịch vụ cho đến khâu cuối cùng Chính vì vậy, chúng ta có thể khẳng định rằng mức

độ hài lòng của bệnh nhân đối với chất lượng dịch vụ y tế là rất quan trọng Việc đo lường giá trị của các chỉ số hài lòng này sẽ giúp các cơ sở y tế có cái

Trang 20

nhìn chính xác về chất lượng các dịch vụ hiện tại của mình Một điều đáng

lưu ý là bệnh nhân rất ít khi đánh giá chính xác chất lượng dịch vụ y tế thông

qua chất lượng kỹ thuật mà chủ yếu thông qua chất lượng chức năng - đây là

hai nhân tố tạo nên chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

Để ngành y tế ngày càng phát triển và phục vụ tốt nhu cầu khám chữa

bệnh của toàn thể xã hội, các cơ sở y tế cũng cần phải nắm bắt kịp thời và đầy

đủ các nhân tố ảnh hưởng đến mức độ hài lòng của bệnh nhân, từ đó tìm ra

những nhân tố tác động đến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh để có thể có

bước phát triển nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ

*) Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ KCB cho người tham

gia BHYT

Hình 1.1 Khung phân tích về các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng DV

KCB cho người tham gia BHYT

và thái độ của cán bộ y

tế

Thủ tục hành chính

Phân biệt đối

xử với bệnh nhân BHYT

Cơ sở vật chất, kỹ thuật

CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ KCB

1.2.3 Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT

Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT theo 5 nội dung sau đây:

- Tính hữu hình của dịch vụ: Cần được đổi mới cơ sở vật chất đã lạc

hậu, đầu tư mở rộng cơ sở hạ tầng, nâng cao trình độ chuyên môn của cán bộ

y tế

- Độ tin cậy: Đảm bảo quyền lợi khi đi KCB cho người tham gia

BHYT, tránh tình trạng phân biệt đối xử đối với bệnh nhân BHYT

- Khả năng phản ứng: Cải cách thủ tục hành chính khi đi KCB để giảm

thiểu thời gian chờ đợi khám chữa bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho bệnh nhân

- Độ đảm bảo: Ngoài việc nâng cao trình độ chuyên môn của cán bộ y

tế, cần chú trọng đến thái độ của cán bộ y tế đối với bệnh nhân, để bệnh nhân được hưởng dịch vụ y tế có chất lượng tốt

- Sự thấu cảm: Thông tin tuyên truyền về chính sách BHYT giúp người

tham gia BHYT hiểu hơn về chính sách BHYT, về quyền lợi của mình khi

tham gia BHYT

1.3 Một số bài học kinh nghiệm

1.3.1 Kinh nghiệm trên thế giới

Cho đến nay, bảo hiểm không còn là khái niệm xa lạ Hoạt động bảo hiểm liên tục phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài người Nhìn chung, mọi ý kiến đều cho rằng bảo hiểm có nguồn gốc từ rất xa xưa trong lịch sử văn minh nhân loại, gắn liền với sự phát triển của lịch sử loài người Rủi ro về sức khỏe hay bệnh tật luôn có thể xảy ra; bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại, tác động nghiêm trọng đến gia đình, nhất

là người có thu nhập thấp và từ giầu có thể biến thành nghèo Để khắc phục những khó khăn và chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy

ra, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế Do đó, từ cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời giúp đỡ mọi người chuẩn bị đối phó với bệnh tật

Trang 21

1.3.1.1 Tại Hàn Quốc

Tháng 12/1963, Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu được thực thi tại

Hàn Quốc Đến tháng 12 năm 1976 Luật BHYT đã được sửa đổi gần như

hoàn toàn Sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tượng

tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng Nếu như năm 1977 chỉ triển

khai đến các công ty/hãng lớn có từ trên 500 công nhân trở lên, đến năm 1988

đã mở rộng đến các công ty nhỏ và bước đầu thí điểm đến những người lao

động tự do Đầu tiên thí điểm BHYT cho những người lao động tự do ở khu

vực nông thôn, sau đó đến năm 1989, triển khai đến tất cả người lao động tự

do ở khu vực thành thị

Quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHYT cũng bị tác động bởi các

yếu tố về chính trị và kinh tế Năm 1963, quân đội Hàn Quốc lên nắm chính

quyền, Luật BHYT đã nhanh chóng được xây dựng và đưa vào thực thi ngay

trong năm đó (1963) Năm 1987 là năm mở rộng BHYT đến người lao động

tự do thì cũng là lúc Hàn Quốc bầu cử Tổng thống mới

Về khía cạnh kinh tế, năm 1977 là năm đầu tiên thực hiện Luật BHYT

sửa đổi cũng là thời điểm mà kinh tế Hàn Quốc phát triển nhanh thông qua

chính sách xuất khẩu công nghiệp, lúc này các phúc lợi xã hội như là phần

thặng dư của phát triển kinh tế Từ năm 1986 - 1988 là thời gian mở rộng

BHYT đến người lao động tự do, tại thời điểm này Hàn Quốc bùng nổ về

kinh tế, tăng trưởng hàng năm đạt đến 12% Bên cạnh đó, các vấn đề về công

bằng đã nảy sinh Trước khi triển khai BHYT toàn dân, khoảng cách giữa chi

phí chăm sóc y tế theo quy định cho người có BHYT với những người không

có BHYT (giá thị trường) tăng cao

Trước khi được cải cách năm 2000,Tại Hàn Quốc có trên 350 quỹ

BHYT dựa theo công việc hoặc khu vực sinh sống vì vậy người tham gia

BHYT không được quyền lựa chọn quỹ BHYT mà theo sự chỉ định, nhưng

các quyền lợi bắt buộc cho người có thẻ là như nhau ở các quỹ Có các loại quỹ BHYT như sau:

Quỹ BHYT cho công nhân công nghiệp, chiếm 36% dân số: dựa trên công việc;

Quỹ BHYT cho người lao động tự do (khu vực) chiếm 50,1% dân số: dựa trên các khu vực bao gồm cả những người làm trong các hãng/công ty nhỏ (dưới 5 lao động), cuối cùng là các quỹ BHYT cho người làm việc trong khu vực công và giáo viên chiếm 10,4% dân số

Cơ cấu tổ chức của cơ quan BHYT tại Hàn Quốc (bắt đầu từ năm 2000)

Đến năm 2000, BHYT ở Hàn Quốc được cải cách, tập đoàn BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHIC) được thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ BHYT NHIC là cơ quan công, độc lập với Bộ Y tế và phúc lợi (MOHW) Cơ quan giám định BHYT (HIRA) được hình thành sau khi sát nhập các quỹ năm

2000, có nhiệm vụ xem xét các yêu cầu thanh toán/các chi phí BHYT và đánh giá sự thích hợp trong chăm sóc y tế Người dân tham gia BHYT theo hình thức cá nhân và BHYT cho toàn dân

Đóng góp (phí BHYT): Đóng góp của các công nhân công nghiệp tương

ứng với thu nhập, khoảng 4,5% năm 2005 (trong đó chủ sử dụng lao động đóng 50%, người lao động đóng 50%) Trong khi đó, đóng góp của người lao động tự do dựa trên tài sản và thu nhập của từng cá nhân (hoặc ước tính thu nhập), Chính phủ trợ cấp một phần đến người lao động tự do đã tham gia để

dễ dàng mở rộng đối tượng tham gia Do Chính phủ trợ cấp theo đầu người

mà không quan tâm đến thu nhập của từng cá nhân nên nảy sinh các vấn đề về công bằng trong việc trợ cấp của Chính phủ vì không phải người lao động tự

do nào cũng có thu nhập giống nhau, từ đó có những quan điểm để nghị cân nhắc lại mục đích trợ cấp cho những người lao động tự do của Chính phủ

Quyền lợi: Ưu tiên chính sách mở rộng người tham gia BHYT nên mức

phí thấp và quyền lợi không được mở rộng (tỷ lệ tiền túi mà người có thẻ phải

Trang 22

tự trả cho các dịch vụ y tế cao) Bên cạnh đó còn có mạng lưới an toàn: miễn

trừ cho một số trường hợp, trần thanh toán cho bệnh nhân ngoại trú Lúc này cơ

quan BHYT quốc gia Hàn Quốc đang phải lựa chọn giữa 2 hướng hoặc mở

rộng quyền lợi BHYT cho một số lượng người dân nhất định với mức phí

BHYT cao hoặc duy trì mức phí thấp để nhiều người tham gia, quyền lợi không

được mở rộng nhưng thống nhất quyền lợi cho tất cả mọi người

Chương trình trợ giúp y tế cho người nghèo: Nguồn tài chính để thực

hiện chương trình này được cấp từ thu thuế hàng năm của Chính phủ và do cơ

quan BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHI) quản lý Có sự chia sẻ đóng góp giữa

chính quyền Trung ương và địa phương theo tỷ lệ (80:20) không kể ở Seoul

Người được hưởng lợi không phải đóng tiền Chương trình này BHYT cho

khoảng 3 - 4 % dân số và không áp dụng đồng chi trả hoặc nếu đồng chi trả

thì có sự miễn giảm Quỹ trợ giúp y tế nhằm giúp ngăn ngừa sự bần cùng hoá

của một số gia đình do bị ốm đau

Với hơn 30 năm phát triển BHYT, Hàn Quốc đã có những kinh nghiệm

để thực hiện chính sách BHYT được hoàn thiện và nâng cao chất lượng khám

chữa bệnh BHYT

Theo ông Yang In-Seok, đến từ cơ quan BHYT Hàn Quốc cho biết:

Việc thực hiện BHYT ở Hàn Quốc được bắt đầu từ năm 1977, đi trước Việt

Nam 15 năm và cũng phải mất 12 năm để Hàn Quốc đạt được mức bao phủ

BHYT toàn dân Ở thời điểm năm 1977, khi bắt đầu thực hiện, nhóm dân số

mục tiêu mà Hàn Quốc hướng tới chỉ gồm người lao động trong các doanh

nghiệp có sử dụng từ 500 lao động trở lên (độ bao phủ BHYT lúc này chỉ đạt

8,9%); năm 1979, mở ra nhóm cán bộ, viên chức và các trường tư nhân, các

công ty sử dụng từ 300 lao động trở lên (độ bao phủ đạt 21,2%); năm 1981,

người lao động tại các công ty sử dụng từ 100 lao động trở lên, thí điểm với

nhóm phi chính quy tại 03 vùng nông thôn (độ bao phủ đạt 29,68%); năm

1982, các công ty sử dụng 16 lao động trở lên (bao phủ 35,1%); năm 1984,

mở rộng đối với người ăn theo (phụ thuộc) người lao động bao gồm vợ/chồng, cha mẹ, các con, anh chị em ruột (nhóm phụ thuộc thứ nhất), cha

mẹ vợ/chồng và anh, chị em bên vợ/chồng (nhóm phụ thuộc thứ hai) - độ bao phủ thời điểm này tăng lên 42,37%; năm 1988, mở rộng đến các công ty sử dụng từ 05 lao động trở lên, người dân khu vực nông thôn (độ bao phủ 68,87%); năm 1989, đạt được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân với tỷ lệ 90,39% người dân tham gia BHYT và chia thành 02 nhóm đối tượng: (1) nhóm chính quy tham gia theo đơn vị sử dụng lao động với mức đóng là 3,7% mức thu nhập vào năm 2002 và tăng lên 5,8% mức thu nhập vào năm 2012 Người sử dụng lao động đóng 50%, người lao động tự đóng 50% (việc tăng tỷ

lệ đóng góp BHYT được thực hiện dựa trên chi phí khám, chữa bệnh BHYT của năm trước và tính toán cân đối quỹ, tốc độ tăng trưởng kinh tế, khả năng đóng góp của người dân do cơ quan BHYT quốc gia tính toán và Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội Hàn Quốc quyết định; (2) nhóm phi chính quy tham gia BHYT theo hộ gia đình và được Nhà nước hỗ trợ 20% mức phí đóng BHYT Mức đóng của nhóm phi chính quy được tính toán trên cơ sở thu nhập do Ủy ban giám sát thu nhập và cơ quan thuế thu nhập tại các địa phương cung cấp Đơn giá của mỗi điểm phí bảo hiểm là 170 won, mức điểm sàn là 20 điểm tương ứng mức phí BHYT tối thiểu là 3.400 won và mức điểm trần là 12.680 điểm tương ứng mức phí BHYT tối đa là 2.155.600 won, như vậy mức đóng BHYT tối đa và tối thiểu lên tới 634 lần (ở Việt Nam là 20 lần) Riêng nhóm

dễ tổn thương (người nghèo) không phải đóng BHYT mà do Nhà nước đảm bảo, tỷ lệ này ở Hàn Quốc là 3,7% Điều này đã tạo ra sự chia sẻ thực sự giữa những người tham gia BHYT

Quyền lợi của người tham gia BHYT ở Hàn Quốc khá toàn diện và được áp dụng như nhau với mọi thành viên, không phụ thuộc vào mức đóng, bao gồm 02 gói quyền lợi: chi trả bằng hiện vật (chi trả cho chăm sóc sức khỏe như khám, điều trị, xét nghiệm, thuốc, vật tư y tế, nằm viện…) và chi trả

Trang 23

bằng tiền mặt (chi phí y tế, chế độ giảm tối đa chi phí nộp bảo hiểm…) Tỷ lệ

cùng chi trả của Hàn Quốc không xác định theo đối tượng như ở Việt Nam

mà xác định theo hình thức điều trị, với điều trị nội trú, người tham gia BHYT

cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh; với điều trị ngoại trú, cùng chi trả

từ 30 đến 60% chi phí tùy theo từng cơ sở y tế Khác với Việt Nam đưa ra

giới hạn trần thanh toán, Hàn Quốc đưa ra giới hạn trần cùng chi trả, những

bệnh nhân có chi phí khám, chữa bệnh một năm lên tới 04 triệu won thì không

phải cùng chi trả, điều này đã góp phần giảm gánh nặng chi phí y tế cho

những người mắc bệnh nan y, điều trị chi phí lớn

Với hệ thống bệnh viện cung cấp dịch vụ đến 70% là y tế tư nhân và

chia làm 02 tuyến khám chữa bệnh Cùng với việc phát triển hệ thống công

nghệ thông tin vào quản lý khá hoàn hảo, ở tuyến khám, chữa bệnh ban đầu,

người tham gia BHYT Hàn Quốc có thể đến bất cứ cơ sở y tế nào khám và

điều trị đều được hưởng quyền lợi Điều này đã tạo ra sự cạnh tranh giữa các

cơ sở, mỗi cơ sở y tế đều phải nỗ lực nâng cao chất lượng dịch vụ và năng lực

phục vụ để không bị mất bệnh nhân

1.3.1.2 Tại Nhật Bản

BHYT ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả

đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân

Nhật Bản thực hiện BHYT toàn dân trong vòng 36 năm Mức đóng BHYT Nhật

Bản không cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ

6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng

lao động đóng góp 50% Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ

3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao

động đóng 57% Nhà nước hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong

phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT Người tham gia BHYT

được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và

chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn Hệ thống BHYT Nhật Bản phát triển rộng lớn, thông nhất thuận lợi cho việc quản lý Hàng năm, rà soát đinh kỳ 8.300 danh mục thuốc BHYT thực sự góp phần làm phát triển kinh tế, đảm bảo

An sinh xã hội của Nhật Bản [Thái Dương, 2012]

1.3.1.3 Tại Trung Quốc

BHYT ở Trung Quốc có hai loại: BHYT ở nông thôn (hợp tác y tế nông thôn) và BHYT ở thành phố (bảo hiểm cho nhân viên nhà nước; BH cho các xí nghiệp nhà nước; bảo hiểm cho những người ăn theo công nhân

xí nghiệp; BH cho các xí nghiệp tuyến quận, huyện; bảo hiểm cho các xí nghiệp tuyến xã, phường; bảo hiểm cho những người ăn theo công nhân địa phương) Trung Quốc ưu tiên đầu tư vào các dịch vụ cơ bản, nâng cao chất lượng cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu Tháng 9/2009, Đảng Cộng sản Trung Quốc có kế hoạch cải cách chính sách y tế, đầu tư 850 tỷ nhân dân tệ, tương đương với 92 tỷ euro trong ba năm sắp tới nhằm nâng cấp các dịch vụ y tế Mục tiêu sau cùng là từ nay cho đến năm 2020, một tỷ ba trăm triệu dân Trung Quốc phải được hưởng các khoản BHYT tối thiểu Năm

2010, Trung Quốc đưa 8 loại bệnh nặng vào danh mục điều trị BHYT như ung thư máu trẻ em , bê ̣nh tim bẩm sinh trẻ em , ung thư vú , ung thư cổ tử cung phu ̣ nữ v v ta ̣i các đơn vi ̣ cấp tỉnh , khu tự tri ̣ và thành phố ; 1/3 khu vực thuô ̣c diê ̣n tính toán tổng thể y tế hợp tác nông thôn mới sẽ đưa 12 căn

bê ̣nh như sứt môi và hở hàm ếch , ung thư phổi , ung thư thực quản , ung thư

dạ dày Tính đến cuối tháng 9 năm 2011, số người tham gia chế đô ̣ BHYT đã lên tới gần 1,3 tỷ người , chiếm trên 95% tổng dân số cả nước Trung Quốc Tuy nhiên, thách thức đặt ra là khoảng cách thu nhập các khu dân cư lớn, mức đóng cao Để giải quyết vấn đề này, Trung Quốc đang thực hiện cải cách mức đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, cải thiện thái độ phục vụ người dân [Thái Dương, 2012]

Trang 24

1.3.1.4 Tại Canada

Canada là một nước có diện tích lớn tại Bắc Mỹ Pháp luật ở Canada

nói chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp Chỉ riêng ở lĩnh vực

chăm sóc sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau Mặt khác, riêng một

vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau Ví dụ như vấn đề về

chế độ được hưởng, về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT

có quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật Hàng năm có sự thỏa

thuận giữa chính quyền trung ương và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài

chính cần thiết để thực hiện BHYT, được gọi là Chương trình chăm sóc sức

khỏe công cộng

Về cơ cấu tổ chức, Canada dường như không có tổ chức chuyên về

BHYT Người có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chương trình gọi là Tổng

quản lý (General Manager) Bên dưới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng

quản lý là các Ủy ban Tổng quản lý và người đứng đầu Ủy ban do Thống đốc

bổ nhiệm theo nhiệm kỳ Các thành viên Ủy ban do Bộ trưởng Y tế tỉnh bổ

nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, được trả thù lao tính theo giờ hoặc

ngày làm việc Các nhân viên làm việc theo Hợp đồng lao động

Do đặc thù, là chi phí khám chữa bệnh hoàn toàn do Ngân sách Nhà

nước cấp hàng năm, nên không có quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm

nhiệm vụ quản lý quỹ Chính quyền địa phương có vai trò quan trọng đối với

chương trình Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phương ký hợp đồng về

khám chữa bệnh, với các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc người

hành nghề khám chữa bệnh đủ tư cách (được cấp phép) Sau này tổ chức về

BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toán chi phí

Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh được cấp phép khám chữa bệnh, các

thầy thuốc tư đủ điều kiện cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT Đặc

biệt là những người hành nghề khám chữa bệnh, dù không có bằng bác sĩ,

thậm chí không có bất cứ bằng cấp gì nhưng nếu đủ điều kiện (tư cách, trình

độ, kinh nghiệm,…) thì cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong một số lĩnh vực nhất định (ví dụ như vật lý trị liệu, xoa bóp, một số phương pháp điều trị không dùng thuốc, một số thuật nắn xương theo phương pháp cổ truyền…) Tuy nhiên, các hoạt động này được kiểm soát rất chặt chẽ Bộ Y tế tỉnh chịu trách nhiệm xem xét, cấp phép đủ tư cách hành nghề của các thầy thuốc và người hành nghề chữa bệnh

Về điều kiện tham gia Chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, mọi người dân có quốc tịch Canada đều là đối tượng được BHYT Các tỉnh ở Canada có luật BHYT khác nhau, nhưng đối tượng đi khám chữa bệnh trong tỉnh khác trong những trường hợp theo pháp luật quy định thì cũng được thanh toán, thậm chí khám chữa bệnh ở nước ngoài nếu đủ điều kiện cũng được thanh toán Người dân Canada được hưởng nhiều chế độ BHYT mà ít nơi có, như chữa bệnh tâm thần, chữa bệnh răng, vật lý trị liệu…Mọi người dân được hưởng miễn phí các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc Người dân có thể ký hợp đồng với các thầy thuốc tư đủ tư cách làm bác

sĩ riêng của cá nhân hoặc gia đình Các dịch vụ y tế và chi phí về thuốc do bác

sĩ riêng thực hiện cũng được BHYT thanh toán Tuy nhiên khi điều trị nội trú, người bệnh không được thanh toán tiền ăn và tiền giường bệnh, trong những trường hợp đặc biệt được thanh toán tiền giường bệnh cũng chỉ được thanh toán đến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, còn từ ngày hôm sau người bệnh phải tự trả Tuy được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, nhưng không phải dịch vụ khám chữa bệnh nào người dân cũng được thanh toán, mà chỉ được thanh toán những dịch vụ có tên trong bảng danh sách các dịch vụ BHYT Hàng năm Bộ Y tế sẽ công bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT

và Danh mục thuốc được thanh toán

Về phương thức thanh toán BHYT: Sau khi khám chữa bệnh hoặc điều trị, người dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch

vụ và thuốc đã được dùng Sau đó, thầy thuốc hoặc người hành nghề khám

Trang 25

chữa bệnh chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận

của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp Sau khi kiểm tra,

Tổ kiểm toán sẽ thông báo cho thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa

bệnh số tiền được thanh toán Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ được

thực hiện thông qua Ngân hàng Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề

nghị tới Ủy ban nào đó (tùy từng tỉnh) Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thông báo

cho thầy thuốc số tiền được thanh toán Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh

toán sẽ xảy ra, không đồng ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ

tục quy định Trong mọi trường hợp, số tiền thanh toán được trả cho cá nhân

thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh, cho dù đó là thầy thuốc tư

hay làm việc trong một bệnh viện tư Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh

viện tư, thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp đồng làm việc

giữa thầy thuốc và bệnh viện

Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hoàn hảo Để đạt được

điều đó, Chính phủ Canada đã chi rất nhiều tiền cho BHYT Năm 2003,

Chính phủ Canada đã chi hơn 103 tỷ đô la Canada (chiếm 10.1% GDP) cho

BHYT, tính bình quân mỗi người dân Canada được hưởng trợ cấp hơn

3.200USD/năm cho chăm sóc sức khỏe Nhưng bù lại, đã thực hiện được

việc chăm sóc sức khỏe toàn dân - niềm tự hào của người dân Canada

[Nguyễn Thị Tứ, 2007]

1.3.1.5 Tại Lào

BHYT tại Lào, mới được áp dụng thí điểm vào năm 2002 Chương

trình BHYT dựa trên cộng đồng được thực hiện tại CHDCND Lào do WHO

trợ giúp kỹ thuật Đây là mô hình đang được WHO đánh giá là có tính khả thi

cao cho một số nước đang phát triển Mô hình đang được triển khai thí điểm

tại một huyện thuộc thủ đô Vientiane Đây là loại hình BHYT hoàn toàn tự

nguyện và chỉ bảo hiểm trong trường hợp phải KCB

BHYT dựa vào cộng đồng được đặt tại cộng đồng, do một Ban quản lý

dự án huyện điều hành, dưới sự giám sát kỹ thuật của nhóm BHYT dựa vào

cộng đồng do Bộ Y tế Lào thành lập Toàn thể gia đình, những người có tên trong sổ hộ khẩu, được coi là là một đơn vị tham gia BHYT, cá nhân một người không được tham gia, trừ họ là hộ độc thân BHYT dựa vào cộng đồng không áp dụng đối với người có BHYT của kế hoạch BHYT khác; người lao động trong các tổ chức ngoại giao và quốc tế tại Lào; công dân nước ngoài làm việc cho các công ty liên doanh hoạt động ở Lào trên 12 tháng; công dân Lào làm việc tại các công ty là chi nhánh của một số nước và chuyển nhượng nước ngoài 12 tháng hoặc hơn

Quỹ BHYT dựa trên cộng đồng: số tiền đóng góp từ ban quản lý (có đại diện phòng tài chính huyện) gửi tại tài khoản ngân hàng Định kỳ hàng tháng hoặc quý số tiền được trả cho bệnh viện có ký hợp đồng khoán quỹ Tiền đóng BHYT do gia đình người tham gia BHYT tự nguyện đóng góp, trả trước cho từng tháng hoặc một vài tháng Mức đóng, giai đoạn thí điểm có bốn mức đóng phụ thuộc vào cỡ hộ gia đình Mỗi gia đình tham gia được cấp một thẻ BHYT chung cho cả hộ

Người có BHYT được KCB ngoại trú khi số tiền đóng cho quỹ ít nhất được 2 tháng liên tục; được điều trị nội trú chỉ khi số tiền đóng cho quỹ ít nhất 4 tháng Ban quản lý BHYT sẽ ký kết hợp đồng theo phương thức thanh toán khoán quỹ trọn gói với các bệnh viện Tính đến hết năm 2003 mới có 310 hộ tham gia, đạt khoảng 15% tổng số hộ dân trên địa bàn [Hoàng Kiến Thiết, 2003]

1.3.1.6 Tại Đức

Ở Cộng hòa Liên Bang Đức, Bảo hiểm Y tế là bắt buộc đối với toàn dân và có nhiều công ty BHYT (độc lập) được tham gia trong thị trường chăm

sóc sức khỏe (CSSK) Do đó đã tránh được sự độc quyền của quỹ BHYT Tỷ

lệ người dân tham gia BHYT đạt 90% dân số tham gia BHYT nhà nước do khoảng mười công ty BHYT quản lý Khoảng 9% dân số là những người giàu tham gia BHYT tư nhân trong thị trường này

Trang 26

Trong thị trường này, bệnh nhân không phải trả tiền trực tiếp cho bệnh

viện và không quan tâm đến chi phí của dịch vụ cơ quan quản lý quỹ bảo

hiểm y tế có quyền chấm dứt hợp đồng với các bệnh viện không đạt tiêu

chuẩn và vi phạm hợp đồng Cơ quan này kiểm soát không những hoạt động

chuyên môn thông qua một hệ thống văn bản pháp quy quy định chặt chẽ về

hoạt động chuyên môn của hệ thống bệnh viện – hệ thống DRG (Diagnosio

Related Group) mà còn giám sát các chi phí của bệnh viện đối với bệnh nhân

Đây là kết quả của quá trình thống kê một cách hệ thống về chi phí y tế cho

các nhóm bệnh viện trong toàn nước Đức Toàn bộ chi phí điều trị, ngày nằm

viện được tính một cách khoa học dựa trên các dữ liệu có được từ hoạt động

thống kê y tế Các nhóm bệnh tương tự như nhau sẽ được BHYT thanh toán

theo một gói chi phí cố định, tất nhiên có hệ số điều chỉnh cho các trường hợp

phức tạp Việc điều trị nhờ đó thống nhất hơn và chi phí trở nên minh bạch

hơn Sự cạnh tranh diễn ra một cách tương đối lành mạnh ở các nhà cung cấp

dịch vụ y tế nhằm có được hợp đồng với quỹ BHYT, cạnh tranh giữa các quỹ

BHYT với nhau trong việc thu hút người mua BHYT Bệnh nhân BHYT

không trực tiếp chi trả chi phí và hầu như được thanh toán không hạn chế

trong danh mục dịch vụ được phép chi trả Do đó, tính công bằng trong chăm

sóc sức khỏe được thực hiện tốt hơn

Tuy nhiên, từ đó cũng nảy sinh nhiều vấn đề phức tạp Một trong số đó

là các rủi ro về đạo đức Các bệnh viện không phải chịu áp lực trực tiếp từ

bệnh nhân nên sẵn sàng đưa ra các loại dịch vụ chưa thật sự hợp lý mà nếu

bệnh nhân phải trả tiền túi thì chưa chắc việc này đã cần thiết Rồi việc điều

trị và thanh toán theo DRG cũng gây phiền toái cho hệ thống bệnh viện ở tính

cứng nhắc của nó trong áp dụng các phác đồ điều trị Việc điều chỉnh chỉ

được thực hiện trong vòng một năm nên nhiều khi các bác sĩ gặp khó khăn

trong việc áp dụng một phương pháp điều trị mới chưa nằm trong quy định

của DRG

Có thể thấy thị trường sức khỏe với tính đặc thù của nó không thể tự vận hành một cách tự do theo quay luật của cung cầu Nó cần một sự can thiệp vi mô của nhà nước nhà nước cần đưa ra các chính sách nhằm tạo ra một khuôn khổ để từ đó, các chủ thể có quyền cạnh tranh một cách lành mạnh [Dương Huy Liệu, 2010]

1.3.2 Kinh nghiệm trong nước

Ngày 1-7-2009, Luật Bảo hiểm y tế chính thức đi vào cuộc sống Sau 4 năm thực hiện, tỷ lệ bao phủ BHYT ngày càng mở rộng, người bệnh được hưởng lợi từ chính sách ưu việt này, đặc biệt là khi phải điều trị bằng phương pháp kỹ thuật cao, chi phí lớn Tuy nhiên, quá trình triển khai thực hiện cũng bộc lộ bất cập, cần tìm hướng giải quyết

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đến hết tháng 5-2013, số người tham gia BHYT là 62 triệu, đạt tỷ lệ 68% dân số Các nhóm đối tượng chính sách (người nghèo, đồng bào dân tộc, trẻ em ) đều được cấp thẻ BHYT miễn phí Năm 2012, người cận nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ 70% mức đóng BHYT, tạo điều kiện cho người dân được tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y

tế thông qua BHYT Chất lượng KCB, nhờ đó từng bước được cải thiện; quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày càng được đảm bảo

Tuy nhiên, tỷ lệ bao phủ BHYT như trên vẫn ở mức thấp trong khi sự tuân thủ quy định về BHYT chưa cao Theo thống kê của Bộ Y tế, khu vực doanh nghiệp mới có 53% số người lao động tham gia BHYT, vẫn còn nhiều đơn vị trốn đóng BHYT, nợ đọng kéo dài Các quy định về điều kiện tham gia BHYT tự nguyện chưa hợp lý nên không khuyến khích được người dân tham gia lâu dài, liên tục Người thuộc hộ cận nghèo, dù đã được ngân sách hỗ trợ 70% mức đóng nhưng cũng chỉ có gần 20% số người tham gia Đối tượng tự nguyện tham gia BHYT đạt tỷ lệ 25% và vẫn còn tình trạng "lựa chọn ngược", tức là chỉ khi ốm đau, mắc bệnh mới tham gia BHYT

Trang 27

Tình trạng nói trên có nguyên nhân do chất lượng KCB nhìn chung

chưa đáp ứng được nhu cầu, thủ tục còn phiền hà, phân biệt đối xử khi

khám bệnh bằng BHYT, tình trạng quá tải ở cơ sở y tế tuyến trên còn phổ

biến… Đó chính là những nguyên nhân quan trọng khiến người dân chưa

mặn mà với BHYT

Người dân chưa thực sự mặn mà với việc tham gia bảo hiểm y tế, hay

nói cách khác là chưa nhận rõ những giá trị và quyền lợi thụ hưởng khi tham

gia bảo hiểm y tế Việc các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế chủ yếu do Nhà

nước hỗ trợ Câu hỏi đặt ra là nếu không có bàn tay của Nhà nước thì tỷ lệ

phần trăm thực mà người dân tham gia bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Nếu so

sánh giữa tỷ lệ người dân tham gia và không tham gia bảo hiểm y tế, thì sự

khác biệt dường như không đáng kể Bởi lẽ, dù có hay không có bảo hiểm y

tế, người dân cũng đều sợ khám chữa bệnh Nguyên nhân của tình trạng này

đều do chất lượng khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế còn thấp và xu hướng

chung là nếu có điều kiện lựa chọn thì người bệnh sẽ tìm đến những dịch vụ

khám, chữa bệnh tư hơn là vào bệnh viện công Thực tế cho thấy thì việc cung

ứng và chất lượng dịch vụ còn hạn chế, nhất là ở tuyến cơ sở Cơ sở vật chất,

trang thiết bị y tế và cán bộ chuyên môn chưa đáp ứng Tình trạng quá tải còn

khá phổ biến, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và tình trạng

chuyển tuyến khó kiểm soát Chất lượng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thủ tục

hành chính, phân tuyến kỹ thuật chưa phù hợp Trên thực tế, nhiều ý kiến cho

rằng, sở dĩ bảo hiểm y tế chưa phát huy được tính ưu việt và kết quả như mong

muốn là bởi các chi phí gián tiếp trong khám, chữa bệnh đang có xu hướng tăng

cao Và dù có hay không có bảo hiểm y tế thì người bệnh vẫn phải chi trả những

khoản chi phí này Đương nhiên, đây hoàn toàn không phải nguyên nhân khách

quan do đòi hỏi của các cơ sở khám chữa bệnh, bởi tâm lý của hầu hết người

bệnh và gia đình đều chủ động chi trả khoản phí gián tiếp này với mong muốn

người nhà được thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh tốt nhất

Việc tham gia bảo hiểm y tế ở nước ta đang theo tâm lý ngược chiều: chỉ khi ốm hoặc sắp ốm, người dân mới thấy xuất hiện nhu cầu mua thẻ bảo hiểm y tế Mua bảo hiểm y tế chỉ có lợi khi người bệnh mắc bệnh nặng, nan y, chi phí điều trị cao Còn nếu cần khám chữa bệnh mang tính chất kiểm tra sức khỏe hoặc bệnh thông thường thì người bệnh sẵn sàng chi trả bằng tiền túi để tránh phải chờ đợi mà không phải lúc nào cũng được thụ hưởng dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng như mong muốn

Để tăng mức độ bao phủ BHYT và nâng cao mức độ thỏa mãn của người tham gia BHYT thì việc cần và nên làm là tăng cường biện pháp giảm chi gián tiếp từ túi người bệnh Nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh bằng BHYT, trong đó bao gồm nâng cao chất lượng KCB bảo hiểm y tế; đầu tư trang thiết bị, xây dựng, cải tạo và mở rộng cơ sở hạ tầng; nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ y tế tuyến dưới; chăm lo cho công tác y tế dự phòng và chăm sóc sức khỏe ban đầu; bảo đảm nguồn nhân lực Đổi mới cơ chế tài chính Tiếp tục tăng đầu tư NSNN cho y tế, bảo đảm chi tiêu công cho y tế, giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình Bảo đảm nguồn NSNN đóng bảo hiểm y tế, tăng dần mức hỗ trợ cho những đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, nông dân, có cơ chế khuyến khích bảo hiểm y

tế tự nguyện Điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo hướng tính đúng, đủ, phù hợp với nội dung đầu tư; phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh; chuyển cơ chế cấp kinh phí từ NSNN cho cơ sở cung ứng dịch vụ sang đối tượng thụ hưởng (người tham gia bảo hiểm y tế)

Cùng với những giải pháp nêu trên thì giải pháp cơ bản, gốc rễ hơn

cả vẫn phải là tiếp tục xây dựng và hoàn thiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế Sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản quy phạm pháp luật liên quan Tiếp tục xây dựng và hoàn thiện Đề án thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế với ba mục tiêu cụ thể Một là tăng tỷ lệ dân số tham

Trang 28

gia bảo hiểm y tế thông qua việc tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã đạt

tỷ lệ 100%, mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên

75% và đến năm 2020 có trên 90% dân số tham gia bảo hiểm y tế Hai là

nâng cao chất lượng KCB bảo hiểm y tế, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh

của người tham gia bảo hiểm y tế Ba là từng bước đổi mới cơ chế tài

chính, phấn đấu đến năm 2015 giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi của hộ gia

đình xuống dưới 40% Trong tiến trình này, Quốc hội có vai trò quan trọng,

cùng với việc sớm xem xét sửa đổi, bổ sung một số điều không còn phù

hợp với thực tiễn của Luật Bảo hiểm y tế, thì Quốc hội cần tăng cường

giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật, tránh sự chồng chéo, thiếu

thống nhất giữa các văn bản hướng dẫn thi hành Luật và tổ chức thực hiện

Luật (Vụ pháp chế - Bộ Y tế, năm 2014)

1.3.3 Bài học kinh nghiệm về nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người

tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên

Theo thống kê của BHXH tỉnh Thái Nguyên, năm 2014 BHXH tỉnh

Thái Nguyên ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở KCB trên

địa bàn tỉnh bao gồm:

01 cơ sở KCB tuyến Trung ương và tương đương: Bệnh viện Đa khoa

Trung ương Thái Nguyên

06 cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương:

18 cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương:

204 cơ sở KCB tuyến xã và tương đương: gồm 177 trạm y tế xã,

phường, thị trấn và 27 trạm y tế cơ quan, đơn vị, trường học

Tỷ lệ dân số tham gia BHYT trên tổng số dân của tỉnh Thái Nguyên đạt

tỷ lệ khá cao Năm 2010 số người tham gia BHYT khoảng 70% dân số toàn

tỉnh, và tăng đều theo các năm, năm 2011 là 74%, năm 2012 là 78% Tỷ lệ

này được thể hiện ở bảng dưới

Bảng 1.4 Tỷ lệ dân số tham gia BHYT Chỉ tiêu

Tổng số người tham gia BHYT

Tỷ lệ tham gia BHYT (%)

(Nguồn: Theo sách thống kê về BHYT giai đoạn 2008-2012)

Từ kinh nghiệm của các nước trên thế giới về phát triển BHYT, có thể rút ra bài học kinh nghiệm cho phát triển BHYT tại Việt Nam nói chung và cụ thể tại Thái Nguyên như sau:

- Thay đổi nhận thức của người dân về BHYT thông qua chế tài và truyền thông Tăng cường thông tin, truyền thông, vận động, giáo dục với nhiều hình thức phù hợp với từng nhóm đối tượng và điều kiện tiếp cận thông tin

- Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Đổi mới chính sách tài chính y tế, bảo đảm ngân sách đóng BHYT cho nhóm đối tượng chính sách và những người yếu thế trong xã hội Từng bước mở rộng nhóm đối tượng tham gia nhằm thực hiện BHYT toàn dân

- Đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT bằng những chính sách và biện pháp cụ thể ngay tại các cơ sở khám chữa bệnh

- Phát triển công nghệ thông tin, ứng dụng sâu rộng trong quản lý thu

và chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT nhằm cải cách thủ tục hành chính

- Nâng cao năng lực quản trị và chất lượng dịch vụ BHYT thông qua đào tạo liên tục Xây dựng, triển khai chương trình đảm bảo chất lượng khám, chữa bệnh; tiêu chuẩn chất lượng đối với cơ sở khám, chữa bệnh BHYT Tăng cường đầu tư và nâng cao hiệu quả khám, chữa bệnh tại tuyến y tế cơ sở

Trang 29

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Câu hỏi nghiên cứu

- Thực trạng chất lượng DV KCB cho người tham gia BHYT trên địa

bàn thành phố Thái Nguyên ra sao?

- Những yếu tố nào ảnh hưởng đến chất lượng DV KCB cho người

tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên?

- Giải pháp nào cần được thực thi để nâng cao chất lượng DV KCB cho

người tham gia BHYT?

2.2 Giả thuyết nghiên cứu

- Cơ sở vật chất, hạ tầng kỹ thuật được cải thiện sẽ nâng cao hơn nữa

chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT

- Quyền lợi cho người tham gia BHYT được đảm bảo đúng và đầy đủ

sẽ góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT

- Thủ tục hành chính được đơn giản hóa sẽ góp phần nâng cao chất

lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT

- Trình độ chuyên môn và đạo đức, thái độ của cán bộ y tế được nâng

cao sẽ cải thiện được chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT

- Công tác truyền thông về chế độ BHYT được chú trọng và thực hiện

hiệu quả hơn thì chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT sẽ

được cải thiện

2.3 Nội dung nghiên cứu

Chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT được nghiên cứu

theo những nội dung sau:

 Tính hữu hình của dịch vụ: bao gồm cơ sở vật chất, trang thiết bị,

nhân viên…

 Độ tin cậy: được đánh giá dựa trên mức độ thực hiện lời hứa, lời cam

kết của các các tổ chức tham gia vào việc cung cấp DV KCB cho bệnh nhân

tham gia bảo hiểm y tế (cơ sở KCB, tổ chức BHYT, BHXH, người sử dụng lao động,…)

 Khả năng phản ứng: là khả năng và sự sẵn lòng giúp đỡ khách hàng

và cung cấp cho họ dịch vụ phù hợp

 Độ đảm bảo: là kiến thức và năng lực của nhân viên y tế, của nhân

viên bảo hiểm trong việc tạo dựng niềm tin của khách hàng cũng như sự tự tin của chính họ

 Sự thấu cảm: là sự quan tâm, đồng cảm, thái độ chia sẻ mà dịch vụ khám chữa bệnh mang lại cho người tham gia BHYT

+ Thực trạng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Thái Nguyên sẽ được triển khai theo 5 nội dung trên

+ Các giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại TP Thái Nguyên sẽ được đề xuất căn cứ vào kết quả phân tích, đánh giá thực trạng

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp chọn địa điểm nghiên cứu

Người tham gia BHYT được quyền đi KCB ở tất cả các cơ sở y tế trên toàn quốc, quyền lợi và mức hưởng tùy thuộc vào mức quyền lợi của người tham gia BHYT như Luật đã quy định Tuy nhiên trong luận văn này, do điều kiện hạn chế nên người nghiên cứu chọn địa điểm nghiên cứu tại các bệnh viện đóng trên địa bàn thành phố Thái Nguyên để thuận tiện cho việc đi lại và nghiên cứu điều tra Nghiên cứu thực tế cho thấy, các bệnh viện lớn tập trung hầu hết tại khu vực trung tâm thành phố Vì vậy, việc điều tra tại thành phố Thái Nguyên đảm bảo tính đại diện cho tổng thể

Thực hiện phương pháp chọn mẫu phân loại theo nguyên tắc phân tầng có chủ đích Dựa vào phân tuyến bệnh viện của các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố Thái Nguyên, các bệnh viện thuộc các tuyến chuyên môn kỹ thuật khác

Trang 30

nhau thì khác nhau về phạm vi hoạt động chuyên môn, quy mô hoạt động, điều

kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và năng lực thực hiện kỹ thuật

Các bệnh viện trên địa bàn thành phố thuộc các tuyến chuyên môn

+ Bệnh viện Y học cổ truyền Thái Nguyên

+ Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên

+ Bệnh viện Mắt

+ Bệnh viện Tâm Thần

+ Bệnh viện điều dưỡng và phục hổi chức năng

+ PK Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh

- Tuyến huyện và tương đương gồm 09 cơ sở KCB:

+ Trung tâm y tế Thành phố

+ Bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên

+ Bệnh viện đa khoa An Phú

+ CTCP bệnh viện đa khoa Trung Tâm

+ PK Đa khoa Hà Nội – Thái Nguyên

+ PK Đa khoa Việt Bắc

+ PK Đa khoa Việt Bắc 1

+ BệNH VIệN chỉnh hình và phục hồi chức năng

+ PK Đa khoa trường cao đẳng Y tế Thái Nguyên

- Tuyến xã và tương đương: gồm 26 trạm y tế phường, và 27 trạm y tế

cơ quan, đơn vị, trường học

Ở mỗi tuyến chuyên môn kỹ thuật, tác giả chọn mỗi tuyến một bệnh

viện mang tính đại diện cho từng tuyến

- Tuyến trung ương: Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên - là bệnh viện trung ương duy nhất tại Thái Nguyên

- Tuyến tỉnh: Bệnh viện A Thái Nguyên - là một trong số những bệnh viện tuyến tỉnh lớn gần trung tâm thành phố nhất

- Tuyến huyện: Bệnh viện đa khoa Trung Tâm và bệnh viện An Phú - là đại diện bệnh viện tư nhân lâu nhất và đông bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT nhất tại TP Thái Nguyên

2.4.2 Phương pháp thu thập thông tin

2.4.2.1 Thông tin sơ cấp

*) Xác định cỡ mẫu điều tra

Khi nghiên cứu cần thiết phải chọn mẫu điều tra nhằm giảm tiết kiệm thời gian cũng như chi phí so với điều tra toàn bộ, điều tra số lượng mẫu ít hơn nên có thể đi sâu nghiên cứu chi tiết hơn và kết quả thu được cũng chính xác hơn khi điều tra toàn bộ

Một câu hỏi luôn đặt ra với bất kỳ nghiên cứu nào là cần phải điều tra bao nhiêu đơn vị mẫu để nó đại diện và có thể suy rộng cho tổng thể, để phân tích có ý nghĩa và kết quả nghiên cứu có giá trị về mặt khoa học?

Vậy làm thế nào để xác định cỡ mẫu?

Trong nghiên cứu của luận văn này, tác giả cần chọn mẫu trong tổng thể số người tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên nên sử dụng công thức xác định cỡ mẫu khi biết tổng thể của Slovin (1984):

2

*

N n

Mẫu điều tra được chọn căn cứ vào mục tiêu nghiên cứu của đề tài, trên

cơ sở phân loại và chọn ra những địa điểm có tính chất điển hình cho tổng thể

để đưa ra được những số liệu mang tính chất tổng quan nhất, không bị sai lệch thống kê quá nhiều

Trang 31

Với mức ý nghĩa 5%, số lượng người tham gia BHYT tại thành phố

Thái Nguyên là 270.643 người

Qua kết quả trên ta lựa chọn điều tra 400 đối tượng tham gia BHYT

Nghiên cứu điều tra được thực hiện vào tháng 7 và 8 năm 2014, tại các

cơ sở khám chữa bệnh đã được chọn

*) Phương pháp điều tra

Dùng phiếu điều tra, phỏng vấn trực tiếp, quan sát… một số đối tượng

có liên quan đến DV KCB cho người tham gia BHYT Cụ thể là : các đối

tượng tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại BệNH VIệN Đa khoa Trung

ương Thái Nguyên, bệnh viện A, bệnh viện đa khoa tư nhân Trung Tâm, bệnh

viện đa khoa An Phú

Tổng hợp từ phiếu điều tra một số thông tin cơ bản sau:

Bảng 2.1 Một số thông tin cơ bản của mẫu điều tra

- Trung cấp, cao đẳng nghề Người 112 28,00

4 Thu nhập bình quân

Nghìn đồng/người/

tháng

1.950

6

Địa điểm tiến hành điều tra Người 400 100,00

- Bệnh viện Đa khoa Trung ương Người 200 50,00

- Bệnh viện đa khoa Trung Tâm Người 50 12,50

- Bệnh viện đa khoa An Phú Người 50 12,50

(Nguồn: Tổng hợp thông tin điều tra)

0,05 400

*643.2701

643.270

Số liệu báo cáo, bảng biểu tổng hợp số liệu liên quan tại các cơ sở khám chữa bệnh được chọn để nghiên cứu, tại cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên…

2.4.3 Phương pháp tổng hợp thông tin

- Phương pháp phân tổ thông kê để phân chia tổng thể thống kê thành các tổ khác nhau dựa vào các tiêu thức khác nhau phù hợp với nội dung và mục tiêu nghiên cứu Tiêu thức đó có thể là tiêu thức số lượng hoặc tiêu thức thuộc tính

Tiêu thức số lượng là tiêu thức có thể biểu diễn được bằng con số, ví

dụ như độ tuổi, thu nhập bình quân, trình độ văn hóa…

Tiêu thức thuộc tính là tiêu thức không thể hiện được bằng con số, ví

dụ như giới tính, nghề nghiệp, dân tộc…

- Tổng hợp bằng đồ thị là phương pháp trình bày và phân tích các thông tin thống kê bằng các biểu đồ, đồ thị và bản đồ thống kê Phương pháp đồ thị thống kê sử dụng con số kết hợp với các hình vẽ, đường nét và màu sắc để trình bày các đặc điểm số lượng của hiện tượng Phương pháp đồ thị thống kê giúp phân tích đặc điểm của hiện tượng bằng trực quan một các dễ dàng, nhanh chóng

Sau khi thu thập những thông tin cần thiết, sử dụng phần mềm Excel để tổng hợp và xử lý số liệu

2.4.4 Phương pháp phân tích thông tin

* Phương pháp thống kê mô tả:

Thống kê mô tả là việc mô tả dữ liệu bằng các phép tính và chỉ số thống kê Thống kê mô tả được sử dụng để mô tả những đặc tính cơ bản của

dữ liệu thu thập được từ nghiên cứu thực nghiệm qua các cách thức khác nhau Thống kê mô tả và thống kê suy luận cùng cung cấp những tóm tắt đơn giản về mẫu và các thước đo Cùng với phân tích đồ họa đơn giản, chúng tạo

Định dạng
Số trang	62
Dung lượng	0,91 MB