Bài giảng các phẫu thuật cơ bản trên dạ dày

CÁC PHẪU THUẬT CƠ BẢN TRÊN DẠ DÀY Ths Bs Huỳnh Huy Cường Khâu lỗ thủng dày + Vết thương dày dao vũ khí nhọn đâm phải đạn, mảnh bom , dày bị tổn thương chấn thương kín vùng bụng Tình trạng tổn thương đa dạng, dễ bị bỏ sót lúc khám xét, thăm dò Chỉ mở bụng kiểm tra xác định tính chất thương tổn vị trí dày + Ổ loét dày tá tràng bị thủng Vị trí thủng ổ loét thường gặp vùng môn vị hành tá tràng, sau đến vùng hang vị, thân vị Lỗ thủng nhỏ hay to, mép lỗ thủng mềm mại hay xơ chai Qua lỗ thủng có dịch dày (hoặc dịch tá tràng) chảy vào ổ bụng + Trong 12 đầu chưa gây nhiễm khuẩn, sau thủng 12 gây nhiễm khuẩn ổ bụng, dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể Tình trạng nhiễm khuẩn nặng tiên lượng xấu + Phải gây mê nội khí quản kiểm tra dày nội tạng khác + Đường mổ bụng thường đường trắng rốn, cần mở rộng thêm theo yêu cầu vết thương + Cần kiểm tra dày mặt trước mặt sau, cực cực dưới, kiểm tra nội tạng khác để phát hết tổn thương, tránh bỏ sót, vết thương hỏa khí + Với thủng ổ loét, thường có ổ loét bị thủng, gặp trường hợp có nhiều ổ loét bị thủng Tuy vậy, mổ phải luôn kiểm tra khả gặp • 1.2 Yêu cầu phẫu thuật + Khâu kín lỗ thủng bảo đảm không để dịch vị xì rò vào ổ bụng + Rửa, lau ổ bụng + Nên dẫn lưu ổ bụng • 1.3 Kỹ thuật + Chuẩn bị trước mổ: - Hút dịch dày ống thông luồn vào dày qua mũi (không rửa dày) - Hồi sức cho bệnh nhân, đặc biệt có choáng (shock) cần phải hồi sức thật tốt + Tư bệnh nhân: - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp - Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, trợ thủ đứng bên đối diện đứng bên trái phẫu thuật viên + Gây mê: gây mê nội khí quản tốt + Trình tự mổ: - Mở bụng: Rạch da theo đường trắng rốn - Thăm khám dày tìm lỗ thủng: Có thể thấy lỗ thủng qua dịch phì Có trường hợp lỗ thủng bé không tìm thấy, mà thấy tơ huyết trắng che phủ lỗ thủng, lau màng thấy lỗ thủng nhỏ - Khâu lỗ thủng: cần phải dùng ngón tay đánh giá mức độ cứng chỗ có ổ loét Nếu ổ loét non, mép mềm mại, lỗ thủng nhỏ khâu kiểu chữ X khâu vùi Nếu lỗ thủng to, mép xơ cứng gần môn vị: nên khâu mối rời hai lớp Nếu thấy chưa đắp thêm mạc nối lớn lên chỗ khâu Nếu lỗ thủng vùng ống môn vị sát môn vị khâu phải ý không làm chít hẹp môn vị Nếu không đảm bảo lưu thông nên làm thêm phẫu thuật nối vị tràng Nếu lỗ thủng to, bờ mủn nát không khâu thi làm dẫn lưu kiểu Newmann - Kiểm tra lại dày lau rửa ổ bụng để tránh ổ dịch tồn dư gây nhiễm khuẩn, áp xe ổ bụng - Đóng thành bụng: Nếu mổ sớm chưa có viêm phúc mạc lan toả đóng kín bụng hai lớp Nếu mổ muộn có viêm phúc mạc lan toả đóng lớp, da để hở Phẫu thuật Newmann 2 Mở thông dày (Gastrostomia) Mở thông dày thủ thuật tạo lỗ thông từ lòng dày qua thành dày qua thành bụng 2.1 Chỉ định + Để nuôi dưỡng: cần nuôi dưỡng bệnh nhân đặt ống thông dày qua mũibệnh nhân thực gây nguy hiểm Ví dụ: bệnh nhân bị bỏng thực quản, bị chít hẹp thực quản bệnh lý vết thương… + Để dẫn lưu dịch dày, tá tràng thời gian ngắn sau phẫu thuật đưa ống thông vào dày qua đường mũi - thực quản • 2.2 Nguyên tắc phẫu thuật • Những bệnh nhân định mổ thường người đói lả, gầy, dày thường co lại, lên cao mạng sườn trái nên phẫu thuật phải nắm vững hai nguyên tắc: + Phẫu thuật phải đơn giản, nhẹ nhàng để bệnh nhân chịu đựng + Muốn đạt yêu cầu nuôi dưỡng, phải bảo đảm không để thức ăn trào Muốn miệng mở thông dày phải bé, cao tốt Từ chỗ mở thông thành dày đến thành bụng dài, gián tiếp, có nhiều van tốt • 2.3 Chuẩn bị trước mổ + Hồi sức bệnh nhân: truyền dịch thể loại theo đường tĩnh mạch bệnh nhân bị nước suy kiệt nặng + Vô cảm: gây tê cục gây mê + Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ đứng đối diện với phẫu thuật viên • 2.4 Kỹ thuật • Có nhiều kỹ thuật, giới thiệu hai kỹ thuật thường làm: • 2.4.1 Mở thông dày kiểu Witzel (1891) + Mở bụng: - Rạch da thành bụng dọc theo bờ thẳng to bên trái, dài khoảng - 10cm, đầu đường rạch sát bờ sườn trái - Cũng mổ theo đường trắng rốn + Đặt ống thông vào dày: - Tìm dày, kéo dày ra, khâu ba mối căng tạo hình tam giác (hoặc cặp ba kìm Chaput) mặt trước phình vị lớn, mối cách mối khoảng - 1,5cm Khâu mối túi mạc - không tiêu xung quanh ba mối căng, che phủ bảo vệ cẩn thận chọc lỗ thủng nhỏ vòng khâu dao nhọn, kẹp giữ mép niêm mạc, hút bớt dịch dày (không để trào vào ổ bụng) - Đưa đầu ống thông vào lỗ thủng dày (dùng ống thông Nelaton cỡ 20 - 22, đầu ống thông có cắt mở thêm lỗ phía đối diện với lỗ có, buộc sợi catgut vào ống thông nơi cách đầu ống thông khoảng - 4cm) + Cố định ống thông cao su: - Khâu buộc cố định ống thông vào mép lỗ thủng dày sợi catgut nói - Thắt mối túi: ý đẩy ống thông để niêm mạc lộn vào ... ngửa, đầu cao, phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ đứng đối diện với phẫu thuật viên • 2.4 Kỹ thuật • Có nhiều kỹ thuật, giới thiệu hai kỹ thuật thường làm: • 2.4.1 Mở thông dày kiểu Witzel... viêm phúc mạc lan toả đóng lớp, da để hở Phẫu thuật Newmann 2 Mở thông dày (Gastrostomia) Mở thông dày thủ thuật tạo lỗ thông từ lòng dày qua thành dày qua thành bụng 2.1 Chỉ định + Để nuôi... ống thông vào dày qua đường mũi - thực quản • 2.2 Nguyên tắc phẫu thuật • Những bệnh nhân định mổ thường người đói lả, gầy, dày thường co lại, lên cao mạng sườn trái nên phẫu thuật phải nắm