Bài giảng: các phẫu thuật cơ bản trên dạ dày ths BS huỳnh huy cường

CÁC PHẪU THUẬT CƠ BẢN TRÊN DẠ DÀY Ths Bs Huỳnh Huy Cường 1. Khâu lỗ thủng dạ dày. + Vết thương ở dạ dày có thể do dao hoặc một vũ khí nhọn đâm phải hoặc do đạn, mảnh bom , dạ dày cũng có thể bị tổn thương do chấn thương kín ở vùng bụng. Tình trạng tổn thương rất đa dạng, dễ bị bỏ sót lúc khám xét, thăm dò. Chỉ khi mở bụng ra kiểm tra mới xác định được tính chất của từng thương tổn và vị trí của nó trên dạ dày. + Ổ loét dạ dày tá tràng có thể bị thủng. Vị trí thủng ổ loét thường gặp là vùng môn vị hoặc hành tá tràng, sau đó mới đến các vùng hang vị, thân vị Lỗ thủng có thể nhỏ hay to, mép lỗ thủng mềm mại hay xơ chai. Qua lỗ thủng có dịch dạ dày (hoặc dịch tá tràng) chảy vào ổ bụng. + Trong 12 giờ đầu chưa gây nhiễm khuẩn, nhưng sau thủng 12 giờ sẽ gây nhiễm khuẩn trong ổ bụng, dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể. Tình trạng nhiễm khuẩn càng nặng thì tiên lượng càng xấu. + Phải gây mê nội khí quản mới kiểm tra dạ dày và các nội tạng khác được. + Đường mổ bụng thường là đường trắng giữa trên rốn, nếu cần thì mở rộng thêm theo yêu cầu của vết thương. + Cần kiểm tra dạ dày cả mặt trước và mặt sau, cả cực trên và cực dưới, kiểm tra cả các nội tạng khác để phát hiện hết các tổn thương, tránh bỏ sót, nhất là đối với các vết thương do hỏa khí. + Với thủng ổ loét, thường chỉ có một ổ loét bị thủng, hiếm gặp trường hợp có nhiều ổ loét cùng bị thủng. Tuy vậy, khi mổ vẫn phải luôn luôn kiểm tra khả năng ít gặp này. • 1.2. Yêu cầu của phẫu thuật. + Khâu kín lỗ thủng bảo đảm không để dịch vị xì rò vào ổ bụng. + Rửa, lau sạch ổ bụng. + Nên dẫn lưu ổ bụng. • 1.3. Kỹ thuật. + Chuẩn bị trước mổ: - Hút dịch dạ dày bằng ống thông luồn vào dạ dày qua mũi (không được rửa dạ dày). - Hồi sức cho bệnh nhân, đặc biệt nếu có choáng (shock) thì cần phải hồi sức thật tốt. + Tư thế bệnh nhân: - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi thấp. - Phẫu thuật viên đứng bên phải của bệnh nhân, một trợ thủ đứng bên đối diện và một đứng bên trái phẫu thuật viên. + Gây mê: gây mê nội khí quản là tốt nhất + Trình tự các thì mổ: - Mở bụng: Rạch da theo đường trắng giữa trên rốn. - Thăm khám dạ dày và tìm các lỗ thủng: . Có thể thấy ngay lỗ thủng qua đó dịch và hơi phì ra. . Có trường hợp lỗ thủng bé không tìm thấy, mà thấy tơ huyết trắng che phủ lỗ thủng, lau sạch màng đó đi sẽ thấy lỗ thủng nhỏ ở dưới. - Khâu lỗ thủng: cần phải dùng ngón tay đánh giá mức độ cứng của chỗ có ổ loét. Nếu ổ loét non, mép mềm mại, lỗ thủng nhỏ thì có thể khâu kiểu chữ X rồi khâu vùi. . Nếu lỗ thủng to, mép xơ cứng ở gần môn vị: nên khâu bằng mối rời hai lớp. Nếu thấy chưa chắc thì đắp thêm mạc nối lớn lên chỗ khâu. [...]... đối diện với phẫu thuật viên • 2.4 Kỹ thuật • Có nhiều kỹ thuật, trong bài này chỉ giới thiệu hai kỹ thuật thường làm: • 2.4.1 Mở thông dạ dày kiểu Witzel (1891) + Mở bụng: - Rạch da thành bụng dọc theo bờ ngoài cơ thẳng to bên trái, dài khoảng 8 - 10cm, đầu trên đường rạch sát bờ sườn trái - Cũng có thể mổ theo đường trắng giữa trên rốn + Đặt ống thông vào dạ dày: - Tìm dạ dày, kéo dạ dày ra, khâu... qua ống thông, nhưng phải có sự hướng dẫn chu đáo của phẫu thuật viên 3 Nối vị tràng (Gastroenterostomia) • Nối vị - tràng là phẫu thuật tạo nên một miệng nối thông từ dạ dày sang hỗng tràng • 3.2 Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật nối vị tràng • Miệng nối của dạ dày với hỗng tràng phải đảm bảo lưu thông từ dạ dày xuống dễ dàng, không còn ứ đọng ở dạ dày Muốn đạt được nguyên tắc đó cần chú ý: • + Đoạn... thông dạ dày (Gastrostomia) Mở thông dạ dày là một thủ thuật tạo một lỗ thông từ trong lòng dạ dày ra ngoài qua thành dạ dày và qua thành bụng 2.1 Chỉ định + Để nuôi dưỡng: khi cần nuôi dưỡng bệnh nhân nhưng đặt ống thông dạ dày qua mũibệnh nhân không thể thực hiện được hoặc gây nguy hiểm Ví dụ: bệnh nhân bị bỏng thực quản, bị chít hẹp thực quản do bệnh lý hoặc do vết thương… + Để dẫn lưu dịch dạ dày, ... kỹ thuật Witzel dến khi vùi xong mối túi - Khâu buộc tiếp 1 - 2 mối túi thanh mạc cơ như trên, các mối cách nhau 1,2 - 1,5cm, mỗi lần thắt mối túi phải đẩy ống thông vào trong • Chú ý: khi mở dạ dày phải đảm bảo mở qua lớp niêm mạc Vì như vậy ống thông không vào trong lòng dạ dày mà vào giữa lớp niêm mạc và lớp cơ Khi nghi ngờ, phải bơm nước muối sinh lý qua ống thông để kiểm tra + Khâu đính dạ dày. .. Để dẫn lưu dịch dạ dày, tá tràng trong một thời gian ngắn sau phẫu thuật nếu không thể đưa ống thông vào dạ dày qua đường mũi - thực quản • 2.2 Nguyên tắc phẫu thuật • Những bệnh nhân được chỉ định mổ thường là những người đói lả, gầy, dạ dày thường co lại, lên cao dưới mạng sườn trái nên khi phẫu thuật phải nắm vững hai nguyên tắc: + Phẫu thuật phải hết sức đơn giản, nhẹ nhàng để bệnh nhân chịu đựng... dàng • 2.6 Đóng lỗ mở thông (lỗ rò) dạ dày + Khi đạt mục đích điều trị thì chỉ cần rút bỏ ống thông, băng ép miệng lỗ rò lại thì sau một thời gian ngắn lỗ mở thông sẽ tự bít lại + Khi không tự bít lại thì cắt khoanh các lớp thành bụng xung quanh lỗ rò, cách lỗ rò 1 - 2cm theo hình elíp Nâng đường rò lên để vào mặt trước dạ dày Cắt bỏ đường rò trên thành dạ dày Khâu dạ dày lại theo nguyên tắc chung •... catgut vào ống thông ở nơi cách đầu ống thông khoảng 3 - 4cm) + Cố định ống thông cao su: - Khâu buộc cố định ống thông vào mép lỗ thủng dạ dày bằng sợi chỉ catgut nói trên - Thắt mối túi: chú ý đẩy ống thông để niêm mạc lộn vào trong + Khâu tạo một đường hầm thanh mạc cơ ở thành dạ dày, xung quanh ống thông (đường hầm Witzel): ép sát ống thông vào mặt trước dạ dày, khâu thanh mạc cơ hai bên ống thông sao... Muốn vậy miệng mở thông dạ dày phải bé, càng ở trên cao càng tốt Từ chỗ mở thông trên thành dạ dày đến thành bụng càng dài, càng gián tiếp, càng có nhiều van càng tốt • 2.3 Chuẩn bị trước mổ + Hồi sức bệnh nhân: truyền dịch thể các loại theo đường tĩnh mạch vì bệnh nhân bị mất nước và suy kiệt nặng + Vô cảm: gây tê cục bộ hoặc gây mê + Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao, phẫu thuật viên đứng bên phải,... mặt sau dạ dày, ở chỗ thấp nhất của dạ dày gần bờ cong lớn và gần môn vị, góc phải của miệng nối cách môn vị 4 - 5cm, miệng nối cách bờ cong lớn 2 - 3cm + Miệng nối phải đủ rộng từ 6 - 7cm, hướng đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải 3.3 Chỉ định nối vị - tràng - Hẹp môn vị do ung thư mà không cắt bỏ được - Hẹp môn vị do loét mà tình trạng toàn thân của bệnh nhân già, yếu, nếu cắt đoạn dạ dày thì... thông, bằng chỉ không tiêu, mũi rời hoặc vắt, đường hầm dài 6 - 8cm Chú ý khâu đủ kín để dịch dạ dày không rò ra ngoài + Cố định dạ dày vào thành bụng, đóng thành bụng: - Đưa đầu ngoài của ống thông ra ngoài ổ bụng qua lỗ đối chiếu - Khâu đính dạ dày vào thành bụng: dùng chỉ không tiêu, khâu đính thành dạ dày quanh chân ống thông vào phúc mạc thành và mạc ngang ở chỗ ống thông chui ra ngoài - Đóng . CÁC PHẪU THUẬT CƠ BẢN TRÊN DẠ DÀY Ths Bs Huỳnh Huy Cường 1. Khâu lỗ thủng dạ dày. + Vết thương ở dạ dày có thể do dao hoặc một vũ khí nhọn đâm phải hoặc do đạn, mảnh bom , dạ dày cũng. để hở. Phẫu thuật Newmann. 2. Mở thông dạ dày. (Gastrostomia) Mở thông dạ dày là một thủ thuật tạo một lỗ thông từ trong lòng dạ dày ra ngoài qua thành dạ dày và qua thành bụng. 2.1. Chỉ định. +. ngắn sau phẫu thuật nếu không thể đưa ống thông vào dạ dày qua đường mũi - thực quản. • 2.2. Nguyên tắc phẫu thuật. • Những bệnh nhân được chỉ định mổ thường là những người đói lả, gầy, dạ dày thường