Nghiên cứu biến đổi albumin máu với tình trạng tăng tính thấm thành mạch, rối loạn đông máu trong bệnh nhiễm dengue người lớn (TT)

1. Đặt vấn đề Bệnh nhiễm dengue là một vấn đề y tế công cộng quan trọng ở hầu hết các nước Châu Á nhiệt đới và Châu Mỹ La Tinh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), bệnh này là một trong 10 nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu ở các quốc gia vùng châu Á nhiệt đới. Những công trình nghiên cứu về bệnh nhiễm dengue trước đây được thực hiện phần lớn trên trẻ em, cho thấy người bệnh có thể tử vong do biến chứng thoát huyết tương hoặc xuất huyết nặng. Mặc dù đa số tác giả nhận xét giảm albumin máu có liên quan với tình trạng thoát huyết tương và xuất huyết nặng nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát đầy đủ trị số và mức độ biến đổi albumin máu qua các giai đoạn bệnh, cũng như những yếu tố góp phần giảm nồng độ albumin huyết thanh và mối liên quan của tình trạng giảm albumin máu với các biến chứng nặng. Đặc biệt, những vấn đề này chưa được nghiên cứu có hệ thống trên đối tượng bệnh nhân người lớn. 2. Tính cấp thiết của đề tài Tổng quan y văn trong và ngoài nước cho thấy có rất ít nghiên cứu liên quan tới đề tài biến đổi albumin máu trong bệnh nhiễm dengue, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân người lớn. Đa số nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, ít có nghiên cứu theo dõi theo chiều dọc tiến cứu (đoàn hệ). Dựa trên tầm quan trọng và tính cấp thiết của các vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với 4 mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: 1) Mô tả sự biến đổi albumin máu qua các giai đoạn bệnh. 2) Khảo sát mối liên quan của sự biến đổi albumin máu với các biểu hiện tăng tính thấm thành mạch và độ nặng của thoát huyết tương trên lâm sàng. 3) Khảo sát mối liên quan của sự biến đổi albumin máu với các biểu hiện rối loạn đông máu và độ nặng của xuất huyết trên lâm sàng. 4) Xác định giá trị điểm cắt albumin máu trong cảnh báo các biến chứng sốc dengue và xuất huyết nặng.

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh nhiễm dengue vấn đề y tế công cộng quan trọng hầu Châu Á nhiệt đới Châu Mỹ La Tinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), bệnh 10 nguyên nhân nhập viện tử vong hàng đầu quốc gia vùng châu Á nhiệt đới Những công trình nghiên cứu bệnh nhiễm dengue trước thực phần lớn trẻ em, cho thấy người bệnh tử vong biến chứng thoát huyết tương xuất huyết nặng Mặc dù đa số tác giả nhận xét giảm albumin máu có liên quan với tình trạng thoát huyết tương xuất huyết nặng chưa có nghiên cứu khảo sát đầy đủ trị số mức độ biến đổi albumin máu qua giai đoạn bệnh, yếu tố góp phần giảm nồng độ albumin huyết mối liên quan tình trạng giảm albumin máu với biến chứng nặng Đặc biệt, vấn đề chưa nghiên cứu có hệ thống đối tượng bệnh nhân người lớn Tính cấp thiết đề tài Tổng quan y văn nước cho thấy có nghiên cứu liên quan tới đề tài biến đổi albumin máu bệnh nhiễm dengue, đặc biệt đối tượng bệnh nhân người lớn Đa số nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, có nghiên cứu theo dõi theo chiều dọc tiến cứu (đoàn hệ) Dựa tầm quan trọng tính cấp thiết vấn đề nêu trên, thực nghiên cứu với mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: 1) Mô tả biến đổi albumin máu qua giai đoạn bệnh 2) Khảo sát mối liên quan biến đổi albumin máu với biểu tăng tính thấm thành mạch độ nặng thoát huyết tương lâm sàng 3) Khảo sát mối liên quan biến đổi albumin máu với biểu rối loạn đông máu độ nặng xuất huyết lâm sàng 4) Xác định giá trị điểm cắt albumin máu cảnh báo biến chứng sốc dengue xuất huyết nặng 2 Những đóng góp luận án: 3.1 Kết nghiên cứu mô tả đầy đủ biến đổi albumin máu qua giai đoạn bệnh nhiễm dengue Dựa vào nghiên cứu tiến cứu xác định hệ số biến đổi albumin máu (phần trăm biến đổi albumin máu so với giá trị bình thường) giai đoạn bệnh khác 3.2 Về mặt chế bệnh sinh góp phần chứng minh mối liên quan biến đổi albumin máu tình trạng tăng tính thấm thành mạch, rối loạn đông máu bệnh nhiễm dengue người lớn 3.3 Xác định giá trị albumin máu giúp cảnh báo biến chứng nặng bệnh nhiễm dengue: sốc dengue xuất huyết nặng Bố cục luận án luận án gồm 108 trang, chia làm phần chính: Phần 1: đặt vấn đề nêu tính cần thiết mục tiêu nghiên cứu (3 trang) Phần 2: có chương: Tổng quan tài liệu (29 trang), Đối tượng phương pháp nghiên cứu (17 trang), Kết (31 trang), Bàn luận (26 trang).Phần 3: Kết luận kiến nghị (2 trang) phần phụ: Tài liệu tham khảo (12trang, 102 tài liệu, tài liệu tiếng Việt –97 tài liệu tiếng Anh), Danh mục công trình nghiên cứu tác giả Phụ lục: phần.Ngoài chi tiết trình bày 25 bảng, 22 biểu đồ, Hình, sơ đồ phương trình CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng bệnh nhiễm dengue 1.1.1 Lịch sử tình hình bệnh Bệnh nhiễm dengue xảy 100 nước, đe dọa sức khỏe 2,5 – tỉ người Hàng năm, toàn giới có khoảng 50 - 100 triệu trường hợp nhiễm dengue; số có 250.000 – 500.000 bệnh nhân bị nhiễm dengue có thoát huyết tương 15.000 – 25.000 người tử vong 1.1.2 Các vấn đề virus dịch tễ học Virus dengue thuộc nhóm Arbovirus, họ Flaviviridae.Virus dengue có protein không cấu trúc NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5 3 Theo báo cáo Viện Pasteur TP Hồ Chí minh, số trường hợp nhiễm dengue người lớn ngày gia tăng, từ năm 1998 đến năm 2008 cho thấy bệnh nhân người lớn chiếm khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân nhiễm dengue 20 tỉnh thành phía Nam Việt Nam 1.1.3 Biểu lâm sàng Nhiễm dengue bệnh toàn thân, khởi phát đột ngột diễn biến qua giai đoạn: sốt, nặng hồi phục Bảng 1.1: Phân loại bệnh nhiễm dengue “Nguồn: TCYTTG, 2009” Khả bị nhiễm dengue Sống lui tới vùng lưu hành dịch Sốt tiêu chuẩn sau: - Buồn nôn, nôn ói - Phát ban - Đau nhức khớp - Dấu dây thắt (+) - Giảm bạch cầu - Bất kỳ dấu hiệu cảnh báo - Cận lâm sàng: khẳng định nhiễm dengue Dấu hiệu cảnh báo - Đau bụng - Nôn ói kéo dài - Tích tụ dịch lâm sàng - Xuất huyết niêm mạc - Lơ mơ, bứt rứt - Gan to > cm Cận lâm sàng: tăng DTHC với giảm tiểu cầu Tiêu chuẩn nhiễm dengue nặng Thoát huyết tương nặng gây: - Sốc - Tích tụ dịch kèm suy hô hấp - Xuất huyết nặng Tổn thương quan nặng: - Gan:AST,ALT ≥ 1000UI/L - Hệ TKTƯ: rối loạn tri giác - Tim quan khác 1.1.4.Biểu cận lâm sàng Xét nghiệm MAC-ELISA GAC-ELISA Hai phản ứng giúp tìm kháng thể IgM IgG đặc hiệu nên giúp chẩn đoán xác định nhiễm dengue Tìm kháng nguyên NS1 (Nonstructural protein 1) Nhiều tác giả dùng phương pháp ELISA để tìm kháng nguyên NS1 máu bệnh nhân giai đoạn sớm bệnh để xác định chẩn đoán nhiễm dengue Xét nghiệm có độ đặc hiệu cao 1.1.5.Điều trị Bệnh nhiễm dengue chưa có điều trị đặc hiệu Nguyên tắc chung chẩn đoán sớm, cố gắng xác định yếu tố cảnh báo nặng điều trị hỗ trợ thích hợp 1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 1.2.2 Giải phẫu bệnh lý 1.3 Những nghiên cứu liên quan đề tài nghiên cứu 1.3.1 Những nghiên cứu tƣợng tăng tính thấm thành mạch Hai mươi năm qua có tiến đáng kể việc tìm hiểu cấu trúc, chức tế bào nội mô lớp glycocalyx bề mặt mối liên quan chúng tính thấm vi mạch máu 1.3.2 Những nghiên cứu chất rối loạn đông máu Tổng quan tình hình nghiên cứu tượng rối loạn đông máu bệnh nhiễm dengue, đa số tác giả nhận thấy xét nghiệm prothrombin time (PT) bị ảnh hưởng, thường gặp Activated partial thromboplastin time (APTT) kéo dài giảm fibrinogen máu Gần đây, tác giả Wills chứng minh kéo dài APTT giảm fibrinogen máu liên quan với độ nặng thoát huyết tương 1.3.3 Những nghiên cứu yếu tố ảnh hƣởng lên nồng độ albumin huyết Có nhiều chế tác động lên nồng độ albumin huyết thanh: tình trạng tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương vào mô kẽ, tình trạng xuất huyết, tình trạng pha loãng máu bệnh nhân hồi sức dịch truyền 1.3.4 Những nghiên cứu giá trị tiên lƣợng albumin máu bệnh lý nặng khác Mối liên quan giảm albumin huyết với độ nặng bệnh dự hậu xấu công bố nhiều nghiên cứu Xét nghiệm albumin huyết có giá trị tiên lượng bệnh nhân nặng xem xét đơn độc 1.3.5 Những nghiên cứu biến đổi albumin máu bệnh nhiễm dengue Tổng quan y văn nước bệnh nhiễm dengue nghiên cứu đề cập vấn đề biến đổi albumin máu liên quan với tăng tính thấm thành mạch hay rối loạn đông máu Vấn đề biến đổi albumin máu bệnh nhiễm dengue nghiên cứu nước Bridget A Wills cộng (2004) khảo sát nồng độ huyết tương hệ số thải protein (albumin, traferrin IgG) 48 trẻ bị hội chứng sốc dengue nhóm chứng khỏe mạnh Tác giả nhận thấy nồng độ huyết tương loại protein giảm kèm gia tăng độ thải nước tiểu Carlos A.A Brito (2007) khảo sát 14 bệnh nhân nhiễm dengue tìm ý nghĩa xét nghiệm albumin máu giúp phát tình trạng tăng tính thấm thành mạch bệnh nhiễm dengue Giảm albumin xảy 10/14 (71%) trường hợp Giảm albumin máu giúp phát 6/14 (43%) bệnh nhân cô đặc máu Giá trị albumin máu bệnh nhân nhiễm dengue 31,4 ± 4,6g/L Giảm albumin máu định nghĩa albumin máu ≤34 g/L Tác giả Joshi R Baid V (2008) nghiên cứu 57 bệnh nhân trẻ em 24 Tình trạng dinh dưỡng: gầy Tình trạng dinh dưỡng: dư cân Hằng số Hệ số hồi quy beta Giá trị P -2,5 -4,0 -3,5 0,004 0,007 0,35 -1,33 0,28 0,005 0,61 0,075 KTC 95% Giới hạn Giới hạn -4,1 -0,8 -6,9 -1 -5,9 -1 -1,08 -2,8 -1,2 1,7 0,1 1,7 -1,4 3,0 33,6 38,4 0,71 0,79 36 0,49 0,000 Albumin máu / giai đoạn nặng = 36 – 3,5 (truyền dịch tuyến trước ≥ 2000 ml) - 2,5 (sốc dengue) - (xuất huyết nặng) Phƣơng trình 3.1: phương trình hồi quy đa biến 14 3.6 Mối liên quan biến đổi albumin máu với biểu rối loạn đông máu Biểu đồ 3.4:Biến đổi albumin máu theo mức độ giảm tiểu cầu Bảng 3.19 HSBĐ albumin máu theo mức độ giảm tiểu cầu HSBĐ alb máu Không Trung vị giảm tiểu giảm tiểu giảm tiểu giảm tiểu cầu (IQR) % cầu cầu nhẹ cầu vừa nặng n= n=18 n=5 n=2 Giai đoạn 5,2(-6 14,3(5,6sốt NS 15,8) 9,6) NS Giai đoạn nặng Giai đoạn hồi phục n=5 5,6(-3,915,2) n=5 6,8(-5,919,6) n=63 8,3(4,811,9) n=63 8,7(5,411,9) n=50 12,2(7,86,7) n=50 12,8(9-16,7) P (KW) NS n=36 16,1(11,9-20,3) n=36 16,3(12,6-19,9) 0,03 0,01 15 Biểu đồ 3.5: Biến đổi albumin máu theo mức độ rối loạn đông máu huyết tương (RLĐMHT) Bảng 3.21 HSBĐ albumin máu nhóm theo mức độ RLĐMHT HSBĐ alb máu Trung vị Không RLĐMHT RLĐMHT RLĐMHT P (IQR) % RLĐMHT nhẹ vừa nặng (KW) n=3 n=14 n=6 n=3 GĐ sốt 12,5(6,2-1,2(-8,37,5(-17,816,2) 13,9 12,2(7,5-17,7) 10,9) 0,22 n=8 n=61 n=67 n=18 GĐ nặng 8,1(4,623,8(19,310(-0,5-20,6) 11,6) 12,4(9,2-15,6) 28,3) 0,001 n=8 n=61 n=67 n=18 GĐ hồi phục 10,9(5,68,1(4,623,8(18,116,1) 11,6) 11,9(9,2-14,6) 29,5) 0,001 Biểu đồ 3.4, bảng 3.19 biểu đồ 3.5, bảng 3.21 cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung bình HSBĐ albumin máu nhóm bệnh nhân phân theo độ nặng giảm tiểu cầu RLĐMHT giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục 16 3.7 Ý nghĩa tình trạng giảm albumin máu cảnh báo biến chứng sốc dengue xuất huyết nặng Bảng 3.22: Mối tương quan biến đổi albumin máu với yếu tố DTHC, số lượng tiểu cầu, yếu tố đông máu huyết tương giai đoạn nặng Giai đoạn nặng albumin albumin (Loại trừ nhóm bệnh nhân nặng) Tương quan Pearson (r) p n Tương quan Pearson (r) p n Số lƣợng tiểu cầu DTHC 0,34 0,31 -0,04 0,03 154 0,001 154 0,001 154 0,62 154 -0,11 -0,04 0,18 0,22 -0,04 0,23 113 0,65 113 0,05 113 0,01 113 0,62 113 albumin PT APTT Fibrinogen -0,22 -0,17 154 0,007 154 113 r: hệ số tương quan PT: prothombin time APTT: activated partial thromboplastin time DTHC: dung tích hồng cầu ` Bảng 3.23: Điểm cắt giá trị albumin máu giai đoạn nặng cảnh báo biến chứng nặng albumin máu Xuất huyết nặng n = 10/154 Sốc dengue n = 35/154 Sốc dengue kèm xuất huyết nặng n = 4/154 Giá trị điểm cắt (g/l) Diện tích dƣới đƣờng cong 32,5 p Độ nhạy Độ đặc hiệu 0,828 0,001 80% 80% 34,5 0,697 0,001 66% 60% 30,5 0,76 0,07 84% 75% CHƢƠNG BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu Dân số nghiên cứu đa số niên với 82,2% bệnh nhân có độ tuổi 35 Đặc điểm tương tự nghiên cứu bệnh nhiễm dengue nước khu vực Đông Nam Á 4.2 Bàn luận biến đổi giá trị albumin máu qua giai đoạn bệnh Kết trình bày bảng 3.4 cho thấy biểu giảm albumin máu xảy từ giai đoạn sớm bệnh.Cơ chế giảm albumin máu giai đoạn sốt (N1-3) chuyển hướng sản xuất loại protein phản ứng giai đoạn cấp thể bị kích ứng, làm tăng tổng hợp chất anti-protease, chất tiền đông máu CRP, fibrinogen, alpha 1antitrypsin bổ thể C3 Ngược lại, nồng độ protein thiết yếu albumin transferrin bị giảm Giá trị albumin máu trung bình giai đoạn bệnh nặng 35,1± 4,6g/L, giảm khoảng 7,9% so với giá trị albumin tham chiếu Nồng độ albumin máu tất nhóm bệnh nhân giai đoạn hồi phục giảm thấp so sánh với trị số albumin máu giai đoạn trước Smeets H cộng nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng albumin máu sau phẫu thuật động mạch chủ cho thấy 18% giảm albumin liên quan xuất huyết, 6% tăng thoái biến 77% thoát huyết tương Suttorp N cộng nghiên cứu ảnh hưởng nội độc tố vi trùng ( độc tố alfa S aureus chất gây độc tế bào Pseudomonas aeruginosa) tế bào nội mô in vitro gây tăng tính thấm thành mạch gấp lần bình thường albumin 4.3 Bàn luận mối liên quan giảm albumin máu tình trạng tăng tính thấm thành mạch Biểu đồ 3.2, bảng 3.12 cho thấy giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục, giá trị HSBĐ albumin máu nhóm bệnh nhân phân theo độ nặng thoát huyết tương khác biệt có ý nghĩa thống kê giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục bệnh, nhóm bệnh nhân thoát huyết tương nặng có giá trị trung bình hệ số biến đổi albumin máu khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân thoát huyết tương nhẹ nhóm bệnh nhân không thoát huyết tương (p = 0,001) Nhóm bệnh nhân thoát huyết tương nặng có giá trị albumin máu giảm so với giá trị bình thường khoảng 17% giai đoạn nặng 19,4% giai đoạn hồi phục Dựa kết nghiên cứu cho thấy tượng giảm albumin máu có liên quan với mức độ thoát huyết tương giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục Thoát huyết tương nặng trị số albumin máu thấp Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Bridget A Wills cộng 48 trẻ em Việt Nam bị sốc dengue (2004), giá trị protein huyết tương: IgG, transferrin albumin giảm đáng kể lúc vào sốc so với giá trị giai đoạn hồi phục Kết nghiên cứu chứng minh bệnh nhân nhiễm dengue có biểu giảm albumin máu Điều phù hợp với nhận định bệnh nhiễm dengue thực thể thống bệnh nhân nhiễm dengue có biểu thoát huyết tương Nhận xét khác với nhận xét Yogananda Reddy Tác giả so sánh 92 canhiễm dengue không biến chứng với ca nhiễm dengue nặng, ông ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung bình albumin máu nhóm Villar-centeno LA cho bệnh nhân nhiễm dengue có xét nghiệm albumin máu ≥40g/L có nguy bị thoát huyết tương.Kết nghiên cứu cho thấy giảm albumin máu biểu định, xảy bệnh nhân nhiễm dengue 4.4 Bàn luận mối liên quan giảm albumin máu tình trạng xuất huyết Biểu đồ 3.3, bảng 3.15 cho thấy giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục, giá trị HSBĐ albumin máu nhóm bệnh nhân phân theo độ nặng xuất huyết khác biệt có ý nghĩa thống kê Theo tác giả Willis B., xét nghiệm PT thường thay đổi bệnh cảnh nhiễm dengue thoát huyết tương đơn Bất thường xét nghiệm PT người bệnh có biểu suy gan cấp biến chứng đông máu nội mạch lan tỏa thứ phát sau tình trạng sốc kéo dài, giảm oxy tổ chức Phương trình hồi quy tuyến tính (phương trình 3.1) cho thấy giá trị albumin máu bệnh nhân nhiễm dengue giai đoạn nặng phụ thuộc chủ yếu vào yếu tố: độ nặng xuất huyết, độ nặng thoát huyết tương lượng dịch truyền bệnh nhân tiếp nhận trước nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy biến đổi albumin máu bệnh nhiễm dengue không liên quan tới tình trạng thoát huyết tương mà liên quan với biểu xuất huyết Tình trạng xuất huyết nặng gây giảm albumin máu nghiêm trọng tình trạng thoát huyết tương Ngoài ra, bệnh nhân nhiễm dengue có biểu xuất huyết nặng thường trùng lắp với tình trạng thoát huyết tương nên thầy thuốc lâm sàng khó ghi nhận xử trí sớm biến chứng xuất huyết nặng Xuất huyết nặng gây giảm albumin máu rõ rệt giai đoạn hồi phục, giai đoạn sau bệnh nhân hồi sức dịch truyền Điều phù hợp với nhận định lâm sàng, bệnh nhân bị máu nặng thường hồi sức ban đầu khối lượng lớn dịch truyền (dung dịch tinh thể dung dịch đại phân tử) gây pha loãng thêm nồng độ albumin huyết 4.5 Bàn luận mối liên quan giảm albumin máu giảm số lƣợng tiểu cầu Biểu đồ 3.4, bảng 3.19 cho thấy giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục, giá trị HSBĐ albumin máu nhóm bệnh nhân phân theomức độ giảm tiểu cầukhác biệt có ý nghĩa thống kê Kết bảng 3.18 bảng 3.19 trình bày cụ thể mối liên quan tình trạng giảm tiểu cầu biến đổi albumin máu giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục Giá trị albumin máu nhóm giảm tiểu cầu nặng giai đoạn nặng 32,6 ± 4,2g/L giai đoạn hồi phục 32,7 ± 4,5g/L Hệ số biến đổi albumin máu nhóm bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng khoảng 16,1% 16,3% giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục Nhóm bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng vừa có giá trị trung bình hệ số biến đổi albumin máu khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân giảm tiểu cầu nhẹ nhóm bệnh nhân không giảm tiểu cầu (p≤ 0,05) Mức độ giảm albumin máu liên quan với mức độ giảm tiểu cầu, giảm tiểu cầu nhiều giảm albumin máu nặng Mặt khác, kết trình bày bảng 3.22 cho thấy biến đổi albumin máu tương quan thuận chiều với biến đổi số lượng tiểu cầu (hệ số tương quan Pearson r = 0,31 với p = 0,001), mối tương quan ý nghĩa loại trừ bệnh nhân thoát huyết tương nặng xuất huyết nặng (hệ số tương quan Pearson r = 0,22 với p = 0,01) Tác giả Lum (Malaysia) nhận thấy số lượng tiểu cầu không tiên đoán tình trạng xuất huyết nặng, có giai đoạn sốc kéo dài DTHC thấp bình thường thời điểm sốc yếu tố nguy xuất huyết nặng 4.6 Bàn luận mối liên quan giảm albumin máu với biểu rối loạn đông máu huyết tƣơng Biểu đồ 3.5 bảng 3.21 cho thấyở giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục, giá trị HSBĐ albumin máu nhóm bệnh nhân phân theo mức độ RLĐMHT khác biệt có ý nghĩa thống kê.Nhóm bệnh nhân rối loạn đông máu huyết tương nặng có giá trị albumin máu 30,6 4,1 g/L giảm so với giá trị bình thường khoảng 23,8% Trong nhóm bệnh nhân không rối loạn đông máu huyết tương rối loạn đông máu huyết tương nhẹ vừa, hệ số biến đổi albumin máu khoảng 10 - 12%.Kết trình bày bảng 3.22 cho thấy biến đổi albumin máu tương quan tỷ lệ thuận với biến đổi fibrinogen máu (hệ số tương quan Pearson r = 0,34, p = 0,001) Tác giả Wills B cho tình trạng thoát huyết tương gây protein đông máu fibrinogen albumin lòng mạch.Kết luận mối liên quan biến đổi albumin máu rối loạn đông máu huyết tương nặng có ý nghĩa quan trọng thực tiễn điều trị bệnh Khi đánh giá yếu tố nguy xuất huyết nặng bệnh nhân nhiễm dengue, thầy thuốc lâm sàng dựa vào trị số albumin máu để tiên đoán giá trị yếu tố đông máu huyết tương tiên đoán nguy xuất huyết nặng bệnh nhân nhiễm dengue 4.7 Ý nghĩa tiên lƣợng albumin/máu lâm sàng 4.7.1 Giảm albumin máu cảnh báo sốc dengue Ở Singapore, để tiên đoán khả bệnh nhân nhiễm dengue thoát huyết tương cần nhập viện, bác sĩ lâm sàng dựa lưu đồ bao gồm biểu hiện: xuất huyết, ure máu cao, protein máu thấp tỷ lệ tế bào lympho thấp; độ nhạy giá trị tiên đoán âm lưu đồ cao, độ đặc hiệu thấp Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nhiễm dengue TCYTTG (2009) đề nghị dấu hiệu cảnh báo bệnh nặng: nôn ói kéo dài, tích tụ dịch lâm sàng, xuất huyết niêm mạc, lơ mơ, bứt rứt, gan to > cm, xét nghiệm cận lâm sàng: tăng DTHC với giảm tiểu cầu bảng3.23 cho thấy bệnh nhân nhiễm dengue có giá trị albumin huyết ngưỡng 34,5g/L có ý nghĩa cảnh báo sốc dengue (độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 67%) 4.7.2 Giảm albumin máu cảnh báo xuất huyết nặng Bảng 3.23, cho thấy giá trị albumin huyết ngưỡng 32,5 g/L có ý nghĩa cảnh báo xuất huyết nặng (độ nhạy 80% độ đặc hiệu 80%) kết phân tích bệnh nhân có bệnh cảnh phối hợp vừa sốc xuất huyết nặng, dựa vào đường cong ROC cho thấy điểm cắt giá trị albumin máu có ý nghĩa cảnh báo bệnh phối hợp 30,5 g/L (độ nhạy 84% độ đặc hiệu 75%) (bảng 3.23) Tóm lại, nay, theo TCYTTG giá trị albumin máu có liên quan với tình trạng thoát huyết tương, đa số chuyên gia bệnh nhiễm dengue chưa xác định vai trò albumin máu chẩn đoán phân độ nặng tình trạng thoát huyết tương xuất huyết chưa tìm ngưỡng giúp dự báo biến chứng nặng Hiện nay, vấn đề biến đổi albumin máu với tình trạng tăng tính thấm thành mạch, rối loạn đông máu bệnh nhiễm dengue mang giá trị góp phần dự đoán khả diễn biến nặng cho người bệnh nhiễm dengue 4.8 Hạn chế luận án Cỡ mẫu nghiên cứu giai đoạn khởi phát bệnh nhỏ, chưa chứng minh khác biệt có ý nghĩa thống kê biến số giai đoạn Do hạn chế kinh phí nên nghiên cứu này, điều kiện thực xét nghiệm đông máu chuyên sâu 4.9 Ƣu điểm giá trị luận án Đề tài cần thiết năm gần đây, bệnh nhiễm dengue người lớn xảy gia tăng với dự hậu trầm trọng, có phần khác biệt so với nhiễm dengue trẻ em Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát biến đổi albumin máu bệnh nhiễm dengue nói chung Đề tài thiết kế tiến hành theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu nên có ý nghĩa mặt lý luận khoa học, có giá trị thực tiễn, giúp thầy thuốc lâm sàng có thêm phương tiện để chẩn đoán tiên lượng bệnh nhiễm dengue người lớn Dựa vào nghiên cứu tiến cứu xác định hệ số biến đổi albumin máu (phần trăm biến đổi albumin máu so với giá trị bình thường) giai đoạn bệnh khác Về mặt chế bệnh sinh phần góp phần chứng minh mối liên quan biến đổi albumin máu tình trạng tăng tính thấm thành mạch, rối loạn đông máu bệnh nhiễm dengue người lớn Tình trạng tăng tính thấm thành mạch rối loạn đông máu nghiêm trọng mức độ giảm albumin máu nhiều Ngoài ra, qua nghiên cứu này, xác định giá trị điểm cắt albumin máu giúp cảnh báo biến chứng nặng: thoát huyết tương nặng (sốc dengue) xuất huyết nặng KẾT LUẬN Qua khảo sát 154 trường hợp nhiễm dengue người lớn điều trị nội trú Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thời gian từ năm 2009 đến năm 2011, có số kết luận sau: Giá trị trung bình albumin máu biến đổi qua giai đoạn bệnh: - Giai đoạn sốt: 37,2 ± 3,5g/L; giảm 7,5% giá trị - Giai đoạn nặng: 35,1 ± 4,6g/L; giảm 7,9% giá trị - Giai đoạn hồi phục: 35 ± 4,3g/L; giảm 9,9% giá trị - Thời điểm tái khám: 40 ± 4,1g/L; trở giá trị bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung bình hệ số biến đổi albumin máu phân theo độ nặng thoát huyết tương (P = 0,001 P = 0, 01), độ nặng rối loạn đông máu (P= 0,001 P= 0,001) độ nặng xuất huyết (P = 0,001 P = 0,004) Tình trạng giảm albumin máu giai đoạn nặng có liên quan độc lập với biểu sốc, xuất huyết nặng truyền dịch trước nhập viện Ở giai đoạn nặng, giảm albumin máu yếu tố cảnh báo thoát huyết tương nặng xuất huyết nặng, với điểm cắt (cut-off point) giá trị albumin máu: - Dưới ngưỡng 34,5 g/L cảnh báo thoát huyết tương nặng (độ nhạy 66%, độ đặc hiệu 60%) - Dưới ngưỡng 32,5 g/L cảnh báo xuất huyết nặng (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 80%) - Dưới ngưỡng 30,5 g/L cảnh báo bệnh cảnh phối hợp sốc xuất huyết nặng (độ nhạy 84% độ đặc hiệu 75%) KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đưa số kiến nghị sau: Nồng độ albumin huyết điểm sinh học có giá trị theo dõi diễn biến bệnh nhiễm dengue người lớn Ngoài việc theo dõi xét nghiệm như: dung tích hồng cầu, số lượng tiểu cầu, yếu tố đông máu huyết tương, siêu âm, sở điều trị vào nồng độ albumin huyết để theo dõi đánh giá độ nặng thoát huyết tương, độ nặng tình trạng xuất huyết mức độ rối loạn đông máu Trong thực hành lâm sàng, thầy thuốc tham khảo trị số điểm cắt (cut-off point) albumin máu tìm nghiên cứu nhằm hỗ trợ cho vấn đề chẩn đoán tiên lượng biến chứng nặng Tiếp tục nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng việc áp dụng yếu tố albumin máu vào lưu đồ dự báo biến chứng nặng bệnh nhiễm dengue  ... biến đổi albumin máu tình trạng tăng tính thấm thành mạch, rối loạn đông máu bệnh nhiễm dengue người lớn Tình trạng tăng tính thấm thành mạch rối loạn đông máu nghiêm trọng mức độ giảm albumin máu. .. Những nghiên cứu biến đổi albumin máu bệnh nhiễm dengue Tổng quan y văn nước bệnh nhiễm dengue nghiên cứu đề cập vấn đề biến đổi albumin máu liên quan với tăng tính thấm thành mạch hay rối loạn đông. .. albumin máu với tình trạng tăng tính thấm thành mạch, rối loạn đông máu bệnh nhiễm dengue mang giá trị góp phần dự đoán khả diễn biến nặng cho người bệnh nhiễm dengue 4.8 Hạn chế luận án Cỡ mẫu nghiên