Bài viết trình bày việc khảo sát mối liên quan của sự biến đổi albumin máu với độ nặng của xuất huyết trong bệnh nhiễm Dengue người lớn.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 MỐI LIÊN QUAN CỦA BIẾN ĐỔI ALBUMIN/MÁU VỚI ĐỘ NẶNG XUẤT HUYẾT TRONG BỆNH NHIỄM DENGUE NGƯỜI LỚN Nguyễn Văn Hảo* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mối liên quan biến đổi albumin máu với độ nặng xuất huyết bệnh nhiễm Dengue người lớn Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát dọc tiến cứu bệnh nhân ≥15 tuổi chẩn đoán nhiễm Dengue cấp, điều trị nội trú Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 10 năm 2011 Kết quả: 154 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Giá trị trung bình hệ số biến đổi albumin máu nhóm bệnh nhân phân theo độ nặng xuất huyết khác biệt có ý nghĩa thống kê (p≤0,001 ≤0,05) giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục Giảm albumin máu yếu tố cảnh báo xuất huyết nặng, với điểm cắt (cut-off point) giá trị albumin máu ≤32,5 g/L cảnh báo xuất huyết nặng (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 80%) Kết luận: Biến đổi albumin máu khơng liên quan với tình trạng huyết tương, mà liên quan với độ nặng xuất huyết Ngoài yếu tố lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa, khối máu tụ, DTHC, bất thường xét nghiệm đơng máu, bác sĩ lâm sàng dựa thêm vào thay đổi albumin/máu để nhận biết sớm theo dõi diễn biến tình trạng xuất huyết bệnh nhiễm Dengue Từ khóa: nhiễm Dengue, xuất huyết, giảm albumin/máu ABSTRACT THE RELATIONSHIP OF ALBUMINEMIA WITH THE SEVERITY OF BLEEDING IN ADULTS WITH DENGUE INFECTION Nguyen Van Hao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 58 - 64 Objectives: To observe the relationship of albuminemia changes with the severity of bleeding during Dengue infection in adult patients Method: A prospective longitudinal research was conducted on patients more than 15 years old admitted to the Hospital for Tropical Diseases from October 2009 to October 2011 with the diagnosis of Dengue infection Results: 154 patients were recruited Mean and coefficient of variation of albuminemia were different significantly between the patient groups classified according to bleeding severity (p ≤0.001 and ≤0.05) in the critical phase and the recovery phase Hypoalbuminemia is a factor for prediction of severe bleeding The cut-off point value of plasma albumin level ≤ 32.5 g/L could predict severe bleeding (sensitivity 80%, specificity 80%) Conclusion: Change of albuminemia is not only related to plasma leakage but also to bleeding Besides the manifestations of upper gastrointestinal bleeding, hematoma, value of Hct, haemostatic tests, the physicians can base on changes of albuminemia values to recognize and follow the evolution of bleeding in Dengue infection Keywords: Dengue infection, bleeding, hypoalbuminemia cộng quan trọng hầu Châu Á ĐẶT VẤN ĐỀ nhiệt đới Châu Mỹ La Tinh Theo Tổ chức Y Bệnh nhiễm Dengue vấn đề y tế công * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Văn Hảo ĐT: 0913857025 58 Email: haodiep61@gmail.com Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 tế Thế giới (TCYTTG), bệnh 10 nguyên nhân nhập viện tử vong hàng đầu quốc gia vùng Châu Á nhiệt đới(5,6) Những cơng trình nghiên cứu bệnh nhiễm Dengue trước thực phần lớn trẻ em, cho thấy người bệnh tử vong biến chứng thoát huyết tương xuất huyết nặng(1,3) Mặc dù đa số tác giả nhận xét giảm albumin máu có liên quan với tình trạng huyết tương(4,7) chưa có nghiên cứu khảo sát đầy đủ mối liên quan albumin máu với tình trạng xuất huyết bệnh nhiễm Dengue, yếu tố góp phần giảm nồng độ albumin huyết qua giai đoạn bệnh Đặc biệt, vấn đề chưa nghiên cứu có hệ thống đối tượng bệnh nhân người lớn ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu thực khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 10 năm 2011 Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BVBNĐ) TP.Hồ Chí Minh Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán nhiễm Dengue vào điều trị nội trú bệnh viện Dân số chọn mẫu Tất bệnh nhân chẩn đoán ban đầu nhiễm Dengue nặng nhập Khoa Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc người lớn trường hợp bệnh nhẹ nằm khoa Nhiễm D Nhiễm C Kỹ thuật chọn mẫu Cỡ mẫu để thực mục tiêu nhằm so sánh giá trị albumin máu nhóm phân theo độ nặng bệnh Cỡ mẫu tối thiểu tính tốn 122 bệnh nhân Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tuổi 15 Được chẩn đoán bệnh nhiễm Dengue (theo tiêu chuẩn lâm sàng TCYTTG 2009) Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học Kết xét nghiệm NS1 (+) và/hoặc MACELISA Dengue (+) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh thận mạn, bệnh gan mạn, bệnh: đái tháo đường, tiêu chảy cấp mạn Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Phụ nữ có thai Bệnh nhân khơng theo dõi liên tục qua giai đoạn bệnh Không đồng ý tham gia nghiên cứu Cách lấy mẫu Mẫu lấy ngẫu nhiên, liên tục suốt thời gian nghiên cứu để phù hợp với cỡ mẫu tính tốn Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát dọc tiến cứu Thu thập số liệu Các bước tiến hành lâm sàng Mỗi bệnh nhân theo dõi trị số albumin máu xét nghiệm DTHC, số lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu huyết tương (PT, APTT, fibrinogen máu) giai đoạn bệnh: Ngày 1- ngày (N1-3): giai đoạn sốt Ngày 4- ngày (N4-6): giai đoạn nặng Ngày 7-ngày 10 (N7-10): giai đoạn hồi phục Sau xuất viện tuần: trở lại tái khám Mỗi bệnh nhân làm siêu âm chẩn đốn lần vào giai đoạn N4-6 N710 bệnh Các bước tiến hành xét nghiệm cận lâm sàng Tất xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh thực BVBNĐ TP.Hồ Chí Minh Định nghĩa biến số Đặc điểm dân số: tuổi, giới tính, tình trạng dinh dưỡng, đặc điểm truyền dịch tuyến trước Albumin máu: giá trị trung bình hệ số biến đổi albumin máu 59 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Tăng tính thấm thành mạch (thốt huyết tương): đặc máu tích tụ dịch khoang tự nhiên Định nghĩa biến chứng độ nặng Độ nặng huyết tương: khơng, nhẹ, nặng (sốc) Những trường hợp có biểu lâm sàng rõ rệt tình trạng xuất huyết nội không tự cầm máu: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não, màng não, xuất huyết khoang màng phổi, ổ bụng, khối máu tụ lớn có nhu cầu truyền máu chế phẩm máu Độ nặng xuất huyết: gồm mức độ: Phân tích thống kê Khơng xuất huyết da niêm Sử dụng chương trình SPSS 20.0 Mức ý nghĩa thống kê giá trị p ≤0,05 Xuất huyết da niêm nhẹ: có tử ban điểm bầm vết chích Xuất huyết da niêm vừa (không cần can thiệp cầm máu) xuất huyết da kèm xuất huyết niêm mạc nhẹ, mức độ máu nhẹ, không cần truyền máu Xuất huyết da niêm nặng, bao gồm tình sau: Tình trạng sốc kéo dài khơng ổn định sinh hiệu hồi sức dịch truyền tích cực DTHC có xu hướng giảm nhanh ≤40% Bảng Sơ lược tiến trình thực nghiên cứu Nhóm BN không đủ TCNC* Giai đoạn GĐ sốt GĐ nặng GĐ hồi phục Tái khám 76 KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian nghiên cứu có 611 bệnh nhân nhập viện chẩn đoán nhiễm Dengue lâm sàng đưa vào tầm soát, bao gồm 93 trường hợp vào viện giai đoạn sốt (N1-3) 518 bệnh nhân nhập viện giai đoạn nặng (N4-6) 154 bệnh nhân trở lại tái khám sau xuất viện Nhóm BN đưa vào NC 26 128 26 128 26 128 26 314 314 Nhóm BN khơng đủ TCNC* 33 34 12 21 12 Số BN tầm soát 93 577 480 154 *: Nhóm BN khơng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu không đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu, xuất viện sớm không trở lại tái khám (không theo dõi đầy đủ qua giai đoạn) cân béo phì 11,7% Có 17/154 (11%) bệnh nhân truyền dịch trước nhập viện Đặc điểm dân số Bảng Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu (n=154) Biến số Giới tính Tuổi Tình trạng dinh dưỡng Truyền dịch tuyến trước Nam Nữ 15-24 25-34 >34 Gầy Bình thường Thừa cân/béo phì 24 tuổi Thể trạng gầy Thể trạng dư cân Hằng số p Phương trình 1: liên quan albumin máu Biểu đồ 2: Điểm cắt giá trị albumin máu giai đoạn nặng cảnh báo biến chứng XH nặng-Đường cong ROC với độ nặng thoát huyết tương, độ nặng xuất Albumin máu/GĐ nặng: XH nặng an = 10/154 huyết yếu tố dân số Giá trịđiểm cắt (g/l): 32,5 Diện tíchdưới đường cong: 0,828 P: 0,001 Độ nhạy: 80% Độ đặc hiệu: 80% Albumin máu / giai đoạn nặng = 36–3,5 (truyền dịch tuyến trước ≥ 2000ml) -2,5 (sốc Dengue) -4 (XH nặng) 62 Phương trình cho thấy giá trị albumin máu giai đoạn nặng phụ thuộc chủ yếu vào độ nặng thoát huyết tương, độ nặng Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số * 2017 xuất huyết tình trạng truyền dịch trước nhập viện BÀN LUẬN Xuất huyết gây giảm khối lượng albumin máu lòng mạch Tuy nhiên, bệnh nhân bị xuất huyết nặng, máu tồn phần khơng gây giảm nồng độ albumin huyết Nồng độ albumin máu giảm bệnh nhân điều trị bồi hoàn dịch tinh thể dung dịch keo gây pha loãng máu Kết nghiên cứu cho thấy 92% bệnh nhân có biểu xuất huyết lâm sàng Tần suất xảy xuất huyết nặng khoảng 10/154 (6,5%) Có 4/35 (11,4%) bệnh nhân huyết tương nặng có biến chứng xuất huyết nặng kèm theo Kết nghiên cứu gần tương tự kết nghiên cứu tác giả Đ.T.Trung quan sát biểu xuất huyết rối loạn đông máu 482 trường hợp người lớn nhiễm Dengue điều trị BVBNĐ từ tháng năm 2006 đến tháng 12 năm 2007 Tác giả nhận thấy xuất huyết bệnh nhiễm Dengue người lớn thường gặp (89,4%) Tử ban điểm xuất huyết tự nhiên có tỷ lệ cao (75,7%), xuất huyết âm đạo (36,4% bệnh nhân nữ), chảy máu chân (24,5%) xuất huyết tiêu hóa (18,1%) Xuất huyết nặng chiếm tỷ lệ thấp (3,3%); nguy xuất huyết nặng xảy nhiều nhóm bệnh nhân sốc so với nhóm khơng sốc(2) Biểu đồ cho thấy nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng có biểu giảm albumin máu rõ rệt giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục Kết trình bày bảng bảng cho thấy rõ mối liên quan mức độ giảm albumin máu độ nặng xuất huyết Ở giai đoạn nặng, nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng có giá trị albumin máu 29,8±4,1 g/L, giảm 30,4% so với giá trị albumin lúc tái khám giai đoạn hồi phục có giá trị albumin máu 31,2±4,2g/L, giảm 23,3% so với giá trị albumin lúc tái khám Ở giai đoạn nặng giai đoạn hồi phục, nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng có giá trị trung bình hệ số biến đổi albumin máu khác biệt Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân khơng xuất huyết nhóm xuất huyết nhẹ vừa (p=0,001 p=0,004) Dựa vào khuynh hướng biến đổi albumin máu giai đoạn nặng giúp nhà lâm sàng tiên đoán mức độ xuất huyết nặng albumin máu giảm nhiều (hệ số biến đổi albumin máu cao ≥30%) Kết nghiên cứu cho thấy biến đổi albumin máu bệnh nhiễm Dengue không liên quan tới tình trạng huyết tương mà liên quan với biểu xuất huyết Tình trạng xuất huyết nặng gây giảm albumin máu nghiêm trọng tình trạng huyết tương Ngồi ra, bệnh nhân nhiễm Dengue có biểu xuất huyết nặng thường trùng lắp với tình trạng huyết tương nên thầy thuốc lâm sàng khó ghi nhận xử trí sớm biến chứng xuất huyết nặng Xuất huyết nặng gây giảm albumin máu rõ rệt giai đoạn hồi phục, giai đoạn sau bệnh nhân hồi sức dịch truyền Điều phù hợp với nhận định lâm sàng, bệnh nhân bị máu nặng thường hồi sức ban đầu khối lượng lớn dịch truyền (dung dịch tinh thể dung dịch đại phân tử) gây pha loãng thêm nồng độ albumin huyết Bảng thể kết phân tầng nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng theo đặc điểm dân số Kết phân tích chưa chứng minh khác biệt nhóm, cỡ mẫu nhỏ Giảm albumin máu tượng sinh học xảy diễn biến bệnh nhiễm Dengue bị ảnh hưởng nhiều yếu tố: tuổi tác, giới tính, tình trạng dinh dưỡng, lượng dịch truyền, độ nặng thoát huyết tương, độ nặng xuất huyết Để đánh giá mức độ tác động yếu tố lên nồng độ albumin máu, áp dụng phương pháp phân tích hồi quy tuyến tính Phương trình hồi quy tìm nghiên cứu (phương trình 1) cho thấy giá trị albumin máu bệnh nhân nhiễm Dengue giai đoạn nặng phụ thuộc chủ yếu vào 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 yếu tố: độ nặng xuất huyết, độ nặng thoát huyết tương lượng dịch truyền bệnh nhân tiếp nhận trước nhập viện Những yếu tố dân số tuổi, giới, trạng dinh dưỡng ảnh hưởng không đáng kể giá trị albumin máu KẾT LUẬN Tóm lại, biến đổi albumin máu khơng liên quan với tình trạng huyết tương, mà liên quan với độ nặng xuất huyết Ngoài yếu tố lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa, khối máu tụ, giảm nhanh DTHC, bất thường xét nghiệm đông máu, bác sĩ lâm sàng dựa thêm vào thay đổi albumin/máu để nhận biết sớm theo dõi diễn biến tình trạng xuất huyết bệnh nhiễm Dengue TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 Bhamarapravati N TP, Boonyapaknavik V (1967) Pathology of Thailand haemorrhagic fever: a study of 100 autopsy cases.Ann Trop Med Parasitol, 61: 500-510 Đinh Thế Trung (2009): Khảo sát rối loạn đông máu bệnh nhiễm Dengue cấp người lớn Luận văn Thạc sỹ chuyên ngành Nhiễm, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Sam SS, Omar SF, Teoh BT, Abd-Jamil J,AbuBakar S (2013), "Review of Dengue hemorrhagic fever fatal cases seen among adults: a retrospective study" PLoS Negl Trop Dis, (5), pp e2194 Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W, Wongtapradit L, Nithipanya N, et al (2007), "Natural history of plasma leakage in Dengue hemorrhagic fever: a serial ultrasonographic study" Pediatr Infect Dis J, 26(4), pp 283-90; discussion 291-2 WHO (2009) Dengue guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control World Health Organization, Geneva Wills B, Tran VN, Nguyen TH, Truong TT, Tran TN, et al (2009), "Hemostatic changes in Vietnamese children with mild Dengue correlate with the severity of vascular leakage rather than bleeding" Am J Trop Med Hyg, 81(4), pp 638-44 Wills BA, Oragui EE, Dung NM, Loan HT, Chau NV, et al (2004), "Size and charge characteristics of the protein leak in Dengueshock syndrome" J Infect Dis, 190(4), pp 810-8 Ngày nhận báo: 29/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Nội Khoa ... số biến đổi albumin máu cao ≥30%) Kết nghiên cứu cho thấy biến đổi albumin máu bệnh nhiễm Dengue khơng liên quan tới tình trạng huyết tương mà liên quan với biểu xuất huyết Tình trạng xuất huyết. .. trung bình hệ số biến đổi albumin máu nhóm bệnh nhân phân theo độ nặng xuất huyết Đặc biệt, nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng có hệ số biến đổi albumin cao giai đoạn giai đoạn nặng Bệnh Nhiễm Bảng 5.Giá... tính a 26, b c 154 Biểu đồ Khảo sát biến đổi albumin máu theo độ nặng xuất huyết (XH) Mối liên quan biến đổi albumin máu với tình trạng xuất huyết Ở giai đoạn nặng (N4-6) giai đoạn hồi phục (N7-10),