Bài viết tìm hiểu mối liên quan của biến đổi mức lọc cầu thận trước và sau ghép đo bằng phương pháp xạ hình chức năng thận sử dụng dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA với tuổi, giới, quan hệ huyết thống, hòa hợp HLA của người cho và nhận thận ghép, mức lọc cầu thận người hiến và thận hiến.
tạp chí y - dợc học quân số chuyên ®Ị ghÐp t¹ng - 2018 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIẾN ĐỔI MỨC LỌC CẦU THẬN TRƯỚC VÀ SAU GHÉP ĐO BẰNG XẠ HÌNH CHỨC NĂNG THẬN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ, CHỈ SỐ TRƯỚC GHÉP Nguyễn Ngọc Sáng1; Hồng Mạnh An1; Lê Việt Thắng1; Phạm Quốc Toản1 TĨM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu mối liên quan biến đổi mức lọc cầu thận trước sau ghép đo 99m Tc-DTPA với tuổi, giới, phương pháp xạ hình chức thận sử dụng dược chất phóng xạ quan hệ huyết thống, hòa hợp HLA người cho nhận thận ghép, mức lọc cầu thận người hiến thận hiến Đối tượng phương pháp: 34 bệnh nhân định xạ hình thận sau ghép tháng; hồi cứu kết xạ hình thận người hiến thận trước ghép Kết kết luận: biến đổi mức lọc cầu thận sau ghép cao có ý nghĩa cặp có hòa hợp HLA ≥ alen, người hiến có mức lọc cầu thận thấp hơn, thận hiến có mức lọc cầu thận thấp hơn; liên quan chưa có ý nghĩa với tuổi, giới, quan hệ huyết thống thời gian lọc máu trước ghép * Từ khóa: Ghép thận; Mức lọc cầu thận; 99m Tc-DTPA Relation between Allograft Renal Function before and after Kidney Transplantation by 99mTc-DTPA SPECT with some Pretransplant Indices Summary Objectives: To assess the relation between allograft renal function before and after kidney 99m transplant by Tc-DTPA SPECT with age, gender, relation, period of dialysis, HLA matching, donor allograft renal function Subjects and methods: 34 kidney recipients had been measured allograft renal function months after kidney transplant and saved donor baseline allograft renal 99m function before nephrectomy by Tc-DTPA SPECT Reversed renal allograft function change was significantly higher in recipients with the HLA matching ≥ allen, lower donor allograft renal function, lower allograft renal function of harvested kidney than the other recipients; was not significantly associated with age, gender, relation and period of dialysis * Keywords: Kidney transplantation; Allograft renal function; ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận coi biện pháp điều trị thay thận tối ưu sau ghép thận thành cơng, tất chức thận phục hồi, chất lượng sống bệnh nhân (BN) cải thiện Quá 99m Tc-DTPA; HLA matching trình hồi phục chức thận sau ghép chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố sinh bệnh học yếu tố ngoại khoa, miễn dịch, chịu ảnh hưởng yếu tố gắn liền với cặp ghép tuổi, giới, mức độ hòa hợp HLA, Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Quốc Toản (toannephro@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 27/09/2018 Ngày báo đăng: 05/10/2018 58 t¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề ghép tạng - 2018 thời gian lọc máu trước ghép, chức thận người hiến… Chức lọc thận sau ghép số chủ yếu đánh giá thành công mức độ hồi phục thận ghép Trong thực hành lâm sàng, đánh giá chức lọc dựa vào nồng độ creatinin máu mức lọc cầu thận (MLCT) ước lượng chủ yếu, phương pháp đánh giá chức chung mà không đánh giá mức độ thay đổi MLCT thận ghép vốn lấy bên thận người cho [2] Xạ hình chức thận với dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA (Technetium-99m Diethylene Triamin Pentacetic Acid) phương pháp xác định MLCT trực tiếp, có độ xác cao, lượng hố chức thận, đánh giá thay đổi thích nghi chức thận ghép người nhận [1] Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm : Nghiên cứu mối liên quan biến đổi MLCT trước sau ghép đo phương pháp xạ hình chức thận với dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA với số yếu tố, số trước ghép ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - 34 cặp BN người hiến ghép thận Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2018 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN ghép thận ≥ tháng, chức thận ổn định (MLCT ước tính dựa vào creatinin > 60 ml/phút) - Nguồn thận ghép: từ người cho sống - BN ghép điều trị sau ghép Bệnh viện Quân y 103 - Đồng ý tham gia vào nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: - Nguồn thận ghép: từ người cho chết não - BN có biến đổi bất thường chức thận, có nhiễm khuẩn thời điểm làm xạ hình chức thận - BN có rối loạn tâm thần bệnh lý thần kinh thực tổn khác - BN không theo dõi đầy đủ theo kế hoạch - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh trước sau * Nội dung nghiên cứu: - Lập mẫu bệnh án nghiên cứu thống - Hồi cứu liệu cặp ghép thời điểm ghép thận - Chỉ định làm xạ hình chức thận với 99mTc-DTPA + Thiết bị: máy Gamma camera SPECT (Hãng GE), collimator lượng thấp, độ phân giải cao + Thuốc phóng xạ: Đơn vị phóng xạ: 99mTc có: T1/2 = giờ; mức lượng Eγ = 140 keV Hợp chất đánh dấu: DTPA có thời gian bán thải sinh học < 2,5 giờ, 90% đào thải khỏi thể sau 24 Liều dùng: 0,3 mCi/kg cân nặng, liều tối thiểu mCi; tối đa 15 mCi + Các bước tiến hành: Tách chiết 99mTc từ bình sinh xạ Mo/Tc, lấy dung dịch 99mTc pertechnetate bơm vào lọ kít DTPA, lc nh, 59 tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề ghép tạng - 2018 15 phút nhiệt độ phòng Liều 99mTc-DTPA cho BN - 15 mCi thể tích < 0,5 - ml Tư BN: nằm ngửa Tư ghi hình: mặt trước, vùng hố chậu hay vùng có thận ghép Tiêm bolus tĩnh mạch liều chuẩn bị 99m xuất (excrestion): 60 giây/hình x 20 - 30 hình - Biến đổi MLCT = (MLCT sau ghép MLCT trước ghép) x 100/MLCT trước ghép * Xử lý số liệu đạo đức y học nghiên cứu: Tc-DTPA - Số liệu xử lý phần mềm SPPP 16.0 Ghi hình tiêm: pha tưới máu (flow): giây/hình x 60 hình; pha lọc - - Nội dung nghiên cứu không vi pham đạo đức y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nam/nữ Tuổi (năm) BN ghép thận Người hiến 25/9 22/12 37,3 ± 8,8 37,9 ± 10,8 MLCT thận hiến (ml/phút) 122,9 ± 21,9 MLCT thận hiến (ml/phút) 56,8 ± 11,1 Lọc máu/chưa lọc máu Thời gian sau ghép (tháng) Số alen HLA hòa hợp 29/5 14,9 ± 10,7 2,4 ± 1,3 - Đối tượng nghiên cứu BN người hiến thận, nam chiếm đa số (74% 65% so với nữ 26% 35%) - Số cặp ghép có alen HLA hòa hợp chiếm tỷ lệ cao (14 BN = 41,2%), trường hợp khác chiếm tỷ lệ thấp Bảng 2: MLCT BN sau ghép đo xạ hình thận MLCT (ml/phút) Số lượng (n = 34) Tỷ lệ (%) < 90 16 47,1 90 - < 120 12 35,3 ≥ 120 17,6 34 100 Tổng X ± SD 98,7 ± 24,1 (67,9 - 159,8) MLCT xạ hình thận ghép > 60 ml/phút, nhóm MLCT > 90 ml/phút chiếm tỷ lệ cao (52,9%) 60 t¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề ghép tạng - 2018 Biểu đồ 1: MLCT thận ghép trước sau ghép đo xạ hình thận Tất BN sau ghép thận có MLCT sau ghép tăng so với MLCT thận hiến trước ghép Bảng 3: Biến đổi MLCT thận ghép BN Biến đổi MLCT (%) Số lượng (n = 34) Tỷ lệ (%) < 50 26,5 50 - < 100 13 38,2 ≥ 100 12 35,3 Tỷ lệ BN có MLCT sau ghép tăng gấp đôi so với thận hiến chiếm tỷ lệ cao Bảng 4: Mối liên quan MLCT, mức biến đổi MLCT đo xạ hình thận sau ghép với giới người hiến, người nhận, quan hệ huyết thống, thời gian lọc máu trước ghép MLCT sau ghép (ml/phút) Yếu tố Nam 98,9 ± 24,8 Nữ 98, ± 23,7 Nam 102,2 ± 25,4 Nữ 89,1 ± 17,7 Cùng 101,4 ± 25,2 Khác 93,3 ± 23,4 Thời gian < 36 tháng 98,4 ± 24,6 lọc máu trước ghép > 36 tháng 98,2 ± 25,2 Giới tính người hiến Giới tính người nhận Huyết thống p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Biến đổi MLCT p (%) 79,3 ± 48,7 > 0,05 78,8 ± 47,7 85,8 ± 47,6 > 0,05 60,1 ± 43,7 82,2 ± 50,5 > 0,05 76,9 ± 46,4 61,5 ± 56,3 > 0,05 83,7 ± 49,8 MLCT, biến đổi MLCT sau ghép liên quan chưa có ý nghĩa với giới tính người nhận người hiến, với quan hệ huyết thống, thời gian lọc máu trc ghộp 61 tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề ghép tạng - 2018 Bng 5: Tương quan MLCT, mức biến đổi MLCT đo xạ hình thận sau ghép với tuổi người hiến, tuổi người nhận Chỉ số MLCT đo xạ hình Biến đổi MLCT r p r p Tuổi người hiến - 0,33 > 0,05 0,172 > 0,05 Tuổi BN ghép - 0,229 > 0,05 0,277 > 0,05 MLCT, biến đổi MLCT sau ghép tương quan chưa có ý nghĩa với tuổi người hiến, tuổi BN nhận thận Bảng 6: Mối liên quan MLCT sau ghép xạ hình với phù hợp HLA MLCT (ml/phút) Tổng số alen HLA phù hợp 0,05 -0,464 < 0,05 - MLCT người hiến: MLCT thận hiến tương quan khơng có ý nghĩa với MLCT xạ hình sau ghép, có tương quan nghịch có ý nghĩa với mức biến đổi MLCT sau ghép - MLCT thận hiến giới hạn thấp có mức biến đổi MLCT cao 62 tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề ghép tạng - 2018 BN LUN Mc lc cầu thận số quan trọng để đánh giá chức thận, có giá trị chẩn đốn, phân loại bệnh thận, Hiệp hội Thận học Quốc tế ghi nhận MLCT dùng để theo dõi tiến triển bệnh thận đáp ứng với điều trị MLCT đo gián tiếp hệ số thải chất hòa tan lọc tự qua cầu thận mà không bị tái hấp thu tiết thêm ống thận Trong thực hành lâm sàng, chất sử dụng rộng rãi creatinin, sử dụng creatinin đơn lẻ không đánh giá mức lọc bên thận Xạ hình chức thận đo trực tiếp mức lọc thận, sử dụng để theo dõi chức thận ghép, đánh giá biến đổi mức lọc sau ghép so với mức lọc đo thận thể người hiến Thận sau lấy khỏi thể người nhận cấy ghép vào người nhận, cấp máu trở lại, thận hoạt động trở lại, chức thận dần hồi phục Đánh giá hồi phục chức thận chủ yếu dựa vào theo dõi MLCT Kết nghiên cứu cho thấy MLCT sau ghép trung bình 98,7 ± 24,1 ml/phút (bảng 2), biến đổi MLCT tăng trung bình 79,0 ± 47,3% so với MLCT trước ghép (bảng 3) Sau ghép, MLCT thận ghép tăng hoạt động lọc bù trừ, dù có thận, đảm bảo tốt chức thận giống thận người bình thường, MLCT sau ghép đo xạ hình > 60 ml/phút Trong nhóm nghiên cứu, tất BN có MLCT thận ghép tăng so với thận trước ghép, cao tăng 165% Nghĩa thận ghép hoạt động gần chức lọc thận Chức thận sau ghép hồi phục chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố trước, điều trị sau ghép Kết nghiên cứu cho thấy MLCT biến đổi MLCT sau ghép liên quan chưa có ý nghĩa với yếu tố giới người hiến người nhận thận ghép (bảng 4) Tương tự, MLCT biến đổi MLCT sau ghép liên quan chưa có ý nghĩa với tuổi người hiến tuổi người nhận (bảng 5) Ở người bình thường, MLCT phụ thuộc vào yếu tố tuổi giới, MLCT thường thấp nữ, giảm dần tuổi tăng lên Ở BN sau ghép, mức độ hồi phục, bù trừ thận sau ghép để đáp ứng nhu cầu thải bỏ chất dư thừa chuyển hóa thể, giới hạn bù trừ phụ thuộc vào cá thể người cho nhận thận ghép, điều lý giải cho liên quan chưa có ý nghĩa Lọc máu lâu ngày dẫn tới nguy tổn thương không hồi phục quan suy thận, hệ tim mạch Ngồi ra, q trình lọc máu, số BN phải truyền máu để điều trị thiếu máu, làm xuất kháng thể kháng HLA gây mẫn cảm có sẵn với HLA người cho, nguy gây thải ghép thể dịch, làm chức thận ghép Tuy vậy, kết nghiên cứu cho thấy thời gian lọc máu trước ghép liên quan chưa có ý nghĩa với chức thận ghép sau ghép, BN có ý định ghép thận trước nên tư vấn chủ động biện pháp dự phòng làm hạn chế xuất kháng thể chống lại tạng ghép 63 t¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề ghép t¹ng - 2018 Yếu tố huyết thống liên quan tới hòa hợp tạng ghép, yếu tố mà trước coi rào cản lớn với ghép tạng nói chung ghép thận nói riêng Kết nghiên cứu cho thấy MLCT biến đổi MLCT sau ghép cặp ghép không huyết thống thấp so với huyết thống, nhiên phép thống kê chưa cho thấy khác biệt có ý nghĩa (bảng 4) Phân tích sâu khác biệt miễn dịch mức độ hòa hợp HLA, kết cho thấy tỷ lệ BN có MLCT biến đổi MLCT sau ghép mức cao cặp ghép có hòa hợp HLA ≥ alen cao có ý nghĩa so với cặp ghép có hòa hợp HLA < alen (bảng 6, 7) Kết nghiên cứu Chan G.D CS (2013) nhóm 219 BN ghép thận nhận thấy mức hòa hợp HLA ảnh hưởng lớn đến chức thận ghép, hòa hợp HLA cao, MLCT sau ghép cao nhóm lại Ngày nay, với đời thuốc ức chế miễn dịch mới, phương cách điều trị dẫn nhập giải mẫn cảm trước ghép giúp kiểm soát đáp ứng miễn dịch thải ghép thông qua kháng nguyên HLA, chức thận sau ghép cặp ghép có mức hòa hợp HLA thấp hồi phục tốt Quá trình tuyển chọn người hiến thận nhằm loại người có bệnh lý thận và/hoặc giảm MLCT nhiều Theo khuyến cáo quốc tế thực hành lâm sàng, ứng viên hiến thận phải đạt MLCT chung thận tối thiểu 80 ml/phút, mức độ chênh lệch MLCT khơng q 20% đạt để hiến thận Do đó, MLCT thận hiến có 64 khoảng chênh lệch khác ứng viên khác [5] Kết phân tích nhóm chúng tơi, MLCT trung bình thận hiến 56,8 ± 11,1 ml/phút (bảng 1), ghép vào thể người nhận thận ghép có hoạt động hồi phục bù trừ, kết MLCT sau ghép tăng lên rõ rệt Kết nghiên cứu cho thấy mức tăng MLCT tương quan nghịch có ý nghĩa với MLCT người hiến, thận hiến (r = -0,437; p < 0,05 r = -0,464; p < 0,05) (bảng 8), MLCT sau ghép tương quan khơng có ý nghĩa với MLCT người hiến thận hiến (r = 0,096; p > 0,05 r = 0,2; p > 0,05) (bảng 8) Như vậy, giới hạn MLCT ứng viên tuyển chọn để hiến thận, MLCT người hiến thận hiến ảnh hưởng ý nghĩa tới MLCT sau ghép Với thận hiến có MLCT trước ghép mức thấp có xu hướng tăng hoạt động bù trừ để đạt MLCT đáp ứng với nhu cầu lọc BN sau ghép KẾT LUẬN - Mức lọc cầu thận, biến đổi MLCT sau ghép cao BN có hòa hợp HLA ≥ alen - Mức lọc cầu thận sau ghép hồi phục thể người nhận, BN nhận thận từ người hiến có MLCT mức thấp có bù trừ biến đổi tăng cao có ý nghĩa so với người hiến có MLCT mức cao - Mức lọc cầu thận, biến đổi MLCT sau ghép liên quan chưa có ý nghĩa với tuổi, giới, quan hệ huyết thống thời gian lọc máu trc ghộp tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề ghép tạng - 2018 TI LIU THAM KHẢO Chen G.D Donor factors predictive for poor outcomes of living donor kidney transplantation Transplant Process 2013, 45 (4), pp.1445-1448 Einat E.S, Mordechai G, Hedva L Kidney allografts and remaining contralateral donor kidneys before and after transplantation: Assessment by quantitative 99mTc-DMSA SPECT J Nucl Med 2002, 43, pp.584-588 Gera M Assessment of changes in kidney allograft function using creatinine- based estimates of glomerular filtration rate American Journal of Transplantation 2007, 7, pp.880-887 Gupta S.K Quantitative 99mTc DTPA renal transplant scintigraphic parameters: Assessment of interobserver agreement and correlation with graft pathologies American Journal Nuclear Med Mol Imaging 2014, (3), pp.213-224 Lima S.L Estimated glomerular filtration rate in renal transplantation: The nephrologist in the mist Transplant 2015, 99 (12), pp.26256-26233 65 ... đánh giá mức lọc bên thận Xạ hình chức thận đo trực tiếp mức lọc thận, sử dụng để theo dõi chức thận ghép, đánh giá biến đổi mức lọc sau ghép so với mức lọc đo thận thể người hiến Thận sau lấy... chức thận ghép người nhận [1] Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm : Nghiên cứu mối liên quan biến đổi MLCT trước sau ghép đo phương pháp xạ hình chức thận với dược chất phóng xạ 99mTc-DTPA với số yếu. .. MLCT sau ghép đo xạ hình > 60 ml/phút Trong nhóm nghiên cứu, tất BN có MLCT thận ghép tăng so với thận trước ghép, cao tăng 165% Nghĩa thận ghép hoạt động gần chức lọc thận Chức thận sau ghép