- Bảy tháng nay, bệnh nhân thấy tự nhiên xuất hiện các nốt, đám bất thường trên da, ấn không mất, biến đổi màu sắc từ đỏ đến tím sẫm rồi tự mất, không đau, không ngứa, không nổi gồ, nhiề
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
I Hành chính
- Họ và tên: Bố Thị Minh; Tuổi: 22; Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: ở nhà
- Địa chỉ: Đông Bá-Vĩ Xuyên – Hà giang
- Khi cần liên hệ với: Chồng Bùi Nguyên Đức, cùng địa chỉ, số điện thoại: 01678420024
- Ngày vào viện:18/3/2012/
- Ngày khám:27/3/2012
II Lý do vào viện: chảy máu cam, chảy máu chân răng, XHDD
III Bệnh sử
- Bảy tháng nay, bệnh nhân thấy tự nhiên xuất hiện các nốt, đám bất thường trên da, ấn không mất, biến đổi màu sắc từ đỏ đến tím sẫm rồi tự mất, không đau, không ngứa, không nổi gồ, nhiều kích thước khác nhau từ đầu tăm đến đam lớn như đồng xu, nhiều màu sắc khác nhau, tập trung chủ yếu ở 2 mu tay, mặt và mu chân
- Một tuần nay, bệnh nhân xuất hiện chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm máu sau 1-2h, không kèm hoa mắt chóng mặt, ko sốt, không nôn, nước tiểu trong, không màu, phân vàng, kinh nguyệt bình thường
- Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân tự nhiên bị chảy máu cam, số lượng nhiều, nút bông không hết chảy, kèm theo sốt 38-38.5, nhập viên huyết học TW
Hiện tại bệnh nhân có các triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
- Nốt XHDD rải rác toàn thân
- Ko chảy máu cam, ko chảy máu chân răng
IV Tiền sử
- Tiền sử bản thân:
+ Cách 1 năm, bệnh nhân ngã xe bị rách ở đầu gối kt 2*2 cm, vết thương lâu liền, chảy máu
1 tháng, nhập viện huyết học TW, được chẩn đoán là xuất huyết giảm tiểu cầu, điều trị ngoại trú 2 tháng, không còn chảy máu, sau đó ngừng điều trị
+ PARA:0000, kinh nguyệt đều, chu kì 28 ngày/lần, mỗi đợt 4-5 ngày, số lượng ra bình thường
+ Không có tiền sử dong kinh, băng huyết
+ Không ghi nhận có các bệnh lí khác liên quan
- Tiền sử gia đình: chưa phát hiện điều gì bất thường
a Toàn thân
- Bệnh nhân tình, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình
- Không phù
- Da, niêm mạc nhợt, không vàng
Trang 2- Củng mạc mắt không vàng, không xuất huyết kết mạc mắt.
- Xuất huyết dưới da:
+ Cẳng tay hai bên: dạng đám, kèm theo nhều nốt xuất huyết lớn nhỏ khác nhau, màu đen, không nổi gồ
+ Mu chân P: hai nốt xuất huyết kt 0.5-1cm, màu đỏ
- Xuất huyết niêm mạc:
+ Môi trên có 1 nốt xuất huyết màu đen kt 1cm
- Lông tóc móng chưa phát hiện điều gì bất thường
- Tuyết giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST: M:70; t: 37; HA: 140/80; Nt: 16
b Bộ phận
1 Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường Không có sẹo mổ
cũ, không có tuần hoàn bang hệ
- Không có rung miu Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
- T1, T2 rõ, không có âm bệnh lý tiếng thổi tâm thu
- Nhịp tim đều, tần số 70l/ph
2 Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh bth, không có điểm đau
- Gõ trong
- RRPN đều rõ hai bên, không rale
3.Tiêu hóa
- Bung cân đối, không seo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở
- Bụng mềm, không chướng
- PƯTB(-), CƯPM (-)
- Gan lách không sờ thấy
4 Thận- Tiết niệu:
- Nước tiểu trong, không màu, số lượng không rõ, đi tiểu không đau không buốt
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Điểm đau niệu quản trên (-), điểm đau niệu quản giữa (-)
Các cơ quan khác chưa phát hiện điều gì bất thường
VI Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 22 tuổi, vào viện vì chảy máu cam, chảy máu chân răng, XHDD, bệnh diễn biến cách vào viện khoảng 1 tuần Bệnh nhân được chẩn đoàn XHGTC năm 2011 Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thấy các hội chứng, các triệu chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu: hoa mắt, chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt
Trang 3- Hội chứng xuất huyết: các ban xuất huyết dưới da đa hình thái, đa lứa tuổi, phân bố chủ yếu trên hai cẳng tay, mu chân, xuất huyết niêm mạc: môi trên
- Gan lách ko to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Chẩn đoán sơ bộ: TD Xuất huyết giảm tiểu cầu