Bài giảng KST : Kí sinh trùng Sốt rét

Gây sự kết dính giữa hồng cầu bị nhiễm và mao mạch, tiểu tĩnh mạch của các tạng như não, phổi, nhau thai,….. HRP 2 Plasmodium falciparum histidin rich protein 2 • Hồng cầu bị nhiễm KSTS

Trùng bào tử

Bộ môn Vi sinh - Ký sinh Môn học: Ký sinh trùng1

Đại cương

Trùng bào tử ký sinh liên tục ở tế bào / tổ chức của ký chủ.Trong CTPT có giai đoạn ở dạng bào tử

Dinh dưỡng bằng phương pháp thẩm thấu

Sinh sản : vô tính và hữu tính

Trùng bào tử quan trọng trong y học:

Plasmodium spp.

Toxoplasma gondii

Đặc điểm của Plasmodium

P falciparum P vivax P malariae P knowlesi

Chu kỳ SS vô

Sự ẩn cư Thể phân liệt,

•TTD già

• Thể hoa cúc

Kích thước HC thay đổi, ở mép HC, 1-2 NSC, đa nhiễm

Đốm maurer, không

ở máu ngoại biên

16-24 liệt bào, không ở máu ngoại biên

HC phình to

Amip, hạt schuffner 12-24 liệt bào

HC nhỏ, nhân to, sắc tố.

Dây băng

6-12 liệt bào

Giống

P

Falciparum

giống

P malariae

Thời gian xuất hiện giao bào (ngày)

si Thể tư dưỡng non

Thể tư dưỡng già

Thể phân liệt và

giao bào

• Xâm nhập vào hồng cầu: non, trẻ, già.

• 40 - 50% hồng cầu bị nhiễm KST

• Mật độ KST càng cao càng có nhiều biến chứng

• KSTSR có khả năng giải phóng ra độc tố làm hồng cầu dễ vỡ

11

Plasmodium falciparum

Gây sự kết dính giữa hồng cầu bị nhiễm

và mao mạch, tiểu tĩnh mạch của các tạng như não, phổi, nhau thai,….

Giúp KST tránh không đi qua lách và thận

• Các protein ở nốt lồi làm chức năng nhận biết các receptor:

- Pf.EMP1 (Plasmodium falciparum erythrocyte menbranous

protein 1)

- Pf.EMP 2 (Plasmodium falciparum erythrocyte menbranous

protein 2)

- Pf.HRP1 (Plasmodium falciparum histidin rich protein 1)

- Pf HRP 2 (Plasmodium falciparum histidin rich protein 2)

• Hồng cầu bị nhiễm KSTSR (thể tropozoide già ) có thể dính các hồng cầu không mang KSTSR tạo ra hiện tượng hoa hồng dễ gây tắc mạch

13

Plasmodium falciparum:

P knowlesi

Thường gây bệnh cho khỉ đuôi dài và khỉ đuôi lợn(Macaca fascicularis

và Macaca nemestrina);

Gây bệnh cho người:

- Phát hiện đầu tiên 1932;

- Được công nhận là loài Plasmodium thứ 5 gây bệnh cho người

Hình thể và Chu kỳ phát triển của

P.knowlesi

Chu kỳ phát triển của P knowlesi tương tự các Plasmodium

khác, với một số đặc điểm riêng biệt:

- Pha tiền hồng cầu : Không phát hiện thể ngủ

- Pha hồng cầu: chỉ 24 giờ gồm thể tư dưỡng non TTD già thể phân liệt thể hoa cúc giao bào

- Thể tư dưỡng non: giống P falciparum

- Thể tư dưỡng già, thể phân liệt và giao bào có hình thể rất

giống P malariae

- Pha SS hữu tính ở muỗi: tương tự các Plasmodium khác

Chẩn đoán

• Quan sát lam máu mỏng và lam máu dầy ở KHV

• Hình dạng ở KHV tương tự Plasmodium malariae.

• Phân biệt: PCR

Vai trò gây bệnh của Plasmodium

Bệnh sốt rét - thường gặp ở vùng nhiệt đới

Anopheles: muỗi chuyên biệt truyền bệnh sốt rét*

Những loài Plasmodium ký sinh ở người không truyền bệnh

cho động vật khác, kể cả loài khỉ

Plasmodium knowlesi ở khỉ có thể truyền bệnh cho người

Tầm quan trọng của bệnh sốt rét

Bệnh nguy hiểm / thế giới

Việt Nam:

P.falciparum phân bố chủ yếu ở vùng rừng núi Từ1971, bắt đầu

lan xuống vùng đồng bằng, ven biển gây các dịch sốt rét

Hiện tượng kháng thuốc ở P falciparum ngày càng phổ biến

P.vivax được phân bố chủ yếu ở vùng đồng bằng ven biển, gây

tái phát, đã xuất hiện kháng thuốc sốt rét

Tỉ lệ nhiễm P.malariae trước đây khoảng 3%, ngày nay đã giảm

nhiều, chủ yếu ở vùng dân tộc ít người (Tây nguyên và biên giới)

Vấn đề kháng thuốc

 Từ năm 1960 , P.falciparum kháng cloroquin ở nhiều nơi trên thế giới

 Theo quy định của WHO:

 S (Sensibility) - nhạy cảm: Sạch ký sinh trùng ở máu ngoại vi trong 7

ngày kể từ ngày đầu uống thuốc Không tái phát trong 3 tuần tiếp theo.

 R (Resistance) – kháng:

 RI - Kháng muộn: Sạch ký sinh trùng trong 7 ngày nhưng tái phát

trong vòng 28 ngày

 RII - Kháng sớm: Giảm thể vô tính nhưng không sạch ký sinh trùng

trong tuần đầu

 RIII - Kháng hẳn Thể vô tính không giảm hoặc tăng trong tuần đầu

Phương thức lây truyền bệnh sốt rét

Do muỗi Anopheles cái

(Plasmodium chỉ phát triển ở muỗi Anopheles* khi nhiệt độ ở

khoảng 17 – 35 0C Ở Việt Nam, An minumus và An

jeyporiensis truyền bệnh SR ở vùng rừng núi, An.sundaicus và A.subpictus ở vùng đồng bằng, ven biển)

Do truyền máu của người sốt rét sang người lành

Do mẹ truyền sốt rét cho con khi còn là bào thai

Tiến trình của bệnh sốt rét

Thời kỳ tiềm ẩn (incubation period)Thời kỳ tiềm ẩn thường gồm 2 chu kỳ ngoại hồng cầu và ít nhất là 1 hay 2 chu kỳ nội hồng cầu

Thời gian của thời kỳ tiềm ẩn thay đổi tùy theo loài

Plasmodium nhưng trung bình từ 10 - 15 ngày.

Ít nhất Trung bình Nhiều nhất

P.falciparum 8 ngày 10 - 12 ngày 16 ngày

P.vivax 11 ngày 15 ngày 21 ngày

P.malariae 3 - 6 tuần lễ

Có thể có triệu chứng trước khi sốt: khó chịu, mệt mỏi, đau thắt lưng, mỏi chân tay, ngáp vặt

1 Cơn rét 1 tới 2 giờ Bệnh nhân lạnh toàn thân, cảm giác rét run, nổi gai

ốc, răng khua lập cập, mặt xanh mét, mệt lả người, mạch nhanh, huyết áp giảm.

2 Nóng sốt, khoảng 3-4 giờ, da nóng và khô, mặt đỏ và sung huyết, nhức đầu, nhiệt độ 40 - 410 C.

3 Đổ mồ hôi, từ 2 - 4 giờ Đổ nhiều mồ hôi ướt cả quần áo, nhức đầu giảm, nhiệt độ giảm nhanh, huyết áp tăng trở lại, mạch chậm.

Chu kỳ của cơn sốt:

Các thể bất thường của bệnh sốt rét

Sốt rét ác tính: do P falciparum

Số lượng hồng cầu bị nhiễm nhiều

P.falciparum làm hồng cầu bị nhiễm tạo nhiều khối u phồng, dính

vào thành trong mạch máu, gây nghẽn mạch, tạo huyết khối, thiếu máu cục bộ & gây nhiều biến chứng và dễ đưa đến tử vong

Sốt rét thể não (cerebral malaria), Sốt rét thể sốt cao (malarial hyperpyrexia), Rối loạn dạ dày ruột,

Sốt rét thể giá lạnh (algid malaria), Sốt rét tiểu huyết sắc tố (black water fever)

Nhiệt độ lên cao 40 – 42o.

Tim đập nhanh và yếu.

Da nhợt nhạt.

Triệu chứng thần kinh: mê sảng, co quắp, lú lẫn, mất ý thức

“bất tỉnh nhân sự”, mất cảm giác, rối loạn hoặc mất hết phản

xạ, nhưng không liệt *.

Nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân chết trong vòng 2 - 3 ngày (tỉ lệ tử vong rất cao)

Khám nghiệm tử thi, thấy mạch máu bị tắc nghẽn, tràn đầy ký sinh trùng, gan, thận đều bị tổn thương nặng.*

Sốt rét ác tính thể não:

Bệnh xuất hiện đột ngộtSốt 40 0C, đau lưng dữ dội và kiệt sức

Bệnh nhân ói ra mật, Nước tiểu đỏ sậm do có nhiều hồng cầu bị vỡ

Số lượng nước tiểu ngày càng giảm, vàng da (do tiêu huyết)

Sức khoẻ suy sụp dần, bệnh nhân vô niệu, đi dần vào hôn mê và chết trong 1/3 trường hợp

Tiên lượng tốt hay xấu tùy thuộc vào khả năng phục hồi chức năng thận

Bệnh sốt rét ói ra mật, tiểu ra huyết sắc tố

Những thay đổi của cơ thể do sốt rét

Sốt rét gây ra những thay đổi về lách, gan, máu *.

Thay đổi về lách

Lách phải tăng cường chức năng để thực bào những hồng cầu bị phá hủy hàng loạt sau cơn sốt và được tiêu đi ở lách Do quá trình làm việc quá sức lâu dài, lách sẽ to ra.

Độc tố mà ký sinh trùng này tiết ra làm thần kinh giao cảm làm co mạch

bị tê liệt trong khi đó thần kinh đối giao cảm làm giãn mạch hưng phấn

Do đó, mạch máu giãn ra, máu vào lách nhiều hơn gây hiện tượng sung huyết lách, bệnh nhân cảm thấy lách sưng, căng đau.

Lách chỉ to khi bị nhiễm KST nhiều lần, không được θ đúng ppháp * Lách to dễ bị dập vỡ khi bị va chạm.

Mức độ tổn thương tùy thuộc bệnh nhân và cách điều trị Nếu điều trị tốt, sau 2 - 3 tuần, gan có thể hồi phục được; điều trị kém gây chứng viêm gan.

Thường P.falciparum hay gây tổn thương gan *

Ngoài ra, sốt rét có thể gây viêm thận, phù, tăng huyết áp *

Thay đổi về gan

Chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán lâm sàngSốt có chu kỳ, có giai đoạn rét, nóng, toát mồ hôi

Lách to

Bệnh nhân có ở vùng sốt rét

Cần phải phân biệt với nhiều bệnh khác như thương hàn, cúm (đồng thời cũng chú ý xem có những bệnh nào kết hợp với sốt rét như viêm gan, giun móc)

Chẩn đoán xét nghiệm

• Kính hiển vi quang học: Máu mỏng /giọt máu dày*

Tùy điều kiện PTN: Nhạy: 25-100% Đặc hiệu: 56 - 100% Chẩn đoán phân biệt loài

Định lượng KST/ máu giúp cho theo dõi điều trị

Độ nhạy của AO thấp khi mật độ KST/máu thấp.

Chẩn đoán loài không chính xác, nhuộm không chuyên biệt mảnh vụn và các tế bào không phải KST

Chẩn đoán xét nghiệm

Test chẩn đoán nhanh pLDH

(Plasmodium spp Lactate dehydrogenase )

Ưu:

• Phân biệt được P falciparum và các P non falciparum

• Nhanh, dễ thực hiện

• Không cho kết quả dương tính sau khi loại trừ KST

• Không cần điện, không cần thiết bị chuyên biệt ,có thể dung trong cộng đồng

Nhược:

• Không phân biệt được các P non falciparum

• Không cho biết mật độ KST trong máu

• Kết quả: có/không

• Chỉ cần huấn luyện tối thiểu để cho kết quả đáng tin cậy

• Không cần điện, không cần thiết bị chuyên biệt ,có thể dùng trong cộng đồng

Nhược:

• Không phân biệt được các P non falciparum

• Không cho biết mật độ KST trong máu

• Kết quả: có/không

• Có thể cho dương tính sau khi đã loại sạch KST trong máu

Miễn dịch

Cơ chế miễn dịch trong bệnh SR vẫn còn chưa được biết rõ

Miễn dịch thu nhận đặc hiệu loài phụ thuộc sự có mặt của những ký sinh trùng sốt rét trong máu ở mức độ thấp (low-level parasitemia) Những thể ngoại hồng cầu không thể một mình tạo ra được sự phòng vệ

Một số chủng tộc, đặc biệt những người da đen ở châu Phi có miễn dịch một phần với sốt rét, miễn dịch này có tính di truyền tự nhiên Người mắc bệnh hồng cầu lưỡi liềm, thiếu men glucose-6-phosphate dehydrogenase, mắc bệnh thalassemia đều không bị nhiễm

P.falciparum

Hầu hết những người da đen ở Tây Phi nơi mà bệnh sốt rét là bệnh

địa phương, đều không bị bệnh sốt rét do P.vivax.

Quinin + clindamycin

Sulfadoxin + pyrimethamin (Fansidar*) liều duy nhất

Điều trị bệnh sốt rét

Artesunat IV / viên đặt hâu mônArtemether IM

Artemisinin viên đặt hâu môn

Arterakin*/ CV artekan*: Dihydroartemisinin + Piperaquin CV4*: Dihydroartemisinin+piperaquin+ trimethoprim

CV8*:

Dihydroartemisinin+piperaquin+ trimethoprim+Primaquin

Điều trị bệnh sốt rét

LỰA CHỌN THUỐC TRỊ SỐT RÉT (Bộ Y Tế 31.01.07)

Quinin hoặc Quinin + clindamycin

Cloroquin Quinin hoặc

Quinin + clindamycin

PN có thai

> 3 tháng Dihydro- artemisinin +

Piperaquin hoặc

Artesunat

artemisinin + Piperaquin hoặc

Dihydro-Artesunat

Cloroquin

Dihydro-artemisinin + Piperaquin + hoặc

Artesunat

Liều tác động

Phòng bệnh sốt rét

Nhóm nguy cơ: trẻ em, phụ nữ có mang, người chưa miễn dịch (người đi du lịch)

Diệt muỗi trung gian truyền bệnh, tránh muỗi chích

Uống thuốc phòng (người du lịch)

Vùng KST SR chưa kháng thuốc: Cloroquine

Vùng KST SR kháng thuốc:

Mefloquine: mỗi tuần, 1-2 tuần trước khi vào vùng SR, 4 tuần sau khi rời vùng SR

Doxycycline: hàng ngày

Malarone* (proguanine + atovaquone): hàng ngày

1-2 ngày trước khi vào vùng SR, 7 ngày sau khi rời vùng SR

Phòng bệnh sốt rét

Phụ nữ có mang Cloroquin

Proguanin Mefloquin (6 tháng cuối thai kỳ) Cloroquin + proguanin (3 tháng đầu thai kỳ)

Diễn biến bệnh SR ở Việt Nam

không hạn định về thời gian

các tỉnh vùng rừng núi và ven biển - khoảng 80% dân số sống trong vùng SR )

chết do SR và trên một triệu người mắc SR)

sang chiến lược phòng chống SR đến nay

CHIẾN LƯỢC QUỐC GIA PHÒNG CHỐNG VÀ LOẠI TRỪ BỆNH SỐT RÉT GIAI ĐOẠN 2011-2020 VÀ ĐỊNH HƯỚNG ĐẾN NĂM 2030

Để hướng đến loại trừ SR theo các giai đoạn do WHO khuyến cáo:

phấn đấu đến năm 2020 ít nhất 40 tỉnh, thành phố đạt các chỉ tiêu loại trừ SR;

 2030 loại trừ bệnh SR trên toàn quốc.

44