BÀI GIẢNG PLASMODIUM - KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT

Chương PLASMODIUM - KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT SƠ LƯỢC LỊCH SỬ VÀ PHÂN LOẠI Sơ lược lịch sử Năm 1880, tỉnh Constantin (Angieri), Laveran (bác sĩ người Pháp) lần phát mầm bệnh sốt rét người đặt tên Oscillaria malariae Năm 1886, Golgi (người Italia) quan sát thấy kí sinh trùng phân chia vô giới sốt ăn khớp với lúc phân chia Năm 1890, hai tác giả Grassi Feletti mô tả cách riêng rẽ mầm bệnh Plasmodium vivax Plasmodium malariae Năm 1891, Romanovski (người Nga) tìm phương pháp nhuộm kí sinh trùng sốt rét (KSTSR), giúp cho việc nghiên cứu mầm bệnh dễ dàng Từ năm 1895 - 1897, Ronald Ross (người Anh) nghiên cứu thực nghiệm sốt rét người chim, chứng minh muỗi vector truyền bệnh sốt rét Năm 1897, Welch đặt tên cho mầm bệnh sốt rét nhiệt đới Plasmodium falciparum Sau nhiều tác giả cơng nhận phát minh R.Ross, Ông nhận giải thưởng Nobel Năm 1922, Stephens mô tả mầm bệnh sốt rét thứ gây bệnh cho người Plasmodium ovale Năm 1948 - 1953, Garnham, Shortt tìm mơ tả thể hồng cầu tế bào gan người kí sinh trùng sốt rét Năm 1976, hai tác giả Trager Jensen (người Mỹ) nuôi cấy liên tục thành công KSTSR ống nghiệm Năm 1987 - 1992, số vaccin phòng sốt rét thử người (ở Colombia) thực địa (ở Thái Lan); bước đầu đem lại kết định Năm 2002, nhóm gồm 150 nhà khoa học Mĩ Anh lập đồ gen kí sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum Bản đồ gen cung cấp cơng cụ cách nhìn mới, đưa đến đích đầy triển vọng cho thuốc, vaccin mang lại hy vọng tìm phương pháp điều trị 143 Từ lâu tộc người da đỏ Peru biết dùng vỏ Canhkina để điều trị bệnh sốt rét Năm 1620, Don Francisco (người Tây Ban Nha) đưa Canhkina châu Âu, Indonesia dùng vỏ để chữa bệnh sốt rét Chính từ vỏ Canhkina, Pelletier Caventon (người Pháp) chiết xuất quinin (1820), thuốc chủ yếu để điều trị sốt rét năm trước 1930 Sau nhiều loại thuốc hố học tổng hợp: atebrin (1930), chloroquin (1934), proguanil (1945), amodiaquin (1946), primaquin (1950), pyrimethamin (1951), mefloquin (1972), artemisinin (1972)… Để diệt muỗi trung gian truyền bệnh, trước người ta dùng pyretrum, chiết xuất từ loại hoa cúc Năm 1939, Muller (người Đức) tổng hợp DDT (Dichloro Diphenyl Trichloroethane) hố chất diệt trùng nói chung diệt muỗi có hiệu Do có thuốc diệt kí sinh trùng đặc hiệu, chloroquin (có tác dụng diệt kí sinh trùng khơng quinin, độc, rẻ tiền sử dụng rộng rãi giới) với DDT Một số quốc gia tuyên bố tiêu diệt bệnh sốt rét: Venezuela (1945), Italia (1946), Mĩ, Srilanca (1947)… Bungari, Rumani… Từ kết đó, năm 1955 Tổ chức Y tế giới (WHO) đề chương trình tốn bệnh sốt rét tồn cầu Nhiều quốc gia thơng báo nhờ có chương trình làm giảm tỉ lệ mắc tỉ lệ chết sốt rét tới mức đáng kể Thành tựu hướng cho WHO tập trung nghiên cứu vấn đề chiến thuật tiêu diệt bệnh sốt rét, ý đến nghiên cứu sinh học kí sinh trùng sốt rét thập kỉ 50 Từ năm 1960 có tượng Plasmodium falciparum kháng chloroquin nhiều nơi giới Sau nhiều thơng báo Plasmodium falciparum kháng với nhiều loại thuốc khác amodiaquin (1961), fansidar (1968), mefloquin (1982)… kháng với quinin (từ năm 1910) Bên cạnh đó, nhiều loại muỗi truyền bệnh sốt rét chủ yếu kháng với DDT (nhất nước khu vực nhiệt đới) Những trở ngại phá vỡ chương trình tiêu diệt bệnh sốt rét toàn cầu Bệnh sốt rét quay trở lại đa số quốc gia WHO buộc phải thay đổi chiến lược sang phòng chống bệnh sốt rét số nước (1968) toàn cầu năm 1979 Y học lại phải chuyển hướng nghiên cứu tìm thuốc mới, thay thuốc bị kháng mefloquin (1972), artemisinin (1972) dẫn chất năm sau thay thuốc bị kháng sản xuất nhiều loại hoá chất thay DDT bị muỗi sốt rét kháng có tính độc hại cao nhóm hố chất pyrethroid, lân hữu cơ… Đồng thời sâu vào nghiên cứu 144 sinh lí, sinh hố, kháng ngun kí sinh trùng sốt rét… Hy vọng tạo vaccin có hiệu chống sốt rét Phân loại kí sinh trùng sốt rét Kí sinh trùng sốt rét thuộc ngành đơn bào (Protozoa), lớp trùng bào tử (Sporozoa), lớp phụ Haemosporina, Thuộc họ Haemoproteidae Plasmodiidae + Trong họ Plasmodiidae có chi phụ: - chi phụ kí sinh động vật có vú - chi phụ kí sinh lồi chim - chi phụ kí sinh lồi bò sát + Có khoảng 120 lồi kí sinh trùng gây bệnh sốt rét cho người động vật có xương sống, số loài tiêu biểu sau: - Kí sinh lồi khỉ: P.cynomolgi, P.rhodhaini, P.knowlesi, P.simii, P.inui… - Kí sinh lồi gặm nhấm: P.berghei, P.gonderi - Kí sinh lồi chim: P.gallinaceum, P.lophurae, P.relictum, P.cathemerium… - Kí sinh lồi bò sát: P.mexicanum… - Kí sinh lồi lưỡng thê: P.bufonis, P.catesbiana - Kí sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người thuộc chi Plasmodium: + Cho đến tìm lồi kí sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người: - Plasmodium falciparum (Welch, 1897) - Plasmodium vivax (Grassi Feletti, 1890) - Plasmodium malariae (Laveran, 1880, Grassi Feletti, 1890) - Plasmodium ovale (Stephens, 1922) Tuy nhiên tác động chương trình phòng chống sốt rét dẫn đến tính chất gây bệnh tính nhạy cảm với thuốc kí sinh trùng sốt rét có nhiều biến đổi khác Một số lồi kí sinh trùng sốt rét xuất phân lồi (chủng) mới: + P.vivax có chủng: - Chủng Chesson (chủng Thái Bình Dương), ủ bệnh ngắn, tái phát nhiều - Chủng P.vivax vivax (chủng Phương Nam), ủ bệnh ngắn, thời kì tiềm tàng kéo dài, tái phát muộn - Chủng P.vivax hibernans (chủng phương Bắc), ủ bệnh kéo dài tháng + P.falciparum có chủng: - Ấn Độ, Nigieria, Italia chủng Italia gây bệnh nặng - Chủng Malayan (Bắc Mã Lai) 145 - Chủng Campuchia 1, 2, - Chủng miền Nam, Việt Nam (Cv, Sn) Ở Việt Nam xác định có lồi kí sinh trùng sốt rét: P.falciparum, P.vivax, P.malariae P.ovale Nhưng chủ yếu P.falciparum P.vivax Tùy theo vùng có tỉ lệ khác nhau, nhìn chung tỉ lệ P.falciparum: 70 - 90% P.vivax: 10 - 30% P.malariae : - 3% P.ovale phát kĩ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) số vùng sốt rét lưu hành nặng Gần kĩ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) phát lồi kí sinh trùng sốt rét số vùng sốt rét lưu hành nặng Việt Nam (Khánh Hồ, Bình Phước, Lâm Đồng, Đắc Lắc, Gia Lai) có P.malariae chiếm 3,2 - 6,3% P.ovale chiếm 1,3 - 2,8% Đặc biệt cho thấy lam máu có phối hợp 2, loại kí sinh trùng sốt rét (tỉ lệ từ 24 - 81%) ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ CỦA KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT Hình thể chung 1.1 Giai đoạn phát triển thể người: Giai đoạn kí sinh tế bào gan, hồng cầu, kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) phát triển qua giai đoạn (tiêu nhuộm Giemsa - Romanovski): + Trophozoite (còn gọi thể: sinh dưỡng, tư dưỡng, dinh dưỡng, tự dưỡng): - Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): Một merozoite sau xâm nhập vào hồng cầu, phát triển hình thành khơng bào Nhân KSTSR màu đỏ, trơng mặt đá nhẫn, thường chỗ vòng mảnh Bào tương KSTSR màu xanh, vòng nhẫn Khoảng trống không bào, không bào lớn lên nguyên sinh chất bào tương dày lên, nhân to Đặc điểm thể nhẫn: bào tương mảnh, khơng có hạt sắc tố, giai đoạn ngắn Dựa vào phát triển nguyên sinh chất, người ta chia thể nhẫn làm giai đoạn: Nhẫn nhỏ xíu (tiny ring) hay gọi R1: thể độ dày nguyên sinh chất nhỏ 1/2 đường kính nhân 146 Nhẫn nhỏ (small ring) hay gọi R2: thể độ dày nguyên sinh chất lớn 1/2 nhỏ đường kính nhân Nhẫn lớn (large ring) hay gọi R3: thể độ dày nguyên sinh chất lớn đường kính nhân - Trophozoite phát triển (thể amíp): Nguyên sinh chất bắt màu đậm hơn, có hạt sắc tố, có chân giả Khối nguyên sinh chất to dần lên, to có nhiều hạt sắc tố KSTSR giai đoạn có nhiều hình thù kì dị, khơng định, tùy thuộc vào cử động phóng chân giả kí sinh trùng Nhân to dần lên, khơng bào lúc đầu to, sau nguyên sinh chất dày lên, khơng bào thu hẹp lại, chia thành nhiều khơng bào Để phân loại kí sinh trùng sốt rét người ta dựa vào hình thù chân giả: dài hay ngắn, khơng bào có có nhiều Giai đoạn tương đối dài - Trophozoite già (dinh dưỡng già): Đến giai đoạn không bào khơng Ngun sinh chất khối đặc dày Nhân to để chuẩn bị phân chia Hạt sắc tố thường tụ lại thành đám + Schizonte (còn gọi thể phân liệt, thể liệt sinh hay thể ẩn cư): - Schizonte non (phân chia non): Nhân phân chia thành nhiều mảnh, nguyên sinh chất chưa phân chia - Schizonte già (phân chia già): Đến giai đoạn nguyên sinh chất phân chia chia cho nhân hình thành merozoite Người ta thường dựa vào cách xếp số lượng merozoite hồng cầu để phân biệt loại kí sinh trùng sốt rét + Gametocyte (giao bào): Giao bào hình thành từ merozoite Có giao bào đực (microgametocyte) giao bào (macrogametocyte) Hình thể giao bào đực giao bào loài kí sinh trùng khác Giao bào đực nhân to, xốp, màu đỏ nhạt, nguyên sinh chất màu xanh nhạt, hạt sắc tố màu nâu Giao bào nhân đặc, nhỏ, gọn hơn, màu đỏ đậm hơn, hạt sắc tố nâu xẫm đen Hình thể loại giao bào lồi kí sinh trùng sốt rét khác 147 1.2 Giai đoạn phát triển thể muỗi: Giai đoạn kí sinh trùng sốt rét phát triển dày, xoang thể tuyến nước bọt muỗi (trên tiêu mổ muỗi): + Gamete (thể giao tử): Giao tử hình thành từ giao bào muỗi hút vào dày Giao tử đực (microgamete) có roi giao tử (macrogamete) hình cầu + Zygote (thể hợp tử): Zygote sản phẩm dung hợp giao tử đực giao tử Hợp tử hình cầu, khơng di động vòng 18 - 24 đầu + Ookinete (thể noãn): Thể zygote chuyển dạng kéo dài hình sâu có chiều dài 18 - 24 m di động gọi thể ookinete Thể di chuyển đến thành dày muỗi chui lọt qua lớp tế bào liên bên bề mặt dày định cư + Oocyste (thể nỗn bào): Thể ookinete chuyển dạng hình tròn thành hình cầu có lớp màng chun gọi nỗn bào (oocyste - tế bào trứng) Noãn bào tăng dần kích thước xuất dày thể hình cầu - trong, có kích thước 40 - 80 m Trong nỗn bào có nhiều hạt sắc tố Sự phân bố, kích thước hạt sắc tố màu sắc chúng đặc điểm phân biệt chủng loại kí sinh trùng sốt rét + Sporozoite (thoa trùng): Nhân nguyên sinh chất noãn bào phân chia thành thể dạng hình kim gọi thoa trùng (sporozoite) Thoa trùng hình thoi có kích thước chiều dài khoảng 10 - 15 m, có nhân trung tâm Người ta ước tính nỗn bào sinh sản giải phóng khoảng 1.000 thoa trùng Thoa trùng bắt gặp xoang thể muỗi đặc biệt có nhiều tuyến nước bọt muỗi trưởng thành Phân biệt hình thể lồi Plasmodium giai đoạn kí sinh người Cho đến phương pháp phát hình thể kí sinh trùng sốt rét kĩ thuật lấy tiêu máu giọt dày giọt đàn nhuộm giemsa (Romanovski) coi “chuẩn vàng” để chẩn đốn phân biệt hình thể lồi Plasmodium 148 2.1 P.falciparum: Bình thường thấy thể nhẫn, thể giao bào máu ngoại vi Các thể khác thấy máu ngoại vi bệnh nặng (sốt rét nặng sốt rét ác tính) bệnh nhân có q nhiều kí sinh trùng Các thể khác không nhiều so với thể nhẫn + Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): nhẫn nhỏ, trung bình từ 1,25 - 1,5 m Chiếm khoảng 1/5 - 1/6 đường kính hồng cầu Nguyên sinh chất mảnh, nhiều khó nhìn thấy Nhân tròn, gọn, đơi gặp thể nhẫn có hai nhân Thể nhẫn thường nằm rìa hồng cầu, gặp nhẫn hồng cầu + Trophozoite phát triển (thể amíp): nhỏ, chiếm 1/2 - 2/3 hồng cầu; hạt sắc tố tụ thành cục; cử động + Trophozoite già (thể dinh dưỡng già): nhỏ thể amip, không bào sớm, nguyên sinh chất khối đặc, nhân to ra, hạt sắc tố tụ lại thành đám + Schizonte (còn gọi thể phân liệt, thể phân chia, thể liệt sinh hay thể ẩn cư): kích thước trung bình - m Chiếm khoảng 2/3 hồng cầu Tạo từ - 32 merozoite (trung bình 18 merozoite) Các merozoite bé, xếp lộn xộn + Gametocyte (thể giao bào): non, gần giống thể trophozoite già, khác hạt sắc tố không tập trung thành cục, mà rải rác Khi trưởng thành có hình lưỡi liềm (quả chuối) Kích thước giao bào - 14  - m Nhân thường giữa, xung quanh nhân có hạt sắc tố Nhuộm tiêu tốt, ta phân biệt giao bào đực giao bào Giao bào đực có nguyên sinh chất nhạt, màu hồng Nhân khơng có giới hạn rõ rệt, hạt sắc tố thơ, ít, màu nâu, rải rác từ khắp thân Giao bào màu xanh da trời xanh lơ, hạt sắc tố (không 18 hạt), tập trung vào thân, xung quanh nhân + Hồng cầu bị kí sinh: - Quan sát kính hiển vi quang học thơng thường: hồng cầu bị P.falciparum kí sinh nói chung hình dáng khơng thay đổi, kích thước bình thường, khơng nhạt màu Nhuộm Azur kiềm, thấy hạt Maurer Đó hạt to, thô, màu đỏ nâu nâu xẫm, đen, số lượng - Quan sát kính hiển vi điện tử: hồng cầu bị P.falciparum kí sinh thấy xuất gai, gai lớn dần thành nụ lồi (Knobs) (Hommel M., Semoff S., 1988) Các nụ lồi có vai trò giả thuyết dính kết tế bào chế sinh bệnh sốt rét ác tính 2.2 P.vivax: Ở máu ngoại vi, thấy tất thể giai đoạn phát triển vô giới 149 + Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): lúc đầu kích thước khơng q 1/3 đường kính hồng cầu Chỉ có nhân Thường hay gặp thể vòng - đầu sốt Từ - giờ, nhẫn có kích thước to hơn, khoảng 1/2 đường kính hồng cầu bình thường Vòng nguyên sinh chất nhân to Đôi có - thể nhẫn hồng cầu + Trophozoite phát triển (thể amíp): thể tồn từ 30 - 32 Có hình thù kì dị kí sinh trùng cử động phóng chân giả Ở thể non, khơng bào lớn, phía nhân, phía khối nguyên sinh chất dày có chân giả Hạt sắc tố nhỏ Khi thể amíp phát triển già hình thù kì quặc: chân giả tua tủa tứ phía Thường có khơng bào lớn khơng bào nhỏ chân giả dính vào tạo thành + Trophozoite già (thể dinh dưỡng già): kí sinh trùng co tròn lại, khơng chân giả nữa, khơng bào biến Hạt sắc tố nguyên sinh chất to lên nhiều tụ lại thành đám Kí sinh trùng chiếm gần toàn hồng cầu Nhân nằm ngồi rìa ngun sinh chất + Schizonte (còn gọi thể phân liệt hay thể phân chia, thể liệt sinh): thể tồn từ - Mới đầu nhân phân chia sau nguyên sinh chất phân chia, chia cho nhân để tạo thành merozoite Số lượng merozoite tạo thành từ - 22 (trung bình 12 merozoite) Các merozoite nằm sát bên hồng cầu Các hạt sắc tố tập trung thành cục tương đối giữa, có gặp cục hạt sắc tố rải rác Trong hồng cầu có - KSTSR phát triển chênh giai đoạn (do thời gian xâm nhập vào hồng cầu kí sinh trùng khác nhau) Trong hồng cầu có số lượng lớn merozoite tới 30 - 40 Ranh giới kí sinh trùng hồng cầu không rõ + Gametocyte (thể giao bào): giao bào P.vivax thường có hình tròn, nằm hồng cầu bị trương to Giao bào to giao bào đực Giao bào đực có nhân to, xốp nằm khối nguyên sinh chất, màu xanh lơ nhạt Trong nguyên sinh chất có nhiều hạt sắc tố màu nâu rải rác Giao bào phát triển đầy đủ, chiếm toàn hồng cầu Nhân nhỏ, gọn, đặc thường nằm ngồi rìa nguyên sinh chất Phân biệt thể giao bào với thể trophozoite già khó khăn, giao bào chưa phát triển đầy đủ 150 + Hồng cầu bị P.vivax kí sinh: hồng cầu bị trương to biến dạng nhược sắc, xuất nhiều hạt nhỏ lấm tấm, màu đỏ, dải hồng cầu, gọi hạt Schuffner 2.3 P.malariae: + Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): hình dạng, kích thước giống thể nhẫn P.vivax Nhưng có thể nhẫn hồng cầu + Trophozoite phát triển (thể amíp): thể phát triển chậm Không hoạt động mạnh P.vivax, chân giả khơng rõ Khi non có khơng bào nhỏ gần nhân, đi, kí sinh trùng trở nên đặc Thể thường nằm vắt ngang hồng cầu dải khăn qng Hạt sắc tố nhiều, thơ, tròn xẫm, thường tập trung bên rìa nguyên sinh chất, phía đối diện nhân to dài Sau 50 - 60 giờ, kí sinh trùng chiếm tồn hồng cầu, không to hồng cầu bình thường + Trophozoite già (thể dinh dưỡng già): hình dải khăn, nằm vắt ngang hồng cầu Hạt sắc tố phía Nhân dài phía đối diện + Schizonte (còn gọi thể phân liệt hay thể phân chia, thể liệt sinh): sau hoàn thành phân chia, nhân bào tương tạo từ - 12 merozoite (trung bình merozoite) Những merozoite tương đối lớn (1,5 - 1,7 m) Chúng xếp xen kẽ tương đối xung quanh đám sắc tố cánh hoa + Gametocyte (thể giao bào): giao bào P.malariae gần tương tự giao bào P.vivax Chỉ khác kích thước nhỏ nằm hồng cầu khơng trương to, khơng thay đổi hình dạng màu sắc Giao bào đực nhỏ giao bào cái, có hạt sắc tố màu nâu Giao bào có hạt sắc tố gần đen + Hồng cầu bị kí sinh: hồng cầu khơng trương to hồng cầu bình thường Khơng có thay đổi đặc biệt hình dạng Trong hồng cầu có hạt Zieman, hạt thơ, màu nâu đen, khó nhận dạng 2.4 P.ovale: + Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): nhẫn P.ovale giống nhẫn P.vivax, P.malariae, có kích thước từ 1/ - 1/3 đường kính hồng cầu, nhẫn P.ovale to hơn, nguyên sinh chất dày bao quanh nhẫn Thường gặp nhẫn, chí nhẫn hồng cầu 151 + Trophozoite phát triển (thể amíp): có hình tròn hình bầu dục Khơng có chân giả khơng có khơng bào Kích thước thể lớn, đơi chiếm tồn hồng cầu + Schizonte (còn gọi thể phân liệt hay thể phân chia, thể liệt sinh): sau hoàn thành phân chia tạo - 16 merozoite (trung bình merozoite) Những hạt sắc tố tụ lại thành đám, không nằm trung tâm hồng cầu P.malariae, mà xếp lộn xộn merozoite + Gametocyte (thể giao bào): giao bào P.ovale có hình dạng giống giao bào P.vivax Để phân biệt loại giao bào này, người ta thường dựa vào khác hình thể hồng cầu có giao bào kí sinh + Hồng cầu bị kí sinh: hồng cầu trương to, biến dạng, thường có hình góc nhọn hình bầu dục mép hồng cầu có hình tua (răng cưa) Trên hồng cầu xuất hạt James Nhìn chung hình thể P.ovale giống hình thể P.vivax, phân biệt hình thể hai loại KSTSR tương đối khó Bảng so sánh hình thể loại kí sinh trùng sốt rét (Tiêu giọt mỏng nhuộm Giemsa - Romanovski) Loại KST Đặc điểm P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale Xuất máu ngoại vi Thường nhẫn giao bào Khi bệnh nặng t h thể khác Tất thể giai đoạn Như P.vivax Như P.vivax Thể nhẫn Mới đầu 1/5 - 1/6 đường kính hồng cầu Sau to lên 1/3 1/2 Thường thấy - nhẫn hồng cầu Kích thước 1/3 - 1/2 đường kính hồng cầu Đơi có - nhẫn hồng cầu Hình dạng kích thước P.vivax Chỉ có nhẫn hồng cầu Hình dạng kích thước P.vivax Thường thấy - nhẫn hồng cầu Thể amíp Hình tròn, nhỏ, chiếm 1/2 - 2/3 hồng cầu Hạt sắc tố tụ lại cục to Hình dạng kì dị, to có chân giả dài Có 1, khơng bào Hạt sắc tố nhiều, nhỏ, hình gậy Hình tròn hình khăn Khơng to hồng cầu Hạt sắc tố tròn, thơ, to Hình tròn bầu dục Khơng có chân giả khơng bào Kích thước lớn, đơi chiếm hồng cầu To hồng cầu bình thường Khơng có khơng bào, chân giả Nhân to chuẩn bị phân chia Hạt sắc Hình dải khăn vắt ngang hồng cầu Hạt sắc tố phía Nhân dài phía Thể trophozoite già 152 Chọn lựa biện pháp phòng chống vector thích hợp nhằm khống chế cắt đứt đường truyền bệnh (bằng hố học, sinh học, mơi trường, bảo vệ cá nhân) Dịch tễ học chìa khố để đánh giá tình hình, lập kế hoạch, đánh giá hiệu chương trình Huấn luyện cán y tế tuyến, đặc biệt tuyến y tế sở * Tóm tắt chiến lược phòng chống sốt rét qua sơ đồ sau: DỊCH TỄ HỌC Nhiễm trùng Quản lí bệnh Khống chế lây truyền Chẩn đoán Giám sát (dịch tễ học/cơn trùng ) Điều trị Chống vector (Chuẩn thức) Hố học Sinh học Môi trường Nghiên cứu Huấn luyện Bệnh Bảo vệ cá nhân Số chết Lưu hành Số mắc bệnh Tổ chức hoạt động * Trong trình thực chiến lược PCSR từ năm 1979 đến nay, số quốc gia đạt thành định, nhiên lại gặp phải nhiều khó khăn nảy sinh tuỳ mức độ loại hình khác vùng quốc gia: + Khó khăn kĩ thuật: P.falciparum kháng amino - quinoleine thuốc sốt rét khác mefloquine, fansidar, halofantrine Muỗi Anopheles kháng tăng sức chịu đựng với hố chất, trú ẩn đốt người ngồi nhà + Khó khăn kinh tế, xã hội, tài chính: bình quân thu nhập đầu người dân vùng sốt rét thấp, di biến động dân cư cao vùng biên giới, vùng kinh tế nằm vùng sốt rét lưu hành (SRLH) nặng + Tổ chức y tế yếu chun mơn khơng đủ số lượng phục vụ PCSR Chiến lược thực hành PCSR Việt Nam Việt Nam nằm bối cảnh chung giới thực chiến lược tiêu diệt sốt rét (TDSR) phòng chống sốt rét (PCSR) Tuy nhiên tình 250 hình trị, qn khơng ổn định đặc điểm tự nhiên, kinh tế, xã hội có nét riêng biệt nên hoạt động PCSR có đặc thù riêng 2.1 Miền Bắc Việt Nam: Thực chiến lược TDSR từ năm 1958 - 1975 Chiến lược toán sốt rét (TTSR) từ năm 1976 - 1985 Từ năm 1986 - 1991, thực chiến lược PCSR TTSR với biện pháp chuyên môn kĩ thuật WHO có chỉnh lí cho phù hợp điều kiện thực tế miền Bắc Tỉ lệ KSTSR số lam xét nghiệm giảm nhanh từ năm 1958 5,6%, đến năm 1960 xuống 1,5%, năm 1964 0,28%, tỉ lệ trì thời gian chiến tranh năm 1981 1982 trì mức 0,5% Nhưng từ năm 1983 tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm lại tăng lên nhanh chóng, đến năm 1987 2,8% Từ năm 1987 đến 1991, có chiều hướng giảm chậm 2.2 Miền Trung - Tây Nguyên miền Nam Việt Nam: + Trước năm 1975: vùng bị chiếm đóng có chương trình diệt trừ sốt rét từ năm 1958 đến năm 1965 quay trở lại PCSR với danh nghĩa tiền tiêu diệt sốt rét + Sau năm 1975: chương trình TTSR từ năm 1976 đến năm 1991 PCSR từ năm 1991 đến Khu vực miền Trung - Tây Nguyên gồm 14 tỉnh, với 12,5 triệu dân, 40 dân tộc gần 50% dân số sống vùng sốt rét lưu hành Tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm năm 1976 9,7% đến năm 1980 giảm xuống 2,1% Bắt đầu từ năm 1981 đến 1989 tỉ lệ lại tăng trở lại với tốc độ nhanh Năm 1989, tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm 10,4% năm 1992 12,4% Miền Trung - Tây Nguyên có điều kiện tự nhiên xã hội thuận lợi cho bệnh sốt rét trì phát triển quanh năm nên tình hình sốt rét khu vực phức tạp, số BNSR tử vong sốt rét hàng năm cao hẳn so với khu vực khác nước 2.3 Cả nước: Bệnh sốt rét quay trở lại từ năm 1985 - 1986 tăng 65%, năm khống chế tốc độ tăng 10 - 12% năm SRAT tử vong sốt rét tăng nhanh: 1.413 ca (1985) tăng lên 3.439 ca (1989) 4.646 ca (1991) chủ yếu miền Trung - Tây Nguyên Tỉ lệ tử vong SRAT 30% Năm 1991, chương trình quốc gia PCSR định nước chuyển hẳn sang PCSR đề mục tiêu chiến lược năm 1991 - 2000 * Mục tiêu: 251 + Khống chế tốc độ tăng tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm, ổn định giảm trở lại 0,25% vào năm 2000 + Khống chế tử vong dịch sốt rét * Các tiêu chủ yếu: + Điều trị triệu lượt người/năm + Diệt muỗi, chống đốt cho 3,5 triệu người/năm * Các biện pháp lớn: + Lập chương trình phòng chống sốt rét (PCSR) + Tập trung vào vùng sốt rét trọng điểm (miền núi, dân tộc người) + Lồng ghép với hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu, củng cố mạng lưới sở như: tăng biên chế cho thôn bản, y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực (PKĐKKV), trung tâm y tế (TTYT) huyện + Tăng cường phát hiện, điều trị, đặc biệt tuyến sở: chẩn đoán điều trị kịp thời sở Củng cố phát triển điểm kính hiển vi (ĐKHV), chủ yếu PKĐKKV, TTYT huyện, đội y tế lưu động nhằm xây dựng hệ thống giám sát Áp dụng phác đồ phù hợp sử dụng thuốc artemisinine + Phòng chống vector bằng: phun DDT (số lại) hoá chất (Icon, K-othrine ) khu vực có định dịch tễ Phát triển tẩm permethrine: nồng độ 0,2% Các biện pháp sinh học môi trường (quy hoạch vùng dân cư, thay đổi tập quán canh tác sinh hoạt, phát quang bụi rậm quanh nhà, vớt rong, thả cá ) + Nghiên cứu: dịch tễ, lâm sàng điều trị, ứng dụng thuốc artemisinine, phòng chống vector, xã hội hố, thơng tin sốt rét + Huấn luyện lại cho cán y tế tuyến, tuyến sở Cập nhật chương trình giảng dạy PCSR trường đào tạo + Tuyên truyền: cần tăng cường qua thông tin đại chúng, truyền thông giáo dục (TTGD) trực tiếp phối hợp với ngành giáo dục đưa nội dung PCSR vào trường phổ thơng hình thức khố ngoại khố + Tích cực tranh thủ hợp tác quốc tế * Diễn biến tình hình sốt rét nước từ năm1991 - 2004: 252 Năm Số mắc sốt rét Số chết sốt rét Số vụ dịch KSTSR/lam 1991 1.091.201 4.646 144 7,5% 1992 1.294.426 2.658 115 7,9% 1993 1.080.980 1.054 19 6,2% 1994 857.999 604 5,3% 1995 666.153 348 4,2% 1996 532.410 198 3,0% 1997 445.200 152 11 2,7% 1998 383.117 183 2,6% 1999 341.529 148 2,9% 2000 293.016 148 2,8% 2001 257.793 91 2,4% 2002 185.529 50 1,7% 2003 164.706 50 1,4% 2004 128.622 24 0,9% Những hoạt động phòng chống sốt rét Việt Nam qua giai đoạn 3.1 Biện pháp giải mầm bệnh giai đoạn tiêu diệt sốt rét: * Biện pháp điều trị diệt mầm bệnh sốt rét theo quy định: + Vùng giai đoạn công điều trị hàng loạt sau đợt phun thuốc DDT lần đầu tiên, với loại thuốc diệt giao bào + Vùng giai đoạn củng cố vùng đồng bằng: - Trong biện pháp bao vây dập dịch: Bệnh nhân có mang kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) uống thuốc đợt liền Sau hàng tuần uống thuốc chống tái phát (6 tháng P.falciparum 12 tháng P.vivax, sau có kết xét nghiệm âm tính) Đối với người có sốt thời gian có dịch sốt phải điều trị đợt liền Đối với người không sốt: tỉ lệ người sốt cao (trên 50% dân số) điều trị toàn dân, tỉ lệ người sốt vừa (10 50%) uống thuốc dự phòng hàng tuần dịch lui, tỉ lệ người sốt thấp (dưới 10% không cần dùng thuốc điều trị) - Biện pháp theo dõi quản lí bệnh nhân sốt rét: Đối với người mang KSTSR phải điều trị đầy đủ (cắt cơn, chống tái phát diệt giao bào tuỳ loại KSTSR), đăng kí theo dõi KSTSR máu tháng lần, tháng P.falciparum 12 tháng P.vivax Đối với bệnh nhân sốt rét lâm sàng (SRLS) phải điều trị đợt ghi vào sổ đăng kí điều trị BNSR, sau lấy máu tìm KSTSR tháng liền Đối với tập thể từ vùng chưa tiêu diệt sốt rét có dịch sốt rét : sau khỏi vùng trên, phát thuốc điều trị cho người sốt, có sốt thời gian lưu trú Khi tỉ lệ người sốt 50% 253 tiến hành điều trị tồn Thường xuyên lấy lam máu người có sốt nhằm phát người có KSTSR để theo dõi quản lí * Biện pháp giải mầm bệnh thí điểm tiêu diệt sốt rét : + Thí điểm tồn tỉnh Thái Nguyên (1957 - 1961) biện pháp điều trị cho BNSR, năm đầu điều trị toàn dân vùng 4, điều trị đối tượng phụ nữ có thai trẻ em vùng Kết cho thấy tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm 9,25% (1957) giảm xuống sau năm 0,07% (1961) + Thí điểm Ngọc Lạc (Thanh Hoá) (1959 - 1961) với biện pháp điều trị hàng loạt cho người có lách to, có KSTSR có sốt Phát hiện, chẩn đốn điều trị bệnh nhân thường xuyên Kết cho thấy tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm 1959 9,06% giảm xuống năm 0,36% (1961) 3.2 Biện pháp giải mầm bệnh giai đoạn toán sốt rét: * Thí điểm huyện Lắc, Đắc Lắc (1975 - 1985): Áp dụng biện pháp điều trị lần, lần, lần lần/1 năm delagyl điểm khác Cứ tháng, tiến hành thử máu, khám lách lần cho 1/3 dân số, hàng tháng đến nhà phát điều trị người bị sốt rét Kết tất điểm theo dõi hàng năm BNSR giảm lần, sau năm tiếp tục giảm, từ cuối năm 1981 BNSR khơng giảm, số điểm có chiều hướng tăng, áp dụng biện pháp quy ước * Thí điểm cơng TTSR Vân Canh, Bình Định (1976 - 1979): Biện pháp diệt mầm bệnh thường xuyên phát lam máu người sốt, đồng thời hàng tháng điều tra lam máu điều trị 1/3 dân số tồn vùng theo hình thức xen kẽ, xóm điều tra lam máu điều trị toàn dân hàng tháng Mỗi hộ, người có kí hiệu để theo dõi suốt q trình nghiên cứu Áp dụng loại phác đồ điều trị (chloroquine, SMP + pyrimethamine, viên phòng 1) liệu trình điều trị tồn dân (liệu trình điều trị vào tháng 3, 11 liệu trình điều trị vào tháng 3, 4, 5, 11) Kết cho thấy sau - tháng tình hình BNSR cao, từ tháng trở tình hình BNSR giảm đến tháng thứ 10 giảm 80% * Thí điểm nghiên cứu xã Đồng Xồi, Đồng Phú, Bình Phước (1978 - 1979): Biện pháp điều trị điều trị toàn dân, người xã thử máu trung bình tháng lần để phát KSTSR, thử máu điều trị người sốt Kết sau năm cho thấy tỉ lệ KSTSR/lam xét nghiệm từ 9,84% (1978) tăng lên 12,45% (1979) Tất tháng năm có KSTSR * Xây dựng số huyện toán sốt rét (1980 - 1986): 254 Địa điểm: huyện Văn Yên (Yên Bái), huyện Sơn Dương (Tuyên Quang), huyện Đại Từ (Thái Nguyên) huyện Thuận Châu (Sơn La) Phương pháp tiến hành thực sau: Thành lập ban đạo chung Tổ chức điều tra, phân vùng dịch tễ tổ chức thực Dựa vào mạng lưới y tế xã đơn vị y tế huyện để tổ chức thực biện pháp chuyên môn Củng cố, bồi dưỡng chuyên môn cho ĐVSPD SR huyện Thống đạo TTSR hệ phòng dịch hệ điều trị Kết tỉ lệ bệnh tăng cao xảy dịch số xã: Tất huyện không đạt tiêu chuẩn huyện TTSR thực tế đề Nguyên nhân thất bại tỉ lệ bệnh giảm thấp chủ quan, thiếu đạo chặt chẽ tuyến huyện, mạng lưới y tế xã không ổn định, thực biện pháp khơng đạt u cầu * Xây dựng mơ hình huyện toán sốt rét (1986 - 1990): Địa điểm: huyện Đại Từ (Thái Nguyên), huyện Nga Sơn (Thanh Hoá), huyện Tây Sơn (Bình Định) huyện Cần Giuộc (Long An) Biện pháp diệt mầm bệnh: Bắt đầu có biện pháp tổ chức hệ thống hoạt động chẩn đoán, điều trị bệnh viện huyện, PKĐKKV, trạm y tế xã điểm kính hiển vi (ĐKHV) xã liên xã Các huyện Đại Từ, Nga Sơn điều trị dự phòng (ở xã có dịch), SRLS sốt rét có kí sinh trùng điều trị chloroquine Huyện Tây Sơn điều trị dự phòng, SRLS sốt rét có kí sinh trùng amodiaquine + sulfadoxine + pyrimethamine Huyện Cần Giuộc điều trị dự phòng, SRLS sốt rét có kí sinh trùng amodiaquine + sulfadoxine Kết huyện Đại Từ Nga Sơn giữ sốt rét mức độ thấp ngăn ngừa dịch sốt rét Huyện Tây Sơn Cần Giuộc biện pháp lựa chọn ứng dụng không đạt yêu cầu quy mô, chất lượng khơng có hệ thống giám sát điều chỉnh hoạt động nên không đủ điều kiện làm giảm mức sốt rét không khống chế khả lan truyền bệnh 3.3 Biện pháp giải mầm bệnh giai đoạn PCSR: * Điểm điều tra thực trạng sốt rét huyện Krông Bông (1993 - 1995): Nhằm nắm đặc điểm sốt rét hoạt động PCSR địa phương, giúp huyện xây dựng mục tiêu, biện pháp kế hoạch PCSR phù hợp với tình hình địa phương Biện pháp chẩn đốn, điều trị diệt mầm bệnh qua mạng lưới TTYT huyện, PKĐKKV, trạm y tế xã ĐKHV theo phác đồ Bộ Y tế quinine + fansidar P.falciparum chloroquine + primaquine P.vivax 255 Kết điều tra tổ chức hoạt động: có 9/12 xã có trạm y tế, trạm y tế hoạt động tốt, PKĐKKV hoạt động trung bình, 3/4 ĐKHV hoạt động tốt Kết điều tra công tác chẩn đốn điều trị cho thấy có 36,47% số bệnh án sốt rét điều trị phác đồ Bộ Y tế, 8,24% điều trị chống lây lan primaquine, 100% bệnh án sốt rét nặng điều trị phác đồ * Các huyện điểm PCSR: Tại huyện như: Nam Đông tỉnh Thừa Thiên Huế (1990 - 1994), huyện Tánh Linh, Đức Linh, Bắc Bình tỉnh Bình Thuận (1992 - 1995), huyện Lâm Hà tỉnh Lâm Đồng (1993), huyện Tiên Phước tỉnh Quảng Nam (1990 - 1994) Biện pháp diệt mầm bệnh: Về tổ chức: tăng cường biên chế cho trạm y tế, PKĐKKV số nơi bắt đầu xây dựng y tế thôn Tăng cường phát triển ĐKHV, phát huy vai trò đội y tế lưu động Phối kết hợp với đơn vị quân y để tăng cường công tác truyền thông giáo dục (TTGD) PCSR cho nhân dân địa phương Tập huấn hướng dẫn chẩn đoán điều trị cho cán tuyến điều trị Về hoạt động chẩn đoán điều trị sốt rét cho thấy: hoạt động chẩn đoán điều trị sốt rét ngày quan tâm bệnh viện huyện tuyến xã Tuy nhiên hoạt động tăng dần số lượng (số ĐKHV, số đội y tế lưu động, số cán y tế thôn bản, số cán tập huấn sốt rét), chưa có biện pháp giám sát đánh giá hiệu hoạt động Kết đạt thí điểm giai đoạn cho thấy tỉ lệ BNSR KSTSR giảm rõ rệt Riêng huyện tỉnh Bình Thuận, tỉ lệ lại tăng lên, tỉ lệ SRAT tử vong sốt rét giảm đáng kể * Xây dựng điểm kính hiển vi (ĐKHV) (1992 - 1997): Ở Bình Thuận cho thấy hiệu việc xây dựng ĐKHV tăng cường chất lượng chẩn đoán nhanh điều trị kịp thời qua góp phần làm giảm tỉ lệ bệnh, sốt rét ác tính tử vong sốt rét Tuy nhiên để tăng cường trì hoạt động ĐKHV câu hỏi khó giai đoạn * Xây dựng mạng lưới y tế thôn (1992 - 1997): Một nghiên cứu Nghệ An (1992) cho thấy kinh nghiệm xây dựng mạng lưới y tế thôn hiệu mạng lưới góp phần cải thiện tình hình sốt rét Nghệ An: năm liền khơng có dịch sốt rét, số chết sốt rét năm 1997 giảm 99,7%, số mắc sốt rét giảm 85,8% so với năm 1991 256 Một nghiên cứu khác Quảng Trị cho thấy đào tạo sử dụng mạng lưới vệ sinh viên “Y tế thôn bản” để chẩn đốn sớm nhằm làm giảm SRAT tử vong số BNSR phát ngày tăng, chẩn đoán điều trị sớm, nên hạn chế bệnh chuyển nặng Song cần có biện pháp nâng cao trình độ chuyên môn đưa quy định nhiệm vụ, chức năng, quyền lợi cho đội ngũ y tế * Tổ chức đạo hoạt động đội y tế lưu động (1992 - 1994): Từ công tác tổ chức, đến việc đề nhiệm vụ trang thiết bị cho đội y tế lưu động Bình Định mang lại kết đội thực 20% công tác chuyên môn ngành Đội tham gia hoạt động chẩn đoán điều trị sớm 140 thơn trọng điểm sốt rét, góp phần khống chế dịch sốt rét, hạn chế SRAT tử vong sốt rét * Tổ chức phối hợp quân dân y (1992 - 1994): Trong hoạt động phát sớm, chẩn đoán sớm điều trị sớm sốt rét tuyến đầu Gia Lai tương trợ lẫn kinh phí thuốc sốt rét, thơng báo sốt rét, trao đổi đặc điểm chuyên môn nghiệp vụ PCSR khu vực bên có trách nhiệm * Công tác truyền thông giáo dục cho cộng đồng PCSR: Nhìn chung việc phát hiện, chẩn đoán, điều trị sốt rét Thừa Thiên Huế (1991 - 1994) góp phần làm giảm tỉ lệ mắc sốt rét 30,99%, tử vong sốt rét giảm 56% khống chế không để dịch xảy * Xây dựng tủ thuốc gia đình (1992): Với mục đích lồng ghép chương trình PCSR nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu nhằm diệt mầm bệnh từ người dân bắt đầu có triệu chứng lâm sàng, ngăn chặn SRAT Theo Trần Quốc Tuý CS, cho thấy muốn phát huy tác dụng tích cực tủ thuốc gia đình phụ thuộc vào nhiều yếu tố : trình độ dân trí, hiểu biết sốt rét, số thuốc sốt rét gia đình quan tâm cán y tế sở cộng đồng Tóm lại, qua giai đoạn nhà sốt rét đề nhiều mơ hình thí điểm hoạt động PCSR Kết đạt từ mơ hình có khác nhau, từ rút kinh nghiệm biện pháp tổ chức đạo, biện pháp chuyên môn phục vụ cho hoạt động chẩn đoán điều trị bệnh sốt rét tuyến sở Tuy nhiên để triển khai ứng dụng mơ hình diện rộng địa phương máy móc thiếu thực tế trình độ chuyên khoa cán y tế hạn chế Mặt khác, mơ hình quan tâm đến việc đưa số lượng biện pháp 257 đạo, chuyên môn mà chưa sâu vào hiệu trì hoạt động, kết đạt thường không ổn định bền vững Phòng chống sốt rét Việt Nam giai đoạn 4.1 Nguyên tắc: + Phải giải ba yếu tố dịch học sốt rét: nguồn bệnh, muỗi truyền bệnh, người cảm thụ Tùy điều kiện cụ thể khả mà tiến hành giải đồng thời ba yếu tố một, hai yếu tố mức độ khác + Phòng chống sốt rét cần áp dụng đồng biện pháp: tổ chức quản lí, giám sát dịch tễ, diệt vector truyền bệnh, điều trị mầm bệnh truyền thơng giáo dục cho cộng đồng + Phòng chống sốt rét phải có tham gia phối hợp hoạt động ngành y tế (dân quân đội) với ban ngành quyền đồn thể 4.2 Những biện pháp bản: 4.2.1 Biện pháp tổ chức đạo: Dự án phòng chống sốt rét Chương trình Mục tiêu Quốc gia tốn số bệnh xã hội bệnh dịch nguy hiểm, Dự án có điều kiện để: + Thành lập ban đạo PCSR cấp hành từ Quốc gia xuống cấp sở xã (trong có Phó thủ tướng, phó chủ tịch cấp làm trưởng ban, đầu ngành Y tế chuyên khoa làm chủ nhiệm tham mưu ban ngành đoàn thể làm uỷ viên) + Trong Quân đội, ban đạo thành lập từ Bộ Quốc phòng xuống đến cấp Quân y đại đội + Việt Nam có ba Viện Sốt rét - KST - CT ba khu vực (Bắc - Trung Nam) đạo chuyên môn nghiên cứu khoa học địa bàn + Các tỉnh có 40% dân số nằm vùng sốt rét thành lập Trung tâm PCSR tỉnh lại thành lập khoa sốt rét nằm Trung tâm Y tế dự phòng + Các huyện thành lập Đội vệ sinh phòng dịch - sốt rét nằm Trung tâm Y tế huyện + Các xã có chuyên trách sốt rét quản lí hoạt động PCSR xã + Tất thôn, nằm vùng sốt rét lưu hành có mạng lưới Y tế thôn/bản tham gia hoạt động PCSR địa phương Nhiệm vụ ban đạo nhằm phối kết hợp cấp quyền, ban ngành, đồn thể cộng đồng tham gia hoạt động PCSR 258 4.2.2 Biện pháp chuyên môn kĩ thuật: * Giám sát dịch tễ sốt rét: Giám sát dịch tễ sốt rét q trình thu thập, phân tích yếu tố, kiện cần thiết cho việc phòng chống sốt rét cách thường xuyên liên tục có hệ thống Qua thơng tin cho quan có trách nhiệm đề chiến lược phòng chống sốt rét phù hợp, xử lí tình sốt rét xảy cách kịp thời đắn Giám sát dịch tễ sốt rét nhiệm vụ tất tổ chức cá nhân có trách nhiệm phòng chống sốt rét (y tế sở xã, thơn bản, y tế huyện, y tế tỉnh, y tế ngành kinh tế, qn đội cơng an), nòng cốt tổ chức chuyên khoa sốt rét: điểm kính hiển vi (ĐKHV) xã, đội sốt rét lưu động (ĐSRLĐ), đội vệ sinh phòng dịch - sốt rét (VSPD - SR) huyện, khoa sốt rét Trung tâm Y tế dự phòng (TTYTDP) tỉnh Trung tâm Phòng chống sốt rét (PCSR) tỉnh, Viện Sốt rét - KST - CT Trung ương khu vực Tùy theo mức độ yêu cầu nội dung giám sát dịch tễ sốt rét đối tượng, cấp có khác nhau, nhìn chung gồm nội dung sau: + Giám sát nguồn bệnh sốt rét (bệnh nhân sốt rét kí sinh trùng sốt rét) + Giám sát vector truyền bệnh sốt rét + Giám sát cộng đồng + Giám sát điều kiện tự nhiên (khí hậu, thời tiết, môi trường), kinh tế, xã hội + Giám sát dịch sốt rét + Giám sát thực biện pháp PCSR (chuyên môn kĩ thuật, tổ chức) * Giải mầm bệnh: + Điều trị bệnh nhân sốt rét: sử dụng biện pháp để phát nguồn bệnh - Phát chủ động (ACD: Active Case Detection): thông qua mạng lưới y tế sở, đội y tế lưu động, y tế thơn/bản lấy lam máu tìm kí sinh trùng sốt rét người có sốt nghi ngờ mắc sốt rét - Phát thụ động (PCD: Pasive Case Detection): xét nghiệm tìm kí sinh trùng sốt rét bệnh nhân tự đến sở y tế - Phát có hệ thống (SCD: Systematic Case Detection): thơng qua đội phòng chống sốt rét, vệ sinh phòng dịch…, phát kí sinh trùng sốt rét qua điều tra điều tra dịch tễ định kì + Phát sớm điều trị sớm bệnh nhân sốt rét: - Xây dựng điểm kính hiển vi để phát sớm mầm bệnh - Điều trị sớm bệnh nhân sốt rét thuốc đặc hiệu cho lồi kí sinh trùng sốt rét, điều trị đủ liều chống lây lan 259 + Điều trị mở rộng cho đối tượng vùng có ổ dịch, vụ dịch sốt rét xảy TTPCSR/TTYTDP tỉnh quan định chọn đối tượng phạm vi điều trị mở rộng + Phải có kết hợp chặt chẽ hệ y tế dự phòng hệ điều trị q trình điều trị theo dõi bệnh nhân sốt rét + Mạng lưới y dược tư nhân phải thường xuyên cập nhật chẩn đoán điều trị sốt rét, phải có trách nhiệm giám sát báo cáo tình hình bệnh nhân sốt rét cho y tế nhà nước + Đối với đơn vị đội có hoạt động dã ngoại, khơng có điều kiện chăm sóc y tế: cấp thuốc sốt rét hướng dẫn cho đội tự điều trị có biểu lâm sàng bệnh sốt rét Sau uống liều thuốc cho, đội phải quân y đơn vị chăm sóc + Tùy theo tình hình địa phương (về mạng lưới y tế, trình độ dân chí) cấp thuốc hướng dẫn cho người dân tự điều trị phải sống rừng thời gian dài (mùa làm rẫy) Sau uống liều thuốc cho, bệnh nhân phải đưa sở y tế để kiểm tra lại * Giải muỗi truyền bệnh: Phòng chống muỗi khâu tích cực, quan trọng cơng tác PCSR Để có hiệu cần ý nguyên tắc sau: Dựa vào đặc điểm sinh lí, sinh thái loại muỗi sốt rét để tìm phương pháp phòng chống thích hợp Kết hợp nhiều biện pháp lúc để tăng hiệu phòng chống muỗi (cơ, lí, hố, sinh học phương pháp thơ sơ đại…) Khi dùng thuốc hố học diệt muỗi, khơng gây độc cho người, gia súc, không làm ô nhiễm mơi trường với liều diệt trùng Phải có tác dụng diệt trùng nhanh, mạnh, có phổ tác dụng rộng, có tác dụng tồn lưu thời gian dài Hoá chất phải dễ bảo quản, vận chuyển, sử dụng giá thành rẻ + Biện pháp - lí học: - Phát quang bụi rậm phá nơi trú ẩn muỗi sống hoang dại (An.dirus) để đẩy chúng xa nhà, hạn chế tiếp xúc với người - Phá nơi muỗi sinh đẻ: lấp vũng nước, vứt bỏ đồ hộp, đậy kín dụng cụ chứa nước xung quanh khu dân cư Khai thông rãnh nước, mương máng, suối, khe để nước chảy nhanh trôi trứng bọ gậy/quăng muỗi - Có thể thả bèo, dùng dầu hoả, dầu thực vật… phủ kín mặt nước làm cho lăng quăng muỗi sốt rét không thở chết 260 - Dùng khói hun để xua đuổi diệt muỗi: xơng DDVP 30%, xà phòng, pháo khói, hương xua, tiết chậm… - Dùng siêu âm, điện trường để xua đuổi diệt muỗi + Biện pháp hố học: Có thể dùng loại hố chất dạng khác (dưới dạng thuốc xua, kem mỡ, dạng sương mù, thuốc nước để tẩm…) để diệt bọ gậy/quăng muỗi trưởng thành Các loại hố chất sử dụng chương trình PCSR như: - Nhóm chlor hữu (organochlorines) gồm có: DDT (Dichloro Diphenyl Trichloroethane), 666… DDT có tác dụng diệt muỗi sốt rét tốt, muỗi bị chết sau - tiếp xúc với thuốc Phun DDT mặt nhà, có tác dụng tồn lưu khoảng năm có tác dụng diệt loại trùng có hại khác liều cao Tuy nhiên, người ta khơng sử dụng DDT tác dụng gây độc khơng mong muốn hoá chất với sức khoẻ người (Tổ chức FAO khuyến cáo), mặt khác có nhiều lồi trùng muỗi sốt rét kháng với DDT - Nhóm lân hữu (organophosphates) gồm: actelic, malathion, tenitrothion, lemephos… Nhóm hố chất gây độc cho người, tác dụng tồn lưu ngắn (3 - tháng), thường bị kháng sau vài năm sử dụng Tuy nhiên, hố chất có tác dụng diệt trùng nhanh, nên thường dùng đợt công để dập tắt vụ dịch sốt rét - Nhóm carbamates gồm: propoxur, bendiocarb… có tác dụng diệt trùng tốt, thời gian tồn lưu dài, giá thành đắt, sử dụng - Nhóm pyrethroids có: permethrine, deltamethrin, ICON (lamdecyhalothrin), cyfluthrin… hợp chất có nguồn gốc tự nhiên, chiết xuất từ loại hoa cúc Do nhóm hố chất độc cho người, súc vật có khả bị trùng kháng Ngày nay, nhóm thuốc sử dụng rộng rãi để phòng chống bệnh trùng truyền - Nhóm thuốc điều chỉnh phát triển côn trùng (IGRs: Insect Growth Regulators), đại diện: methoprene, dillubenzuron… Đây chất điều hoà sinh trưởng, ngăn cản phát triển muỗi tới giai đoạn trưởng thành cách ngăn cản tổng hợp chất kitin trình lột xác bọ gậy cắt đứt trình chuyển từ quăng thành muỗi trưởng thành Việc sử dụng loại hố chất phòng chống sốt rét, phụ thuộc vào đặc điểm hố chất (dùng để phun hay tẩm, thời gian tồn lưu), mà phụ thuộc vào tình hình sốt rét thực tiễn địa phương: 261 - Vùng sốt rét có vector truyền bệnh An.minimus phải phun hoá chất vào mặt nhà (tường vách, liếp…), nơi muỗi đậu tiêu máu từ mét trở xuống - Vùng sốt rét có vector truyền bệnh có An.minimus An.dirus phải kết hợp phun hố chất nhà tẩm vào quần áo để xua diệt muỗi - Vùng sốt rét có tỉ lệ người dân nằm ngủ từ 80% trở lên áp dụng biện pháp tẩm hố chất vào đủ - Vùng sốt rét lưu hành nặng, trình độ dân chí hạn chế vùng sốt rét có tỉ lệ người dân nằm ngủ 80% phải áp dụng biện pháp phun hoá chất nhà tẩm vào cho người làm rẫy phải ngủ qua đêm rừng Các hoá chất dùng để phun như: actelic, malathion, propoxur, deltamethrin, ICON… hoá chất thường dùng để tẩm như: permethrine, Kothrine… + Biện pháp sinh học: Các biện pháp phòng chống sử dụng tác nhân sinh học áp dụng theo hướng tác động tới giai đoạn bọ gậy muỗi sốt rét: - Nuôi cá thủy vực lớn, kênh rạch hệ thống thủy lợi dụng cụ chứa nước lớn gần nhà để cá ăn bọ gậy - Dùng lồi vi khuẩn Bacillus: Bacillus thuringiensis típ H - 14 (Bt H 14) Bacillus sphaericus (Bs) hai loài vi khuẩn sinh nội độc tố, nên có vai trò sinh học hiệu phòng chống vector Chúng khơng tác động tới lồi khơng phải lồi đích Bt H -14 lồi diệt số lồi muỗi Anopheles, Aedes, lồi Bs lại có tác dụng Culex quinquefasciatus Người ta sử dụng số loại nấm ăn thịt để diệt bọ gậy - Dùng bọ gậy loài muỗi Toxorynchities sp ăn bọ gậy loài muỗi Anopheles sp - Sử dụng vai trò ăn mồi copepods công bố từ năm 1930 - 1950 Người ta sử dụng số loài Mesocyclops sp nuôi thủy vực, bể chứa nước để ăn bọ gậy số loài muỗi truyền bệnh - Sử dụng bẫy trứng tự diệt bọ gậy chất liệu có sẵn địa phương Đây biện pháp rẻ tiền, hiệu quả, phụ thuộc vào số lượng bẫy, vị trí đặt hấp dẫn dụng cụ loài Anopheles - Dùng phương pháp tiệt sinh, làm cho côn trùng không thụ tinh không sinh sản cách: Nuôi muỗi đực phòng thí nghiệm, làm khả thụ tinh hố học phóng xạ, sau thả muỗi thiên nhiên Chúng cạnh tranh giao phối với muỗi đực thiên nhiên Hậu muỗi không đẻ trứng đẻ trứng khơng thụ tinh 262 - Có thể làm hàng rào động vật (trâu, bò…) xung quang nơi cư trú, đóng quân để hạn chế muỗi xâm nhập vào nhà * Bảo vệ người lành: Ngồi biện pháp thực phần giải mầm bệnh muỗi truyền bệnh trên, thân cá nhân sống làm việc vùng sốt rét cần phải thực tốt biện pháp sau: + Chống muỗi đốt: Bằng biện pháp, phương tiện: - Mặc quần áo dài, tất, nằm màn… gác, công tác vùng sốt rét dùng mạng che đầu, găng tay… - Xua đập muỗi quạt, vợt điện, hun khói… ngồi nhà - Dùng loại thuốc xua: DMP (dimethylphtalat), DEP (diethylphtalat), DETA (diethyltoluamid)… xoa vào chỗ da hở: mặt, gáy, cổ, tay, bàn chân + Uống thuốc phòng: - Phải tuân thủ theo quy định uống thuốc dự phòng cho đối tượng có nguy nhiễm sốt rét cao như: khách du lịch sinh thái, người vào vùng sốt rét đối tượng phụ nữ có thai, trẻ em mùa sốt rét (theo quy định Bộ Y tế - 27-6-2003): Phụ nữ có thai uống viên chloroquine 250 mg hàng tuần thời kì mang thai Khách du lịch, người đến cơng tác có thời hạn (trong vòng tháng) uống thuốc phòng sốt rét hàng tuần thời gian vùng sốt rét tuần sau khỏi vùng sốt rét, uống mefloquine viên 250mg, uống chloroquine viên 250mg vào vùng có kí sinh trùng sốt rét nhạy với thuốc Người đến định cư vùng sốt rét, uống thuốc phòng vòng tháng đầu Uống mefloquine hàng tuần, uống chloroquine vào vùng có kí sinh trùng sốt rét nhạy với thuốc - Đối với đơn vị đội có hoạt động dã ngoại, khơng có điều kiện phòng chống sốt rét: tùy theo thời gian dã ngoại, thường cho uống đợt trước đợt sau + Đảm bảo sức khoẻ: Đảm bảo ăn uống đủ chất dinh dưỡng: protit, lipit, gluxit, vitamin… Luyện tập thể dục, thể thao không ngừng nâng cao sức khoẻ, tăng cường sức đề kháng thể để chống lại bệnh sốt rét 263 4.2.3 Biện pháp truyền thông giáo dục: + Nội dung truyền thơng tuỳ theo đối tượng: - Tình hình sốt rét nước, tỉnh, huyện, xã, thơn với số số người mắc, số người chết vài năm gần - Tác hại bệnh sốt rét đến sức khoẻ, bệnh tật đói nghèo - Nguyên nhân dẫn đến bệnh sốt rét - Tại bệnh sốt rét lại bệnh lây truyền có tính chất xã hội - Triệu chứng mắc bệnh sốt rét - Phải làm mắc bệnh sốt rét - Làm để không mắc bệnh sốt rét + Hình thức truyền thơng giáo dục cộng đồng tuyến: - Tuyến tỉnh, huyện, xã: Sử dụng phương tiện truyền thông đại chúng bao gồm: đài truyền hình, đài phát thanh, báo chí phương tiện khác (có thể hai thứ tiếng, chữ viết phổ thông đồng bào dân tộc người chiếm đa số) Bệnh viện tỉnh, huyện, trạm y tế xã cần có góc truyền thơng kế hoạch tuyên truyền giáo dục cho bệnh nhân sốt rét người nhà bệnh nhân tác hại, nguyên nhân, cách đề phòng bệnh sốt rét - Tuyến cộng đồng thôn/bản: Cán y tế tổ chức buổi nói chuyện trường học, buổi họp dân Đặc biệt trọng tuyên truyền cho đối tượng có uy tín địa phương (già làng, trưởng thơn, cán phụ nữ, đồn niên…) Tổ chức buổi chiếu phim, chiếu video… thông tin đơn giản, dễ hiểu, minh họa rõ ràng Có thể dùng hiệu, pano, áp phích, tờ tranh, tờ rơi với nội dung đơn giản để truyền tải nội dung cho cộng đồng Xây dựng đội ngũ cộng tác viên truyền thông người nhiệt tình để tuyên truyền theo hình thức mưa dầm thấm lâu, truyền thông theo vết dầu loang Sử dụng người địa phương để truyền thơng trực tiếp nhà ngơn ngữ cộng đồng 264