TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CHƢA ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN: KẾT QUẢ TỪ MỘT CHƢƠNG TRÌNH SÀNG LỌC TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CHƢA ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN: KẾT QUẢ TỪ MỘT CHƢƠNG TRÌNH SÀNG LỌC TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Xem nội dung đầy đủ tại: http://123doc.org/document/4092649-nghien-cuu-dtd-va-tien-dtd-12-2016.htm

TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CHƢA ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN: KẾT QUẢ TỪ MỘT CHƢƠNG TRÌNH SÀNG LỌC TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Đái tháo đường bệnh lý chuyển hóa thường gặp giới với tần xuất người trưởng thành ngày gia tăng thập niên vừa qua [15], [21] Quá trình đô thị hóa dẫn đến thay đổi lối sống đáng kể, đặc biệt nước phát triển Cùng với đà chuyển dịch nhanh chóng này, yếu tố nguy bệnh không lây đái tháo đường típ ngày tăng [7] Hơn nữa, đái tháo đường bệnh lý với khởi phát diễn tiến âm thầm, suốt thời gian tình trạng tăng đường huyết không kiểm soát trở nên trầm trọng dẫn đến xuất biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ biến chứng thận, biến chứng thần kinh, bệnh võng mạc, đột quị não bệnh động mạch vành [6], [19] Theo ước tính Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế, năm 2015 có 215 triệu người bị đái tháo đường khoảng 50% không chẩn đoán (tức đái tháo đường triệu chứng) [10] Việc sàng lọc người triệu chứng giúp chẩn đoán xác định sớm đái tháo đường, từ can thiệp tích cực sớm hơn, cải thiện kết chăm sóc sức khỏe [3] Các chiến lược sàng lọc bao gồm sàng lọc thường qui sàng lọc mục tiêu dựa vào yếu tố nguy thừa cân/béo phì tăng huyết áp Vùng Châu Á – Thái Bình Dương (Việt Nam xếp vào vùng này) có tỷ lệ đái tháo đường chưa chẩn đoán chiếm 63%, 54% 50% quốc gia có thu nhập thấp, trung bình cao [5] Tuy nhiên Việt Nam, liệu đái tháo đường chưa chẩn đoán hạn chế Đó lý Khoa Nội tiết, Bệnh viện Nhân dân 115 tiến hành nghiên cứu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau Đánh giá tỷ lệ đái tháo đường chưa chẩn đoán tiền đái tháo đường người Việt Nam trưởng thành có yếu tố nguy đái tháo đường đến khám bệnh viện Nhân Dân 115 Khảo sát yếu tố nguy kết hợp với đái tháo đường chưa chẩn đoán TỒNG QUAN TÀI LIỆU - Đái tháo đƣờng chƣa đƣợc chẩn đoán Những người không ghi nhận tiền sử đái tháo đường xác định xét nghiệm glucose máu phân loại đái tháo đường chưa chẩn đoán trước đái tháo đường phát Trong số trường hợp đái tháo đường típ chưa chẩn đoán khởi phát rầm rộ nên xác định nghiên cứu cộng đồng Tuy nhiên, nghiên cứu ghi nhận tần xuất riêng biệt đái tháo đường típ hay đái tháo đường típ ước đoán riêng biệt típ đái tháo đường chưa chẩn đoán [4] Bệnh đái tháo đường có giai đoạn không triệu chứng kéo dài nhiều năm biến chứng xuất thời điểm chẩn đoán [3] Tỷ lệ biến chứng chiếm tỷ lệ cao người đái tháo đường chưa chẩn đoán so với người có đường huyết bình thường Tại Mỹ, 42% người trưởng thành bị đái tháo đường chưa chẩn đoán có bệnh thận mạn [12] Còn nước phát triển phát triển, 1.5 đến 31% người đái tháo đường chưa chẩn đoán xuất bệnh võng mạc [14] Ngoài ra, số yếu tố BMI, huyết áp, dấu ấn tim mạch-chuyển hóa chiếm tỷ lệ cao người bệnh động mạch vành đái tháo đường chưa chẩn đoán so với đái tháo đường chẩn đoán có lẽ nhận thức tình trạng bệnh tật với thay đổi lối sống sau chẩn đoán [18] Đái tháo đường chưa chẩn đoán có nguy tử vong tương tự so với đái tháo đường chẩn đoạn cao gấp 1.5-3 lần so với người có đường huyết bình thường Ngoài gánh nặng sức khỏe, chi phí cho chi tiêu liên quan điều trị đái tháo đường đè nặng lên cá nhân người bệnh, hệ thống y tế phủ với ước tính 548.5 tỷ USD vào năm 2013 [9] Trong đó, chi phí dành cho đái tháo đường chưa chẩn đoán góp phần - Khi cần sàng lọc đái tháo đƣờng [20] Tiến trình sàng lọc bao gồm ba giai đoạn Giai đoạn chọn đối tượng từ quần thể chung (dùng hệ thống sổ bác sĩ gia đình câu hỏi tự điền).có nguy mắc mức trung bình Giai đoạn làm xét nghiệm liên quan đường huyết Sau giai đoạn xác chẩn tình trạng tăng đường huyết Việc xét nghiệm thực người có nguy cao mức trung bình nghĩa tỷ lệ người làm xét nghiệm dương tính cao Do vậy, số người cần sàng lọc để phát ca bệnh đái tháo đường thấp hơn, toàn chương trình tăng chi phí Tuy nhiên, cần cân nhắc biết dạng phân bố yếu tố nguy Bởi dạng phân bố đường cong yếu tố nguy cơ, nên phần lớn người đái tháo đường chưa chẩn đoán thường nằm vùng nguy - Các yếu tố nguy đái tháo đƣờng  Tuổi yếu tố nguy thứ Chi phí-hiệu thấp sàng lọc nhóm trẻ tuổi số ca cần sàng lọc để phát ca bệnh tăng Tác giả Tan năm 2004 ghi nhận nam chẩn đoán đái tháo đường típ 65 tuổi có tỷ lệ tử vong không khác quần thể chung [17] Do vậy, mục đích sàng lọc đái tháo đường để ngăn ngừa tử vong bệnh tật bệnh tim mạch không nên đưa vào nam 65 tuổi Tuy nhiên, mục đích phát trường hợp đái tháo đường chưa chẩn đoán đưa vào người có độ tuổi đến 75  Chỉ số khối thể yếu tố nguy thứ hai Nguy đái tháo đường típ gia tăng đáng kể theo cân Tuy nhiên có mối liên quan phân bố lượng mỡ thể với mỡ bụng (đặc biệt mỡ tạng) – dấu ấn nguy cao Vòng eo dùng yếu tố nguy đái tháo đường  Một số yếu tố nguy khác Nguy đái tháo đường kết hợp với số tình trạng chuyển hóa tăng huyết áp, tăng lipid máu diện bệnh tim mạch bệnh động mạch ngoại vi hay thiếu máu tim Bệnh sử gia đình có đái tháo đường hay bệnh tim mạch sớm làm tăng nguy đái tháo đường Một số yếu tố nguy khác chủng tộc hay tình trạng vận động thể lực góp phần - Các khuyến cáo sàng lọc đái tháo đƣờng tiền đái tháo đƣờng theo Hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ năm 2016 [3] Việc làm xét nghiệm để đánh giá nguy mắc đái tháo đường tương lai người không triệu chứng nên cân nhắc thực người trưởng thành có thừa cân béo phì (BMI ≥25 kg/m2 ≥ 23kg/m2 người Mỹ gốc Á) có yếu tố nguy đái tháo đường  Ít vận động  Cha mẹ anh em ruột bị ĐTĐ  Sắc dân/chủng tộc nguy cao (Mỹ gốc Phi, Mỹ gốc Latin, Mỹ gốc Á, người đảo Thái Bình Dương)  Nữ sanh > 4kg bị đái tháo đường thai kỳ  Tăng huyết áp (≥140/90 mmHg dùng thuốc hạ áp)  HDL cholesterol < 35 mg/dL (0.90 mmol/L) và/hoặc triglyceride > 250 mg/dL (2.82 mmol/L)  Nữ có tiền sử buồng trứng đa nang  HbA1c ≥ 5.7% (39 mmol/mol), rối loạn dung nạp glucose tăng đường huyết đói trước  Một số biểu lâm sàng đề kháng insulin (béo phì trầm trọng, gai đen)  Tiền sử bệnh mạch vành Đối với tất bệnh nhân, nên thực xét nghiệm tuổi 45 trở lên Nếu kết xét nghiệm bình thường, làm lại xét nghiệm tối thiểu ba năm, cần cân nhắc làm xét nghiệm thường xuyên tùy thuộc kết ban đầu (VD: người tiền tháo đường cần làm xét nghiệm năm) yếu tố nguy - Các xét nghiệm để sàng lọc đái tháo đƣờng Các xét nghiệm liên quan đường huyết bao gồm:  Đường huyết (không nhịn đói)  Đường huyết đói  Đường huyết sau uống 75 gam Glucose (nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống)  HbA1c phản ánh mức đường huyết 12 tuần trước Đường huyết thường không ưa chuộng độ dao động độ nhạy (ở mức có độ chuyên biệt chấp nhận) [13] Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống có đặc điểm mắc tiền không tiện (và gây khó chịu buồn nôn uống đường) không dễ thực sơ y tế Đường huyết đói có mức tin cậy dao động theo ngày so với nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống xác định người bị đái tháo đường tăng đường huyết đói Tuy nhiên, xét nghiệm lại bỏ sót người bị rối loạn dung nạp Glucose – người có nguy bệnh tim thiếu máu cục so với người có tăng đường huyết đói HbA1c nên thực phương pháp NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) cấp chứng nhận (www.ngsp.org) chuẩn hóa theo mẫu thử tham chiếu nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) Ngoài ra, HbA1c có nhiều ưu điểm so với đường huyết đói nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống không cần nhịn đói, độ ổn định cao hơn, thay đổi theo ngày lúc stress bệnh tật Cần xem xét yếu tố tuổi, sắc tộc/chủng tộc thiếu máu/bệnh Hb dùng HbA1c để chẩn đoán đái tháo đường [3] Một điều quan trọng cần xem xét giá trị cut-off độ nhạy độ chuyên biệt loại xét nghiệm [8] Bảng Giá trị ngưỡng độ nhạy độ chuyên biệt xét nghiệm Tỷ số Ngƣỡng cut-off Độ nhạy % Độ chuyên % Dƣơng Âm ĐH đói ≥ 100 mg/dL 92.5 54.3 2.02 0.14 ĐH đói ≥ 126 mg/dL 54.5 100 - 0.46 ĐH đói ≥ 110 mg/dL 81.5 80.5 4.18 0.23 HbA1c ≥ 6.1% 81.0 81.0 4.26 0.23 ĐH đói ≥ 126 mg/dL 66.0 96.3 17.84 0.35 HbA1c ≥ 6.1% - Các nghiên cứu sàng lọc đái tháo đƣờng nƣớc (Bảng 2) Tác giả Cỡ mẫu Phương pháp tầm soát phát (năm) Al-Baghli 197 681 (2010)[1] Al Khalaf Tỷ lệ ĐTĐ Đường huyết 1.8% Đường huyết đói 460 Đường huyết đói 7% 497 NPDN Glucose 31.2% HbA1c>6.5% 31% Đường huyết đói 12.4% (2010)[2] Yin Y (2012)[22] Mai TT 2142 (2010)[16] Lu X (2010)[11] NPDN Glucose 2494 (Melbourne) HbA1c >7% 6015 (Australia) 34.6% 4.6% PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU - Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả phân tích - Dân số mục tiêu dân số nghiên cứu  Dân số mục tiêu: người có độ tuổi từ 18 trở lên triệu chứng gợi ý đái tháo đường (uống nhiều, tiểu nhiều, khát nhiều sụt cân) vòng tuần trước có yếu tố nguy đái tháo đường  Dân số chọn mẫu: người có độ tuổi từ 18 trở lên triệu chứng gợi ý đái tháo đường (uống nhiều, tiểu nhiều, khát nhiều sụt cân) vòng tuần trước đến tham gia chương trình sàng lọc khoa Nội tiết, bệnh viện Nhân Dân 115 thỏa tiêu chuẩn tuyển chọn vào nghiên cứu - Tiêu chuẩn nhận vào: thõa mãn tiêu chuẩn sau Có yếu tố nguy sau đây:  Tuổi từ 45 trở lên  Thừa cân BMI ≥ 23kg/m2  Tăng huyết áp  Bệnh mạch vành  Gia đình trực hệ có người đái tháo đường (cha mẹ anh chị em ruột)  Tiền sanh to (từ 4kg trở lên)  Tiền đái tháo đường thai kỳ Đồng ý thực  hỏi tiền sử bệnh, triệu chứng thực thể với thông tin thu thập nghiên cứu  khám tổng quát làm xét nghiệm (đường huyết, HbA1c) - Tiêu chuẩn loại trừ: cá thể có tình trạng kèm ảnh hưởng lên kết cục nghiên cứu:  sử dụng corticoid  mắc bệnh nội khoa giai đoạn cuối (xơ gan, suy thận, suy tim)  biểu thiếu máu lâm sàng  tiền sử đái tháo đường - Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nhỏ ước tính theo công thức Z12 /2 P(1  P) n d2 đó:  Z1-α/2 = 1.96 (95% khoảng tin cậy)  P = 0.07 ước tính tỷ lệ đái tháo đường chẩn đoán [2]  d = 0.02 (sai số lâm sàng cho phép chấp nhận được) Kết tính tối thiểu n = 625 người - Phƣơng pháp nghiên cứu  Phƣơng pháp tiến hành Chúng đăng tiêu chuẩn tuyển chọn báo Ngoài ra, in phát tờ rơi phòng khám Yêu cầu, phòng khám BHYT bệnh viện Những người yêu cầu gọi đến khoa Nội tiết để đăng ký theo danh sách Lưu ý: người danh sách tham gia chương trình sàng lọc Tất đối tượng yêu câu nhịn đói qua đêm trước xét nghiệm Ngoài ra, nghiên cứu viên vấn sàng lọc trường hợp để chọn ứng viên thỏa tiêu chuẩn Mẫu máu gửi đến khoa Xét nghiệm bệnh viện Nhân Dân 115 vòng 30 phút Đường huyết đói đo phương pháp glucose oxidase (Beckman Coulter Olympus, Germany) HbA1c phân tích kỹ thuật HPLC hãng Arkay chuẩn hóa theo nghiên cứu DCCT với giấy xác nhận đính kèm (phụ lục 2) Việc huấn luyện cách chuẩn hóa đo lường tiến hành nhóm nghiên cứu để đảm bảo tính xác chuẩn xác đo lường Đối tượng mặc quần áo mỏng phù hợp đo cân nặng (tính kg) bàn cân kỹ thuật số với giá trị gần 0.5 kg; sau đó, đo vòng eo cách vòng qua điểm mào chậu xương sườn cuối hai bên thở Vòng mông đo chu vi qua hai gai chậu trước Chiều cao bệnh nhân lúc đứng (tính cm) đo với giá trị gần 0.5 cm thước đo chiều cao Các điều dưỡng đo huyết áp theo quy chuẩn huyết áp kế điện tử Omron  Định nghĩa biến số Biến số Xác định đái tháo đường dựa vào tiêu chuẩn sau HbA1c ≥ 6.5% đường huyết đói ≥ 126 mg/dL Xác định tiền đái tháo đường dựa vào tiêu chuẩn sau HbA1c từ 5.7% đến 6.4% đường huyết đói từ 100 đến 125 mg/dL Các biến số khác (Bảng 3) Tên biến Phân loại Đơn vị Tuổi Liên tục Năm Phái tính Nhị giá Nam; Nữ Nghề nghiệp Phân loại Buôn bán; Công chức, Hưu trí, Nông dân, Công nhân, Nội trợ, Thất nghiệp, Khác Trình độ học vấn Phân loại Biết đọc viết/Tiểu học; Giá trị Trung học sơ; Trung học phổ thông; Cao đẳng/Đại học/Sau đại học Hút thuốc Phân loại Không; Đã bỏ; Có Bia rượu Phân loại Không; Ít; Có Vận động thể lục Phân loại Không; Ít; Có Tiền sử tăng huyết áp Nhị giá Có; Không; Không rõ Tiền sử bệnh mạch vành Nhị giá Có; Không; Không rõ Tiền sử trực hệ có ĐTĐ Nhị giá Có; Không; Không rõ Tiền sử ĐTĐ thai kỳ Nhị giá Có; Không; Không rõ Tiền sử sanh to Nhị giá Có; Không; Không rõ Chiều cao Liên tục Cm Cân nặng Liên tục Kg Vòng eo Liên tục Cm Vòng hông Liên tục Cm Huyết áp tâm thu Liên tục mmHg Huyết áp tâm trương Liên tục mmHg Đường huyết đói Liên tục mg/dL HbA1c Liên tục %  Phƣơng pháp xử lý liệu Dữ liệu thu thập nhập phần mềm EpiData tóm lược dạng tỷ lệ đái tháo đường Mối liên hệ tình trạng đái tháo đường với yếu tố tuổi, phái, BMI, tiền sử gia đình đái tháo đường số OR (odds ratio) Để khử đồng thời yếu tố gây nhiễu, dùng mô hình hồi qui logistic đa biến để xác định biến số có mức đóng góp tương đối vào mối liên hệ với tình trạng đái tháo đường Khác biệt xem có ý nghĩa thống kê giá trị p nhỏ 0.05 Dùng phần mềm Stata phiên 12.0 để thực phép kiểm thống kê nêu Sơ đồ Sơ đồ thực nghiên cứu Các khâu thực hiện: Tiền sàng lọc Ký đồng thuận Sàng lọc vào nghiên cứu Phỏng vấn đo số Lấy máu xét nghiệm KẾT QUẢ Qua khảo sát, có 1.014 người tham gia sàng lọc Trong đó: - Có 922 người có yếu tố nguy (béo phì, cao huyết áp, ) - 70% phụ nữ - Độ tuổi nhỏ 18, lớn 86 tuổi Trong có 2/3 từ 45 tuổi trở lên - Dựa vào kết đường huyết lúc đói HbA1C có 14% bệnh nhân phát đái tháo đường, 31% chẩn đoán tiền đái tháo đường KẾT LUẬN Người bị đái tháo đường tiền đái tháo đường chưa chẩn đoán chiếm tỷ lệ cao quần thể người Việt Nam trưởng thành Tuổi cao với BMI tăng, kết hợp với tiền sử có tăng mỡ máu yếu tố làm tăng nguy mắc bệnh đái tháo đường Do vậy, cần gia tăng nhận thức người dân nhân viên y tế khía cạnh cần thiết sàng lọc rộng rãi đái tháo đường