Tiếp cận bệnh nhân hô hấp

1 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔ HẤP Mục tiêu Mô tả triệu chứng thực thể bệnh nhân bệnh hô hấp Trình bày chế nguyên nhân triệu chứng hô hấp Than phiền nhiều bệnh nhân hô hấp khó thở, ho, ho máu, đau ngực, tím tái Bệnh sử khám lâm sàng chìa khóa chẩn đoán Bệnh sử 1.1 Tiền hút thuốc tiếp xúc với chất độc hại: bắt đầu? kết thúc? bao nhiêu/ngày (số pack-year)? nơi làm việc? tiền tiếp xúc 20 năm giải thích số bệnh phổi hay màng phổi 1.2 Nơi lắp đặt hệ thống làm lạnh hay điều hòa nhiệt độ 1.3 Cư trú ngắn hạn vùng đặc biệt (Cryptococus tây nam USA ) hay Histoplasmosis (Nam trung tây USA) gây bệnh giống lao Du lịch thời gian gần đến Mỹ La tinh ( Blastomycosis Nam Mỹ ) 1.4 Thói quen cá nhân: lạm dụng thuốc tiêm mạch, quan hệ tình dục không giúp phát số bệnh phổi 1.5 Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch gây ngộ độc hay bệnh nhiễm trùng phổi vi khuẩn Một số thuốc có khả gây tổn thương phổi Bleomycine, Nitrofurantoin, Methotrexate Ức chế Beta gây co thắt phế quản Một số thuốc thông thường Aspirine gây tổn thương phổi nặng (phù phổi) 1.6 Tiền gia đình: giúp phát bệnh lý : xơ nang, giảm anpha1 antitrypsine, sạn phế nang, dãn mạch máu di truyền Khám thực thể 2.1 Nhìn tổng quát − Răng miệng: sâu răng, viêm nướu, rách lưỡi (gợi ý đến động kinh) dẫn đến viêm phổi hít − Thay đổi tri giác hay định hướng nhẹ: gợi ý di não u nguyên phát phổi, bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính − Thay đổi cá tính hay hành vi, tri giác: gợi ý đến ứ CO2 cấp − Chấm xuất huyết da: phản ảnh viêm mạch máu toàn thân, kể mạch máu phổi − Tổn thương da Von Reclinhausen cho biết nốt đơn độc phổi vùng cạnh cột sống neurofibroma − Nhiều hội chứng nội tiết kèm với ung thư phổi − Ngón tay dùi trống kết hợp với xơ phổi chưa rõ nguyên nhân, dãn phế quản số ung thư phổi − Nhiễm trùng da nguồn gốc áp xe phổi tụ cầu − Sẹo kín đáo tĩnh mạch người nghiện thuốc gợi ý tổn thương phổi − Hồng ban nút hay hồng ban đa dạng biến chứng sarcoidosis, lao, histoplasmosis coccidomycosis, phản ứng thuốc − Hội chứng tĩnh mạch chủ gợi ý bệnh lý ác tính phổi, hội chứng Horner 2.2 Khám phổi 2.2.1 Nhìn lồng ngực − Mất cân đối bên ngực dấu hiệu tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi Mất cử động bên dấu hiệu tràn dịch màng phổi tràn khí màng phổi, viêm phổi hay liệt − Khí quản bị kéo lệch xẹp phổi hay tắc phế quản gốc − Cử động vào nghịch thường bụng bệnh nhân có hội chứng ngưng thở lúc ngủ − Di chuyển không nhịp nhàng bụng hoành liệt hoành hai bên 2.2.2 Sờ ngực − Vị trí khí quản hõm ức: lệch khí quản − Sự di lệch mỏm tim: di lệch trung thất − Đau xương sườn: gãy, di hay viêm màng phổi − Harzer(+): thất phải to − Sờ rung để xác định bất thường: o Rung tăng: đông đặc phổi o Rung giảm: tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi 2.2.3 Gõ − Đánh giá độ đục, hay vang lồng ngực − Gõ đục: đông đặc phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, u phổi − Gõ vang: ứ khí khí phế thủng, hen phế quản hay tràn khí màng phổi 2.2.4 Nghe Xác định cường độ lan truyền tiếng thở tiếng bất thường 2.2.4.1 Cường độ thời gian cuả tiếng thở − Giảm toàn bộ: khí phế thủng, liệt hoành, tắc phế quản, tràn dịch màng phổi, dầy màng phổi, tràn khí màng phổi − Tăng : đông đặc, xẹp, phổi bị chèn ép phế quản phần phổi phụ thuộc thoáng làm tăng dẫn truyền âm ngoại biên 2.2.4.2 Sự truyền âm − Giảm rì rào phế nang: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tắc phế quản − Tăng: đông đặc, nhồi máu, xẹp hay chèn ép mô phổi 2.2.4.3 Tiếng bất thường − Tiếng vang phế quản (bronchophony): tiếng nói có âm sắc cao rõ bình thường − Tiếng dê kêu (egophony): tiếng nói trở nên giống tiếng dê kêu với âm sắc cao (âm ee thành ay) thường gặp đông đặc kèm tràn dịch màng phổi Đôi nghe phổi viêm phổi thường không biến chứng hay nhồi máu phổi − Tiếng ngực thầm (whispered pectoriloquy): nghe rõ cách bất thường bệnh nhân nói thầm có ý nghĩa tiếng vang phế quản − Cọ màng phổi (pleural friction rub): thường nghe rõ cuối hít vào đầu thở ra, âm sắc thô ráp hai miếng vải cọ vào nhau, nghe rõ đường nách hay đáy phổi sau thường không thay đổi ho − Tiếng ran: ran liên tục không liên tục Ran liên tục (Adventitious Lung Sounds) Ran ngáy (rhonchus, sonorous rhonchus), ran rít (wheeze, sibilant rhonchus): hẹp phế quản co thắt, dầy niêm mạc hay tắc lòng phế quản, thường nghe thở ra, lòng phế quản hẹp thêm ta nghe hai Tiếng phát có lẽ kết hợp cản trở thông khí rung động thành phế quản Tiếng rít (stridor) chủ yếu nghe hít vào rõ cổ Nguyên nhân thường hít dị vật hay ung thư tổn thương bẩm sinh trẻ em Ran không liên tục Ran nổ (crackle): ran đầu hít vào (early inspiratory crackles) mở mạnh đường hô hấp nhỏ mà trước bị đóng lại thở trước Ran sau ho phản ảnh chất tiết đường hô hấp tăng viêm phế quản, COPD Ran cuối hít vào (late inspiratory crackles) xảy bệnh mô kẽ viêm phổi Ran ẩm: nghe hai (xuất viêm phổi, phù phổi) Phân loại tiếng ran phổi Tên Đặc điểm nghe Ran thô Tiếng nổ gián đoạn, không liên tục, âm sắc thấp (coarse crackle, coarse rale) Ran mịn Tiếng nổ gián đoạn, không liên tục, âm sắc cao hơn, ngắn nghe nhỏ (fine crackle, fine rale, crepitation) Ran rít Tiếng liên tục > 250ms, âm sắc cao, tần số >400 Hz tiếng rít Ran ngáy Tiếng liên tục > 250 ms, âm sắc trầm, tần số < 200 Hz , tiếng ngáy Lưu ý: Luyện tập nghe tiếng phổi (basic breath sounds) địa sau: http://www.cvmbs.colostate.edu/clinsci/callan/breath_sounds.htm http://www.stethographics.com/main/physiology_ls_introduction.html TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG HÔ HẤP 3.1 KHÓ THỞ 3.1.1 Giới thiệu 3.1.1.1 Là triệu chứng chủ quan khách quan, bao gồm hai thành phần − Xung động cảm giác từ ngoại biên lên vỏ não Bao gồm thông tin từ phận nhận cảm đặc biệt, chủ yếu thụ thể học nhiều nơi khác máy hô hấp (chủ yếu đường hô hấp mặt) Các xung động hướng tâm, từ đường hô hấp, phổi (qua thần kinh phế vị), hô hấp, thành ngực thụ thể hóa học xử lý tủy sống cạnh tủy đường đến vỏ não cảm giác vận động − Thành phần thứ hai tiếp nhận cảm giác Sự giải thích cảm giác tiếp nhận vỏ não cảm giác – vận động phụ thuộc vào tâm lý người bệnh Có nhiều ảnh hưởng làm biến đổi thành phần tâm lý khó thở Ví dụ: Trong nhịp thở Kussmaul, khó thở quan sát rõ ràng bệnh nhân không cảm thấy khó thở Ngược lại, bệnh nhân suy tim xung huyết hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường than khó thở hay thiếu không khí thở Rối loạn ý thức (dùng thuốc gây nghiện hay tăng CO cấp) làm cảm giác khó thở hình thái khó thở không thay đổi Lo lắng làm tăng cảm giác khó thở Thực tế, lo lắng nguyên nhân khó thở tâm lý, bệnh nhân có cảm giác ngạt hay khả hít sâu Cảm giác kèm theo hội chứng tăng thông khí bao gồm cảm giác nhẹ đầu, run bàn tay chân, tim nhanh ngất 3.1.1.2 Biểu lâm sàng Cấp, mãn hay kịch phát Khó thở cấp − Ở trẻ em: thường nhiễm trùng đường hô hấp − Ở người lớn: thường suy tim trái, thuyên tắc mạch phổi (các nước Âu Mỹ nhiều hơn), viêm phổi, tràn khí màng phổi, tắc đường hô hấp, hen phế quản Khó thở mãn − Hầu tiến triển, bắt đầu khó thở gắng sức sau nghỉ ngơi Tim phổi hay hai nguyên nhân thường khó phân biệt − Hen phế quản: kèm ho cò cử − Hen tim suy tim trái cấp: thường có kịch phát đêm − Nhiễm Aspergillus phế quản phổi thường gây khó thở khó thở kịch phát đêm − Ở vùng dịch tễ Schitosomasis, hen xảy giai đoạn di chuyển ký sinh trùng qua phổi 3.1.1.3 Sinh lý học khó thở Sự thông khí − Khó thở liên quan tới thông khí mức theo nhu cầu oxy tất nhiên tăng nhịp hô hấp, đặc biệt bệnh nhân có phổi dãn nở Những bệnh nhân tiếp tục tăng thông khí mức theo nhu cầu oxy (ví dụ suy tim trái mãn) cảm giác khó thở giảm thích nghi với kích thích liên tục − Phương pháp đo thông khí thứ hai thông khí tự ý tối đa (Maximal Voluntary Ventilation: MVV ) MVV giảm bệnh phổi, đường hô hấp hay thành ngực Dung tích thở tối đa nhỏ thích nghi với khó thở lớn − Phương pháp đánh giá thứ ba đo dự trữ hô hấp, xem chênh lệch MVV thông khí phút thực Thông khí phút gần dung tích thở tối đa, cảm giác khó thở nhiều Khi mức thông khí đạt đến 30 –40% dung tích thở tối đa có cảm giác khó thở Tiếc dự trữ hô hấp liên quan tới khó thở người bình thường gắng sức với kích thích viêm phế quản mạn hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính suy tim trái Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thông khí phút có > 50% MVV mà khó thở Ngược lại, suy tim trái cấp, thông khí tăng nhẹ MVV gần bình thường tạo cảm giác khó thở Các hình thái khó thở Nói chung cảm giác khó thở có liên quan đến cường độ xung động hướng tâm từ cấu trúc lồng ngực (đặc biệt hô hấp) từ cảm thụ hóa học (trung ương, ngoại biên, chỗ) Ở bệnh nhân bệnh phổi, khó thở xảy thường hô hấp bị trở ngại, học hô hấp bất thường, phổi không chun giãn bình thường, yếu hô hấp và/hoặc xung động cảm thụ hóa học gia tăng 3.1.1.4 Khó thở bệnh phổi mạn: hai bệnh phổi thông thường đề cập bệnh phổi tắc nghẽn bệnh phổi hạn chế Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Gồm viêm phế quản mạn (VPQM) khí phế thủng (KPT), đa số bệnh nhân rơi vào nhóm hai bệnh lý (phối hợp VPQM KPT mức độ khác nhau) Bệnh nhân COPD bị rối loạn học hô hấp, thể tích phổi bất thường rối loạn trao đổi khí góp phần làm tăng kích thích hướng tâm Một người bình thường tiêu thụ 1ml 02 cho lít thông khí phút, người COPD cần tới 25ml/ phút Sự cung cấp oxy làm cho hô hấp làm việc mức gây mệt mỏi, suy kiệt hô hấp đă gởi tín hiệu lên não Hen phế quản Cơ chế giải thích khó thở COPD dùng cho hen phế quản Tuy nhiên, chế không giải thích cảm giác giác nghẹt ngực Bệnh phổi hạn chế Làm giảm thể tích phổi khả khuyếch tán, biểu giảm VC giảm TLC kết hợp với giảm mức độ FRC RV Trong nhóm bệnh cơ, ảnh hưởng chủ yếu hít vào làm giảm lực hít vào tối đa dẫn đến giảm VC giảm TLC FRC RV không ảnh hưởng Bệnh nhân với xơ hóa phổi lan tỏa thở nhanh trì thông khí phút cao người bình thường lúc gắng sức lúc nghỉ ngơi Tăng công thở tiêu thụ oxy để thông khí Ở bệnh nhân này, khó thở cho cố gắng hô hấp để thông khí phổi cứng để trì thể tích thông khí cao 3.1.1.5 Bệnh tim mạn Cơ chế khó thở thay đổi theo mức độ phổi có bị cứng hay không - Phổi không bị cứng Khó thở xảy nhiều loại bệnh tim mà không kết hợp với xung huyết phổi Triệu chứng khó thở có lẽ liên quan tới cung lượng tim không đủ lúc gắng sức Trong tứ chứng Fallot, khó thở nặng thường xuyên, giảm bệnh nhân ngồi xổm - Phổi bị cứng Khó thở xảy ứ máu phổi Thường xảy suy tim trái hẹp hai tăng áp lực tĩnh mạch mao mạch phổi dẫn đến phù nề mô kẽ phế nang, cứng phổi kích thích thông khí thông qua thụ thể J Suy tim tím, xơ phổi phù nề mô kẽ kéo dài góp phần làm cứng phổi phù nề niêm mạc khí – phế quản làm tăng sức cản đường thở Tình trạng phổi cứng tăng sức cản đường thở làm tăng công hô hấp, tăng tiêu hao lượng Giảm oxy máu động mạch, gắng sức làm nặng xung huyết phổi thúc đẩy khó thở Nhịp nhanh thường gặp không nguyên nhân khó thở Cảm giác mệt mỏi thường kèm theo cung lượng tim thấp giảm cung cấp oxy cho hô hấp góp phần vào khó thở Khó thở phải ngồi Tức bệnh nhân nằm thức dậy bớt khó thở Ngược lại khó thở phải nằm khó thở xảy tư ngồi phải nằm để bớt khó thở Khó thở phải ngồi dấu hiệu ẩn xung huyết phổi, số bệnh nhân COPD hen có khó thở nằm, khó cử động lồng ngực phần tư nằm Khó thở kịch phát đêm Bệnh nhân khó thở phải thức dậy, ngồi dậy, đứng dậy để thở, đổ mồ hôi, mở toang cánh cửa để bớt cảm giác nghẹt thở, nghe tiếng khò khè giống hen phế quản Một số trường hợp xuất phù phổi sau Đôi tái phát nhiều lần đêm buộc bệnh nhân phải ngủ ngồi ghế Hen tim Tiếng cò cử phù nề khí phế quản thường kèm dấu hiệu phù phổi dẫn đến tăng áp lực hít vào thở giảm sức đàn phổi 1/10 bình thường Sau phục hồi, sức cản đường thở sức đàn phổi trở bình thường trừ có di chứng xơ phổi trước 3.1.1.5 Khó thở thiếu máu Xuất lúc gắng sức triệu chứng thông thường thiếu máu nặng (Hb < – g%) Khó thở thiếu máu cấp thường thiếu máu mạn Ngoài ra, bệnh nhân có cung lượng tim cao kháng lực ngoại vi thấp (mạch mạnh da ấm thổi tâm thu) Bệnh sinh chưa hoàn toàn rõ ràng, có lẽ hô hấp không cung cấp oxy đầy đủ 3.1.1.6 Các bệnh lý khác Khó thở bệnh lý thần kinh có lẽ tín hiệu vận động cao để tăng hoạt hô hấp bị suy yếu Trong đơn vị săn sóc đặc biệt, thiết lập lưu lượng thể tích thở không thích hợp không đáp ứng nhu cầu thông khí bệnh nhân tạo nên cảm giác khó thở 3.1.2 Các kiểu thở bất thường Người bình thường thở 12 – 18 lần / phút với thể tích lưu thông từ 400 – 800 ml, thông khí phút > l/ phút, nhịp thở đặn, hoạt động hô hấp cố gắng Bệnh nhân viêm phổi thùy, tần số biên độ thở tăng với tăng nhiệt độ thể Sự biến dạng lồng ngực béo phì mức làm giới hạn dãn nỡ lồng ngực làm giảm thông khí phế nang Suy yếu thần kinh nhược hay hội chứng Guillain Barre gây hậu tương tự Trong COPD có nhịp thở chậm thể tích lưu thông lớn Hình thái có lẽ giúp giảm thiểu công hô hấp, thở môi chu thể thở áp lực dương Bệnh phổi hạn chế có triệu chứng nhịp thở nhanh thể tích lưu thông thấp có cố gắng Trong lúc gắng sức, thông khí phút tăng bất thường tần số hô hấp tăng nhều thể tích lưu thông Suy yếu hoành liên sườn làm co thắt nhịp nhàng làm xuất kiểu thở nghịch thường đe dọa suy hô hấp 3.1.2.1 Thở Cheyne Stokes Là kiểu thở xen kẽ giảm thông khí tăng thông khí Trong trường hợp điển hình, giai đoạn ngưng thở kéo dài 15 –60s sau giai đoạn tăng thể tích lưu thông với nhịp thở tới mức tối đa sau giảm dần đến giai đoạn ngưng thở Lúc ngưng thở, PaCO2 mức thấp Khi ngưng thở kéo dài, PaCO tăng từ từ kích thích hô hấp PaCO2 tăng tiếp tục tăng thông khí tối đa, sau thông khí giảm dần đến ngưng thở lại xuất SaO thay đổi theo chiều ngược lại, cao lúc bắt đầu, ngưng thở hạ dần Trong chu kỳ hô hấp, PaCO thay đổi tới 14mmHg SaO2 thay đổi đến 18% - Trong bệnh nhân suy tim xung huyết, thay đổi hô hấp chậm tuần hoàn làm khí máu tới trung tâm hô hấp não pha trái ngược 180 độ với khí máu mao mạch phổi - Trong bệnh thần kinh, thở Cheyne Stokes rối loạn vùng hành tủy đặc biệt bệnh nhân có tổn thương phá hủy vùng - Một số trường hợp trẻ em, người già khỏe mạch độ cao, thuốc ức chế hô hấp (morphine), tăng áp lực nội sọ, tăng ure huyết, hôn mê Giả thuyết ức chế trung tâm hô hấp sai lầm, người ta chứng minh đáp ứng hô hấp hít CO cao bình thường Kiềm hô hấp xảy thường xuyên PaCO2 nhỏ bình thường thời kỳ ngưng thở tăng thông khí 3.1.2.2 Thở Kussmaul Đặc trưng thể tích lưu thông lớn nhanh thời gian dừng nhịp thở Thở Kussmaul xảy toan chuyển hóa nặng 3.1.2.3 Các kiểu thở bất thường khác - Thở ngáp đặc tính thiếu oxy não nặng - Thở không đều, hít vào nhanh kết hợp với ngữa cổ thời kỳ ngưng kéo dài vào thở Thường thấy choáng hay bệnh cảnh có giảm cung lượng tim nặng - Tăng thông khí thường thấy bệnh nhân lo lắng mà bệnh lý phổi 3.2 HO 3.2.1 Giới thiệu Là động tác thở mạnh mẽ giúp bảo vệ phổi chống lại xâm nhập thúc đẩy đào thải đàm dị vật Đó phản xạ, xuất phát từ kích thích niêm mạc phế quản nằm quản phế quản hệ thứ hai Một số nguyên nhân nằm tai , màng phổi Các kích thích tạo ho gồm dị vật, chất tiết lót bề mặt niêm mạc , chất xuất tiết viêm đường hô hấp hay nhu mô phổi , tổ chức xuất hiện, dị vật, áp lực tác động lên thành phế quản Ho hoạt động tự ý hay không tự ý, hay kết hợp hai Có ba nhóm kích thích tạo ho không tự ý : học, viêm tâm lý  Cơ học : chất kích thích (khói bụi ), xoắn đường thở xơ phổi xẹp  Viêm : thường  Tâm lý : ho khan liên quan tới lo lắng, stress tâm lý làm nặng thêm ho bệnh thực thể 3.2.2 Đặc điểm Ý nghĩa ho làm rõ qua bối cảnh lâm sàng xem xét cấp hay mạn, ho khan, khạc đàm kéo dài bao lâu, triệu chứng toàn thân triệu chứng kèm theo - Ho viêm phế quản cấp thường kết hợp với cảm giác nóng sau xương ức - Ho viêm quản cấp thường kết hợp với khò khè, đau họng - Lao quản: đau nuốt có chứng rõ rệt lao phổi - Hen: ho kèm theo khó thở thở tắc nghẽn hô hấp - Ho khan kèm nhầy mũi, đau họng, suy nhược thường triệu chứng nhiễm siêu vi đường hô hấp - Bệnh nhân hen thường bắt đầu ho khò khè - Bệnh nhân hút thuốc lá, phế quản bị viêm mạn tính, thay đổi tính chất đàm từ ho khan sang ho khạc đàm có ý nghĩa nhiễm trùng hô hấp hay viêm phổi - Ung thư phế quản biểu với ho khan kéo dài cường độ tăng kết hợp với triệu chứng toàn thân khác sụt cân - Đôi ho chèn ép từ u kín đáo, phát CT scan - Cần lưu ý từ ho khan ho không khạc đàm ( bệnh nhân ho có đàm nuốt đi) - Ho khạc đàm mủ điểm nhiễm khuẩn hô hấp Ho đàm rỉ sét thường viêm phổi phế cầu, đàm màu vàng cam viêm phổi Klebsiella Đàm có máu màu đỏ tươi , , dính đàm viêm phổi phế cầu Đàm mủ thối dấu hiệu viêm phổi kỵ khí thường Streptococci hay bacteroides Ho khạc đàm mủ kéo dài xảy viêm phế quản mạn , dãn phế quản số bệnh lý nung mủ khác Đàm nhầy hậu kích thích phế quản kéo dài 3.2.3 Cơ chế ho - - - - Động tác ho bao gồm động tác hít vào nhanh, đóng nắp quản, co thắt thở ngực bụng, tăng đột ngột áp lực phổi màng phổi, mở nắp yhanh quản đột ngột tống luồng không khí Áp lực cao lồng ngực > 100 –200 mmHg, làm tăng vận tốc dòng khí qua đường hô hấp tạo nên tiếng ho Các kích thích hướng tâm từ thụ thể di chuyển thần kinh trung ương qua dây thần kinh phế vị, quản thần kinh sinh ba thần kinh hoành Ở người ho khan kéo dài chưa rõ nguyên nhân, có lẽ tăng nhạy cảm thần kinh hướng tâm đường hô hấp neuropeptides dự trữ sợi thần kinh Thần kinh phế vị mang xung động từ quản khí quản, khí quản, phế quản mà từ màng phổi dày Các thụ thể thường khu trú quản, giảm mật độ đường dẫn khí phế quản xa Thần kinh họng – quản mang kích thích từ quản; thần kinh sinh ba mang kích thích từ mũi xoang cạnh mũi; thần kinh hoành mang kích thích từ màng tim hoành Đường vận động nhiều gồm thần kinh sọ thần kinh hoành mà thần kinh liên sườn hô hấp phụ Hiệu ho bị ảnh hưởng mạnh thể tích phổi  Phản xạ ho bị chặn đứng cách cắt giai đoạn chuỗi phản xạ  Các thụ thể kích thích bị tổn thương trình phá hủy chỗ (Dãn phế quản) hay nhạy bén bị giảm thuốc gây nhiện hay thuốc gây mê  Đáp ứng phản xạ bị tổn thương bệnh thần kinh Mở khí quản làm triệt tiêu đóng quản, làm giảm áp suất đỉnh lồng ngực Co thắt hô hấp bị giảm bệnh lý thần kinh , yếu hay già Nói chung, bệnh nhân đạt áp suất thở tối đa > 60cmH 2O, lưu lượng đỉnh đủ để tạo động tác ho có hiệu 3.2.4 Hậu tuần hoàn Tăng áp lực lồng ngực ho có tác dụng rõ rệt tuần hoàn Tuy nhiên, tăng áp lực lồng ngực kèm tăng áp lực mạch máu dịch não tủy nhau, nên áp lực tác động mạch máu tim phổi quan sinh tồn khác không bị ảnh hưởng Tăng áp lực lồng ngực kèm theo dãn mạch phản xạ động mạch tĩnh mạch toàn thân hai tác dụng làm giảm cung lượng tim Ở bệnh nhân tâm phế suy tim phải, ho cản trở máu tim làm giảm tải tim mạch làm giảm tống máu 3.2.5 Ngất sau ho gà Do ho mạnh lâu bình thường Ngất thường phát triển vài giây sau đợt ho kịch phát chấm dứt ho ngưng Ý thức phục hồi không để lại di chứng trừ bệnh nhân té chấn thưong lúc xỉu Ngất ho gà gần luôn xảy nam, có lẽ nam tạo áp lực ngực cao giảm cung lượng tim nhiều nữ 10 - - - - - Ở bệnh nhân suy tim nặng không bị giảm huyết áp sau ho gà, không bị ngất sau ho (ngất sau ho có lẽ người có tuần hoàn tốt với phản xạ toàn vẹn) 3.3 HO RA MÁU 3.3.1 Giới thiệu Ho máu thay đổi từ đàm vấy máu tới máu đơn Cần phải xác định máu xuất phát từ đường hô hấp hay máu chảy từ mũi họng, hít vào sau ho Cần phân biệt ho máu ói máu Máu từ đường hô hấp có màu đỏ tươi, lẫn đàm bọt có pH kiềm, có đại thực bào phế nang chứa hemosiderine Máu từ đường tiêu hóa thường xẫm pH acid có máu cục thường xảy bệnh nhân có tiền sử bệnh dày Cần loại trừ bệnh toàn thân hội chứng Good Pasture hay bệnh u hạt Wegener’s Khi xác định chảy máu có nguồn gốc phổi, cần xác định vị trí chảy máu phổi Đôi bệnh nhân giúp ích ta việc khu trú vị trí chảy máu, đặc biệt X quang phát có tổn thương hai bên phổi Đôi nghe ran bên phổi chảy máu Khạc cục máu đông chứng tỏ máu lưu lại phổi thời gian Việc tìm kiếm xác định vị trí chảy máu đòi hỏi nhiều thời gian tiền bạc, phụ thuộc vào trường hợp cụ thể Ví dụ tìm vị trí chảy máu viêm phế quản cấp, viêm phổi hay nung mủ phế quản phổi Ho máu trước tuổi trung niên thường hẹp hai lá, lao, viêm phổi dãn phế quản Sau 40 tuổi nguyên nhân thường UNG THƯphế quản lao Bệnh nhân có điều kiện thuận lợi dùng thuốc ngừa thai hay suy tim mạn cần lưu ý nhồi máu phổi 3.3.2 Nguyên nhân 3.3.2.1 Ung thư phế quản Ho máu thường gặp UNG THƯphế quản đặc biệt lưu ý nguyên nhân bệnh nhân 40 - 60 tuổi Khả gia tăng có tiền hút thuốc Để ho máu xảy tổn thương phải thông với đường thở, thường hậu loét u xâm lấn, hoại tử, viêm hay áp xe phổi sau chỗ tắc nghẽn Ho máu biến chứng u di phổi U lành tính gây ho máu ví dụ carcinoid phế quản, có triệu chứng chảy máu khó cầm 3.3.2.2 Nhiễm trùng Ho máu kèm với nhiễm trùng nặng đường hô hấp Hiếm xảy viêm phổi virus hay vi khuẩn thông thường Thường gặp viêm phổi sau chỗ tắc ung thư phế quản hay viêm phổi Staphylococci, Influenza hay Klebsiella 10 11 - - Viêm phổi phế cầu, có đàm lúc đầu màu gỉ sét vấy máu hay máu rõ rệt Viêm phổi Staphyloccoci máu thường lẫn với mủ Viêm phổi Klebsiella, đàm máu giống màu vàng cam Máu tươi thường áp xe phổi, máu trộn lẫn với lượng mủ thối Trong hoại tử phổi, máu kết hợp với tổ chức phổi hoại tử Ho máu dãn phế quản thường máu mới, đe dọa tính mạng hay tái phát có khuynh hướng ngưng tự nhiên Nhiễm nấm phổi gây ho máu Ho máu lao thường hậu trình hoại tử liên tục viêm loét hay dãn phế quản Bệnh nấm thường gây ho máu cục nấm cư trú hang lao lành , vùng dãn phế quản, di chứng kén Sarcoidosis Aspergillus tác nhân thông thường Nguồn chảy máu thông thường hang lao tiến triển, Nhưng ngày lao phổi tiến triển nguyên nhân thường gặp hang lao Nếu lao gây biến chứng dãn phế quản ho máu trở nên phiền phức dai dẳng Hội chứng thùy thường kết hợp với ho máu, tắc nghẽn phần hay hoàn toàn phế quản thùy phải gây xẹp và/ viêm phổi thùy Sự tắc nghẽn thường sẹo viêm tắc nghẽn vật lý hạch to , Nguyên nhân thường nhiễm trùng có lao Ho máu biến chứng áp xe phổi amibe thứ phát từ áp xe gan, đàm có màu chocolate 3.3.2.3 Bệnh tim mạch - Xung huyết phổi phù phổi tạo đàm vướng máu - Trong xung huyết phổi mãn suy tim trái hay hẹp hai Đại thực bào phế nang thường chứa hemosiderin (tế bào suy tim) - Trong xung huyết nặng phù phổi đàm có màu trắng hồng có bọt, thường không khó để nhận diện suy tim - Thuyên tắc phổi, huyết khối gây ho máu kết hợp với nhồi máu Ho máu nhồi máu phổi thường kết hợp với đau ngực kiểu màng phồi thường với tràn dịch màng phổi lượng nhồi máu vùng ngoại biên - Hẹp hai khít biểu đợt ho máu tươi, nhiều khó kiểm soát Nguồn chảy máu tĩnh mạch phế quản niêm mạc tăng sinh nhiều bệnh Ho máu lượng lớn hẹp hai cấp cứu nội khoa có định phẩu thuật để giảm tắc nghẽn van hai - Nguyên nhân khác: Phình động mạch chủ ăn vào đường hô hấp, gây ngạt thở vỡ, dò động mạch – tĩnh mạch với đường hô hấp nhỏ gây chảy máu khó cầm 3.3.2.4 Chấn thương Gãy xương sườn dập phổi, hoại tử niêm mạc hít khói độc, rách hay gãy khí phế quản, vết thương hỏa khí Đôi rách niêm mạc ho mạnh, sau cắt bỏ phổi hay vài tuần sau (tái phát u, mô hạt, vết khâu phế quản) 11 12 - 3.3.2.5 Nguyên nhân khác Ho máu kèm chu kỳ kinh, dị vật, ổ calci hóa nhu mô hạch gây ho máu loét vào phế quản Bệnh chảy máu, xuất huyết giảm tiểu cầu bệnh ưa chảy máu, điều trị kháng đông, giảm vitamin C, hội chứng Goodpasture’s, Hemosiderin chưa rõ nguyên nhân 3.4 TÍM 3.4.1 Giới thiệu - Xảy tăng Hb khử máu Tím thường quan sát rõ dái tai, môi móng - Ngoại trừ lưu lượng máu qua da chậm suy tim, tím tái ám giảm oxy máu động mạch - Tím tái ngộ độc CO hay thiếu máu nặng nồng độ oxy máu động mạch thấp - Sự diện sắc tố khác máu MetHb hay Bilirubin, làm khó phát tím tái - Nồng độ O2 mao mạch: Tăng Hb khử mao mạch da không cung cấp đủ O cho máu động mạch, lấy nhiều oxy máu mao mạch (khi tuần hoàn qua vòng chậm lại mạch, hay kết hợp hai) Tím xuất Hb khử đạt g% 3.4.2 Nguyên nhân tím 3.4.2.1 Tím ngoại biên - Thứ phát từ lấy nhiều oxy máu qua mao mạch ngoại biên - Nguyên nhân thường giảm cung lượng tim kết hợp với co mạch ngoại biên Không tay chân mà đầu mũi trở nên tím suy tim nặng Thực tế, trường hợp suy tim không điều trị được, hoại tử phát triển đầu mũi - Co mạch ngoại biên hội chứng Raynaud tự tạo tím tái niêm mạc móng 3.4.2.2 Tím bệnh phổi - Bệnh nhân viêm phế quản mạn hay khí phế thủng có rối loạn V/Q gây thiếu oxy máu động mạch số trường hợp - Nguyên nhân khác gây giảm oxy máu động mạch giảm thông khí phế nang bệnh nhân có phổi bình thường 3.4.2.3 Tím hòa lẫn máu tĩnh mạch - Bệnh nhân có shunt phải-trái tim, tím tái trộn lẫn máu động tĩnh mạch - Hậu trộn lẫn máu tĩnh mạch bật nồng độ oxy máu tĩnh mạch trộn thấp, bệnh tim bẩm sinh suy tim nặng - Đa hồng cầu thứ phát thường góp phần vào tím tái - Đôi ta thấy có tím tái vùng ống động mạch với đảo shunt, chi tím tái, chi bình thường 12 13 - - - - - 3.4.2.4 Tím tái sắc tố bất thường máu Máu MetHb có màu nâu Chocolat, quang phổ kế phát sắc tố đặc trưng PaO2 bình thường Nguyên nhân MetHb di truyền (hiện diện HbM máu hay thiếu MetHb reductase) tiếp xúc hoá chất chất màu Aniline, Chlorates, Nitrates, Nitrites, dùng thuốc Acetanilides, Nitroglycerine, Phenacetin, Primaquine Nitrates nguyên nhân thông thường MetHb Nitrates bị khử thành Nitrites vi khuẩn đường ruột Dùng nhiều Nitroglycerines, Nitrates hữu dẫn đến MetHb Trong MetHb ion ferrous oxid hóa thành ion ferric làm Hb không gắn với O2 CO2 MetHb thành lập liên tục hồng cầu bình thường giữ mức thấp 25% gây chóng mặt, mỏi mệt nhức đầu Do MetHb reductase bình thường NADH tạo trình ly giải glucose hiếu khí, nên điều trị không cần thiết trừ xảy biểu nặng (đau ngực, lơ mơ, hôn mê) Bleu Methylene 1-2mg/kg nồng độ 1% tiêm mạch 5-10 phút Tím tái biến vòng Nếu không giảm, lặp lại liều khác Liều cao có nguy làm nặng lên nguy MetHb 3.5 NGÓN TAY DÙI TRỐNG Lớn đầu xa ngón tay tăng tổ chức mềm, đa số không đau Thường mắc phải di truyền Nguyên nhân bệnh lý lồng ngực lồng ngực Ngón tay dùi trống thường đối xứng có tay chân Đôi khu trú, chấn thương ngón tay hay thần kinh gây phình giới hạn ngón bàn tay (theo dõi u đỉnh phổi bên xâm lấn vào mạch cánh tay hay sau liệt nửa người) Một số bệnh tim bẩm sinh, ống động mạch kết hợp với đảo shunt, phình ảnh hưởng ngón chân Bệnh sinh: chưa rõ, có lẽ giãn mao mạch đầu ngón bao gồm thành lập đường nối động tĩnh mạch làm tăng áp suất thủy tĩnh gây thoát dịch vào mô kẽ Lý dãn mạch không rõ  Người ta nghĩ đến chất thể dịch thoát khỏi bất hoạt bình thường mao mạch phổi Lý thuyết giải thích phình ngón tay bệnh tim bẩm sinh có tím, bệnh phổi có tăng sinh tuần hoàn phế quản, xơ gan có thông nối động mạch tĩnh mạch phổi shunt phải trái Tuy nhiên, khó liên hệ giả thuyết với tỷ lệ cao viêm tắc mạch vi khuẩn bán cấp 13 14  Hiện giả thuyết để giải thích phình xảy bệnh khác viêm nội tâm mạc bán cấp vi khuẩn, ung thư phế quản, liệt nửa người, bệnh núi cao mãn tính lạm dụng thuốc nhuận tràng Phình hậu nhiều tác động khác có khả chung gây dãn mạch ngón tay đáng kể phù mô kẽ phần mềm - - 3.6 BỆNH KHỚP XƯƠNG PHÌ ĐẠI Đôi phình ngón tay kèm theo bệnh xương khớp phì đại Trên lâm sàng bệnh xương khớp phì đại biểu đau sưng mô mềm đầu xa xương ống xương dài X quang thấy hình ảnh bệnh xương khớp phì đại thành lập xương bên màng xương phần xa xương dài chi Bệnh lý thường kết hợp với bệnh xương khớp phì đại ung thư phế quản, tỷ lệ khoảng 5% không liên quan tới loại ung thư ngoại trừ oat cell carcinoma đề cập tới Ung thư ngoại biên phổi thường ung thư trung tâm Triệu chứng khớp trước dấu hiệu chỗ u khoảng 1/3 trường hợp tới hai năm Ung thư phổi di gây bệnh xương khớp phì đại Giả thiết có khuynh hướng khu trú vào hướng thể dịch Tuy nhiên giả thiết thần kinh nêu sở hai quan sát sau : o Ở vài bệnh nhân, cắt thần kinh phế vị làm giảm thiểu triệu chứng ung thư phế quản không mổ dẫn đến giảm tổn thương xương o Cắt thần kinh phế vị làm giảm lưu lượng máu đến u Ngược với ngón tay dùi trống, bệnh xương khớp phì đại ung thư phế quản thường gây đau nặng Triệu chứng biến sau cắt bỏ u, dùi trống Ở bệnh nhân điều trị tia u không mổ được, đau khớp thường giảm nhiều thường không tái phát di tới phổi hay nơi khác 3.7 ĐAU NGỰC Ngoài nguyên nhân tim mạch, cảm giác đau ngực xuất phát từ nhiều vị trí khác trong lồng ngực màng phổi, phổi thành ngực, hồi lưu dày thực quản… 3.7.1 Đau ngực bệnh màng phổi - Đau xuất phát từ màng phổi thành Màng phổi tạng không tạo cảm giác đau - Ngược với đau sâu, kiểu bóp nghẹt sau xương ức nhồi máu tim, đau màng phổi gần thành ngực, đau tăng hít vào kéo căng màng phổi thành bị viêm - Đau thường khu trú lan theo thần kinh liên sườn chi phối vùng bị ảnh hưởng Sự kích thích màng phổi vùng hoành viêm hay hoành thường gây đau vai bên đau lan xuống bụng 3.7.2 Đau bệnh lý phổi 14 15 - - - - Thường viêm khí quản viêm khí phế quản Đau có cảm giác nóng rát thường tăng ho Thường kết hợp với nhiễm trùng hô hấp Đau ngực tăng áp động mạch phổi thường nghỉ xuất lúc gắng sức đau vùng sau xương ức luôn kết hợp với khó thở thường giảm tức ngưng gắng sức Đau thường lầm với đau thắt ngực đến tăng áp phổi phát 3.7.3 Đau thành ngực Đau xương thành ngực tăng thở sâu nên dễ nhầm với đau màng phổi Đau tăng lên thay đổi tư hay gấp lồng ngực Đau xương sườn dựa vào bệnh sử chấn thương có điểm đau tiếng lạo xạo xương gãy Ép tay vào lồng ngực, đau tăng Đau u đỉnh phổi, đau dọc theo phân bố thần kinh cổ thần kinh ngực 2, hội chứng Horner, phá hủy xương teo tay 3.7.4 Đau tim Đau thiếu máu tim, đau viêm màng tim: Đau viêm màng tim thường nặng lên thở sâu kèm theo cọ màng tim đồng thời với nhịp tim Hội chứng sau mở màng tim: đau ngực vài ngày tới vài tuần sau mở màng tim Đau thường đột ngột sau xương ức lan lên cổ trái thường tăng thở sâu , kèm theo sốt nhẹ VS tăng Đau ngực triệu chứng sau mổ ghép tim 3.7.5 Đau ngực bệnh lý khác Đau bệnh lý thực quản, bóc tách động mạch chủ, viêm khớp sống cổ, u di cột sống ngực thường đau đối xứng hai bên, zona gây đau bên dọc theo thần kinh liên sườn Lo lắng gây đau hay tăng cường độ đau Đau lo lắng thường kèm theo khó thở tăng thông khí Không ổn định vận mạch kèm theo đổ mồ hôi tay, đỏ mặt, nhịp nhanh đau ngực 3.8 SỐT Ở bệnh nhân bệnh phổi, sốt thường gặp, không luôn kèm theo nhiễm trùng Khi bệnh phổi mạn tính, viêm phế quản mạn, khí phế thủng, đợt viêm phế quản cấp thường kèm theo sốt nhẹ, đàm trở thành mủ Các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp đặc biệt lưu ý đến triệu chứng toàn thân, X quang ngực, công thức máu, VS, xét nghiệm đàm Lao kê lúc đầu không phát X quang Ung thư thường kết hợp với sốt nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn hay hoại tử khối u Mesothelioma thường kết hợp với sốt thường thuyên giảm cắt khối u Viêm phổi dị ứng ngoại sinh kết hợp với sốt triệu chứng hô hấp sau tiếp xúc với kháng nguyên 15 16 - Ngược lại, sarcoidosis phổi có sốt trừ trường hợp lan rộng phổi hay xuất hồng ban nút Pneumoconiosis không kèm theo sốt trừ có biến chứng hoại tử vùng xơ hóa kết khối hay lao phổi chồng lên Những bệnh phổi lan tỏa không kết hợp với sốt xơ hoá phổi chưa rõ nguyên nhân, lymphangitic carcinomatosis, di phổi, alveolar proteinosis, hemosiderines phổi nguyên phát vi sạn phế nang TÀI LIỆU THAM KHẢO Nội khoa sở tập (2007), Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học Alfred P Fishman Symptoms and signs of respiratory disease Fishman’s Pulmonary diseases and disorders, 3rd edition; 28; 361-417 Steven E Weinberger Disorders of the respiratory system Harrison’s 18th edition; 249-250-251: 1443-1453 KẾ HOẠCH BÀI GIẢNG Hành Tên giảng: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔ HẤP Môn học: Nội sở Đối tượng: Số lượng sinh viên: Thời gian: tiết Giảng viên: Bộ môn: NỘI Ngày giảng: Mục tiêu : 2.1 Mô tả triệu chứng thực thể bệnh nhân bệnh hô hấp 2.2 Trình bày chế nguyên nhân triệu chứng hô hấp cấp Nội dung Mở đầu: phút Nội dung học tập chủ yếu Nội dung học tập Thời gian Khai thác bệnh phút sử Phương pháp Phương dạy học tiện Đặt câu hỏi, Máy chiếu thuyết trình Khám thực thể Đặt câu hỏi, thuyết trình 40 phút 16 Máy chiếu Hoạt động học viên Lắng nghe, trả lời câu hỏi Lắng nghe, trả lời câu Đánh giá Nhận xét câu trả lời Nhận xét câu trả 17 Khó thở 30 phút Đặt câu hỏi, thuyết trình Máy chiếu Ho 15 phút Đặt câu hỏi, thuyết trình Máy chiếu Ho máu 15 phút Đặt câu hỏi, thuyết trình Máy chiếu 6.Tím 15 phút Đặt câu hỏi, thuyết trình Máy chiếu 7.Ngón tay dùi trống 15 phút Đặt câu hỏi, thuyết trình Máy chiếu 8.Khớp xương phì đại 10 phút Đặt câu hỏi, thuyết trình Máy chiếu 9.Đau ngực 15 phút Đặt câu hỏi, thuyết trình Máy chiếu 10.Sốt 10 phút Đặt câu hỏi, thuyết trình Máy chiếu 11 Tóm tắt phút Đặt câu hỏi, thuyết trình Máy chiếu hỏi Lắng nghe, trả lời câu hỏi Lắng nghe, trả lời câu hỏi Lắng nghe, trả lời câu hỏi Lắng nghe, trả lời câu hỏi Lắng nghe, trả lời câu hỏi Lắng nghe, trả lời câu hỏi Lắng nghe, trả lời câu hỏi Lắng nghe, trả lời câu hỏi Lắng nghe, trả lời câu hỏi lời Nhận xét câu trả lời Nhận xét câu trả lời Nhận xét câu trả lời Nhận xét câu trả lời Nhận xét câu trả lời Nhận xét câu trả lời Nhận xét câu trả lời Nhận xét câu trả lời Nhận xét câu trả lời Đánh giá sau buổi học: Câu hỏi ngắn, MCQ Câu 1: Gõ đục gặp trường hợp sau đây: a Đông đặc phổi b.Xẹp phổi, U phổi c Tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi d Tất Câu 2: Giảm toàn tiếng thở không gặp trường hợp sau a Khí phế thủng b Tràn dịch màng phổi c Đông đặc phổi d.Liệt hoành Câu 3: Sự truyền âm tăng không gặp trường hợp sau đây: a Tràn dịch màng phổi b.Đông đặc phổi c.Nhồi máu phổi 17 18 d.Xẹp phổi Câu 4: Khó thở cấp tính không gặp trường hợp sau đây: a.Suy tim trái b.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính c.Thuyên tắc phổi d.Tràn khí màng phổi Câu 5: Đặc điểm sau phù hợp với kiểu thở Cheyne Stokes: a Đặc trưng thể tích lưu thông lớn nhanh, khoảng dừng b Khó thở chủ yếu thở c Kiểu thở xen kẽ giảm thông khí tăng thông khí d Thở không đều, hít vào nhanh kết hợp với ngữa cổ thời kỳ ngưng kéo dài vào thở Câu 6: Để phân biệt ho máu ói máu, cần lưu ý tính chất máu bệnh cảnh ho máu, chọn câu sai: a Máu từ đường hô hấp thường có màu đỏ tươi, lẫn đàm bọt b Đại thực bào phế nang chứa hemosiderine c pH acid d Khai thác tiền sử bệnh dày Câu 7: Kể kích thích tạo ho không tự ý: a Tâm lý b Cơ học c Viêm d.Tất Câu 8: Để hiểu ý nghĩa triệu chứng, cần khai thác đặc điểm: a Khởi phát cấp hay mạn b Ho có hay không kèm khạc đàm c.Triệu chứng kèm d.Tất Câu 9: Phát biểu sau không số nguyên nhân ho máu: a Ho máu người già thường hẹp van hai lá, lao, viêm phổi dãn phế quản b Bệnh nhân có điều kiện thuận lợi dùng thuốc ngừa thai hay suy tim mạn cần tìm nguyên nhân nhồi máu phổi c Sau 40 tuổi nguyên nhân thường ung thư phế quản lao d Bệnh nấm phổi thường gây ho máu cục nấm cư trú hang lao lành Câu 10:Đặc điểm máu triệu chứng ho máu bệnh nhân viêm phổi phế cầu: a Máu tươi, máu trộn lẫn với lượng mủ thối b Đàm lúc đầu màu gỉ sét vấy máu hay máu rõ rệt c Ho máu đỏ tươi d Máu bọt hồng 18 19 Câu 11: Triệu chứng tím xuất Hb khử đạt: a g% b.7 g% c.9 g% d.15 g% Câu 12:Phát biểu sau không triệu chứng ngón tay dùi trống: a Thường không đau b Có thể di truyền c Do bệnh lý lồng ngực d.Thường đối xứng Câu 13: Tổn thương phình đầu chi khu trú (triệu chứng ngón tay dùi trống) thường do: a Chấn thương ngón tay, thần kinh b Còn ống động mạch kết hợp với đảo shunt c.U đỉnh phổi d.Tất Câu 14: Phát biểu sau không bệnh xương khớp phì đại: a Bệnh lý thường kết hợp ung thư phế quản, tỷ lệ khoảng 5% b Ung thư phổi trung tâm thường ung thư ngoại biên c Ung thư phổi di gây bệnh xương khớp phì đại d Triệu chứng khớp trước dấu hiệu chỗ u khoảng 1/3 trường hợp tới hai năm Câu 15: Đặc điểm bệnh khớp xương phì đại: a Đôi phình ngón tay kèm theo bệnh xương khớp phì đại b Đau sưng mô mềm c Vị trí đầu xa xương ống xương dài d.Tất Câu 16: Đặc điểm đau ngực bệnh lý màng phổi, chọn câu sai: a Đau kiểu bóp nghẹt sau xương ức b Đau tăng hít vào c Đau thường khu trú lan theo thần kinh liên sườn chi phối vùng bị ảnh hưởng d Đau vai bên đau lan xuống bụng Câu 17: Đặc điểm đau ngực tổn thương lồng ngực, chọn câu sai: a Đau xương thành ngực tăng thở sâu b Đau u đỉnh phổi, đau dọc theo phân bố thần kinh cổ thần kinh ngực c Đau xương thành ngực không thay đổi thay đổi tư hay gấp lồng ngực d Đau gãy xương sườn dựa vào bệnh sử chấn thương có điểm đau rõ 19 20 Câu 18: Phát biểu sau không triệu chứng sốt bệnh lý phổi: a Sốt thường gặp, không luôn kèm theo nhiễm trùng b Ung thư thường kết hợp với sốt nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn hay hoại tử khối u c.Sốt triệu chứng không gặp sarcoidosis phổi d.Sốt thường gặp lao kê chưa phát X quang Câu 19: Tiếng cọ màng phổi mô tả: a Giống tiếng dê kêu với âm sắc cao (âm ee thành ay) thường gặp đông đặc kèm tràn dịch màng phổi b.Thường nghe rõ cuối hít vào đầu thở ra, âm sắc thô ráp hai miếng vải chà vào nhau, nghe rõ đường nách hay đáy phổi sau thường không thay đổi ho c Nghe rõ cách bất thường bệnh nhân nói thầm có ý nghĩa tiếng vang phế quản d Tiếng nói có âm sắc cao rõ bình thường Câu 20: Triệu chứng gõ đục không gặp bệnh lý sau đây: a Đông đặc phổi b Xẹp phổi c Tràn khí màng phổi d Dày dính màng phổi Đáp án: D, C, A, B, C, C, D, D, A, 10 B, 11 A, 12 C, 13 D, 14 B, 15 D, 16 A, 17 C, 18 C, 19 B, 20 C Đánh giá hết môn học: Thi câu hỏi MCQ Vật liệu dạy học: máy chiếu, handout Tài liệu tham khảo chủ yếu cho sinh viên: Nội khoa sở tập (2007), Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học Alfred P Fishman Symptoms and signs of respiratory disease Fishman’s Pulmonary diseases and disorders, 3rd edition; 28; 361-417 Steven E Weinberger Disorders of the respiratory system Harrison’s 18th edition; 249-250-251: 1443-1453 Số lượng tài liệu học tập chủ yếu cho sinh viên : đủ 20