Số /TBCTLĐCT F71-TED NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG (Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 Chính phủ) Công trình: ……………………………………………………………………………………………… Tên công việc, cấu kiện, phận kết cấu công trình nghiệm thu: LẮP ĐẶT THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG CÓ TẢI Đối tượng kiểm tra: Số TT Tên hệ thống thiết bị Thời gian chạy thử Bắt đầu Kết thúc Vị trí lắp đặt Kết kiểm tra Đạt K.Đạt HỆ THỐNG CẤP THOÁT NƯỚC Thành phần tham gia nghiệm thu: a Cán kỹ thuật chủ đầu tư tổ chức tư vấn giám sát thi công xây lắp chủ đầu tư (kỹ thuậtA): Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… b Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B) Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200 Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200 Tại : …………………… Đánh giá công việc xây dựng thực : a Tài liệu nghiệm thu: - Căn vào phiếu yêu cầu nghiệm thu số ………………của doanh nghiệp xây dựng - Căn vào vẽ thiết kế thi công duyệt chủ đầu tư số : ………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào thay đổi thiết kế chấp thuận ( có) : …………………………………………………………………………………………………………… - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng : + TCVN 55194 - 1998 : Hệ thống cấp thoát nước bên nhà công trình.Thi công nghiệm thu + TCVN 6250 - 1997 : Ong Polyvinyl clorua cứng(PVC-u) dùng để cấp nước – Hướng dẫn thực hành lắp đặt + TCVN 6151 - 1996 : Ong phụ tùng nối Polyvinyl clorua cứng(PVC-u) dùng để cấp nước – Yêu cầu lỹ thuật + QCXDVN II : Hệ thống cấp thoát nước bên - Căn vào yêu cầu kỹ thuật riêng công trình: ………………………………………………………………… - Căn vào phiếu kết kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư biên khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào biên nghiệm thu nội công việc xây dựng nhà thầu thi công xây dựng số : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào biên nghiệm thu phận công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng số …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào kết thí nghiệm, hiệu chỉnh, vận hành liên động có tải hệ thống thiết bị công nghệ: …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào vẽ hoàn công công trình xây dựng (có danh mục đính kèm) - Căn vào biên nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng nội nhà thầu thi công xây dựng; - Căn vào Văn chấp thuận quan quản lý nhà nước có thẩm quyền phòng chống cháy, nổ; an toàn môi trường; an toàn vận hành theo quy định …………………………………………………………………………………………………………… b Về chất lượng thiết bị chạy thử liên động không tải : Trang 2/ …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… c.Công suất thực tế đưa vào vận hành: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… d Các ý kiến khác có …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… e Y kiến nguời giám sát thi công xây dựng công trình chủ đầu tư TVGS …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kết luận : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Các bên tham gia nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên chức vụ): Cán kỹ thuật chủ đầu tư (hoặc tổ chức tư vấn thực giám sát thi Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng công xây lắp chủ đầu tư thuê) Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm : - Biên nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu để nghiệm thu Trang 3/ ... nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên chức vụ): Cán kỹ thu t chủ đầu tư (hoặc tổ chức tư vấn thực giám sát thi Cán kỹ thu t doanh nghiệp xây dựng công xây lắp chủ đầu tư thu ) Hồ sơ nghiệm thu công... ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư bi n khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào bi n nghiệm thu nội công việc xây dựng nhà thầu thi... (có danh mục đính kèm) - Căn vào bi n nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng nội nhà thầu thi công xây dựng; - Căn vào Văn chấp thu n quan quản lý nhà nước có thẩm