CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc -*-*-* - ĐOÀN T NCS HỒ CHÍ MINH BCH TP HỒ CHÍ MINH BAN QLDA CẦU NÔNG THÔN Tp HCM, Ngày tháng năm 200 BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM (Về việc: Lấy mẫu cát, đá, xi-măng, nước , phụ gia để thí nghiệm xác định tiêu lý thiết kế cấp phối Bêtơng mác 250 ,300, 500 ) Hôm ngày tháng năm 200 , chúng tơi gồm : 1> TƯ VẤN GIÁM SÁT: CÔNG TY TƯ VẤN KIẾN TRÚC XÂY DỰNG THÀNH PHỐ (ACC.Co) - Đại diện Ông: Chức vụ: > NHÀ THẦU: XN XÂY LẮP TRƯỜNG SƠN - Đại diện Ông: Chức vụ: > ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM: TỔNG HỘI ĐỊA CHẤT VIỆT NAM – LIÊN HIỆP ĐỊA KỸ THUẬT XD - Đại diện Ông: Chức vụ: Cùng tiến hành lấy mẫu trường : NỘI DUNG: - Lấy mẫu cát, đá, xi-măng, nước , phụ gia để thí nghiệm xác định tiêu lý - Thiết kế cấp phối Bêtơng mác 250 ,300, 500 Thứ tự Thời gian Loại mẫu Số lượng Kg Kg Bao lít lít lít Tên mẫu Cát vàng Đá 1x2 Xi-măng Nước sinh hoạt Phụ gia SIKA- FF Phụ gia NB - 95 Nguồn gốc vật liệu Cát vàng Đồng Nai Đá Đồng Nai XM Hà Tiên Nhà Bè SIKA SIKA Ghi 50 Kg GHI CHÚ: a Yêu cầu đơn vò thí nghiệm vật liệu theo TCVN để xác định tiêu lý b Kết thí nghiệm mẫu so sánh với tiêu chuẩn: Đánh giá đạt, không đạt, đạt % thiết kế c Thiết kế cấp phối Bêtơng mác 250 , 300 , 500 d Kết thí nghiệm bàn giao thành 06 e Thời gian trả kết thí nghiệm 02 ngày TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐD NHÀ THẦU ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM