Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước và hệ thống an toàn giao thông Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông. 1. Thời gian lấy mẫu: Bắt đầu : 8h00 ngày 6 tháng 9 năm 2015. Kết thúc : 9h00 ngày 6 tháng 9 năm 2015. 2. Thành phần tham gia lấy mẫu : a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa. Ông : Phạm Vũ Nhân Chức vụ : Giám sát A b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm. Ông: Nguyễn Trịnh Hùng Chức vụ: Kỹ thuật thi công Các bên tiến hành lấy mẫu thí nghiệm tại hiện trường để kiểm tra chất lượng như sau: 3. Nội dung lấy mẫu: Hạng mục: Mặt đường + hệ thống ATGT Vị trí: Đoạn từ Km0+00: Km0+100 Loại Mẫu: Bê tông đá 1x2 mác 200 Cấp phối thiết kế do: Công ty TNHH xây dựng kiểm định K – L thực hiện. Hình dạng kích thước lấy mẫu: (15x15x15)cm Số lượng lấy mẫu 01 tổ: gồm 3 mẫu – Ký hiệu mẫu: 01, 02, 03. 4. Yêu cầu:
Trang 1CTY TNHH XD TRÍ TÂM CỘNG HỊA XÃ HƠI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỐ: 17/BB-TNHT Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Đăk R’măng, ngày 6 tháng 9 năm 2015
BIÊN BẢN LẤY MẪU VÀ THÍ NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG
Cơng trình: Thi cơng xây dựng Đường vào khu sản xuất thơn 6, xã Đăk R’măng
Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thốt nước và hệ thống an tồn giao thơng
Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nơng
1 Thời gian lấy mẫu:
Bắt đầu : 8h00' ngày 6 tháng 9 năm 2015
Kết thúc : 9h00' ngày 6 tháng 9 năm 2015
2 Thành phần tham gia lấy mẫu :
a) Đại diện đơn vị giám sát: Cơng ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa
Ơng : Phạm Vũ Nhân Chức vụ : Giám sát A
b) Đại diện đơn vị thi cơng: Cơng ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm
Ơng: Nguyễn Trịnh Hùng Chức vụ: Kỹ thuật thi cơng
Các bên tiến hành lấy mẫu thí nghiệm tại hiện trường để kiểm tra chất lượng như sau:
3 Nội dung lấy mẫu:
Hạng mục: Mặt đường + hệ thống ATGT
Vị trí: Đoạn từ Km0+00-:- Km0+100
Loại Mẫu: Bê tơng đá 1x2 mác 200
Cấp phối thiết kế do: Cơng ty TNHH xây dựng kiểm định K – L thực hiện
Hình dạng kích thước lấy mẫu: (15x15x15)cm
Số lượng lấy mẫu 01 tổ: gồm 3 mẫu – Ký hiệu mẫu: 01, 02, 03
4 Yêu cầu:
Đơn vị thi cơng bảo quản mẫu và thực hiện việc kiểm tra chất lượng do đơn vị cĩ đủ tư cách pháp nhân thực hiện và trình kết quả thí nghiệm cho cán bộ Giám sát A trước khi hồn thành các khối lượng liên quan
5 Kết luận:
Việc lấy mẫu thí nghiệm trên đảm bảo khách quan, trung thực phục vụ cho cơng tác kiểm tra chất lượng thi cơng trình
Các thành phần tham gia: ( ký và ghi rõ họ tên)
Đ/D ĐƠN VỊ THI CÔNG
Nguyễn Trịnh Hùng
Đ/D TƯ VẤN GIÁM SÁT
Phạm Vũ Nhân