biên bản lấy mẫu thí nghiệm hiện trường trong thi công đường

Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước và hệ thống an toàn giao thông Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông. 1. Thời gian lấy mẫu: Bắt đầu : 8h00 ngày 6 tháng 9 năm 2015. Kết thúc : 9h00 ngày 6 tháng 9 năm 2015. 2. Thành phần tham gia lấy mẫu : a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa. Ông : Phạm Vũ Nhân Chức vụ : Giám sát A b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm. Ông: Nguyễn Trịnh Hùng Chức vụ: Kỹ thuật thi công Các bên tiến hành lấy mẫu thí nghiệm tại hiện trường để kiểm tra chất lượng như sau: 3. Nội dung lấy mẫu: Hạng mục: Mặt đường + hệ thống ATGT Vị trí: Đoạn từ Km0+00: Km0+100 Loại Mẫu: Bê tông đá 1x2 mác 200 Cấp phối thiết kế do: Công ty TNHH xây dựng kiểm định K – L thực hiện. Hình dạng kích thước lấy mẫu: (15x15x15)cm Số lượng lấy mẫu 01 tổ: gồm 3 mẫu – Ký hiệu mẫu: 01, 02, 03. 4. Yêu cầu:

CTY TNHH XD TRÍ TÂM SỐ: 17/BB-TNHT CỘNG HÒA XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Đăk R’măng, ngày tháng năm 2015 BIÊN BẢN LẤY MẪU VÀ THÍ NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước hệ thống an toàn giao thông Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông Thời gian lấy mẫu: Bắt đầu : 8h00' ngày tháng năm 2015 Kết thúc : 9h00' ngày tháng năm 2015 Thành phần tham gia lấy mẫu : a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD Trắc địa Nguyên Khoa Ông : Phạm Vũ Nhân Chức vụ : Giám sát A b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm Ông: Nguyễn Trịnh Hùng Chức vụ: Kỹ thuật thi công Các bên tiến hành lấy mẫu thí nghiệm trường để kiểm tra chất lượng sau: Nội dung lấy mẫu: Hạng mục: Mặt đường + hệ thống ATGT Vị trí: Đoạn từ Km0+00-:- Km0+100 Loại Mẫu: Bê tông đá 1x2 mác 200 Cấp phối thiết kế do: Công ty TNHH xây dựng kiểm định K – L thực Hình dạng kích thước lấy mẫu: (15x15x15)cm Số lượng lấy mẫu 01 tổ: gồm mẫu – Ký hiệu mẫu: 01, 02, 03 Yêu cầu: Đơn vị thi công bảo quản mẫu thực việc kiểm tra chất lượng đơn vị có đủ tư cách pháp nhân thực trình kết thí nghiệm cho cán Giám sát A trước hoàn thành khối lượng liên quan Kết luận: Việc lấy mẫu thí nghiệm đảm bảo khách quan, trung thực phục vụ cho công tác kiểm tra chất lượng thi công trình Các thành phần tham gia: ( ký ghi rõ họ tên) Đ/D ÑÔN VÒ THI COÂNG Đ/D TÖ VAÁN GIAÙM SAÙT Nguyễn Trịnh Hùng Phạm Vũ Nhân