Thành phần tham gia lấy mẫu : a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa. Ông : Phạm Vũ Nhân Chức vụ : Giám sát A Ông: …………………….. Chức vụ: …………… b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm. Ông: Nguyễn Trịnh Hùng Chức vụ: Kỹ thuật thi công Ông: ………………… Chức vụ: ……………… 3. Nội dung: lấy mẫu thí nghiệm vật liệu đầu vào. Các bên đã cùng nhau lấy mẫu tại hiện trường xây dựng công trình như sau: TT Chủng loại vật liệu ĐVT Số lượng Ghi chú 1 Cát xây Túi nhỏ 10kg Tại công trình 2 Xi măng Hoàng thạch PC40 Túi nhỏ 10kg Tại công trình 3 Đá 1x2 Túi nhỏ 10kg Tại công trình 4 Đá 2x4 Túi nhỏ 10kg Tại công trình 5 Cốt thép: ø6; ø8; ø14 Thanh 60cm Mỗi thanh lấy dài 60cm 6 Đất đắp nền đường Túi nhỏ Tại công trình ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-****** -Đăk R’măng, ngày 08 tháng 06 năm 2015
BIÊN BẢN
(V/v lấy mẫu vật liệu tại hiện trường để kiểm nghiệm)
Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng
Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước và hệ thống an toàn giao thông
Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông
1 Thời gian lấy mẫu :
+ Bắt đầu lúc: 08 giờ 30’ ngày 08 tháng 06 năm 2015
+ Kết thúc lúc: 09 giờ 30’ ngày 08 tháng 06 năm 2015
2 Thành phần tham gia lấy mẫu :
a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa
Ông : Phạm Vũ Nhân Chức vụ : Giám sát A
b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm
Ông: Nguyễn Trịnh Hùng Chức vụ: Kỹ thuật thi công
3 Nội dung: lấy mẫu thí nghiệm vật liệu đầu vào
Các bên đã cùng nhau lấy mẫu tại hiện trường xây dựng công trình như sau:
2 Xi măng Hoàng thạch PC40 Túi nhỏ 10kg Tại công trình
60cm