Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước và hệ thống an toàn giao thông Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông. 1. Thời gian lấy mẫu : + Bắt đầu lúc : 08 giờ 00’ ngày tháng năm 2015 + Kết thúc lúc :09 giờ 00’ ngày tháng năm 2015 2. Thành viên tham gia lấy mẫu : a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa. Ông : Phạm Vũ Nhân Chức vụ : Giám sát A Ông: …………………….. Chức vụ: …………… b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm. Ông: Nguyễn Trịnh Hùng Chức vụ: Kỹ thuật thi công Ông: ………………… Chức vụ: ……………… 3. Nội dung:
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc -****** Đăk R’măng, ngày tháng năm 2015 BIÊN BẢN (V/v lấy mẫu vật liệu trường để kiểm nghiệm) Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước hệ thống an toàn giao thông Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông Thời gian lấy mẫu : + Bắt đầu lúc : 08 00’ ngày tháng năm 2015 + Kết thúc lúc :09 00’ ngày tháng năm 2015 Thành viên tham gia lấy mẫu : a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD Trắc địa Nguyên Khoa Ông : Phạm Vũ Nhân Chức vụ : Giám sát A Ông: …………………… Chức vụ: …………… b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm Ông: Nguyễn Trịnh Hùng Chức vụ: Kỹ thuật thi công Ông: ………………… Chức vụ: ……………… Nội dung: Các bên lấy mẫu trường xây dựng công trình đưa kiểm định chất lượng, quy cách sau: TT Loại vật liệu, cấu kiện Quy cách mẫu Số lượng Hạng mục Bê tông đá 1x2 Mác 250 15x15x15 01 tổ mẫu Hệ thống nước Bê tông đá 1x2 Mác 200 15x15x15 01 tổ mẫu Mặt đường Bê tông đá 2x4 Mác 150 15x15x15 ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT Phạm Vũ Nhân 01 tổ mẫu Hệ thống nước ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG Nguyễn Trịnh Hùng