Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước và hệ thống an toàn giao thông Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông. 1. Thời gian lấy mẫu : + Bắt đầu lúc : 08 giờ 00’ ngày tháng năm 2015 + Kết thúc lúc :09 giờ 00’ ngày tháng năm 2015 2. Thành viên tham gia lấy mẫu : a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa. Ông : Phạm Vũ Nhân Chức vụ : Giám sát A Ông: …………………….. Chức vụ: …………… b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm. Ông: Nguyễn Trịnh Hùng Chức vụ: Kỹ thuật thi công Ông: ………………… Chức vụ: ……………… 3. Nội dung:
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
-****** -Đăk R’măng, ngày tháng năm 2015
BIÊN BẢN
(V/v lấy mẫu vật liệu tại hiện trường để kiểm nghiệm)
Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng
Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước và hệ thống an toàn giao thông
Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông
1 Thời gian lấy mẫu :
+ Bắt đầu lúc : 08 giờ 00’ ngày tháng năm 2015
+ Kết thúc lúc :09 giờ 00’ ngày tháng năm 2015
2 Thành viên tham gia lấy mẫu :
a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa
Ông : Phạm Vũ Nhân Chức vụ : Giám sát A
Ông: ……… Chức vụ: ………
b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm
Ông: Nguyễn Trịnh Hùng Chức vụ: Kỹ thuật thi công
Ông: ……… Chức vụ: ………
3 Nội dung:
Các bên đã cùng nhau lấy mẫu tại hiện trường xây dựng công trình đưa đi kiểm định chất lượng, quy cách như sau:
TT Loại vật liệu, cấu kiện Quy cách
2 Bê tông đá 1x2 Mác 250 15x15x15 01 tổ mẫu Hệ thống thốt nước
2 Bê tông đá 1x2 Mác 200 15x15x15 01 tổ mẫu Mặt đường
3 Bê tông đá 2x4 Mác 150 15x15x15 01 tổ mẫu Hệ thống thốt nước
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG
Phạm Vũ Nhân Nguyễn Trịnh Hùng