Chñ ®Çu t: HuyÖn: C«ng tr×nh: Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt nam §éc lËp – Tù do – H¹nh phóc -------------o0o-----------……………., ngµy ….. th¸ng 11 n¨m 2008 Biªn b¶n lÊy mÉu thÝ nghiÖm Tªn c«ng tr×nh : ....................................................................................................... H¹ng môc : ……………………………………………………………………………… Ngµy kiÓm tra vµ lÊy mÉu : ………………………………………………………………………………………… 1 - ¤ng : 2 - ¤ng : 3 - ¤ng : 4 - ¤ng : Thµnh phÇn héi ®ång kiÓm tra vµ lÊy mÉu gåm : ……………………. Chøc vô: Kü ThuËt A …………………… Chøc vô: T vÊn gi¸m s¸t ……………………. Chøc vô: Kü thuËt thi c«ng ……………………. Chøc vô : …… …………… MÉu ®îc ®óc b»ng : ……………………………………………………………… Khu«n mÉu b»ng : ………………………………………………………………… KÕt qu¶ nh sau : Cäc VÞ trÝ lÊy mÉu Kg Sè lîng mÉu Thêi tiÕt 16 Ta luy bªn tr¸i tuyÕn 25 1 25 - 290C 17 Ta luy bªn tr¸i tuyÕn 25 1 25 - 290C H7 Ta luy bªn tr¸i tuyÕn 20 1 25 - 290C 18 Ta luy bªn tr¸i tuyÕn 20 1 25 - 290C TD23 Ta luy bªn tr¸i tuyÕn 25 1 25 - 290C §T1 Ta luy bªn tr¸i tuyÕn 25 1 25 - 290C (km1+7.38) NhËn xÐt, kÕt luËn : C¸c vÞ trÝ lÊy mÉu ®ñ ®iÒu kiÖn ®Ó tiÕn hµnh thÝ nghiÖm ®Êt ®¾p cho c«ng tr×nh. ……………………………………………………………………….……………………………….………………………………………… kt thi c«ng trùc tiÕp t¦ vÊn gi¸m s¸t kü thuËt A