Thăm Khám Tiền Mê - Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Mổ

ĐẠI CƯƠNG:− Cần chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt nhằm đề phòng, hạn chế và đối phó kịp thời các tai biến có thể xảy ra trong quá trình mổ và thời kỳ sau mổ..  Cần cố gắng tối đa để ổn

THĂM KHÁM TIỀN MÊ - CHUẨN BỊ

BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

Mục tiêu:

1 Biết được tầm quan trọng của công tác thăm khám

bệnh nhân trước mổ

2 Kể được cơ quan cần chuẩn bị ở người bệnh

3 Nắm được những bước phải thực hiện

4 Đánh giá được tình trạng của người bệnh trước khi

mổ, dự đoán được những tai biến

I ĐẠI CƯƠNG:

− Cần chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt nhằm

đề phòng, hạn chế và đối phó kịp thời các tai

biến có thể xảy ra trong quá trình mổ và thời kỳ sau mổ.

− Phẫu thuật viên và người gây mê hồi sức phải:

• Thăm khám toàn diện cơ thể người bệnh.

• Đánh giá tình trạng bệnh nhân.

=> Lập kế hoạch chuẩn bị bệnh nhân phù hợp với cuộc mổ.

1.1 Mục đích của thăm khám tiền mê:

٭ Biết được tiền sử gia đình, bản thân

٭ Chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh

٭ Dự kiến được diễn biến của bệnh, những yếu

tố ảnh hưởng đến bệnh, những tai biến, biến chứng của cuộc mổ

٭ Đề xuất các xét nghiệm cần thiết

٭ Điều trị nội khoa, điều chỉnh những rối loạn nếu có

٭ Đề xuất phương pháp vô cảm thích hợp

٭ Giải thích tình trạng bệnh cho bn, người nhà

1.2 Phân loại phẫu thuật:

1.2.1 Phẫu thuật cấp cứu:

 BN cần phải được giải quyết phẫu thuật trong thời gian ngắn.

 Cần cố gắng tối đa để ổn định bệnh nhân đến

mức có thể chịu đựng được cuộc gây mê – phẫu

thuật.

• Truyền máu.

• Điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, kiềm toan.

• Điều chỉnh lượng đường trong máu, thể keton

trong nước tiêủ

1.2.2 Phẫu thuật chương trình:

 Có thời gian để chuẩn bị bn trước mổ một cách chu đáo

 Đưa bn về trạng thái tốt nhất ở cả 2 phương diện:

• Tinh thần

• Thể chất

II Thăm khám trước mổ:

 Phẫu thuật viên cần đánh giá tác dụng tốt hay xấu của cuộc mổ đối với bệnh nhân để quyết định

• Thời tiết, thức ăn.

• Thuốc: kháng sinh, giảm đau, tê, mê…

− Xuất huyết trên da.

− Thể trạng: suy dinh dưỡng, béo phì

2.1 Thăm khám lâm sàng:

2.1.2.4 Hệ thần kinh trung ương:

– Tinh thần: tỉnh táo, lờ đờ, hôn mê.

– Vận động: Bình thường hay yếu liệt 2.1.2.5 Khám các yếu tố tiên lượng đặt NKQ khó:

٭ Mallampati:

MALLAMPATY

2.1 Thăm khám lâm sàng:

2.1.2.4 Khám các yếu tố tiên lượng đặt NKQ khó (tt)

* Cổ ngắn, cằm lẹm, lưỡi dày, răng hô.

* Khoảng cách giáp-cằm: <6 cm (3 khoát)

* Khả năng há miệng: há miệng tối đa <3 cm.

* Gập ngửa cổ.

* Kiểm tra răng giả, răng lung lay.

2.1.2.5 Khám cột sống nếu gây tê cột sống.

* Bất thường của cột sống: gù, vẹo, chấn thương.

* Nhiễm trùng vùng cột sống.

2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng:2.1 Công thức máu:

− Chức năng thận: Ure, Creatinin, BUN.

− Chức năng gan: GOT, GPT.

− Protein toàn phần.

2.4 Tổng phân tích nước tiểu:

3 Đánh giá theo ASA:

* Bệnh nhân mổ chương trình:

− ASA I: Bệnh nhân khoẻ mạnh.

− ASA II: Bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, chưa ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể.

− ASA III: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng ảnh hưởng

nhiều đến chức năng các cơ quan trong cơ thể.

− ASA IV: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng thường xuyên

đe doạ tính mạng của bệnh nhân và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể.

3 Đánh giá theo ASA:

− ASA V: Bệnh nhân đang hấp hối, cĩ thể tử vong trong 24 g dù mổ hay khơng mổ.

− ASA VI: Bệnh nhân đã chết não.

* Bệnh nhân mổ cấp cứu ( Emergency ):

– ASA IE: Viêm ruột thừa

– ASA IIE: Thủng dạ dày …

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

mổ

* Đối với bệnh nhân mổ cấp cứu: Ổn định bệnh nhân đến mức tối thiểu có thể như bồi hoàn

nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, điều

chỉnh đường huyết, thể keton trong nước tiểu

* Đối với bệnh nhân mổ chương trình thì có thời gian để chuẩn bị một cách tốt nhất cho cuộc

mổ

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

− Kinh nghiệm của lần mổ trước.

− Các thủ thuật làm thay đổi hình dạng cần giải thích

rõ và phải có sự đồng ý của bệnh nhân.

− Trấn an tinh thần.

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

mổ

4.2 Chuẩn bị về sinh lý:

4.2.1 Máu:

Đánh giá thể tích tuần hoàn:

• Sốc tuần hoàn nặng với tụt huyết áp, giảm tưới máu ngoại vi, thiểu niệu, rối loạn tri giác thường dễ nhận biết

• Tuy nhiên nhận biết những dấu hiệu sớm của mất máu như: nhịp tim nhanh, và co mạch tạng đòi hỏi phải xác định tỉ mỉ hơn

+ Nói chung dấu hiệu lâm sàng thường chỉ rõ ràng khi mất trên 1000 mL (trên 20%).

+ Khi mất trên 30% thì có biểu hiện hội chứng sốc cổ điển với nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, thiểu niệu, chi lạnh và ẩm

+ Khi mất trên 40%, không còn cơ chế bù trừ cho dòng máu đến não và đm vành, bn bồn chồn, kích thích, thậm chí hôn mê

−Chỉ định truyền máu khi khối lượng máu mất trên 500 ml, Hct < 25-30 %.

─ Sự thiếu máu được điều trị tốt nhất là truyền máu nhưng những dung dịch thay thế cũng có thể sử dụng

─ Bồi hoàn bằng một lượng máu toàn phần thích đáng Cũng có thể phối hợp khối hồng cầu và huyết tương tươi đông lạnh.

─ Thời gian có thể tiến hành phẫu thuật là khi sự thiếu hụt

đã được bù hoàn đủ, nhưng nếu phẫu thuật là cấp bách thì

có thể xem xét vừa bù vừa mổ.

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

mổ

* Thiếu máu mạn tính: cơ thể có sự thích nghi.

− Cần truyền máu để mổ khi Hb < 8 g/dl

− Nếu chắc chắn cuộc mổ không mất máu hay thiếu oxy thì có thể tiến hành phẫu thuật khi Hb thấp, trừ người già hay người có bệnh lý tim mạch

− Thiếu máu mạn tính phải bù trừ từ từ, 1 đơn vị máu trong 1 ngày.

− Tốt nhất là truyền hồng cầu lắng.

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

− Tác động của cuộc mổ, thuốc, hạn chế ăn uống sau

mổ, stress làm tăng sử dụng năng lượng.

=> trước mổ người bệnh cần chế độ dinh dưỡng cao

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

mổ

4.2.3 Dinh dưỡng:

− Khi nuôi ăn cần phải biết năng lượng cần thiết trung bình mỗi ngày là bao nhiêu, cộng với sự tiêu tốn do những bất thường (sốt, bỏng

nặng…)

− Có thể nuôi ăn bằng đường miệng hoặc đường truyền

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

mổ

4.2.3 Dinh dưỡng:

* Vấn đề nhịn ăn trước mổ:

− Tất cả các bệnh mổ chương trình đều phải nhịn ăn:

• Mổ ngoài đường tiêu hoá: nhịn ăn 6-8g đối với thức ăn đặc, 4-6g đối với thức ăn loãng, 2g với nước lọc Đêm trước mổ đi cầu cho hết hoặc thụt tháo sạch.

• Mổ đường tiêu hoá:

 Trên ruột non: nhịn ăn + Kháng sinh.

 Trên ruột già:

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

mổ

4.2.4 Hô hấp:

 Ngưng hút thuốc lá > 8 tuần

 Điều trị tối ưu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay bệnh suyễn

 Kháng sinh điều trị trong trường hợp nhiễm

trùng

 Hướng dẫn cho bệnh nhân tập vật lý trị liệu

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước mổ

4.2.5 Tuần hoàn: Vấn đề dùng thuốc tim mạch trước mổ

• Thuốc chẹn β và chống ngưng kết tiểu cầu (nếu

32

4 Chăm sóc bệnh nhân tổng quát trước

mổ

4.2.6 Tiêu hoá:

 Sonde dạ dày

 Thuốc cho bệnh nhân có dạ dày đầy:

• Ranitidine và Cimetidine: thời gian tiềm phục: 60-90 phút, ức chế tiết acide dạ dày 6-8 g

• Citrate de sodium: Nâng pH dạ dày lên tức khắc

• Thuốc chống nôn: Ondasetron

5 Kháng sinh:

 Kháng sinh dự phòng

 Kháng sinh chu phẫu

 Kháng sinh trị liệu

6 Vấn đề ngưng thuốc trước mổ

− Thuốc Corticoide: Tiếp tục dùng.

− Thuốc ức chế beta: Tiếp tục dùng

− Thuốc ức chế men chuyển: Ngưng 1 ngày trước mổ

− Thuốc điều trị tiểu đường: Chuyển thuốc dạng uống sang Insuline tác dụng ngắn.

− Thuốc chống kết dính tiểu cầu:

• Tiếp tục dùng trong mổ động mạch cảnh, mạch máu ngoại vi, nông.

• Ngưng: phẫu thuật thần kinh, hội chứng xuất huyết.

6 Vấn đề ngưng thuốc trước mổ

Nếu cần thì chuyển sang dùng Heparin

− Các Statine: Tiếp tục dùng hay không cần cân nhắc

• Phòng mãng xơ vữa

• Tiêu cơ vân và độc cho gan

− Kháng vitamine K: ngưng trước mổ để phòng chảy máu

7 Thuốc tiền mê:

 Mục đích của thuốc tiền mê: an thần, giảm lo lắng, gây quên, giảm đau

 Các thuốc thường được dùng:

• An thần: Hydroxyzine, Benzodiazepine

• Giảm đau: Fentanyl, sufentanyl, Remifentanyl