CHẨN ĐOÁN XƠ HÓA GAN Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ CHỦ MÔ GAN MẠN

BS CKII LÂM VÕ HÙNG MỤC LỤC MỞ BÀI 1.ĐỊNH NGHĨA 2.NGUYÊN NHÂN 3.YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN XƠ HÓA 4.TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN 5.SINH LÝ BỆNH 6.CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN KẾT LUẬN  Viêm gan mạn → xơ hóa → xơ gan  10-20% viêm gan C mạn biểu xơ gan >20-30% xơ gan 1-10 năm với biến chứng MỞ BÀI  Trước đây, xơ hóa gan đảo ngược  Hiện nay, tiến trình xơ hóa gan: ngưng hồi phục điều trò thích hợp  Ngày có nhiều biện pháp điều trò chống xơ nghiên cứu áp dụng có hiệu Tiên lượng điều trò phụ thuộc mức độ diễn tiến xơ hóa  Chẩn đoán sớm xác mức độ xơ hóa gan quan trọng ĐỊNH NGHĨA  Tế bào gan tổn thương: Họat hóa hệ thống miễn dòch → cytokin, yếu tố tăng trưởng chất hóa học → hổ trợ trực tiếp tế bào gan → collagene, glycoprotein (fibronectine, proteoglycan, … )  Các chất ứ đọng gan → tích tụ chất ngoại bào Đồng thời trình phân hủy thoái hóa collagene bò suy yếu  gan khỏe mạnh, tạo sợi (fibrogenesis) phân hủy (fibrolysis) mô cân Xơ hóa xảy mô sẹo tích tụ mức nhanh trình bò phân hủy NGUYÊN NHÂN Viêm gan Viruses NASH Alcohol RƯU Rối lọan chuyển hóa di truyền XƠ HÓA Quá liều Vitamin A Tình trạng ứ mật thuốc Miễn dòch TẦN SUẤT XƠ HÓA GAN Friedman SL and Arthur, Science and Medicine, 2002 YẾU TỐ NGUY CƠ  20% HCV → xơ gan / 20 năm  Yếu tố ảnh hưởng lên trình xơ hóa:  Lớn tuổi đặc biệt >50  Nam > nữ  Tiền sử nghiện rượu  Đồng nhiễm HIV, điều trò ức chế miễn dòch  Yếu tố chuyển hóa ( RLCH lipid, béo phì, NASH, đề kháng insulin đái tháo đường  Yếu tố gene (Huang et al, Hepatology, 2007 ) TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN Hepatocellular Ung thư tế Carcinoma bào gan Viêm gan Chronic hepatitis mạn xơ hóa with fibrosis 10-50 yrs Bình thường Cirrhosis Xơ gan Liver Transplant Ghép gan TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN F METAVIR N=1157 NHANH Rapid Intermediate TRUNG BÌNH Slow fibroser XƠ HÓA CHẬM 0 10 20 30 Thời gian:in năm Duration years Poynard et al Lancet 1997; 349: 825 40 50 No Patients KHẢ NĂNG HỒI PHỤC XƠ HÓA /VIÊM GAN C Trước điều trò Sau điều trò Poynard et al, Gastroenterology 2002; 122:1303-1313 CÁC DẤU ẤN SINH HỌC GIÁN TIẾP Fibrospect:  Mô tả đầu tiên: viêm gan C vào năm 2004  Fibrospect: dấu ấn, α-2-M, HA TIMP (chất ức chế mô metaloproteinase) để tính điểm  Khi áp dụng 696 bệnh nhân viêm gan C  0.36 phát xơ hóa có ý nghóa với PPV 74% CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TIẾP ActiTest: GIÁN Dạng cải biên từ Fibrotest kết hợp ALT  Phản ảnh mức độ xơ hóa mức độ viêm- hoại tử gan  ActiTest cho thấy có giá trò chẩn đoán bệnh gan xơ hóa tiến triển họat động mô học cao  Viêm gan C mạn tính đáp ứng điều trò: cải thiện ActiTest Fibrotest, thang điểm theo dõi đáp ứng với điều trò  Một phân tích gộp 1570 bệnh nhân kết luận xét nghiệm tin cậy để thay sinh thiết gan bệnh nhân viêm gan C mạn CÁC DẤU ẤN SINH HỌC tiếp Trực u điểm chất trò số tăng đặc biệt bệnh nhân có tình trạng xơ hóa gan diễn tiến nhanh tăng cao trước có lắng đọng đáng kể chất ECM Các dấu ấn trực tiếp phân loại sau:  Các dấu ấn liên quan với lắng đọng chất  Các dấu ấn liên quan đào thải chất  Cytokines hóa ứng động liên quan tạo xơ hóa Các dấu ấn liên quan với lắng đọng chất procollagen type I carboxy-terminal peptide ( PICP)  (PICP) tăng bệnh nhân xơ gan  N/C PICP bình thường viêm gan mạn nhẹ  ↑ 50% viêm gan mạn tính mức độ trung bình, nặng xơ gan Các dấu ấn liên quan với lắng đọng chất Procollagen type III amino-terminal peptide (PIIINP)  ↑ bệnh gan cấp mạn  Kèm ↑ aminotransferase viêm gan họat động bilirubin/ xơ gan  Phản ảnh giai đoạn mô học xơ hóa gan bệnh gan rượu, virut xơ gan ứ mật nguyên phát  PIIINP giảm bình thường: ngừng rượu viêm gan tự miễn điều trò với ức chế miễn dòch  PIIINP/ máu TM gan > máu TM ngoại biên động mạch Các dấu ấn liên quan với lắng đọng chất Collagens type I IV  Collagene type I ↑ xơ hóa gan liên quan với xơ hóa không liên quan với mức độ viêm   Protein collagen type IV: ↑ mô kẽ quanh khỏang cửa vùng xơ hóa bệnh gan rượu  Collagene type IV nhạy laminin, hyaluronic acid, PIIINP chẩn đoán xơ hóa/ viêm gan mạn  Trong n/c bệnh nhân viêm gan C mạn, collagene type IV thường sử dụng đếm số lượng tiểu cầu chẩn đoán mức độ xơ hóa Các dấu ấn liên quan với lắng đọng chất Laminin  Laminin glycoprotein không collagenous tổng hợp tế bào mỡ lắng đọng màng gan   Laminin máu liên quan với mức độ xơ hóa viêm gan nặng, điểm Child's Pugh, độ chênh tónh mạch cửa gan biến chứng xơ gan  Laminin nhạy đặc hiệu cho viêm gan rượu cấp tính Ngưng rượu laminin giảm  Laminin máu TM gan> máu TM ngoại biên mạch máu xa gan có tăng tạo suy giảm thoái hóa laminin suy gan Các dấu ấn liên quan với lắng đọng chất Hyaluronic acid: ( HA)  Tổng hợp tb mỡ gan thoái hóa tb xoang gan Chondrex: Chondrex (YKL-40)  Được mô tả bệnh nhân viêm khớp  Hiện diện mô gan, sụn,  Nồng độ trung bình HA 28,5 ± 24ng/ml  HA đào thải qua gan 80% qua thận 20%  HA ↑ xơ gan có liên quan đến suy chức tế bào nội mạc xoang, phản ảnh tăng tạo xơ gợi ý chức tái cấu trúc suy thoái chất ngoại bào  YKL-40 ↑ bệnh gan rượu, xơ gan hoại tử  YKL-40 TM gan > động mạch đùi Như YKL-40 xuất phát từ tuần hoàn tạng bệnh nhân xơ gan Các dấu ấn liên quan với đào thải chất  Đào thải chất xảy hậu họat động gia đình enzyme (MMPs)  Các enzymne tổng hợp TB, tiết dạng tiền enzyme phân chia chế chức họat động tế bào bề mặt bò ức chế (TIMPs)  MMPs ↑ tổn thương gan: đào thải chất gan bình thường góp phần sinh bệnh học trình tạo xơ hóa gan  Có MMPs quan trọng là:  MMP-2 (gelatinase-A),  MMP-3 (stromelysin)  MMP-9 (gelatinase-B) Cytokin chemokin liên quan xơ hóa Transforming growth factor beta:  TGF beta ↑ bệnh gan mạn kèm ↑ RNA thông tin type1  TGF beta ↓ viêm hoại tử đáp ứng interferone  TGF beta toàn phần họat tính sinh học ↑ bệnh gan mạn siêu vi C tương quan với thang điểm xơ hóa Transforming growth factor alpha  TGF alpha có vai trò chủ yếu ung thư tế bào gan  TGF-alpha ↑ xơ gan có tương quan với bilirubin Child's Pugh, TGF alpha có liên quan rối lọan chức gan Platelet derived growth factor  Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc từ tiểu cầu  ↑ sau tổn thương gan tương quan với mức độ nặng bệnh KẾT LUẬN  Chẩn đoán sớm xác mức độ xơ hóa gan quan trọng  Quyết đònh, theo dõi điều trò đánh giá tiên lượng  Đặc biệt bệnh nhân viêm gan C chẩn đoán sớm giai đoạn xơ hóa cần thiết lý sau:  xác đònh giai đoạn xơ hóa giúp tiên đoán điều trò đặc hiệu với Interferone  Điều trò đặc hiệu trì hõan tiến triển xơ hóa nhẹ  Có thể đánh giá thời gian tiến triển đến xơ gan KẾT LUẬN  Cùng với sinh thiết gan áp dụng từ 100 năm Các phương pháp không xâm lấn đánh giá mức độ xơ hóa gan quan tâm nghiên cứu tìm phương pháp đơn giản có hiệu đánh giá xơ hóa gan  Điển hình: dấu ấn sinh học, phương pháp đo độ đàn hồi gan  CT, MRI, siêu âm hổ trợ cho lâm sàng mô học chẩn đoán xơ gan  Kỹ thuật đo độ đàn hồi gan chứng minh có tương quan có ý nghóa với mức độ xơ hóa tin cậy để phân biệt xơ hóa giai đoạn sớm với xơ hóa tiến triển Vai trò thật kỷ thuật cần nghiên cứu thêm trước đưa sử dụng rộng rãi   TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Trần Ngọc Bảo ( 2002) viêm gan mạn Bài giảng bệnh học nội khoa Bùi Hữu Hoàng, Đinh Dạ Lý Hương (2002)“ Dòch tể học viêm gan siêu vi B”, viêm gan siêu vi B từ cấu trúc siêu vi đến điều trò 39-52 NXB Đà nẵng Trang Bùi Hữu Hoàng “ sinh thiết gan viêm gan C”, viêm gan siêu vi C từ cấu trúc siêu vi đến điều trò, NXB Y học Bùi Hữu Hoàng (2001)Khảo sát nhóm xơ hóa nhanh xơ hóa chậm bệnh nhân viêm gan C mạn Tạp chí Y học TPHCM chuyên đề nội khoa, tập Phụ số 3, 2001 Lê thành lý ( 2001) Giá trò chẩn đoán siêu âm chiều gan nhiễm mỡ Luận án tiến só y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Anh Albanis E, Friedman SL (2001) Hepatic fibrosis Pathogenesis and principles of therapy Clin Liver Dis ;5:315–334, v–vi Albanis E, Friedman SL Hepatic fibrosis (2001) Pathogenesis and principles of therapy Clin Liver Dis ;5:315–334, v–vi Berrutti M, Ciancio A, Smedile A, Brunello F, Bonardi R, Pellicano R,Astegiano M, Sapone N, Touscoz GA, Rizzetto M (2007) Assessment of liver fibrosis in the clinical setting: something is changing? Minerva Gastroenterol Dietol Mar;53(1):111-4 Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A, Ziol M, Wendum D, Chazouilleres O,de Ledinghen V, Dhumeaux D, Marcellin P, Beaugrand M, Poupon R (2006) Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC.Hepatology May;43(5):1118-24 CHÂN THÀNH CẢM ƠN