khcs chinh thuc ( ngoại khoa )

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGOẠI KHOA A/ THU THẬP DỮ KIỆN: HÀNH CHÍNH: Họ tên người bệnh: BÙI QUỐC PHƯƠNG Sinh năm : 1990 - Phái tính :nam Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: công nhân Địa liên lạc: 189 khu phố Thanh Hóa A- Thuận An –Bình Dương ĐT: 016 9845 1954 Ngày nhập viện:17h 45 phút ngày 22/3/2015 LÝ DO NHẬP VIỆN :Bệnh viện Bình Dương chuyển BỆNH SỬ: a/ Khởi bệnh :Vợ Nguyễn thị Tuyết Nga cho biết ngày 22/3/2015 nhận tin chồng bị tai nạn giao thông không rõ chế, đưa vào bệnh viện Bình Dương cấp cứu tình trạng hôn mê, sơ cứu chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy lúc 17h45, ngày 22/3/2015 b/ tình trạng bệnh nhân phòng khám cấp cứu (T/C-XN-CĐXT) - Bệnh nhân mê - Bóp bóng nội khí quản - Da niêm hồng - Dẫn lưu khí màng phổi (T) hoạt động bình thường - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 120 lần/phút, Huyết áp 10/6 cmHg, nhiệt độ 380C - Chẩn đoán tai BV Bình Dương : chấn thương sọ não-tràn khí màng phổi (T) - Xử trí: sơ cứu - Chuyển viện khoa hồi sức ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy ngày 22/3/2015 lúc 23h 30 phút c/ Tình trạng khoa :( T/C-XN-XT)(từ ngày 22/3 đến 6/4/2015) - Màu sắc da nhợt nhạt - DHST dao động : HA 120/70 mmHg, Mạch 96 l/phút, nhiệt độ: 390C,bóp bóng qua nội khí quản SpO2: 99% - Bệnh nhân mê, GCS = -Chẩn đoán khoa: chấn thương sọ não nặng , chấn thương ngực đa thương , tràn khí –tràn dịch màng phổi (T), gãy xương sườn 5,6,7 (T) ,gãy cánh tay trái Tiền căn: a/ thân : khỏe - Bệnh lý: chưa phát vấn đề bệnh tật - Thói quen: b/ gia đình : chưa phát vấn đề bệnh tật Tình trạng tại: - Tổng trạng: trung bình- da niêm hồng - DHST: Mạch 90 lần/phút, Huyết áp:130/70 mmHg, Nhiệt độ: 380C - Tri giác: bệnh nhân mê, GCS= -Nhận định vấn đề liên quan đến phẫu thuật: bệnh nhân bó bột tay trái, ống dẫn lưu màng phổi, thở máy, đặt sonde dày, thông tiểu -Các quan khác: + Tim :đều +Hô hấp: thở nhanh nông qua nội khí quản +Thần kinh : bệnh nhân mê- Glassgow: E1VNKQ M4 = +Tiêu hóa: bụng mềm, ăn qua sonde dày, ngày đặt sonde 23/3 + Cơ xương khớp: bó bột tay trái- xây xát nhẹ chân trái +Mắt: bầm tím mắt trái, , đồng tử (T) , đồng tử (P) +Tai mũi họng: nội khí quản +Da hồng a/ Thể chất: bệnh nhân mê b/ Tinh thần: bệnh nhân mê -Dinh dưỡng: nuôi ăn qua ống thông (tube levine) -Vệ sinh: a/ Cá nhân: môi khô, bẩn, đầu tóc dơ b/ Phụ cận: drap giường dính dịch tiết -Y lệnh điều trị chăm sóc: + Hồi sức nội cấp cứu + Theo dõi tri giác 2h/lần + Dấu sinh hiệu 2h/lần + Dịch xuất nhập 8h/lần + truyền dịch, truyền máu, thuốc + Thực y lệnh Phân cấp điều dưỡng: cấp B/ KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Khó khăn trước mắt: VẤN ĐỀ BỆNH NHÂN CẦN CHĂM SÓC (1) 1.Hô hấp: khó thở đàm nhớt ứ đọng, rối loạn trung tâm hô hấp (chấn thương sọ não nặng) (1) 2.Bệnh nhân thở máy, mode ippv MỤC TIÊU CHĂM SÓC HÀNH ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG (2) (3) - Cho nằm đầu cao 30- 450 -Hút đàm nhớt -Thở máy theo y lệnh Thông -theo dõi da niêm, thoáng nhịp thở, kiểu thở đường thở hô hấp -Vệ sinh mũi hiệu miệng, ống nội khí quản- cannula -Báo bác sĩ kịp thời tình trạng hô hấp xấu (2) Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân thở máy (3) -Theo dõi SpO2, FiO2 - Theo dõi lượng khí cho bệnh nhân thở -Áp lực đường thở -Lưu lượng đỉnh -Khí lưu thông -Theo dõi thân nhiệt -Theo dõi tình trạng BIỆN MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ (4) (5) -Bệnh -Làm thông nhân thở thoáng đường tốt , nhịp thở để bệnh thở 20 nhân dễ thở lần/ phút -Phát tình SpO2 : trạng xấu bao 98% Bác sĩ Mạch 90 - Tránh nhiễm lần/ trùng phút , -Xử trí kịp Huyết ap thời 120/70 mmHg (4) Bệnh nhân mê CTSN, không tự thở/thở không hiệu quả, cần cung cấp đủ oxy (5) Cung cấp đủ lượng oxy bệnh nhân cần 2 Khó khăn lâu dài: - Nguy loét tì đè, nằm lâu hạn chế vận động Nguy viêm phổi, xẹp phổi nằm lâu Nguy rối loạn thân nhiệt tổn thương não Nguy suy dinh dưỡng ăn qua ống thông Nguy tắc đường thở đàm nhớt Nguy tăng tụt huyết áp tổn thương não KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGOẠI KHOA KHOA: HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (Lầu 2) Lớp 12CDD01 ĐH NGUYỄN TẤT THÀNH BÙI HOÀNG NGỌC LINH - 1211506883 VŨ THỊ THANH TRÚC -1211505957 TRẦN THỊ THANH TUYỀN -1211507719 VÕ THỊ PHƯƠNG UYÊN -1211507197 NGÔ THỊ TƯỜNG VI -1211506360 NGUYỄN THỊ PHƯƠNG VI -1211005754 NGUYỄN TRUNG TƯỜNG VY -1211005809 TRƯƠNG THÚY VY -1211508138 LƯƠNG TRIỀU VỸ -1211506855 LÊ THỊ KIM YẾN -1211508282