CƯỜNG cận GIÁP

CƯỜNG CẬN GIÁP Bộ môn NT – ĐH Y Hà Nội Đại cương Cường tuyến cận giáp (CTCG) tình trạng thể sản xuất nhiều hocmon tuyến cận giáp Hocmon giúp điều hoà lượng calcium phosphor thể Ở bệnh nhân CTCG, lượng hocmon dư thừa làm cân calcium, phosphor gây loạt vấn đề sức khoẻ CTCG ảnh hưởng đến răng, xương, hệ thần kinh, thận Việc điều trị CTCG dựa nhiều yếu tố, bao gồm thể CTCG bệnh nhân Dịch tễ Tỉ lệ cường cận giáp nữ cao gấp đôi nam, nguy mắc bệnh tăng theo tuổi tác 1000 phụ nữ tuổi từ 65 trở lên bị bệnh Trẻ em người lớn thiếu vitamin D có nguy cường cận giáp thứ phát cao Các bệnh nhân đa u nội tiết týp I (multiple endocrine neoplasia type I= MEN I) có nguy mắc bệnh cao, hội chứng di truyền ảnh hưởng đến tuyến giáp, tuyến tuỵ tuyến yên (pituitary gland) Bị CTCG gia đình làm tăng nguy mắc bệnh Giải phẫu sinh lý 3.1 Giải phẫu Cận giáp tuyến nhỏ, tuyến nặng khoảng chừng 30 - 50mg (kích thước 6x3x2 mm), hình dài dẹt, mềm, mầu nâu vàng nâu Tổng số tuyến cận giáp 4, bao gồm tuyến cận giáp tuyến cận giáp Đôi có người có - tuyến cận giáp Tuyến cận giáp nằm lưng chừng mặt sau thùy giáp trạng Tuyến cận giáp nằm đầu cực thùy giáp trạng, thấp Tuyến cận giáp có vỏ bọc riêng tách rời khỏi tuyến giáp, nối với tuyến bó mạch-thần kinh, bao gồm động mạch giáp dưới, đám rối tĩnh mạch, hạch lympho cổ, thần kinh giao cảm dây thần kinh quặt ngược 3.2 Sinh lý học Tuyến cận giáp tiết parathyroid hormon (PTH) Thời gian bán rã PTH ngắn, khoảng 10 phút toàn phân tử PTH bị giáng hoá chủ yếu thận Tác dụng hormone: Đây hormone sinh mạng thể, đóng vai trò điều hòa nồng độ ion Ca2+ ion phosphate (PO43-) huyết tương Dưới tác dụng hormone, nồng độ ion calci huyết tương tăng lên ngược lại nồng độ ion phosphate lại giảm PTH thực chức tác dụng xương, thận ruột 3.2.1 Tác dụng xương Hormon có tác dụng làm tăng mức giải phóng calci từ xương vào máu tác dụng lên biệt hóa hoạt động tế bào như: tế bào xương, tế bào tạo xương, tế bào hủy xương Trên tế bào xương tế bào tạo xương: mô xương, PTH gắn với receptor màng tế bào xương tế bào tạo xương Quá trình gắn làm hoạt hóa bơm Calci, làm tế bào xương tế bào tạo xương bơm ion calci từ dịch xương vào dịch ngoại bào Khi bơm hoạt hóa mạnh làm giảm nồng độ ion Calci dịch xương, bơm không hoạt động làm cho muối calci phosphate lại tiếp tục lắng động vào khuôn xương (Trong xương, tế bào xương tế bào tạo xương liên hệ với làm thành hệ thống tế bào tiếp nối trải khắp xương bề mặt xương trừ vùng tiếp giáp với tế bào hủy xương.) Trên tế bào hủy xương: tế bào hủy xương receptor trực tiếp PTH nên tác dụng tế bào phải thông qua tế bào xương, tế bào hủy xương tác dụng thường xảy chậm Tác dụng thường trải qua giai đoạn: É Hoạt hóa tức khắc tế bào hủy xương sẵn có làm tăng trình hủy xương để giải phóng ion calci vào dịch xương É Hình thành nên tế bào hủy xương mới: tác dụng xuất sau vài ngày, lúc tế bào hủy xương tăng lên (có thể kéo dài hàng vài tháng ảnh hưởng PTH) Chính hủy xương mạnh làm xương bị rỗ yếu kích thích tế bào xương tạo xướng sửa chữa tổn thương Do thời gian lâu xương có gia tăng loại tế bào tác dụng PTH trình hủy xương diễn mạnh tạo xương 3.2.2 Tác dụng thận Làm giảm xuất ion calci thận Làm tăng tái hấp thu ion Calci Magie ống thận đặc biệt ống lượn xa ống góp Làm giảm tái hấp thu ion phosphate ống lượn gần làm tăng đào thải ion phosphate nước tiểu Các tác dụng làm tăng nồng độ ion calci làm giảm nồng độ ion phosphate máu 3.2.3 Tác dụng ruột PTH hoạt hóa trình tạo 1,2 dihydroxycholecalciferol từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có tác dụng ruột sau: É Tăng tạo enzyme ATPase riềm bàn chải tế bào biểu mô niêm mạc ruột É Tăng tạo chất vận tải ion calci tế bào niêm mạc ruột É Tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm tế bào niêm mạc ruột Cả tác dụng đểu làm tăng hấp thu ion calci phosphate ruột 3.3 Điều tiết hormon cận giáp Nồng độ PTH bình thường máu vào khoảng 50 pg/ml Hormon tiết nhiều hay tùy thuộc vào nồng độ ion calci phosphate máu đặc biệt ion calci Chỉ cần giảm nhẹ nồng độ ion calci thi tuyến tăng tiết hormone ngay, tình trạng giảm calci kéo dài làm tuyến nở to nồng độ ion calci máu tăng hoạt động kích thước tuyến giảm Ngoài ra, số yếu tố khác tham gia vào điều hoà nồng độ PTH magnesi, chất chuyển hoá vitamin D, nồng độ AMP vòng tế bào cận giáp Khi thiếu magnesi nặng, máu xảy giảm calci huyết PTH máu Nồng độ 1-25 dihydroxycholecalciferol máu có xu hướng làm giảm tiết PTH PTH tham gia phần vào cân nội môi calci-phospho, có calcitonin vitamin D có ảnh hưởng chuyển hoá Nguyên nhân chế bệnh sinh 4.1 Cơ chế bệnh sinh Cường cận giáp gây yếu tố làm tăng sản xuất hormone tuyến cận giáp Các tuyến cận giáp trì mức độ phù hợp calci phospho thể cách chuyển tiết hormone tuyến cận giáp (PTH) vào, giống nhiệt điều khiển hệ thống sưởi ấm để trì nhiệt độ không khí không đổi Vitamin D có liên quan việc điều chỉnh lượng calci máu Thông thường, hành động cân hoạt động tốt Khi nồng độ calci máu giảm thấp, tuyến cận giáp tiết PTH đủ để khôi phục lại cân PTH làm tăng mức độ calci cách giải phóng calci từ xương tăng lượng hấp thụ calci từ ruột non Khi calci máu cao, tuyến cận giáp sản xuất PTH Nhưng nhiều tuyến sản xuất hormone nhiều, dẫn đến bất thường mức cao calci (chứng tăng calci huyết) mức thấp phospho máu Các khoáng chất calci biết đến với vai trò việc giữ cho xương khỏe mạnh Tuy nhiên, calci có nhiều chức khác Nó hỗ trợ việc truyền tín hiệu tế bào thần kinh, liên quan đến việc co Phospho, khoáng chất, hoạt động kết hợp với calci khu vực 4.2 Nguyên nhân 4.2.1 Cường cận giáp tiên phát Cường cận giáp xảy số vấn đề với nhiều số bốn tuyến cận giáp: É U lành tuyến tuyến nguyên nhân phổ biến É Tăng sản hai nhiều tuyến cận giáp É Ác tính – khối u ung thư nguyên nhân gặp cường cận giáp tiên phát Cường cận giáp tiên phát thường xảy ngẫu nhiên, số người thừa hưởng gen gây rối loạn 4.2.2 Cường cận giáp thứ phát Cường cận giáp thứ phát kết điều kiện làm giảm nồng độ calci Do đó, tuyến cận giáp làm việc sức để bù đắp cho việc calci Yếu tố góp phần vào cường cận giáp thứ cấp bao gồm: Calci thiếu hụt nghiêm trọng Cơ thể không nhận đủ calci từ chế độ ăn uống, thường hệ thống tiêu hóa không hấp thụ calci tiêu thụ Thiếu vitamin D trầm trọng Vitamin D giúp trì mức độ thích hợp calci máu, giúp hệ thống tiêu hóa hấp thụ calci từ thức ăn Cơ thể sản xuất vitamin D da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, tiêu thụ số vitamin D thực phẩm Nếu đủ vitamin D, sau mức độ calci giảm Suy thận mãn tính Thận chuyển đổi vitamin D thành dạng mà thể sử dụng Nếu chức thận kém, sử dụng từ chối vitamin D calci cấp Suy thận mãn tính nguyên nhân phổ biến cường cận giáp thứ cấp 4.3 Yếu tố nguy Có thể có nguy gia tăng cường cận giáp tiên phát nếu: Là người phụ nữ trải qua thời kỳ mãn kinh Đã có thời gian dài, thiếu calci nghiêm trọng thiếu vitamin D Bị rối loạn gặp - thừa kế nội tiết nhiều, mà thường ảnh hưởng đến nhiều tuyến Được điều trị phóng xạ cho bệnh ung thư vùng cổ với xạ Đã dùng lithium, loại thuốc thường dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực Triệu chứng 5.1 Lâm sàng Đa số bệnh nhân CTCG triệu chứng dấu hiệu Triệu chứng thường xuất chậm kín đáo: cảm giác yếu mệt đau nhức mơ hồ Khi bệnh tiến triển, triệu chứng nặng hơn: É Khát nước tiểu nhiều tăng tiết calcium qua nước tiểu (hypercalciuria) É Sỏi thận É Đau bụng É Buồn nôn, nôn chán ăn É Loãng xương (osteoporosis), dẫn đến tăng nguy loãng xương É Lú lẫn giảm trí nhớ É Yếu cơ, mệt mỏi 5.2 Cận lâm sàng Do bệnh CTCG thường có triệu chứng, đa số bệnh nhân có bệnh phát lượng calcium máu cao kiểm tra sức khoẻ định kỳ đến khám lý khác Xét nghiệm máu Tăng nồng độ calci máu toàn phần > 2.55 mmol/l Chlorid máu tăng, tỷ lệ chlorid/phosphat > 33 Tăng nồng độ hocmon PTH> 60 pg/ml (nồng độ PTH bình thường: 10 – 60 pg/ml) Nồng độ phospho máu thường thấp giới hạn thấp giá trị bình thường < 0.8 mmol/l Đo mật độ xương (densitometry) Các thử nghiệm phổ biến để đo mật độ xương lượng hấp thu tia X, DXA scan Thử nghiệm sử dụng đặc biệt thiết bị X - quang để đo calci khoáng chất xương khác đóng gói vào phân đoạn xương Xét nghiệm nước tiểu Nước tiểu 24h cung cấp thông tin chức thận lượng calci tiết nước tiểu Xét nghiệm giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng cường cận giáp chẩn đoán rối loạn thận gây cường cận giáp Calci niệu/24 tăng XQ Xquang bụng để kiểm tra sỏi thận XQ xương khác: chất vôi, tiêu xương khu trú, calci hoá sụn khớp Siêu âm Siêu âm vùng cổ: có độ nhạy 72 – 89% việc xác định vị trí u lành tính tuyến cận giáp đơn độc độ nhạy bệnh lý tăng sản nhiều tuyến cận giáp Xạ hình tuyến cận giáp 99mTc-sestamibi Độ nhạy tương tự siêu âm 68- 95% xác định u tuyến cận giáp đơn độc, độ nhạy xác định vị trí tuyến cận giáp bệnh lý tăng sản nhiều tuyến cận giáp Ưu điểm xác định tuyến cận giáp lạc chỗ vùng cổ Có thể gặp dương tính giả kỹ thuật xạ hình nhu mô giáp Nghiêm trọng, không điều trị cường cận giáp phụ nữ mang thai gây mức độ nguy hiểm thấp calci trẻ sơ sinh Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Tăng nồng độ calci máu toàn phần > 2.55 mmol/l Tăng nồng độ hocmon PTH> 60 pg/ml (nồng độ PTH bình thường: 10 – 60 pg/ml) Nồng độ phospho máu thường thấp giới hạn thấp giá trị bình thường < 0.8 mmol/l SA tuyến cận giáp Xạ hình tuyến cận giáp 6.2 Chẩn đoán phân biệt Tăng calci máu ung thư: nồng độ calci máu tăng, PTH thấp 6.3 Biến chứng Loãng xương CTCG đem đến nguy lâu dài cho xương tuyến cận giáp sản xuất phóng thích nhiều PTH tình trạng loãng xương tăng Xương mỏng manh, yếu dễ gãy (xương thuỷ tinh) Gẫy xương bệnh lý loãng xương bệnh nhân cường tuyến cận giáp Sỏi thận Do thể cố gắng bù trừ lượng calcium dư thừa cách tiết khoáng chất nước tiểu nhiều hơn, bệnh nhân có nguy cao bị sỏi thận, dẫn đến tổn thương thận Loét tiêu hoá Lượng calcium máu cao kích thích dày tiết nhiều acid, khiến bệnh nhân dễ bị loét tiêu hoá Tăng huyết áp Tăng lượng calcium máu dẫn đến nguy tăng huyết áp suy tim ứ huyết Bệnh tim mạch Mặc dù nguyên nhân kết xác liên kết không rõ ràng, mức calci cao có liên quan với bệnh tim mạch, chẳng hạn cao huyết áp số loại bệnh tim Sơ sinh cường cận giáp Điều trị Việc điều trị CTCG tiến hành theo mức độ từ theo dõi quan sát đến tiến hành phẫu thuật tuỳ thuộc nhiều yếu tố: týp CTCG diện triệu chứng dấu hiệu 7.1 Cường tuyến cận giáp nguyên phát 7.1.1 Điều trị tăng calci máu Nồng độ calci máu < mmol/l: BN thường triệu chứng triệu chứng lâm sàng nhẹ É Uống 2- lít nước / ngày É Tránh yếu tố làm nặng bệnh: thuốc lợi tiểu hypothiazide, nước, nằm bất động giường thời gian dài không vận động, chế độ ăn giàu calci > 1g/ngày Nồng độ calci máu > mmol/l É Truyền muối đẳng trương NaCl 9‰ tốc độ 200 – 300 ml/h É Calcitonin liều 4UI/kg đường truyền tĩnh mạch tiêm da tiêm bắp Calcitonin có tác dụng từ 12h- 48h đầu É Truyền biphosphanate: Pamidronate liều 60 – 90mg 2h Zoledronic acid liều 4mg 15 phút 7.1.2 Điều trị nội khoa Chỉ định: bệnh nhân định phẫu thuật như: bệnh nhân đủ tiêu chuẩn theo khuyến cáo khả phẫu thuật già yếu, suy tim… Chế độ ăn: giảm calci khoảng 400mg/ngày Uống nước – lít/ngày Tránh yếu tố gây nặng bệnh Uống biphosphonate: có tác dụng ức chế hủy xương, làm giảm calci máu É Alendronate (Fosamax) liều 5mg/ngày 70mg, tuần viên É Risedronate (Actonel) liều 5mg/ngày 35mg, tuần 1viên 7.1.3 Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp Là phương pháp BN cường cận giáp có triệu chứng lâm sàng Phẫu thuật định BN cường cận giáp không triệu chứng lâm sàng trường hợp sau đây: É Tuổi < 50 É Nồng độ calci máu 2.85 mmol/l É Độ thải creatinine giảm 30% É Giảm mật độ xương vị trí: T score < -2.5 Từ trước đến nay, phẫu thuật cắt bỏ hay nhiều tuyến cận giáp (parathyroidectomy) chọn lựa cho bệnh nhân CTCG có triệu chứng, tiêu chuẩn vàng điều trị Trong trường hợp adenoma, cần cắt bỏ tuyến Nếu tuyến phì đại, phải cắt bỏ tuyến cắt thêm bán phần tuyến thứ 7.1.4 Theo dõi sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trạng Định lượng PTH sau phẫu thuật giúp xác định khối u cận giáp cắt bỏ thành công (nồng độ PTH bình thường: 10 – 60 pg/ml) “Hội chứng xương đói” gây hạ calci máu biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp Định lượng calci máu sau phẫu thuật giúp chẩn đoán Bổ xung calci có hạ calci máu liều 1.5 – 3g/ngày Theo dõi dấu hiệu liệt hồi qui 7.2 Cường cận giáp thứ phát Trong trường hợp cường cận giáp thứ phát, mục tiêu điều trị bệnh gốc Suy thận mãn nguyên nhân thường gặp gây cường cận giáp thứ phát Thận bị tổn thương chuyển đổi vitamin D thành dạng hoạt động được, bệnh nhân phải dùng dạng vitamin D hoạt động để giảm bớt lượng PTH Sau nhiều năm điều trị, vitamin D hiệu số bệnh nhân, đó, lượng calcium phosphor tích luỹ cao Thuốc cinacalcet (Sensipar) làm giảm lượng PTH, giảm khả xảy tượng kể 7.3 Phòng biến chứng cường cận giáp Uống nhiều nước: giúp phòng chống sỏi thận Vận động: É Đây cách tốt để giúp xương khoẻ phòng chống loãng xương É Cố gắng phối hợp tập sức lực với tập chịu đựng trọng lượng É Tập sức lực giúp xương tay phần cột sống khoẻ mạnh É Tập chịu đựng trọng lượng bộ, chạy, leo cầu thang, nhảy dây, trượt tuyết chủ yếu tác động vào xương chân, hông phần cột sống thấp É Nên ý tập với cường độ tăng dần Khi thích nghi, nên cố gắng trì tập luyện đủ 30 phút ngày Dùng đầy đủ lượng vitamin D cần thiết Trước 50 tuổi, dùng 200 đơn vị quốc tế (IU) vitamin D ngày Sau 50 tuổi, lượng vitamin D sử dụng cần tăng lên từ 400 đến 800 IU ngày Không hút thuốc Hút thuốc làm gia tăng loãng xương tăng nguy mắc bệnh lý nguy hiểm khác Cảnh giác với tình làm tăng calcium máu Rối loạn tiêu hoá kèm ói tiêu chảy làm tăng calcium máu Nên khám bệnh sớm để phát kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO F.Richard Bringhurst, Marie B.Demay, and Henry M.Kronenberg Hormones and Disorder of Mineral Metabolism Williams Textbook of Endocrinology (2008) P 1203 – 1268 Kent Ishihara Hyperparathyroidism Endocrinology subspeciality consult, 2nd edition; 2009: 167 – 175 Doleres Shoback et al Metabolic Bone Disease Basic and clinical endocrinology, 8th edition 2007: 281 – 345 [...]...Trong những trường hợp cường cận giáp thứ phát, mục tiêu đầu tiên là điều trị bệnh gốc Suy thận mãn là nguyên nhân thường gặp nhất gây cường cận giáp thứ phát Thận bị tổn thương không thể chuyển đổi vitamin D thành dạng hoạt động được, do đó bệnh nhân phải dùng một dạng vitamin D hoạt... một số bệnh nhân, và do đó, lượng calcium và phosphor sẽ tích luỹ rất cao Thuốc cinacalcet (Sensipar) có thể làm giảm lượng PTH, và giảm khả năng xảy ra hiện tượng kể trên 7.3 Phòng biến chứng của cường cận giáp Uống nhiều nước: sẽ giúp phòng chống sỏi thận Vận động: É Đây là cách tốt nhất để giúp xương chắc khoẻ và phòng chống loãng xương É Cố gắng phối hợp tập sức lực với tập chịu đựng trọng lượng... và phần cột sống trên khoẻ mạnh É Tập chịu đựng trọng lượng như đi bộ, chạy, leo cầu thang, nhảy dây, trượt tuyết chủ yếu tác động vào các xương ở chân, hông và phần cột sống thấp É Nên chú ý tập với cường độ tăng dần Khi đã thích nghi, nên cố gắng duy trì tập luyện đủ 30 phút mỗi ngày Dùng đầy đủ lượng vitamin D cần thiết Trước 50 tuổi, dùng ít nhất 200 đơn vị quốc tế (IU) vitamin D mỗi ngày Sau 50