VIÊM tụy cấp

VIÊM TỤY CẤP Khoa TH – BV Bạch Mai Đại cương Viêm tuỵ cấp (Acute Pancreatitis) tình trạng tự tiêu tuyến tuỵ tổ chức xảy tình trạng thoát hoạt hoá có tính dây truyền men tiêu protein bình thường dạng tiền chất tuyến tuỵ Bệnh viêm tuỵ cấp chia làm loại: viêm tuỵ cấp thể phù thường tiến triển nhẹ viêm tuỵ cấp thể hoại tử tiến triển thượng nặng, có tỷ lệ tử vong tới 30-40% Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, nhiên có tới 75-80% trường hợp có liên quan tới nguyên nhân sỏi mật uống rượu trường diễn Dịch tễ học Tần suất VTC thay đổi theo nước, thời kỳ theo khu vực, Mỹ có liên quan đến uống rượu sỏi, Việt Nam thường sỏi giun chui vào đường mật tụy Dịch tễ dựa vào mổ tử thi, cho thấy Mỹ có khoảng 0,5%, Pháp : 0,35%; Nhật: 0,12%; ấn Độ: 0,55% Malaisia loại bệnh đứng hàng thứ 10 bệnh xã hội Tại Việt Nam, chưa có số thống kê thức số lượng bệnh nhân năm Song thực tế bệnh có xu hướng tăng lên năm gần Giải phẫu Tụy hình búa, dẹt, cao - 6cm, dày 2cm, nặng 80g Tụy cố định vào thành bụng sau, có đuôi tụy di động Cấu tạo: tổ chức tụy tương tự tuyến nước bọt mang tai; tụy có ống tụy chính, từ đuôi qua thân tới đầu tụy, dẫn dịch đổ vào khúc II tá tràng; ống tụy phụ tách từ ống tụy đổ núm ruột nhỏ( có không) Tụy có phần: É Đầu tụy: đính vào khung tá tràng É Cổ tụy khuyết khuyết dưới; khuyết có khúc I tá tràng, khuyết có mỏm móc (tiểu tụy Winslow) có TM ĐM mạc treo tràng qua É Thân tụy cố định É Đuôi tụy di động cuống lách Liên quan với tạng: É Phía sau từ phải sang trái có: thận, tuyến thượng thận, niệu quản phải, TM chủ dưới, ĐM chủ bụng, thận, tuyến thượng thận trái, bên trái có lách É Phía trước: từ trái sang phải có: mạc nối vị tỳ, mặt sau dày (qua hậu cung mạc nối), mặt gan, phần tá tụy mạc treo đại tràng ngang, liên quan tới đại tràng góc tá tràng É Mặt sau phần lớn tá tràng tụy tạng dính vào thành bụng sau, mạc dính Treitz phần sau khúc II tá tràng đầu tụy Sinh bệnh học 4.1 Các yếu tố liên quan tới tượng tự tiêu tuyến tuỵ Trypsinogen hoạt hoá men → trypsin → tiêu protein phospholipase A: gây biến loạn phổi, sức căng bề mặt phế nang, suy giảm hô hấp cấp Elastase: gây thương tổn mạch máu tác động trực tiếp lên sợi đàn hồi thành mạch làm chảy máu 4.2 Nguyên nhân Sỏi mật: Opie-Halstead đưa giả thuyết bít tắc OMC ống tuỵ dẫn tới trào ngược dịch tuỵ vào ống tuỵ gây hậu viêm tuỵ Ở bệnh nhân bị viêm tuỵ cấp có vàng da 92% có sỏi đường mật Tuy nhiên số bệnh nhân chết viêm tuỵ 1% có sỏi kẹt Oddi, có 6% bệnh nhân có ống chung ống tuỵ OMC yếu tố gây tắc chung Hơn số nghiên cứu thắt ống tuỵ hay ung thư làm tắc ống tuỵ không gây viêm tuỵ Nghiên rượu: tỷ lệ cao người bị viêm tuỵ cấp có nghiện rượu rõ ràng người ta rõ chế bệnh sinh Tuy nhiên uống rượu trường diễn từ đến 10 năm cho thấy làm thương tổn hoạt động tiết dịch tuỵ Các yếu tố khác: É Tăng lipid máu: thường thấy tăng lipid máu người viêm tuỵ É Viêm tuỵ cấp sau mổ: mổ tuyến tuỵ É Loét dày tá tràng thủng vào tuỵ É Chấn thương trực tiếp vào tuỵ É Chấn thương dụng cụ thăm dò ống tuỵ qua nội soi É Tăng calci máu: 1,5%-19% bệnh nhân tăng calci huyết cường cận giáp có viêm tuỵ É Một số thuốc có liên quan tới viêm tuỵ: corticosteroide, lợi tiểu thiazide, antimetabolites, sulfonamitedes É Một số nguyên nhân chưa rõ khác nọc bọ cạp, virus, di truyền, bệnh mạch máu thấy 10-15% bệnh nhân 4.3 Cơ chế bệnh sinh Trong VTC yếu tố khởi phát hoạt hóa tiền enzym thành enzym: enzym hoạt hóa tuyến tụy, từ kéo theo chuỗi phản ứng dây chuyền Quan điểm cho rằng, enzym tụy hoạt hóa tác dụng chỗ gây tổn thương tụy quan lân cận, rối loạn quan xa tụy liên quan đến đáp ứng yếu tố viêm Thuyết ống dẫn Sự hoạt hóa enzym khởi đầu tắc nghẽn đường mật-tụy (sỏi tụy, giun, túi thừa tá tràng, tụy đôi) đồng thời có tham gia viêm nhiễm Sự tắc nghẽn ứ trệ dịch tụy làm tràn ngập yếu tố ức chế trypsin Tất yếu tố khởi phát cho hoạt hóa enzym Thuyết trào ngược Sự trào ngược dịch tá tràng: đến tá tràng enzym tụy hoạt hóa, đường sỏi qua vòng oddi giữ lại không hoàn toàn, kết dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa tụy mật chảy ngược vào ống tụy gây VTC [7] Sự trào ngược dịch mật: VTC giun sỏi kẹt vào bóng Vater làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây tượng hoạt hóa enzym thuyết ống dẫn nêu Thuyết tự tiêu Các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen, chymotripsinogen, proelastase, phospholipase A) hoạt hóa tuyến tụy, có nhiều yếu tố tham gia vào hoạt hóa như: nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, chấn thương trực tiếp vào vùng tụy gây tượng hoạt hóa Thuyết thay đổi tính thấm ống tụy Bình thường niêm mạc ống tụy thấm qua với phân tử 300Da động vật thí nghiệm gia tăng tính thấm sinh sử dụng chất như: rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, trào ngược dịch mật Khi hàng rào niêm mạc ống tụy thấm qua phân tử lớn đến 20.000-25.000 Da Điều làm cho chất phospholipase A, trypsin elastase thoát vào mô kẽ tuyến tụy gây VTC [14] Thuyết oxy hóa mức VTC khởi phát sản xuất mức gốc oxy hóa tự peroxyde hoạt hóa cảm ứng enzym hệ thống microsom P450 Một cung cấp nhiều số chất mà chuyển hóa oxy quan trọng (VD: hydrocarbur halogenes) giảm chế tự vệ chống lại oxy hóa mức giảm gluthation gây VTC Điều giải thích vai trò số thức ăn gây VTC [14] 4.4 Giải phẫu bệnh Viêm tuỵ cấp thể phù: Trong bụng có dịch hồng hay trong, có tượng vết nến, tuỵ phù tiêm thấm novocain Viêm tuỵ thể hoại tử chảy máu: É Giai đoạn đầu: bụng có dịch đỏ sẫm, tuỵ chảy máu toàn bộ, tổ chức tuỵ căng cứng đụng vào chảy máu É Giai đoạn sau tuỵ hoại tử phần toàn tuyến tạo thành ổ hoại tử, có biến chứng thủng vào tạng rỗng hay thủng vào mạch máu Triệu chứng 5.1 Lâm sàng Đau bụng triệu chứng lâm sàng không đặc trưng riêng cho VTC dấu hiệu LS sớm chủ yếu, gần 100% BN có triệu chứng đau bụng Cơn đau VTC thường khởi phát sau uống nhiều rượu, sau bữa ăn thịnh soạn Điển hình đau nhói, vùng rốn, có lan sau lưng hay lan lên vai trái gây nhầm lẫn với bệnh lý tim mạch Thường BN tư giảm đau Đau kết thúc sau vài ngày É VTC sỏi, tính chất đau điển hình đột ngột đau bụng vùng thượng vị dao đâm, đau lan sau lưng É VTC nguyên nhân chuyển hoá, rượu tính chất đau thường không đột ngột không khu trú dội trường hợp sỏi Buồn nôn, nôn thường dấu hiệu kèm theo sau đau, có khoảng 84% trường hợp tượng chướng bụng, dãn dày liệt ruột Thường sau nôn BN không giảm đau Thăm khám lâm sàng: É Toàn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu nhịp tim nhanh, tụt huyết áp hậu giảm thể tích lòng mạch có tượng thoát quản, giãn mạch chảy máu É Khoảng 60% bệnh nhân VTC có biểu sốt nhẹ, bệnh nhân sốt cao dấu hiệu điểm viêm đường mật viêm tuỵ hoại tử É Khám bụng chướng, ấn đau É Nghe tiếng sôi bụng thường giảm É Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, vàng da, mảng tím đen sau lưng, cạnh sườn khu vực quanh rốn chảy máu tuỵ vào khoang sau phúc mạc Hội chứng sốc: dấu hiệu gợi ý, cần có sốc bệnh cảnh VTC đủ khẳng định hoại tử mô tụy Tuy nhiên, sốc gặp có sốc nghĩa mức độ hoại tử phải nặng Trong trường hợp sốc, nghĩ đến hoại tử tụy BN VTC có dấu hiệu sau: É Đau tự nhiên kéo dài 24 dù hút ống thông mũi dày, thể đau không thay đổi không hết hẳn É Sờ thấy khối u vùng thượng vị hay hạ sườn trái hoại tử tụy lan rộng, thường gặp É Sốt triệu chứng thường gặp, sốt cao 390C-400C, đa số sốt tăng từ từ trì 380C-38,50C Sốt nói lên mưng mủ ổ hoại tử tụy thường kèm với tăng bạch cầu máu ngoại vi É Vàng da, vàng mắt sỏi mật, chèn ép đoạn ống mật chủ phù nề đầu tụy ổ hoại tử Triệu chứng Boutelier lưu ý trường hợp viêm tụy cấp hoại tử sau phẫu thuật É Hội chứng đường niệu với thiểu niệu urê máu cao, gặp vô niệu Đây hậu sốc, nước nôn, thoát dịch vào ổ bụng vùng sau phúc mạc É Xuất huyết tiêu hóa hoại tử tuyến tụy, mỡ vào ống tiêu hóa tràn máu ống tụy (hémowirsungie), loét dày cấp Dấu hiệu thường xuất tuần lễ nặng É Tràn dịch màng phổi có chứa men tụy dấu hiệu xuất sớm É Hội chứng thần kinh hay tâm thần, gọi bệnh não tụy : có run giật chi với tăng trương lực ngoại tháp, vẻ mặt lạnh lùng, dấu Babinski dương tính hai bên, chí có bán hôn mê É Hạ canxi máu dấu hiệu tétanie Tiền sử bệnh giúp ích cho chẩn đoán VTC tìm hiểu nguyên nhân gây VTC thuận lợi BN có tiền sử sỏi túi mật, mổ sỏi mật hay sỏi gan dễ dàng đưa đến VTC Nghiên cứu 90 trường hợp VTC hoại tử điều trị phẫu thuật BV Việt Đức (1999-2003) cho thấy có 18,9% BN có tiền sử nghiện rượu; 4,4% có liên quan đến bữa ăn thịnh soạn; 3,3% sau phẫu thuật ; 27,8% BN trạng béo Theo nghiên cứu khác tiền sử mổ sỏi giun chui đường mật chiếm đến 59,5% 5.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm Xét nghiệm Amylase lipase máu: tăng > lần có giá trị chẩn đoán (Amylase trở bình thường trước lipase) É Amylase xét nghiệm thông dụng nhất, tăng cao 95% trường hợp viêm tuỵ, thường tăng 12 đầu bệnh diễn biến tốt trở lại bình thường sau ngày Khi amylase cao 10 ngày nghĩ tới biến chứng viêm tuỵ Tuy nhiên có nhiều bệnh khác có amylase máu tăng Và có 5-30% bệnh nhân viêm tuỵ mà amylase không tăng É Lipase máu tăng sau có triệu chứng đau – 8h trở bình thường sau – 14 ngày điều trị Trong trường hợp VTC rượu lipase thường tăng cao so với mức tăng amylase Isoamylases: XN tách amylase nước bọt (chiếm 2/3) amylase tuỵ (chiếm 1/3) đặc hiệu khó đắt tiền Sinh hoá máu khác: É Đường máu tăng cao (tiên lượng nặng), glucose niệu dương tính (+) Nguyên nhân viêm tụy cấp làm thiếu hụt insulin, làm tăng đường máu có glucose niệu É Canxi máu giảm(Bình thường canxi TP = 2,0 – 2,5 mmol/l.), sau 48 Ca giảm nặng (Ca++ bị giữ thương tổn làm cho Ca++ huyết hạ, hoại tử mỡ rộng Ca++ hạ thấp, Canxi giảm lipase tụy tác dụng, acid béo giải phóng kết hợp với canxi tạo nên dạng xà phòng canxi) Lipid máu tăng, tăng triglycerid máu gặp 15-20% BN ALT, Bilirubin tăng VTC sỏi mật É Khi LDH (lactic dehydrogenase) tăng > 500 UI tiên lượng thường nặng Công thức máu: Bạch cầu , Hematocrit , yếu tố viêm Interleukin-6 , CRP tăng vào ngày thứ (nếu tăng cao có nguy hoại tử) Các XN khác: Amylase niệu mức thải amylase/creatinine dùng để chẩn đoán viêm tuỵ Công thức tính độ thải Amylase/Creatinin (ACR) ACR: Độ thải Amylase/Creatinin (%) Clam : Độ thải amylase Clcr : Độ thải creatinin Uam : Hoạt độ amylase nước tiểu Pam : Hoạt độ amylase máu (trung bình cộng amylase máu đo thời điểm đầu cuối thời điểm 24h) Ucr : Nồng độ creatinin nước tiểu Pcr : Nồng độ creatinin máu (là trung bình cộng creatinin máu đo thời điểm đầu cuối 24h) Bình thường: tỷ số độ thải Amylase/Creatinin (ACR) < 5% Bệnh lý: tỷ số ACR > 5% gặp viêm tụy cấp, tăng gấp lần trường hợp nặng Chụp bụng Chụp bụng không chuẩn bị: loại bỏ cấp cứu ngoại khoa khác thủng tạng rỗng, dấu hiệu khác phát tràn dịch màng phổi, sỏi tụy Chụp dày khung tá tràng có uống thuốc cản quang thấy hình ảnh giãn rộng khung tá tràng, tuỵ đè đẩy vào dày có giá trị thực tiễn ERCP (chụp mật tụy ngược dòng) Tuy vai trò chẩn đoán VTC có vai trò chẩn đoán phân biệt trường hợp VTC tụy phân đôi(pancreas divisum) bệnh lý Oddi, điều trị cấp cứu VTC sỏi Siêu âm Thường áp dụng chẩn đoán VTC tiến hành sớm từ đầu, thực nhiều lần để theo dõi diễn biến bệnh Giai đoạn sớm quai ruột chưa dãn, siêu âm thấy hình ảnh tụy tăng kích thước, phù nề, ranh giới tụy mờ, ống tụy dãn, sỏi tụy, dịch quanh tụy ổ bụng Siêu âm giúp đánh giá tình trạng đường mật, túi mật, sỏi mật Giai đoạn muộn, VTC tiến triển nặng quai ruột dãn, siêu âm khó phát hình ảnh tụy Khi VTC hoại tử thường có biểu É Tụy to dịch ổ bụng chiếm 17% É Tụy to hoại tử tụy kèm dịch ổ bụng chiếm 47,7% É Áp xe tụy chiếm 2,3% Siêu âm có độ nhạy độ đặc hiệu cao ổ bụng nhiều (độ nhạy 67% độ ĐH 100%) CT scanner Chụp CT biện pháp cho phép chẩn đoán tương đối xác (độ nhạy 25%, đặc hiệu 100%) Đánh giá tổn thương hoại tử, ổ dịch quanh tụy ổ bụng Nếu hoại tử tụy > 30%: giá trị chẩn đoán hoại tử CLVT 92% Đánh giá độ nặng VTC Giúp theo dõi tiến triển Giúp định hướng chọc hút lấy bệnh phẩm XN vi khuẩn Tổn thương hoại tử hình thành sớm, thực rõ ràng sau khoảng 72-96h Bệnh cảnh LS nặng: CLVT thường thấy có hoại tử CLVT cho tất VTC nói chung: giá trị chẩn đoán hoại tử tụy 59% Chụp CLVT sớm đánh giá sai mức độ tổn thương tuỵ Thuốc cản quang có ảnh hưởng xấu đến triến triển VTC nguy tổn thương thận thuốc cản quang CT Severity Index – Thang điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng CT CT grade Points A is normal pancreas (tụy bình thường) B is edematous pancreas (tụy phù nề khu trú lan toả) C is B plus mild extrapancreatic changes (Phù nề biến đổi nhẹ cấu trúc tuỵ, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy) D is severe extrapancreatic changes plus one fluid collection (thay đổi nhiều cấu trúc tụy có ổ dịch) E is multiple or extensive fluid collections (tụy phù nề có nhiều ổ dịch trước thận hậu cung mạc nối ) Necrosis score None (Không có hoại tử) > One third (Hoại tử 1/3 tụy) < One third but less than one half (Hoại tử < 1/2 tụy) > One half (Hoại tử > 1/2 tụy) CT Severity Index (Scoring): CT grade + necrosis score Complications Deaths 0–3 8% 3% 4–6 35% 6% – 10 92% 17% MRI Giá trị chẩn đoán xác định tổn thương phù, tổn thương hoại tử tương đương CLVT Phân biệt tổn thương dẫn lưu được/không dẫn lưu tốt CLVT Độ nhạy độ đặc hiệu 100% Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: É Đau bụng rốn (sau uống rượu, sau bữa ăn thịnh soạn) kèm theo nôn É Hỏi tiền sử: sỏi gan mật, nghiện rượu Cận lâm sàng É Amylase Lipase máu ³ lần bình thường É CĐHA: siêu âm chụp CT 6.2 Chẩn đoán phân biệt Thủng tạng rỗng: cần dựa vào tiền sử loét dày, có dấu hiệu bụng ngoại khoa, vùng đục trước gan; chụp bụng không chuẩn bị có liềm hoành Viêm đường mật, túi mật cấp: cần dựa vào tiền sử sỏi đường mật, gan to, túi mật to, đau, vàng da, siêu âm giúp phát Tắc ruột, lồng ruột cấp: thường gặp trẻ em người già, đặc biệt người có tiền sử mổ bụng Khám thấy búi lồng, ỉa phân máu, chụp ổ bụng thấy mức nước, mức Nhồi máu mạc treo ruột: thường gặp người già, tăng HA, có dấu hiệu vữa xơ mạch, có tiền sử thiếu máu cục mạc treo với đau bụng sau ăn Chẩn đoán dựa vào siêu âm Doppler Vỡ phồng động mạch chủ bụng nhiều có biểu giống viêm tuỵ với đau lan phía sau, tăng amylase máu chủ yếu phân biệt sờ thấy khối phồng đập theo nhịp tim 6.3 Chẩn đoán nguyên nhân Nguyên nhân hay gặp É Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật É Giun chui ống mật chủ, ống tụy É Rượu, ăn nhiều đạm É Tăng triglyceride máu Nguyên nhân gặp É U tuỵ É Thuốc: azathioprine, thiazides É Chấn thương tụy É Cường cận giáp trạng 6.4 Chẩn đoán mức độ Hội nghị quốc tế tổ chức Atlanta 1992 thống VTC thể VTC thể nhẹ VTC thể nặng dựa vào tình trạng hoại tử tụy suy tạng Và LS hầu hết sử dụng phân loại Atlanta Theo nhiều nghiên cứu, kết LS cho thấy thể phù (thể nhẹ) thể thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 74-80%, diễn biến nhẹ hơn, tự phục hồi.Trái lại thể VTC hoại tử (thể nặng) chiếm khoảng 18-20%, diễn biến nặng nề, biến chứng trầm trọng tỉ lệ tử vong cao Nghiên cứu Beger 10 118 BN VTC hoại tử phẫu thuật có 50% BN hoại tử tụy phần 25% BN hoại tử toàn tuyến tụy 6.4.1 Viêm tụy cấp nhẹ Là tình trang VTC có rối loạn chức tạng nhẹ tự hồi phục 6.4.2 Viêm tụy cấp nặng Là tình trạng VTC có kèm theo suy tạng tổn thương khu trú tụy (hoại tử, áp xe, nang giả tụy) Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng lâm sàng: É Huyết áp tối đa < 90 mmHg; giảm 30-40 mmHg so với trước É PaO2 < 60 mmHg É Nước tiểu < 50 ml/h; ure, creatinin máu tăng É Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h Các thang điểm đánh giá É Bảng SIRS dự báo rối loạn chức đa tạng VTC hoại tử có > yếu tố É Điểm Ranson ³ 3: có tiên lượng nặng É Điểm APACHE-II ³ 8: dấu hiệu sớm VTC nặng É Điểm Glasgow > 3: có tiên lượng nặng Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng tổn thương suy tạng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Suy tạng theo hội nghị Atlanta Mạch > 90 chu kỳ/phút Sốc giảm thể tích < 90 mmHg Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút PCO2 < 32 PaO2 £ 60 mmHg mmHg Nhiệt độ trực tràng < 36oC > 38 oC Creatinine > mg/L sau bù dịch Bạch cầu < 4000 > 12000/mm3 Xuất huyết tiêu hoá > 500 ml/ 24h Tiêu chuẩn Ranson VTC thể nặng Khi nhập viện (dựa vào yếu tố) Sau nhập viện 48 (6 yếu tố) Tuổi 55 Hct giảm 10% WBC >16000/mm3 Ure máu tăng 5mg/dl (0,8mmol/L) Đường máu >200mg/dl (11mmol/L) PaO2 350UI/L (gấp 1,5 lần bình Dự trữ kiềm giảm mEq/L thường) Calci máu 250 Đơn vị Frankel/L Lượng dịch >6L Đánh giá: É Nếu có 1-2 yếu tố: tử vong 130 PaO2 < 60 Thiểu niệu < 50 ml/h tăng Ure Creatinin máu Calci máu < 1.9mmol/l Albumin < 33g/l APACHE-II ³ 8: dấu hiệu sớm VTC nặng Thang điểm Apache có độ xác cao cách tính điểm cồng kềnh Thao khảo tại: www.sfar.org Tiêu chuẩn Imrie (Glasgow) – Pancreas Trong vòng 48 sau vào viện É P – PaO2 (phân áp oxy ĐM) < 60 mmHg É A – Age (tuổi) > 55 É N – Neutrophilia WCC (Bạch cầu) > 15000/mm³ É C – Calci máu < mmol/L É R – Renal function (Ure) > 17 mmol/L É E – Enzymes (LDH) > 600 IU/L É A – Albumin < 32 g/L É S – Sugar (Glucose) > 10 mmol/L Nếu có yếu tố tiên lượng nặng, nhiều nặng Tiêu chuẩn thường dùng để đánh giá VTC nguyên nhân sỏi rượu Tiêu chuẩn có độ nhậy 53%, độ đặc hiệu 98% 6.5 Biến chứng 6.5.1 Biến chứng toàn thân Tim mạch: giảm huyết áp (HA) trụy mạch giảm tuần hoàn sốc Nguyên nhân phối hợp nhiều yếu tố: nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết thoát dịch, tràn dịch màng tim, tăng áp lực ổ bụng Phổi: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi viêm đáy phổi dòng dịch viêm TNF Có tới 20% bệnh nhân VTC nặng có ARDS Máu: gây hội chứng đông máu rải rác nội mạch tăng đông máu hoạt hóa chế tiêu sợi huyết Tiêu hoá: chảy máu dày - ruột, biến chứng stress đau nhiễm trùng, nhiễm độc huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, rối loạn đông máu Thận: suy thận lúc đầu chức giảm thể tích tuần hoàn Hoại tử thận thượng thận trái biến chứng gặp viêm lan từ tụy Có thể gây hoại tử ống thận giảm tưới máu thận, viêm tắc tĩnh mạch động mạch thận nằm bệnh cảnh chung viêm tắc mạch Giảm calci máu Tăng đường huyết 6.5.2 Tại chỗ Hoại tử tụy: ổ khu trú lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử tụy, tạo thành chất dịch màu đỏ nâu xám đen, lẫn mảnh tổ chức hoại tử, ổ nhu mô tụy, có lan tỏa toàn tụy, có lan xung quanh tụy, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc lan xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi Douglas Áp xe tụy: ổ mủ khu trú tụy gần với tụy, có mảnh tổ chức hoại tử, thường xuất muộn vào tuần thứ 3-4, thường sốt cao, dao động Nang giả tuỵ: tổ chức dịch tụy bao bọc tổ chức xơ tổ chức hạt, thành lập tuần đầu bệnh, nang thường thấy tụy, quanh tụy, nang bị bội nhiễm tiến triển thành áp xe Cổ trướng: thủng vỡ ống tụy dò nang giả tụy vào ổ bụng Nếu có xuất huyết hoại tử mạch máu, thấy cổ trướng dịch máu Điều trị 7.1 Nguyên tắc chung Điều trị nội khoa Điều trị phối hợp ngoại khoa có biến chứng loại bỏ nguyên Điều trị nội khoa nhằm: É Chống shock có É Ức chế tiết dịch tụy, làm hoạt tính dịch tụy tiết É Bồi phụ nước điện giải, đảm bảo nhu cầu lượng người bệnh É Chống viêm nhiễm É Điều trị triệu chứng 7.2 Điều trị nội khoa 7.2.1 Viêm tuỵ cấp thể nhẹ Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống triệu chứng đau giảm, sôi bụng trở lại Sonde tá tràng, hút dịch, lưu sonde bệnh nhân đỡ nôn, chướng bụng Chăm sóc theo dõi chặt số sống, độ bão hoà oxy, có dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hoà oxy máu chuyển đơn vị điều trị tích cực Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân truyền qua đường tĩnh mạch để đảm đủ nước, điện giải lượng (các dung dịch muối, đường, acid amin…) Tốc độ truyền dịch tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, bệnh nhân có biểu tụt áp truyền tốc độ nhanh đến đảm bảo huyết động ổn định, trì tốc độ truyền 250-500 ml/h Đặt sonde tá tràng cho thức ăn xuống ruột non cho kết không nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Giảm đau: dùng thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung bậc từ paracetamol trường hợp đau nhẹ vừa, với trường hợp dùng thuốc giảm đau thông thường không đỡ dùng morphine Kiểm soát rối loạn chuyển hoá: kiểm soát chặt đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, hạn chế biến chứng VTC, canxi huyết giảm yếu tố làm nặng bệnh nhiên phải bù canxi từ từ, tăng Triglycerid hậu nguyên nhân VTC nên định lượng lại điều chỉnh VTC ổn định, trường hợp Triglycerid tăng cao tiến hành lọc huyết tương Kháng sinh: trường hợp VTC nhẹ định dùng kháng sinh, nhiên ca VTC nặng đặc biệt trường hợp VTC hoại tử có nguy nhiễm khuẩn phổi, đường niệu có định kháng sinh nên chọn kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt Metronidazole, quinolones, cephalosporins hệ 3, Imipenem Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị CT, MRI EUS xác định nguyên nhân sỏi mật, biến chứng chỗ để tiến hành làm ERCP giải nguyên nhân gây VTC cấp cứu 7.2.2 Viêm tụy cấp thể nặng sốc Nhịn ăn ăn trở lại: nhịn ăn hoàn toàn khoảng tuần lâu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng Ăn trở lại không đau, sốt, CRP bình thường, bạch cầu bình thường, men tuỵ bình thường Chế độ ăn khởi đầu giảm đạm dễ tiêu, số lượng chất lượng bữa ăn tăng dần Khi có đau bụng trở lại phải ngừng ăn Khi đặt sonde dày đặt sâu (tới hỗng tràng) cho ăn sớm số tác giả cho việc cho ăn sớm sonde hỗng tràng làm giảm nguy nhiễm trùng Tuy nhiên Việt nam gặp khó khăn sonde chuyên dụng Hút dịch dày: Đặt sonde dày hút liên tục giúp tụy giảm tiết, hạn chế nôn, giảm áp lực ổ bụng có tác dụng giảm đau Qua sonde dày đưa chất lỏng kháng acid có nguy loét stress Khi chất chứa dày giữ pH trung tính có lễ không cần dùng chất ức chế H2 Giảm đau: hút dịch vị nhịn ăn góp phần làm cho bệnh nhân đỡ đau bụng Nếu bệnh nhân đau sử dụng: É Không dùng nhóm Salicyles É Nhóm tác động lên trơn: Spasfon visceralgin 2-3 ống/ngày É Nhóm Paracetamol: Perfalgan 0,5g x 2-3lo/ngày truyền tĩnh mạch É Nhóm opiat: không dùng đặt biệt nguyên nhân viêm tụy cấp sỏi mật bệnh nhân nghiện rượu É Khi bệnh nhân đau dội dùng nhóm meperidin 75-100mg tiêm bắp tiêm tĩnh mạch cách 3-4 Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: nhằm bù đủ dịch máu đồng thời dùng để nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Dịch truyền: hạn chế dùng dung dịch keo tăng nguy có gây hội chứng suy hô hấp người trưởng thành É Trong ngày đầu: · Huyết tương tươi + máu cần · Glucose 5% + Glucose 20% (pha 10 đơn vị Insulin 500ml Glucose 20%) + NaCl 0.9% + KCl truyền tĩnh mạch + Đạm · Năng lượng cung cấp 3000kcal/ngày · Cần theo dõi lượng dịch qua sonde dày, thường xuyên đo CVP làm điện giải máu É Những ngày sau: truyền dịch dựa theo áp lực TMTT, huyết áp nước tiểu Giảm tiết dịch vị: việc đặt sonde dày dặn bệnh nhân nhịn ăn việc dùng thuốc ức chế tiết dịch vị cần thiết É Ức chế H2: Zantac 50mg x ống/ngày É Ức chế bơm Proton: Losec 40 mg x 1-2 ống /ngày Somatostatin Octreotide: chưa có chứng chứng tỏ có hiệu lâm sàng viêm tụy cấp Dùng kháng sinh: mực đích phòng chống nhiễm trùng: Hai nhóm coi có hiệu nhóm Quinolon Imipenem 51% E coli thủ phạm 7.2.3 Viêm tuỵ cấp có sốc (có biến chứng) Bắt buộc bệnh nhân phải nằm điều trị ICU vào dấu hiệu lâm sàng sau: É Giảm huyết áp É Thiểu niệu É Giảm oxy huyết É Cô đặc máu Đối với thể xử trí viêm tuỵ cấp nặng ra: É Thường xuyên theo dõi CVP É Theo dõi khí máu động mạnh tối thiểu 8h/lần · Nếu giảm oxy huyết cần thở ôxy ẩm qua mặt nạ hay sonde mũi · Nếu giảm ôxy huyết không cải thiện dùng thông khí hỗ trợ · Khi dùng thông khí hỗ trợ mà không cải thiện nguy có suy hô hấp cấp xảy cần phải cho thông khí hỗ trợ với áp suất dương cuối thở É Theo dõi lượng nước tiểu CVP 1h/lần É Theo dõi điện giải đồ, chức thận, Calci, công thức máu, đông máu 8h/lần tối thiểu lần /ngày É Điều trị chống sốc: Dùng Dopamin, Dobutamin, Adrenalin, Noradrenalin É Điều trị huyết khối dự phòng huyết khối: dùng heparin trọng lượng phân tử thấp É Kháng sinh: dùng hai nhóm: Quinolon Imipenem É Điều chỉnh số rối loạn khác · Hạ calci huyết cần phải bù lại băng đường tĩnh mạch · Tăng đường máu > 250 mg/l xem xét dung Insulin cần thận trọng gây hạ đường huyết · Khi bệnh nhân có suy thận cấp cần bù đủ dịch xem xét lọc màu cần thiết Theo dõi biến chứng: áp xe, XHTH, OAP, suy đa phủ tạng, hoại tử tụy Khi bệnh nhân hết biến chứng điều trị viêm tụy cấp biến chứng 7.3 Điều trị khác 7.3.1 Điều trị viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn Chọc hút ổ hoại tử hướng dẫn siêu âm CT : lấy bệnh phẩm nhuộm Gram nuôi cấy sau có kết xác định chắn ổ hoại tử nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh: É Gram(-): carbipenem, fluoroquinolone + metronidazole, cephalosporin + metronidazole É Gram(+): vancomycin điều trị kháng sinh dài ngày tuần Xử trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn : Phẫu thuật lấy ổ hoại tử + dẫn lưu đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da hướng dẫn siêu âm, CT 7.3.2 Điều trị viêm tụy cấp có ổ hoại tử vô khuẩn Thời điểm 2-3 tuẩn đầu Các biện pháp: phẫu thuật, dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, trường hợp có dò ống tụy cần phẫu thuật qua nội soi can thiệp 7.3.3 Điều trị theo nguyên nhân Định hướng nguyên nhân viêm tụy cấp giúp cho bác sỹ có phác đồ điều trị phòng tránh tái phát VTC sỏi, giun ống mật chủt: ERCP tiến hành sớm mở Oddi, lấy sỏi, phẫu thuật ERCP thất bại Trường hợp nghi ngờ VTC giun chui ống mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sớm thuốc Fugacar, Zentel… 7.4 Điều trị ngoại khoa Khi nghi ngờ không loại bệnh ngoại khoa khác phải mổ Khi viêm tuỵ có nguyên nhân sỏi mật, giun lên đường mật Với viêm tuỵ hoại tử chảy máu: nguyên tắc tránh mổ thời gian đầu (khoảng 10 ngày) tình trạng viêm tiến triển mà cố gắng hồi sức điều trị nội khoa Chỉ mổ có biến chứng: viêm phúc mạc, hoại tử thủng tạng rỗng, chảy máu, nang giả tuỵ Có thể dùng cách chọc hút ổ tuỵ hoại tử hướng dẫn CT hay dẫn lưu nang giả tuỵ qua nội soi TÀI LIỆU THAM KHẢO David C, Whitcomb(2006) Acute pancreatitis Volume 354;2142-2150 Petera.Banks, Martin L, Freeman et al(2006) Practice guideline in acute pancreatitis Am J gastroenterology;101:2379-2400 Tadataka Yamada et al(2009) Textbook of gastroenterology Acute pancreatitis Volume 2;1761-1810 [...]... trong 10 trên 118 BN VTC hoại tử được phẫu thuật thì có 50% BN hoại tử tụy một phần và 25% BN hoại tử toàn bộ tuyến tụy 6.4.1 Viêm tụy cấp nhẹ Là tình trang VTC có rối loạn chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục 6.4.2 Viêm tụy cấp nặng Là tình trạng VTC có kèm theo suy tạng hoặc tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử, áp xe, hoặc nang giả tụy) Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng: É Huyết áp tối đa... Insulin nhưng cần thận trọng gây hạ đường huyết · Khi bệnh nhân có suy thận cấp cần bù đủ dịch và xem xét lọc màu là cần thiết Theo dõi các biến chứng: áp xe, XHTH, OAP, suy đa phủ tạng, hoại tử tụy Khi bệnh nhân hết các biến chứng thì có thể điều trị như viêm tụy cấp không có biến chứng 7.3 Điều trị khác 7.3.1 Điều trị viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT... với viêm tụy cấp Dùng kháng sinh: mực đích phòng và chống nhiễm trùng: Hai nhóm được coi là có hiệu quả nhất đó là nhóm Quinolon và Imipenem vì 51% E coli là thủ phạm 7.2.3 Viêm tuỵ cấp có sốc (có biến chứng) Bắt buộc các bệnh nhân này phải nằm điều trị tại ICU căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng sau: É Giảm huyết áp É Thiểu niệu É Giảm oxy huyết É Cô đặc máu Đối với thể này thì xử trí như viêm tuỵ cấp. .. trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan đi xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, có những mảnh tổ chức hoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3-4, thường sốt cao, dao động Nang giả tuỵ: là những tổ chức dịch tụy bao bọc... đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da dưới hướng dẫn siêu âm, CT 7.3.2 Điều trị viêm tụy cấp có ổ hoại tử vô khuẩn Thời điểm 2-3 tuẩn đầu Các biện pháp: phẫu thuật, dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, nếu trường hợp có dò ống tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp 7.3.3 Điều trị theo nguyên nhân Định hướng được nguyên nhân viêm tụy cấp giúp cho bác sỹ có một phác đồ điều trị đúng và phòng tránh được tái... thận và thượng thận trái là một biến chứng ít gặp do viêm lan từ tụy Có thể gây hoại tử ống thận do giảm tưới máu thận, do viêm tắc tĩnh mạch và động mạch thận nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch Giảm calci máu Tăng đường huyết 6.5.2 Tại chỗ Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám... có chỉ định kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như Metronidazole, quinolones, cephalosporins thế hệ 3, Imipenem Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ để có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây VTC cấp cứu 7.2.2 Viêm tụy cấp thể nặng không có sốc Nhịn ăn và ăn trở lại: nhịn ăn hoàn toàn trong... biến chứng hoặc loại bỏ căn nguyên Điều trị nội khoa nhằm: É Chống shock nếu có É Ức chế bài tiết dịch tụy, làm mất hoạt tính của dịch tụy đã bài tiết É Bồi phụ nước và điện giải, đảm bảo nhu cầu năng lượng của người bệnh É Chống viêm nhiễm É Điều trị triệu chứng 7.2 Điều trị nội khoa 7.2.1 Viêm tuỵ cấp thể nhẹ Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm, sôi bụng trở lại Sonde... tuỵ: là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt, được thành lập trong 4 tuần đầu của bệnh, những nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy, khi nang bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào ổ bụng Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu, có thể thấy cổ trướng dịch máu 7 Điều trị 7.1 Nguyên tắc chung Điều trị nội khoa là chính... tử khi có > 2 yếu tố É Điểm Ranson ³ 3: có tiên lượng nặng É Điểm APACHE-II ³ 8: là dấu hiệu sớm VTC nặng É Điểm Glasgow > 3: có tiên lượng nặng Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và tổn thương suy tạng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Suy tạng theo hội nghị Atlanta Mạch > 90 chu kỳ/phút Sốc giảm thể tích < 90 mmHg Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút hoặc PCO2 < 32 PaO2 £ 60 mmHg mmHg Nhiệt độ