TIÊU CHẢY cấp ở NGƯỜI lớn và UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG

TIÊU CHẢY CẤP Ở NGƯỜI LỚN Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai Đại cương Tiêu chảy cấp chứng bệnh cấp tính tròng vòng 14 ngày với số lượng phân nhiều lỏng (hơn 300 gram ngày) Căn nguyên tiêu chảy nhiễm khuẩn vi khuẩn độc tố chúng Tiêu chảy cấp nhiễm khuẩn bệnh thường gặp nước nghèo, chậm phát triển, nhiên bệnh xảy nước phát triển Bệnh thường gặp lứa tuổi mắc bệnh quanh năm Nguyên nhân Nguyên nhân tiêu chảy cấp chia thành nhóm: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng nhóm nguyên nhân không nhiễm khuẩn Vi khuẩn Virus Ký sinh trùng Nguyên nhân khác ETEC Rotavirus Giardia lamblia Thuốc (colchicin, digitalin, Shigella Norwalk virus Entamoebahistolytica nhuận tràng) Campylobacter jẹuni CMV Cryptosporidium Cường giáp Salmonella HIV Isospora belli Sau táo bón Aeromonas Cyclospora Ngộ độc kim loại (đồng Vibrio cayetanensis sunphát) E.CoLi Trichomonas Nấm Clostridium difficile Triệu chứng 3.1 Lâm sàng Chẩn đoán chia làm nhóm lớn: É Nhóm tiêu chảy cấp xâm nhập: có kèm theo sốt phân máu nguyên nhân hay gặp viêm ruột xuất tiết: vi khuẩn, ký sinh trùng Phân có nhầy máu, số lần nhiều số lượng nhiều vừa phải É Nhóm tiêu chảy cấp không xâm nhập: không kèm theo sốt phân máu: nguyên nhân thường gặp nhiễm virus, nguyên nhân không nhiễm trùng như: thuốc, ngộ độc, stress Tính chất phân toàn nước số lượng nhiều, kèm đau bụng, thay đổi toàn trạng Các triệu chứng kèm theo: É Rối loạn phân: phân có máu, hoa cà hoa cải, sống phân, lỏng toàn nước, nhầy, máu É Đau bụng: đau hay đau âm ỉ tăng lên đại tiện É Nôn: gặp nôn nhiều thức ăn, nước, dịch mật Nôn gặp hầu hết nguyên nhân mức độ thay đổi tùy theo nguyên nhân Khám lâm sàng: É Toàn trạng: gầy sút cân nhanh kèm tiêu chảy nôn nhiều É Dấu hiệu nước thường xuất sớm: ngày đầu: da khô, dấu hiệu véo da dương tính, khát Khi có dấu hiệu nước cần phải bồi phụ nước điện giải sớm tránh biến chứng nặng rối loạn nước điện giải gây É Khám bụng: dấu hiệu bụng chướng gặp có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng Bụng mềm chướng có đau nhẹ Dấu hiệu lâm sàng thay đổi tùy theo mức độ nước Lâm sàng Mất nước nhẹ nước vừa Mất nước nặng Tinh thần Tỉnh táo Thờ Li bì, hôn mê Khát nước không Có khát khát nước Hố mắt Bình thường trũng trũng Da, môi khô, tái nhẹ Môi khô, da khô, khô, xanh tái, lạnh lạnh Mạch Nhanh nhanh Rất nhanh, yếu Nước tiểu BT hay < < 0,5 ml/kg/giờ Vô niệu 1ml/kg/giờ Khai thác thông tin địa, bệnh sử tiền sử, loại thuốc dùng - Các yếu tố dịch tễ nguyên tiêu chảy cần khai thác để có định hướng điều trị: tiêu chảy có liên quan đến đồ nước uống đặc biệt nước đá Thức ăn: gia cầm, trứng, hải sản, bánh Yếu tố môi trường: bệnh viện, điều trị kháng sinh, du lịch 3.2 Các thể lâm sàng 3.2.1 Tiêu chảy với hội chứng lỵ Escherichia coli: Có loại gây ỉa chảy xâm nhập với hội chứng lỵ đau quặn, mót rặn phân lỏng máu mũi E coli gây bệnh lý ruột (Entero - Pathogenic E coli - EPEC) Bray tìm năm 1945 Nguồn lây người, thức ăn, nước, ủ bệnh 24-72 EPEC gây viêm dầyruột trẻ nhỏ, khởi đầu có sốt nhẹ, kèm nôn phân lỏng E coli độc tố xâm nhập ruột (Entero - invasive E coli - EIEC) Nguồn lây người, thức ăn, nước, ủ bệnh 24-72 EIEC gây bệnh phải xâm nhập vào niêm mạc ruột, gây sốt, phân có nhầy máu, có mót rặn E coli độc tố gây chảy máu ruột (Entero haemorhagic E coli - EHEC) Đường lây: phân, miệng Lâm sàng: Không sốt, lỏng có máu, có hội chứng tăng urê tán huyết Yesinia enterocolica: Nguồn bệnh nước, thức ăn bị ô nhiễm sữa, rau, thịt gây viêm dầy, ruột viêm hạch mạc treo, có vãng khuẩn huyết Triệu chứng chính: đau bụng dội, iả lỏng, có sốt phân có máu trẻ em thấy viêm khớp ban đỏ nốt Campylobacter jejuni: Nguồn bệnh thịt gia cầm ủ bệnh từ 1-3 ngày Lâm sàng sốt nhẹ, phân lỏng có nhầy máu, đau bụng, viêm hạch mạc treo Thường tự khỏi hồi phục sau 5-8 ngày 3.2.2 Tiêu chảy dạng tả E coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic E coli - ETEC): Vi khuẩn phát năm 1967 Cơ chế gây bệnh giống vi khuẩn tả ETEC gây bệnh độc tố Độc tố hoạt hoá AMP vòng gây tăng tiết dịch điện giải vào lòng ruột Không có viêm Nguồn lây thức ăn nước ủ bệnh 24-72 giờ, sốt nhẹ, phân nhiều nước Tại nước phát triển hay gặp ỉa chảy trẻ em 5-30% Đặc biệt nguyên nhân quan trọng gây ỉa chảy người du lịch Nó gây ỉa chảy nhẹ kéo dài đến tuần 3.2.3 Tiêu chảy nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn Bệnh nước nghèo, phát triển mà thường gặp nước phát triển có đời sống cao Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn chia làm loại Loại ăn phải thức ăn có chứa vi khuẩn có khả đột nhập vào niêm mạc ruột gây bệnh (điển hình Salmonella, phổ biến S typhimurium S enteritidis) Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn Salmonella bệnh thường gặp Đường lây đường tiêu hoá, ăn thức ăn bị ô nhiễm Salmonella, ủ bệnh trung bình 12-36 sau ăn Khởi phát bệnh đột ngột sốt, đau bụng thượng vị quanh rốn, không mót rặn, ỉa chảy nhiều lần, phân thối, nhiều nước Phân có nhầy, máu, gần giống với phân lỵ trực trùng Trường hợp nặng có rối loạn điện giải nước (môi khô, mắt trũng, khát nước) Loại ăn phải thức ăn có chứa độc tố vi khuẩn hình thành sẵn thức ăn độc tố gây bệnh (độc tố Staphyloccus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Bacillus cereus Vibrio parahaemolyticus) É Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) Nguồn lây thức ăn bị ô nhiễm tụ cầu từ người nấu thức ăn Thời gian ủ bệnh ngắn từ 30 phút đến giờ, trung bình từ 2-4 Khởi phát đột ngột với đau bụng đột ngột, dội, đau quặn, buồn nôn nôn nhiều lần sau xuất ỉa lỏng, sốt nhẹ có không sốt É Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn Clostridium perfringens, nguồn lây thức ăn đĩa thịt hâm nóng thịt không nấu chín ủ bệnh đến 16 Khởi phát đột ngột với nhiều lần, phân lỏng nhiều nước, có nôn, sốt Thường tự hồi phục mà không cần điều trị 1-4 ngày É Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn Bacillus cereus: Nguồn lây thịt bị ô nhiễm Thời gian ủ bệnh ngắn 1-8 giờ, 18 Lâm sàng chủ yếu nôn, sau 816 xuất ỉa lỏng chủ yếu, sốt Cả hai triệu chứng giảm ngày É Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn Vibrio parahaemolyticus: Nguồn lây vi khuẩn phát triển thức ăn, đồ ăn biển Độc tố vi khuẩn xâm nhập niêm mạc ruột gây bệnh ủ bệnh từ 6-12 Khởi phát đột ngột ỉa lỏng gặp nhóm người dùng loại thức ăn, đặc biệt cua biển đồ biển khác Sốt kèm theo nôn, thường hồi phục sau từ 1-3 ngày É Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn Clostridium botulinum: Nguồn lây từ thức ăn đóng hộp (thịt, cá) có nhiễm độc tố C botulinum, ủ bệnh từ đến ngày Khởi phát buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy, đặc biệt rối loạn thần kinh nhìn đôi, khàn tiếng, khó nói, khó nuốt, có rối loạn hô hấp 3.3 Cận lâm sàng Công thức máu hematocrit giúp đánh giá mức độ nước Sinh hóa: ure, creatinin, điện giải, đường máu Xét nghiệm phân: tìm hồng cầu phân: có chẩn đoán theo hướng tổn thương viêm ruột xuất tiết Soi tươi tìm vi khuẩn, tìm nấm Cấy phân tìm vi khuẩn Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Dựa lâm sàng: É Các biểu rối loạn tiêu hóa: đau bụng, nôn, phân lỏng nhiều lần, nước É Biểu nhiễm trùng Cận lâm sàng: É Soi phân, cấy phân tìm vi khuẩn É Huyết chẩn đoán 4.2 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với trường hợp tiêu chảy cấp kèm phân máu dễ nhầm với bệnh lý ống tiêu hóa: ung thư đại trực tràng, xuất huyết tiêu hóa, Chẩn đoán phân biệt: tiêu chảy cấp xảy đối tượng suy giảm miễn dịch: Cần điều trị bệnh xem xét lại thuốc điều trị dùng tiêu chảy thuốc Trường hợp đặc biệt bệnh nhân AIDS: mắc nhiều loại: campylobacter, salmonella, yersinia, cryptosporidiosis Điều trị 5.1 Điều trị ban đầu chưa xác định nguyên nhân tiêu chảy Bù nước điện giải, oresol, hay dịch truyền Kháng sinh cần dùng xác định tình trạng viêm ruột xuất tiết: bisepton, metronidazol, ciprobay thuốc uống có tác dụng điều trị nhiễm khuẩn đường tiêu hóa Nguyên nhân ngộ độc: thuốc giải độc, rửa dày giảm hấp thu độc tố 5.2 Điều trị theo nguyên nhân Nguyên nhân Điều trị Shigella nặng Ciprofloxacin 500mg-2/ngày ngày Salmonella typhi Ciprofloxacin 500mg-2 10 ngày Amocxicillin 750mg- 4/ngày 14 ngày Cotrimoxazol 960mg-2/ngày 14 ngày Salmonella Ciprofloxacin 500mg-2/ngày 10 ngày Amocxicillin 750mg- 4/ngày 14 ngày Cotrimoxazol 960mg-2/ngày 14 ngày Campylobacter Erythromycin 250mg-4/ngày – ngày Clarithromycin 250mg-4/ngày – ngày Yersinia Doxycycline 200mgngày sau 100mg/ngày – ngày Cotrimoxazol 960mg-2/ngày ngày Ciprofloxacin 500mg-2/ngày ngày Lỵ amip Tinidazol 2g/ngày ngày Metronidazol 750mg-3/ngày ngày Vibriocholerae Ciprofloxacin g liều Vibramycin 300mg liều Giardia Tinidazol g liều Stronggyloides Albendazol 400mg – 1/ngày ngày stercoralis Ivermectin 150-200mcrog/kg liều Tiabendazol 25mg/kg-2/ngày ngày tối đa 1500mg/liều Giun kim Mebendazol 100mg-2/ngày 3ngày Cryptosporidiosis Paromomycin 500-1000mg-3/ngày 14ngày Azithromycin 500mg-1/ngày ngày Cyclospora Cotrimoxazol 960mg-3/ngày 14 ngày Isospora belli Cotrimoxazol 960mg-3/ngày 14 ngày Clostridium difficile Metronidazol 500mg-3/ngày 7-10ngày (viêm đại tràng giả Vancomycin 125mg-4/ngày 7-10 ngày màng) Kháng kháng sinh thường hay xảy với salmonella typhi, Ecoli nhiều loại vi khuẩn khác, Kháng thuốc với clostridium difficile cao 30 – 50 % kháng metronidazol 5.3 Điều trị bổ sung Bồi phụ nước điện giải: É Oresol: pha uống định tiêu chảy cấp thể nhẹ Oresol có pha đường muối ion giúp điều chỉnh rối loạn nước điện giải Khi oresol tự pha nước đường muối, nước cháo muối É Giai đoạn nặng cần bồi phụ nước điện giải theo số điện giải, hematocrit toàn trạng bệnh nhân Hạn chế truyền đường ưu trương Chế độ ăn kiêng: thường không cần thiết giảm bớt lượng thịt ăn làm nhiều bữa Thuốc cầm tiêu chảy không đặc hiệu: loperamide, imodium định Cách dùng có tiêu chảy nặng: viên mg – viên, sau lần cầu dùng viên ngày dùng 10 viên Trường hợp nhẹ dùng viên – lần / ngày Thuốc bọc niêm mạc đường tiêu hóa: Actapulgit 2-4 gói / ngày, smecta 2-4 gói / ngày Tìm hiểu thêm đối tượng suy giảm miễn dịch có nhiều yếu tố gây bệnh Tiên lượng dự phòng Tiêu chảy nhiễm khuẩn (trừ bệnh tả nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn Clostridium botulinum) có tiên lượng tốt Đa phần bệnh tự khỏi điều trị triệu chứng Tuy nhiên người già, trẻ em người bị suy giảm miễn dịch cần thận trọng theo dõi sát Dự phòng: Vệ sinh chung, ý bếp ăn tập thể, kiểm soát dây chuyền sản xuất thức ăn, vệ sinh cá nhân, nguồn nước tập quán ăn uống vùng, điều trị người lành mang mầm bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Mark Feldman et all, Gastrointestinal and liver diease – Pathology / diagnosis / management Sauders Elsevier, 8th edition C.Haslett et all, Davison – medecine interne Principes et pratique, 19 eme edition Maloine UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ths.Bs.Bùi Quang Thạch Khoa Tiêu Hóa – BV Bạch Mai Đại cương Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ ba ung thư (sau ung thư phổi vú), năm 2008 UTĐTT nguyên nhân gây tử vong thứ ba liên quan đến ung thư (sau ung thư phổi dày) Điều trị UTĐTT có hiệu so với ung thư khác Giới: nam nữ Tuổi: tỷ lệ mắc UTĐTT cao tuổi 65 Nguyên nhân chưa biết rõ polyp nguyên nhân hay gặp Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định 2.1.1 Lâm sàng UTĐTT thường gặp người có yếu tố nguy cao: tuổi cao (cao tuổi 65), tiền sử gia đình (PAF: bệnh đa polyp tuyến gia đình, HNPCC: UTĐTT di truyền không đa polyp…), có polyp (phụ thuộc kích thước, số lượng), bệnh viêm ruột (viêm loét đại trực tràng chảy máu, crohn) Đau bụng: hay gặp, chiếm tỷ lệ 44% Biểu bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, trướng bụng, đau bụng cơn, đánh đỡ đau bụng, bớt trướng Thay đổi khuôn phân: gặp 43%; khuôn phân nhỏ, dẹt hình lòng máng, phân lỏng Phân máu đỏ phân đen: 40% Mệt mỏi: 20% Thiếu máu mà triệu chứng tiêu hóa: 11% Sụt cân: 6% Khám bụng số trường hợp sờ thấy khối u bụng Thăm trực tràng: thăm trực tràng phát ung thư trực tràng đoạn 9-10cm cách rìa hậu môn Tổn thương ung thư ổ loét có thành cao, đáy cứng u sùi, nhiều múi, chân rộng chảy máu 2.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng Test tìm hồng cầu phân: xét nghiệm không xâm nhập rẻ tiền, độ đặc hiệu thấp Soi đại tràng: É Đánh giá tổn thương sinh thiết lấy mô tổn thương làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định É Vị trí UTĐTT: hay gặp đại tràng phải 41%, đại tràng trái 30% 29% trực tràng É UTĐTT có nhiều hình thái khác nội soi: khối điển hình lồi niêm mạc, khối dạng polyp dễ mủn, khối chiếm dọc theo chu vi đại tràng Các tổn thương có hoại tử, chảy máu xâm lấn sâu vào niêm mạc Các marker u: Có nhiều marker u kết hợp với UTĐTT, đặc biệt carcinoembryonic antigen (CEA, bình thường [...]... hồi manh tràng Viêm loét đại trực tràng chảy máu Crohn Viêm túi thừa đại tràng Các khối u carcinoid đại tràng: thư ng gặp ở người trẻ tuổi; chủ yếu xuất hiện ở ruột thừa trực tràng và manh tràng 2.4 Chẩn đoán mô bệnh học Phần lớn UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến phát triển từ sự biến đổi các polyp tuyến thành UTĐTT Các loại mô bệnh học khác như ung thư tế bào vảy tại vị trí nối hậu môn trực tràng, u... chứng tắc nghẽn hoặc chảy máu chỉ định làm giảm nhẹ triệu chứng Hóa trị liệu sau phẫu thuật: các điều trị chuẩn cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III và một số bệnh nhân giai đoạn II gồm fluorouracil kết hợp với hỗ trợ như levamisole và leucovorin Phương pháp này làm giảm nguy cơ ung thư tái phát 5 năm và tỷ lệ tử vong khoảng 30% Vai trò của hóa trị liệu hỗ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II... trị tiêu chảy (loperamid 2mg với liều khởi đầu 2 viên/ngày), … 4 Sàng lọc Sàng lọc UTĐTT với mục đích nhận ra các tổn thư ng tiền ác tính và phát hiện ra khối u giai đoạn sớm không triệu chứng 4.1 Soi đại tràng Xét nghiệm phòng bệnh UTĐTT ưu tiên là soi đại tràng mỗi 10 năm, bắt đầu ở tuổi 50 Hoặc soi đại tràng sigma ống mềm mỗi 5-10 năm 4.2 Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân Xét nghiệm này nên cung cấp. .. như capecitabine (Xeloda) và tegafur sử dụng tăng lên như đơn trị liệu hoặc trong phối hợp với oxaliplatin (Eloxatin) và irinotecan (Camptosar) 3.3 Xạ trị Xạ trị là phương thức điều trị chính cho ung thư trực tràng, vai trò xạ trị có giới hạn với ung thư đại tràng Nó không có vai trò trong điều trị hỗ trợ và trong di căn và bị giới hạn trong điều trị giảm nhẹ cho các di căn ở vị trí xương hoặc não Có... Là người có tiền sử polyp, tiền sử gia đình ung thư đại tràng hoặc tiền sử bệnh ruột viêm sàng lọc nên bắt đầu tuổi sớm hơn, tần suất nhiều hơn và chặt chẽ hơn Chẩn đoán di truyền hoặc nghi ngờ hội chứng di truyền gia đình ở bệnh ung thư đại tràng không polyp di truyền (HNPCC) hoặc bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) nên xem như nguy cơ cao phát triển UTĐTT và nên tham gia chương trình theo dõi đặc biệt... bệnh nhân từ chối soi đại tràng hoặc các xét nghiệm phòng bệnh ung thư khác Xét nghiệm nhận ra ung thư được ưu tiên là xét nghiệm hóa miễn dịch phân mỗi năm thay cho huyết thanh Làm test Hemoccult (tìm máu ẩn trong phân) hàng năm 4.3 Các thăm dò khác Chụp CT đại tràng mỗi 5 năm Xét nghiệm tìm DNA trong phân mỗi 3 năm 4.4 Những người mang nguy cơ cao hoặc tăng lên phát triển UTĐTT Là người có tiền sử polyp,... giới hạn ở niêm mạc và hạ niêm > 90 mạc B1 T2N0M0 II U lan đến lớp cơ 85 B2 T3N0M0 II U lan đến hay xuyên qua thanh mạc 70-80 C TxN1M0 III U ảnh hưởng đến hạch vùng lân cận 35-65 D TxNxM1 IV Di căn xa (gan, phổi…) 5 T (tumour) biểu thị độ xâm nhập của ung thư vào thành đại tràng, đánh số từ T1 đến T3, trong đó T1 còn ở niêm mạc trong khi T3 xuyên đến thanh mạc N (nodule) biểu thị có ảnh hưởng đến hạch... tạm thời Cách thức phẫu thuật có thể là phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở Cắt bỏ UTĐTT gồm khối u và mép vết cắt cách khối u 5cm về hai phía của đại tràng Khi UTĐTT xâm lấn hay dính với các cơ quan khác, thì bao gồm: khối u và cơ quan dính vào khối u Phương pháp phẫu thuật cho UTĐTT giai đoạn I, II và III dựa vào vị trí, kích thư c khối u Phẫu thuật giảm nhẹ, quản lý phẫu thuật cho UTĐTT giai đoạn... cảnh lâm sàng Đối với hầu hết bệnh nhân điều trị làm giảm nhẹ và không chữa khỏi, điều trị kéo dài sự sống và duy trì chất lượng cuộc sống càng lâu càng tốt 5-Fluorouracil vẫn là hóa trị liệu chủ đạo cho ung thư đại tràng, cả trong điều trị hỗ trợ và di căn Có nhiều phác đồ điều trị UTĐTT tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng FUFA: 5-Fluorouracil và folinic acid (Leucovorin) liều thấp 5-Fluoriuracil: 500mg/m2...É Giai đoạn B: khối u vượt qua thành trực tràng É Giai đoạn C: khối u di căn đến hạch lympho É Giai đoạn D: chỉ bệnh di căn xa Hệ thống phân loại Dukes đã được sửa đổi nhiều lần, theo một số tác giả khác như phân loại Astler–Coller và Dukes–Turnbull Ngày nay, hệ thống phân loại TNM trở thành tiêu chuẩn quốc tế cho giai đoạn UTĐTT Hệ thống phân loại quốc tế TNM Giai