LAO MÀNG BỤNG và LOÉT dạ dày tá TRÀNG

LAO MÀNG BỤNG Ths Bs Lê Tú Anh Khoa Tiêu hóa – BVBM Đại cương Lao màng bụng tổn thương viêm đặc hiệu màng bụng vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây Bệnh gặp hai giới, lứa tuổi, nữ nhiều nam, gặp nhiều tuổi trung niên Bệnh diễn biến cấp tính, bán cấp, hay mạn tính Lao màng bụng mạn tính lâm sàng diễn biến tự nhiên từ nhẹ đến nặng thể cổ chướng, thể bã đậu hóa, thể xơ dính Triệu chứng 2.1 Lâm sàng 2.1.1 Thể cổ trướng Cơ toàn thể Sốt: thường sốt chiều, sốt cao 39 - 40oC sốt nhẹ từ 37,5 - 38oC, chí có bệnh nhân không nhận có sốt Ăn uống kém, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu Mệt mỏi, gầy sút Đau bụng âm ỉ, vị trí đau không rõ ràng Ra mồ hôi trộm Đi có phân lỏng, có phân táo Thăm khám Có thể có hạch mềm, di động, không đau dọc ức đòn chũm (nếu có hạch cần phải kiểm tra xem có lao hạch phối hợp không) Khám bụng phát có cổ trướng Thường cổ trướng mức độ vừa, tuần hoàn bàng hệ Sờ nắn không thấy gan to, lách to, thấy mảng chắc, rải rác khắp bụng Khám phận khác để tìm tổn thương lao phối hợp: É Có thể có tràn dịch phế mạc É Có thể có tràn dịch màng tim, có trường hợp bị dầy màng tim (sau hết dịch) 2.1.2 Thể bã đậu hoá Có triệu chứng tương tự thể cổ trướng nhưng: É Bệnh nhân thường sốt nhẹ chiều không sốt É Triệu chứng rối loạn tiêu hoá rầm rộ hơn: thường đau bụng, chướng hơi, sôi bụng, phân lỏng, màu vàng Thăm khám bụng: É Sờ: thấy có vùng cứng xen kẽ vùng mềm, ấn tay vào vùng cứng nghe thấy tiếng lọc sọc di động ruột É Gõ có vùng đục xen lẫn với vùng tuỳ theo vị trí dính phúc mạc tạng ổ bụng Ở thể này, có vùng dính cứng lớn vị trí đặc biệt hạ sườn phải, vùng hạ vị dễ nhầm với gan to khối u ổ bụng 2.1.3 Thể xơ dính Rất gặp thể xơ dính: thường xơ dính toàn phúc mạc với tạng ổ bụng Thể thường diễn biến nặng, dễ dẫn đến tử vong Trên lâm sàng có biểu hiện: Cơ năng: É Triệu chứng bán tắc ruột: bụng chướng đau, trung tiện đỡ đau É Triệu chứng tắc ruột: đau bụng, chướng hơi, bí trung đại tiện Thực thể: thăm khám bụng thấy bụng cứng, lõm lòng thuyền, sờ khó xác định tạng ổ bụng, thấy khối cứng, dài, nằm ngang sợi thừng (do mạc nối lớn xơ cứng lại) 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 Xét nghiệm máu Hồng cầu giảm Bạch cầu tăng (lymphocyte tăng cao) Tốc độ máu lắng tăng nhiều 2.2.2 Phản ứng mantoux Mantoux (+) Tuy nhiên Mantoux âm tính không loại trừ bệnh lao Phản ứng giá trị chẩn đoán lao người lớn 2.2.3 X quang Chụp phổi thấy hình ảnh tổn thương lao 2.2.4 Xét nghiệm dịch cổ trướng (nếu có) Dịch cổ chướng màu vàng chanh, có màu hồng đục Phản ứng Rivalta (+) Lượng protein dịch cổ trướng: 25g/l Chênh lệch hàm lượng Albumin máu dịch cổ chướng nhỏ 11g Tế bào lympho chiếm đa số 50% Có thể tìm thấy vi khuẩn lao dịch cổ trướng: nhuộm soi trực tiếp qua kính hiển vi (nhưng khả tìm thấy VK thấp), nuôi cấy môi trường truyền thống Loevinstein, nuôi cấy MGIT (Mycrobacterium Growth Indicator Tube) cho kết nhanh sau tuần, phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) khuếch đại số lượng vi khuẩn lao Tuy nhiên độ nhạy phản ứng PCR không cao có dương tính giả 2.2.5 Soi ổ bụng Có định với thể cổ trướng Đối với thể bã đậu hoá cần thận trọng soi, tránh chọc vào vùng dính, dễ chọc vào tạng ổ bụng Khi soi ổ bụng thấy: É Phúc mạc thành tạng viêm xung huyết đỏ É Các hạt lao phúc mạc, mạc ruột, mạc nối, hạt có kích thước đầu đinh ghim,màu trắng đục vàng đục, rải rác tụ lại thành đám É Có thể thấy sợi viêm fibrin dính tơ nhện, dính quai ruột hay mạc nối với phúc mạc thành bụng 2.2.6 Sinh thiết màng bụng Sinh thiết màng bụng, mạc nối qua soi ổ bụng vị trí hạt lao Khả tìm vi khuẩn lao hay nang lao điển hình qua mảnh sinh thiết màng bụng cao Dùng bệnh phẩm này: É Nhuộm soi trực tiếp qua kính hiển vi tìm vi khuẩn lao, nang lao điển hình Nang lao điển hình hình tròn, màu xám, kích thước khoảng mm,có cấu trúc vùng: Vùng trung tâm chất hoại tử bã đậu màu mát trắng tế bào miễn dịch thể mô lành bị bị vị khuẩn lao phá hủy, vi khuẩn lao thể hoạt động, tế bào khổng lồ Langhans Vùng thứ hai lớp tế bào bán liên xếp lộn xộn hay thành vòng tròn hướng tâm Vùng ngoại vi thứ ba lớp tế bào lymphô, tế bào xơ, sợi xơ É Làm phản ứng PCR É Nuôi cấy môi trường truyền thống Loevinstein, có điều kiện nuôi cấy MGIT Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán khẳng định lao màng bụng chứng minh diện vi khuẩn lao hay nang lao điển hình dịch màng bụng hay mẫu sinh thiết từ màng bụng 3.2 Chẩn đoán phân biệt 3.2.1 Lao màng bụng thể cấp tính Phân biệt với tình trạng bụng ngoại khoa: dò mật, tắc ruột, viêm ruột thừa 3.2.2 Lao màng bụng thể mạn tính có cổ chướng Cần phân biệt với bênh gây cổ chướng khác Cổ chướng tăng áp lực tĩnh mạch cửa,xơ gan Cổ chướng bệnh tim Cổ chướng bệnh tụy Cổ chướng bệnh buồng trứng: ung thư buồng trứng,hội chứng Demons Meigs (cổ trướng, tràn dịch màng phổi,u nang buồng trứng) Cổ chướng bệnh nội mạc tử cung Cổ chướng dưỡng chấp Cổ chướng phù niêm Cổ chướng hội chứng suy giảm miễn dịch cổ chướng ung thư màng bụng tiên phát hay thứ phát Cổ chướng nhiễm trùng màng bụng khác lao: Nhiễm Chlamydia, nhiễm nấm Cổ chướng bệnh gây viêm màng bụng khác lao: Sarcoidosis, Lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa mạch dạng nốt cổ chướng kết hợp: vừa lao, vừa nguyên nhân khác 3.2.3 Lao màng bụng thể bá đậu hóa Phân biệt với khối hạch hay ung thư gây dính ổ bụng Điều trị 4.1 Điều trị đặc hiệu với vi khuẩn lao Chỉ bắt đầu điều trị sau làm xét nghiệm tìm kiếm vi khuẩn lao nang lao Điều trị đủ thời gian Phác đồ phổ biến nhất tháng liên tục Thường sau tháng điều trị khỏi bệnh Có thể phải điều trị đến tháng Điều trị công tháng đầu, điều trị củng cố tháng sau Trong giai đoạn công dùng loại thuốc chống lao: É Rifampicine mg/kg/ngày É Isoniazide 10mg/kg/ngày É Pyrazinamide 20mg/kg/ngày É Có thể kết hợp thêm Ethambutol 15mg/kg/ngày Trong giai đoạn củng cố dùng rút xuống loại thuốc Rifampicine Isoniazide với liều Uống tất thuốc vào lần nhất, buổi sáng, lúc đói, trước ăn sáng 30 phút 4.1.1 Đánh giá trước điều trị Chức gan toàn bộ, bao gồm huyết chẩn đoán vi rút viêm gan B,C Công thức máu, máu lắng Chức thận Hàm lượng acid uric máu Nếu dùng Ethambutol: kiểm tra mắt (soi đáy mắt, đánh giá truờng nhìn khả nhận biết máu sắc) Huyết chẩn đoán với HIV (sau đồng ý bệnh nhân) 4.1.2 Theo dõi điều trị Theo dõi hiệu điều trị:Sự thuyên giảm sốt, cảm giác mệt mỏi, ăn uống trở lại,lên cân Công thức máu thấy số lượng bạch cầu bạch cầu lympho giảm Tốc độ máu lắng giảm lượng dịch cổ chướng giảm (siêu âm thăm dò cổ chướng xác nhất, nhạy chụp cắt lớp cộng hưởng từ) Khi có triệu chứng phổi XQ tim phổi vào ngày thứ 15 30 tháng thứ 1, sau lần vào tháng 2,4,6 Theo dõi tác dụng phụ: Định lượng transminases vào ngày thứ 4, 8,15,30 tháng Sau lần vào tháng 2, Khi điều trị Ethambutol khám mắt vào ngày thứ 15 30 tháng thứ 1, khám lần vào tháng thứ 4.1.3 Các thuốc điều trị lao Thuốc điều trị lao chia làm nhóm thuốc diệt khuẩn thuốc kìm khuẩn É Nhóm thuốc diệt khuẩn: Streptomycin, Isoniazid, Pyrazinamid, Levofloxacin, kanamycin É Nhóm thuốc kìm khuẩn: Rifampicin, Ethambutol Các nhóm thuốc chống lao thường dùng liều lượng Thuốc Liều lần/ tuần Hàng ngày Liều dùng Liều tối đa/ngày Liều mg/kg Liều tối đa /ngày Isoniazid H mg/kg (4-6h) 300 10 (8-12) 900 Rifampicin R 10 mg/kg (8-12h) 600 10 (8-12) 600 Pyrazinamid 25 mg/kg (20- Z 30h) - 35 (30-40) - - 30 (25-35) - - 15 (12-18) 1000 Ethambutol E 15 mg/kg (1520h) Streptomycin 15 mg/kg (12- S 18h) Bệnh nhân lao phát điều trị lần đầu: HRZE công tháng sau trì tiếp HR tháng HRZE tháng sau trì tháng HE Theo dõi điều trị: thuốc điều trị lao có nhiều biên chứng nên định có chứng nhiễm lao Lao kháng thuốc, lao tái phát: thời gian điều trị kéo dài tháng Có thể lựa chọn nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc Viêm gan nhiễm độc thuốc nhiều loại thuốc hay loại thuốc Tìm kiếm loại thuốc gây độc với gan chẩn đoán loại trù Có thể thay đổi phác đồ điều trị Các phác đồ áp dụng: É HR tháng É HRSE tháng, sau tháng tiếp HR É RZE – tháng É HES tháng 10 tháng HE Viêm gan nhiễm độc nhiều loại thuốc điều trị lao áp dụng phác đồ 18-24 tháng: streptomixin, ethambutol, fluoroquinolon Isoniazid Thuốc diệt khuẩn Thuốc có tác dụng diệt khuẩn tốt, dung kéo dài Chống định Tác dụng phụ: viêm gan ứ mật, đau bụng, mệt, ngứa, bong da bàn tay bàn chân Rifampicin Thuốc kìm khuẩn Chống định mẫn cảm thuốc Tác dụng phụ: sốc, suy thận cấp, viêm gan nhiễm độc, nước tiểu đỏ, hội chứng giả cúm Pirazinamid Tác dụng diệt vi khuẩn lao nên định tháng đầu Chống định: mãn cảm với thuốc, bệnh gan tiến triển thể vàng da ứ mật, đái porphyrin Tác dụng phụ: đau bụng mề đay đau khớp đau Khi xuất dấu hiệu tác dụng phụ chống định cần theo dõi sát, xuất dấu hiệu vàng da, đái đỏ Nếu tiến triển triển nặng cần dừng thuốc nhẹ giảm bớt liều thuốc xuống ngày/tuần giảm với liều 500750mg/ngày Ethambutol Thuốc có khả kìm khuẩn, thuốc có nhiều độc tính với thận mắt Chống định / tác dụng phụ: mẫn cảm với thuốc, rối loạn thị lực Thận trọng dùng cho phụ nữ có thai đặc biệt tháng đầu không nên định khó kiểm soát độc tính Khi dùng cần khám mắt, đo thị lực trước điều trị Cần tính độ thải creatinin độ thải creatinin [...]... chính gây loét dạ dày tá tràng Vì vậy, trong điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, diệt H pylori là một chỉ định không thể thiếu 3 Giải phẫu 3.1 Giải phẫu Dạ dày có tất cả 4 lớp kể từ trong ra ngoài: É Lớp niêm mạc gồm: lớp liên bào phủ, lớp tuyến, lớp tổ chức lympho và lớp cơ niêm É Lớp hạ niêm mạc É Lớp cơ trơn: Cơ chéo, cơ vòng và cơ dọc É Lớp thanh mạc 3.2 Giải phẫu bệnh Ổ loét dạ dày tá tràng là... HP Đặc điểm loét dạ dày: É 80% nằm ở bờ cong nhỏ trong vòng 9cm hang vị É Đặc điểm lành tính: · Ổ loét nhô ra ngoài lòng dạ dày (về phía thành dạ dày) · Có các nếp niêm mạc dày, mềm mại, đối xứng toả ra từ ổ loét · Có các ổ khuyết trên thành dạ dày phía đối diện với ổ loét (hậu quả của các nếp niêm mạc dày viêm) · Có các vòng, dải không phủ thuốc cản quang ở cổ ổ loét dày ra do phù nề và viêm · Có... đêm, xuất hiện vài ngày tới vài tuần, sau đó có 1 thời gian đỡ dài É Loét dạ dày: đau thượng vị khó phân biệt được với loét HTT, tuy nhiên có xu hướng xuất hiện sớm hơn sau ăn, và giảm đau do thuốc và thức ăn có thể không rõ ràng Chán ăn và sút cân có thể gặp do hậu quả của việc làm trống dạ dày muộn, thường gặp trong loét dạ dày mà có thể không có hội chứng tắc đường ra dạ dày cơ học Một số triệu chứng... hìn ảnh ổ loét ở dạ dày hoặc hành tá tràng với các đặc điểm cần mô tả như sau: É Mô tả hình ảnh nội soi của ổ loét: Vị trí, số lượng ổ loét, kích thước, hình dạng, màu sắc, đáy ổ loét, rìa ổ loét (niêm mạc xung quanh ổ loét) · Tổn thương điển hình là các tổn thương sâu, rời rạc với đáy sạch, viền ổ loét thường nhẵn, đều và các nếp niêm mạc đối xứng điển hình toả ra từ đáy ổ loét · Ngược lại, loét ác... ổ loét É Hiện tượng xơ hóa É Hiện tượng xung huyết và tăng sản các đám rối thần kinh Các kiểu loét dạ dày: É Týp 1: loét góc bờ cong nhỏ (60%) É Týp 2: loét thân vị kết hợp với loét tá tràng É Týp 3: loét tiền môn vị (20%) É Týp 4: loét cao ở phần đứng của bờ cong nhỏ 4 Triệu chứng 4.1 Lâm sàng Cơ năng: đau bụng là triệu chứng cơ bản và duy nhất của loét không biến chứng É Đau có đặc điểm: · Đau lâm... định ổ loét và xác định yếu tố nguy cơ chảy máu tái phát dựa trên phân loại Forrest và can thiệp nội soi cầm máu đối với ổ loét đang phun máu, rỉ máu, có cục máu đông bám hoặc thấy điểm mạch (là những ổ loét có nguy cơ tái phát chảy máu cao) 4.3.2 Hẹp môn vị Thường do loét HTT hoặc loét ống môn vị Sớm: đầy bụng, chậm tiêu Muộn: nôn sau ăn vài giờ, nôn ra TA cũ Kích thích thành bụng thấy dạ dày nổi... XHTH Nội soi dạ dày: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán 5.2 Chẩn đoán phân biệt Triệu chứng không điển hình: É Cơn đau thắt ngực É Cơn đau quặn gan É Hội chứng ruột kích thích Các bệnh có triệu chứng tương tự É Viêm dạ dày tá tràng É GERD É Chứng khó tiêu không do loét É Ung thư dạ dày hoặc loét ác tính Một số bệnh khác É Khối u tuỵ đôi khi cũng gây triệu chứng đau thượng vị É Viêm tuỵ cấp và NT đường... niêm mạc dạ dày Sucrafate: là các polysaccharide sulfate kết hợp với nhôm hydroxit có tác dụng phòng loét cấp tính và làm lành loét mạn tính mà không ảnh hưởng tới bài tiết dịch vị và pepsin Nên uống từ 30 phút đến 60 phút trước ăn Bismuth: thuốc tạo phức hợp với chất nhày bao phủ ổ loét tạo màng bọc hiệu quả, ngoài ra còn tăng tổng hợp prostaglandin niêm mạc và tiết bicarbonate và còn có tác dụng... É Không dùng các thuốc gây tổn thương dạ dày như Corticoid, NSAIDs Điều trị loét dạ dày tá tràng do HP: các phác đồ diệt HP É Amoxicillin + Clarithromycin + PPI (Omeprazole hoặc lansoprazole) x 7 – 14 ngày É Clarithromycin + Metronidazole + PPI: dành cho BN dị ứng penicilin É Bismuth + Tetracyclin + Metronidazole: dành cho HP kháng thuốc Điều trị loét dạ dày tá tràng do NSAIDs: É Bỏ NSAIDs Nếu bắt buộc... viêm phúc mạc: thành bụng cứng như gỗ, hoặc có cảm ứng phúc mạc, mất vùng đục trước gan và trước lách 4.3.4 Ung thư dạ dày Là biến chứng của loét dạ dày, đặc biệt loét hang vị hoặc bờ cong nhỏ Biểu hiện: gầy sút cân, thiếu máu, mảng cứng thượng vị 5 Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: đau bụng thượng vị có tính chất chu kỳ Dựa vào triệu chứng đau, tiền sử của BN Trường hợp loét chảy máu: triệu