Thưa anh/chị! ……………………….. Chúng tôi cam kết mọi ý kiến của anh/chị chỉ phục vụ cho mục đích của dự án này, không sử dụng vào mục đích khác Xin trân trọng cảm ơn! Người được phỏng vấn (Ký, ghi rõ họ tên) Người phỏng vấn (Ký, ghi rõ họ tên) Người giám sát (Ký, ghi rõ họ tên)
PHIẾU PHỎNG VẤN BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN Thưa anh/chị! ……………………… Chúng cam kết ý kiến anh/chị phục vụ cho mục đích dự án này, không sử dụng vào mục đích khác Xin trân trọng cảm ơn! Người vấn Người vấn Người giám sát (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Mã phiếu: ĐÁNH GIÁ ĐẦU KỲ DỰ ÁN NORRED PHIẾU ĐIỀU TRA BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN Tỉnh: Mã Huyện: .Mã Bệnh viện Mã Họ tên BN: .Mã Họ tên người CS (nếu nặng): Ngày điều tra: A / trẻ em, người /2015 THÔNG TIN CHUNG CÂU HỎI TRẢ LỜI A1 Tuổi bệnh nhân A2 Giới tính bệnh nhân A3 Bệnh nhân nằm điều trị Bệnh viện đa khoa tỉnh bệnh viện nào? Bệnh viện nhi tỉnh Bệnh viện sản tỉnh Bệnh viện sản- nhi tỉnh Bệnh viện huyện Nếu vấn người chăm Bố/Mẹ sóc chính, quan hệ với người Ông/bà bệnh? Con/cháu Khác, ghi rõ:…………………… Người bệnh người dân tộc Kinh nào? Thái A4 A5 Nam Nữ H’Mong Mường Tày Nùng Khác (ghi rõ) Trình độ học vấn cao của1 Chưa đến tuổi học Mù chữ A6 ốm người bệnh? Tiểu học Trung học sở Trung học phổ thông Trung cấp/cao đẳng Đại học Trên đại học Nghề nghiệp Nông/lâm/ngư nghiệp người bệnh? Thợ thủ công, công nhân Kinh doanh/buôn bán Công chức/viên chức/cán Nội trợ Hưu trí Còn nhỏ, chưa học Học sinh Sinh viên 10 Khác (ghi rõ)………………………………… Gia đình người bệnh thuộc Nghèo nhóm đối tượng nào? Cận nghèo (ĐTV đọc phương án trả lời, Không nghèo câu hỏi lựa chọn) 98 Không biết A7 A8 A9 A10 Người bệnh có bảo hiểm y tế Có không? Không có Chuyển Error: Reference source not found 98.Không biết Chuyển Error: Reference source not found Nếu có, loại thẻ BHYT Thẻ BHYT người nghèo người bệnh gì? Thẻ BHYT cận nghèo (ĐTV đọc phương án trả lời, Thẻ BHYT cho người lao động, cán bộ, công an Thẻ BHYT người hưu trí, sức lao động câu hỏi lựa chọn) Thẻ BHYT cho người có công với cách mạng thân Hỏi xong chuyển Error: nhân Reference source not found Thẻ BHYT cho cựu chiến binh Thẻ BHYT cho trẻ em