tài liệu về THẤP TIM

THẤP TIM ĐH Y Hà Nội Đại cương Thấp tim (còn gọi thấp khớp cấp, sốt thấp khớp): bệnh hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo Nguyên nhân gây bệnh nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp (Streptococus A) Đây bệnh tự miễn có tính hệ thống gây tổn thương mô liên kết nhiều quan, chủ yếu tim, khớp, hệ thần kinh, da mô da tổn thương nguy hiểm tim Bệnh gây tử vong nhiều biến chứng nặng Thấp tim không hoạt động (Inactive rheumatic fever): có tiền sử thấp tim triệu chứng viêm nhiễm Thấp tim tái phát (Rheumatic fever recurent attack): đợt thấp tim cấp xảy BN có tiền sử thấp tim Bệnh tim thấp (Rheumatic heart disease): Các di chứng van tim sau vài lần bị thấp Sinh bệnh học, chế bệnh sinh, giải phẫu bệnh 2.1 Phụ thuộc yếu tố Chủng liên cầu nhóm A: 50 typ gây thấp Vị trí nhiễm: nhiễm liên cầu họng gây thấp họng, tổ chức thượng bì mỡ, không ngăn cản thành lập kháng thể ® ASLO tăng cao đủ để gây thấp Phản ứng chéo KN liên cầu nhóm A với quan thể: tim, não Cơ địa ký chủ: nhiễm liên cầu bêta nhóm A bị thấp 2.2 Quá trình sinh bệnh học Khi bị viêm họng: chủng liên cầu A độc lực cao phóng thích chất có tính kháng nguyên phản ứng chéo với TB số quan thể Cơ thể chống lại vi khuẩn sinh kháng thể IgG đặc hiệu dòng T gây độc Các yếu tố chống lại quan có phản ứng chéo: É Tim: viêm tim, van tim ® di chứng vĩnh viễn É Não: gây tổn thương tạm thời É Khớp, da: phức hợp KN KT gây viêm nội mạc mạch máu ® viêm khớp, ban Các phức hợp tồn không lâu ® tổn thương sau 2.3 Giải phẫu bệnh Thấp tim bệnh tổ chức liên kết; tổn thương xảy nhiều quan khác nhau, quan đáng ý tim, não, mạch máu, khớp, phổi, thận Tổn thương giải phẫu bệnh diễn biến qua giai đoạn sau Giai đoạn phù niêm Là giai đoạn sớm nhất, nhẹ, hồi phục tốt Tổn thương chủ yếu thâm nhiễm tế bào viêm không đặc hiệu phức hệ collagen tổ chức liên kết Giai đoạn biến đổi dạng fibrin Có tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng tính thấm, gây thoát protein huyết tương fibrinogen tổ chức gian bào Đáng ý giai đoạn dạng hoại tử fibrin chất tạo keo; có đặc điểm viêm xuất tiết thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, tế bào lympho tương bào Giai đoạn tăng sinh khu trú tăng sinh lan toả tế bào tổ chức liên kết Hạt Aschoff (tổn thương khu trú) gồm: É Trung tâm hoại tử dạng fibrin É Xung quanh vùng hoại tử tăng sinh tế bào liên kết É Ngoài tế bào lympho, tương bào, bạch cầu đa nhân tế bào sợi Hạt Aschoff thường gặp tim, mạch máu màng hoạt dịch khớp; da tạo nên hạt Meynet Giai đoạn xơ-sẹo Các tiểu thể Aschoff tiêu dần thay trình xơ-sẹo tiến triển kéo dài để lại tổn thương co kéo xơ hoá tổ chức, đáng ý màng tim, làm tổn thương van, tạo bệnh van tim sau Triệu chứng 3.1 Triệu chứng lâm sàng Tuổi hay gặp từ 15 tuổi, gặp tuổi < > 45 Khởi phát viêm họng đỏ cấp tính liên cầu bêta nhóm A: niêm mạc thành sau họng, amidan xung huyết, đỏ rực, có chấm trắng BN sốt cao, dao động, da xanh, mệt mỏi, hạch góc hàm Các biểu thấp tim xuất sau tuần nhiễm liên cầu 3.1.1 Biểu khớp Xảy đột ngột Thương tổn nhiều khớp khớp vừa: gối, khuỷu, cổ chân, cổ tay Điển hình: sưng, nóng, đỏ, đau, có dịch (ở khớp gối) Không hoá mủ, thường viêm không đối xứng có tính chất di chuyển từ khớp sang khớp khác Viêm khớp khỏi vòng tuần, khỏi nhanh dùng thuốc chống viêm (aspirin, corticoid), tự khỏi không để lại di chứng Một số trường hợp không điển hình, có biểu đau mỏi khớp Cá biệt có trường hợp viêm khớp kéo dài, di chuyển 3.1.2 Biểu tim Viêm tim, biểu nặng, nguy hiểm để lại di chứng van tim nặng nề Có thể viêm 1, hay thành phần tim (nội tâm mạc, tim, ngoại tâm mạc) thường gặp viêm tim nội tâm mạc Viêm nội tâm mạc Diễn biến không rầm rộ thường để lại di chứng van tim BN hồi hộp, trống ngực nhịp tim nhanh, khó thở nhẹ biểu suy tim Nhịp tim nhanh, T1 mờ mỏm van tim phù nề Xuất tiếng thổi thay đổi theo tiến triển bệnh: É TTT mỏm (do viêm van HL) thường gặp nhất, với đặc điểm: cường độ 2/6 3/6, lan nhẹ nách, âm sắc cường độ thay đổi theo thời gian, hẳn hay tồn É TTTr mỏm (cũng viêm van HL) gọi tiếng thổi Carey Coombs: ngắn, mạnh lên thành rung tâm trương, xuất sớm, điều trị É TTTr hở van ĐMC: rõ KLS III trái, lan dọc bờ trái xương ức (ổ van Erb Bottkin), nguyên nhân viêm van ĐMC, tiếng thổi gặp có giá trị chẩn đoán tiên lượng, tồn vĩnh viễn trở thành tiếng thổi tâm trương HoC Những tiếng thổi có giá trị chẩn đoán thấp tim xuất giai đoạn cấp viêm tim thấp Viêm tim Viêm tim đơn gặp, thường gặp bệnh cảnh viêm tim nội tâm mạc Các triệu chứng thường nặng suy tim rối loạn dẫn truyền Cơ năng: khó thở, tím tái, tức ngực, đái ít, HA hạ Tim nhịp nhanh, mờ, có tiếng ngựa phi, nhịp nhanh kịch phát hay nhịp chậm blôc Tiếng thổi phối hợp (do giãn buồng tim) thực thể (do viêm nội tâm mạc) Phổi: có ral ẩm, ral nổ Các biểu ứ trệ ngoại vi: gan to, TM cổ nổi, phản hồi gan TM cổ (+) Viêm màng tim Hiếm gặp thể trên, đơn độc Hay gặp thể khô thể tiết dịch ít: thường không gây ép tim cấp, không để lại di chứng VMNT co thắt Đáp ứng tốt với điều trị corticoid Cơ năng: khó thở, đau ngực Thể khô: tiếng cọ màng tim, nghe thô ráp, dễ thay đổi Thể dịch: tim nhanh, tiếng tim mờ Hiếm có biểu ép tim Viêm tim toàn Cả ba thành phần bị viêm, bệnh diễn biến nhanh, tối cấp, dễ gây tử vong suy tim cấp Triệu chứng: biểu nặng nề, phối hợp triệu chứng trên: toàn thân biểu nhiễm trùng nhiễm độc nặng, khó thở, đau ngực, khám thấy tim to toàn bộ, nhịp nhanh mờ, loạn nhịp Gan to, phổi nhiều ral, có phù phổi cấp 3.1.3 Biểu thần kinh Múa giật (chorée): biểu muộn thấp tim Xuất nhiều tuần nhiều tháng sau nhiễm liên cầu bêta nhóm A, triệu chứng lâm sàng XN thấp tim trở lại bình thường Do tổn thương tế bào thần kinh vỏ não, nhân xám trung ương, tiểu não Thường gặp trẻ gái, vận động nhanh, không tự chủ, không định hướng, không mục đích, tăng lên xúc động, ngủ Trước xuất múa giật, thường gặp rối loạn tâm thần hay xúc động, khóc cười vô cớ Biểu gặp: liệt, hôn mê, co giật gọi trạng thái thấp não Biểu da Hạt Meynet: gặp, thường xuất đợt viêm tim tiến triển Đó hạt cứng, đường kính từ 0.5 cm da, không dính vào da mà dính vào xương, vị trí thường gặp đầu gối, ấn không đau Hạt tồn vài ngày vài tuần biến không để lại di chứng Vòng ban đỏ: gặp, ban màu hồng vàng nhạt, đường kính cm, hình tròn, có bờ viền cao mặt da, vị trí thường thân mình, gốc chi, không mặt, không ngứa Xuất nhanh sau vài ngày không để lại di chứng Các biểu gặp Biểu hô hấp: viêm màng phổi, viêm phổi kẽ Tiêu hóa: đau bụng, nôn, buồn nôn Tiết niệu: protein niệu, HC niệu, VCTC 3.2 Cận lâm sàng: Bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A(GAS) É Xác định bằng: ngoáy họng tìm thấy liên cầu: nuôi cấy xét nghiệm kháng nguyên nhanh Hoặc phản ứng huyết thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu É Xét nghiệm ASLO: > 310 đơn vị Todd có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS Tuy nhiên ASLO tăng trong: viêm đa khớp, takayasu, É Có thể dùng ASLO nhiều lần để xác định chứng nhiễm GAS( động lực hiệu giá kháng thể) Hoặc số kháng thể khác: anti- DNAase B, ASTK, … É Hiện có số que thử nhanh với số kháng thể kháng GAS, độ xác không cao Sinh thiết: É Hình ảnh hạt Aschoff dấu hiệu đặc trưng cho thấp tim É Hình ảnh viêm nội tâm mạc: phù, thâm nhiễm tổ chức màng van tim É Không có giá trị cho chẩn đoán giai đoạn cấp, có giá trị phân biệt khó với bệnh khác, thấp tim tái phát Xét nghiệm khác: É Tăng BC, thiếu máu É ML tăng É CRP tăng XQ tim phổi: Thường BT, 1số TH có bóng tim to, phù phổi ĐTĐ É Nhịp nhanh xoang, PR kéo dài É Có thể có QT dài É Khi viêm màng tim có: Biến đổi ST-T, điện thấp Siêu âm tim É Đánh giá chức tim É Đánh giá tổn thương van tim Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn Jones điều chỉnh năm 1992 chẩn đoán thấp tim - Viêm tim Tiêu chuẩn - Viêm khớp - Múa giật Sydenham - Nốt da - Hồng ban vòng - Sốt - Đau khớp Tiêu chuẩn phụ - Tăng cao protein C-reactive huyết - Tốc độ máu lắng tăng - Đoạn PQ kéo dài điện tâm đồ Bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước - Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu test nhanh kháng nguyên liên cầu dương tính - Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu máu (Phản ứng ASLO > 310 đv Todd) Chẩn đoán xác định thấp khớp cấp khi: É Có chứng nhiễm liên cầu A đường hô hấp: · Biểu lâm sàng viêm đường hô hấp · Triệu chứng xét nghiệm chứng tỏ nhiễm liên cầu É Kèm theo: có tiêu chuẩn có tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ 4.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm khớp dạng thấp: É Thường viêm khớp nhỏ, có tính chất đối xứng, thời gian di chuyển từ khớp sang khớp khác lâu thường để lại di chứng É Xét nghiệm yếu tố thấp RF thường (+) (Rheumatic factor) Cần phân biệt thấp tim thể bụng với viêm ruột thừa cấp, có triệu chứng đau bụng, sốt tăng bạch cầu Với viêm màng tim nhiễm khuẩn bán cấp Sẽ khó khăn bệnh nhân có bệnh tim trước Điều trị 5.1 Điều trị đợt cấp Loại bỏ nhiễm liên cầu: Benzathine penicillin G: É BN < 27 kg: 600.000 đơn vị (TB lần nhất) É BN > 27 kg: 1.200.000 đơn vị (TB lần nhất) Nếu dị ứng penicillin: Erythromycine 40 mg/kg/ngày (uống) x 10 ngày Chống viêm khớp: sớm tốt É Aspirin: lựa chọn hàng đầu (hoặc sử dụng gối sau dừng Corticoids) · Liều 90-100 mg/kg/ngày chia 4-6 lần x 4-6 tuần · Giảm liều dần sau 2-3 tuần · Nếu sau dùng 24-36h không hết viêm khớp → tìm nguyên nhân khác É Prednisolone BN có viêm tim nặng · Tấn công 10 – 15 ngày Liều mg/kg/ngày chia lần x 2-6 tuần · Duy trì vòng – 12 tuần Liều 0.5 – 1mg/kg/ngày Giảm liều dần trước dừng É Một số thuốc giảm đau chống viêm khác không steroid: dùng thay số hoàn cảnh định Điều trị múa giật Sydenham: É Nghỉ ngơi giường, tránh xúc cảm É Dùng biện pháp bảo vệ, số thuốc: Phenorbarbital, Diazepam, Haloperidol… É Phòng bệnh: biện pháp tránh tái phát múa giật Sydenham Chế độ nghỉ ngơi: quan trọng Nghỉ giường → sau vận động nhẹ nhàng nhà → vận động nhẹ trời → vận động bình thường Chế độ nghỉ ngơi điều trị thấp tim Chỉ viêm Viêm tim Viêm tim Viêm tim khớp nhẹ vừa nặng 1-2 tuần 2-3 tuần 4-6 tuần 2-4 tháng Vđ nhẹ 1-2 tuần 2-3 tuần 4-6 tuần 2-3 tháng tuần 2-4 tuần 1-3 tháng 2-3 tháng Sau 4-6 tuần Sau 6-10 Sau 3-6 Thay đổi tuỳ tuần tháng trường hợp Chế độ Nghỉ giường nhà Vđ nhẹ trời Trở SH bình thường Điều trị suy tim có É Nghỉ giường É Thở oxy É Suy tim T cấp: Morphin, lợi tiểu, trợ tim É Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nước, dùng lợi tiểu É Digoxin thận trọng, BN thấp tim nhạy cảm, liều bắt đầu ½ liều quy ước 5.2 Phòng bệnh Phòng thấp: quan trọng Phòng bệnh cấp I Loại trừ nhiễm liên cầu É Phải điều trị thật sớm É Thuốc phổ rộng Ampicillin: lợi ích Penicillin điều trị thấp tim É BN dị ứng Penicillin: dùng Macrolid Cephalosporin hệ I Thuốc kháng sinh điều trị thấp tim (Dùng thuốc sau) Thuốc Liều Benzathine Penicillin 27kg: 1.200.000 đơn vị Đường dùng Tiêm bắp Thời gian Liều TE: 250 mg x 2-3 lần/ngày Penicillin V (TE) NL: 500 mg x 2-3 lần/ngày Uống – 10 ngày (NL) Azithromycin (BN dị 500 mg x ngày sau ứng Pen) 250 mg x ngày Cephalosporin hệ 50mg/kg/ngày Uống Uống – 10 ngày – 10 ngày Phòng bệnh cấp II Bắt đầu chẩn đoán xác định thấp tim Nên dùng đường tiêm, dùng đường uống cho trường hợp nguy tái phát thấp tim điều kiện không tiêm phòng (vì tỷ lệ tái phát thấp tim Bn dùng đường uống cao đường tiêm TM) Thuốc kháng sinh điều trị thấp tim (Dùng thuốc sau) Thuốc Benzathine penicillin G Penicillin V Sulphadiazine Azithromycin Đường Khoảng cách dùng dùng 1.2 triệu đơn vị Tiêm bắp 3-4 tuần/lần 250 mg Uống Liều lượng 0.5 g ( < 27 kg), 1.0 g (> 27 kg) 500 mg x ngày sau 250 mg x ngày Uống Uống lần/ngày x – 10 ngày Hàng ngày x – 10 ngày Hằng ngày x – 10 ngày Thời gian tiến hành phòng bệnh cấp Tình trạng bệnh Thời gian kéo dài Thấp tim có viêm tim để lại di Kéo dài 10 năm, đến chứng bệnh van tim 40 tuổi, tiêm lâu dài Thấp tim có viêm van tim 10 năm đến tuổi trưởng thành, chưa để lại di chứng bệnh van tim số trường hợp kéo dài Thấp tim viêm tim năm đến 21 tuổi, dài tuỳ trường hợp [...]... tiến hành phòng bệnh cấp 2 Tình trạng bệnh Thời gian kéo dài Thấp tim có viêm cơ tim và để lại di Kéo dài ít nhất 10 năm, ít nhất đến chứng bệnh van tim 40 tuổi, có thể tiêm rất lâu dài Thấp tim có viêm van tim nhưng 10 năm hoặc đến tuổi trưởng thành, chưa để lại di chứng bệnh van tim một số trường hợp kéo dài hơn Thấp tim không có viêm tim 5 năm hoặc đến 21 tuổi, có thể dài hơn tuỳ trường hợp ...Thuốc kháng sinh điều trị thấp tim (Dùng 1 trong các thuốc sau) Thuốc Benzathine penicillin G Penicillin V Sulphadiazine Azithromycin Đường Khoảng cách dùng dùng 1.2 triệu đơn vị Tiêm bắp 3-4 tuần/lần 250 mg Uống Liều lượng 0.5 g