tài liệu về xẹp PHỔI

XẸP PHỔI Bộ môn HH – ĐH Y Hà Nội Đại cương Suy hô hấp bệnh lý thường gặp khoa cấp cứu, chống độc điều trị tích cực bệnh hệ thống hô hấp tình trạng nặng bệnh lý khác hôn mê tổn thương thần kinh trung ương, ngộ độc, bệnh thần kinh cơ, bệnh tim mạch, chuyển hoá Thông khí nhân tạo xâm nhập với ống nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) thành tựu chuyên ngành hồi sức cấp cứu, góp phần cứu sống nhiều người bệnh suy hô hấp Tuy nhiên có nhiều biến chứng thông khí nhân tạo xâm nhập, thường gặp xẹp phổi sau đặt NKQ, MKQ, thở máy dài ngày, hậu dẫn đến thất bại kéo dài thời gian điều trị Vì biện pháp đề phòng xử trí xẹp phổi bệnh nhân thông khí nhân tạo gặp nhiều khó khăn đặc biệt quan tâm Xẹp phổi (Atelectasis) tình trạng giảm giãn nở không hoàn toàn nhu mô phổi trình xẹp phế nang khu trú lan toả, làm thể tích phổi Chức thông khí, trao đổi khí vùng phổi xẹp bị ảnh hưởng lưu lượng khí qua vùng phổi xẹp nhỏ.Có thay đổi tỷ lệ thông khí/ tưới máu vùng phổi xẹp với tỷ lệ máu tĩnh mạch cao gây tình trạng giảm oxy máu Cơ chế bệnh sinh 2.1 Giải phẫu sinh lý Đường dẫn khí miệng, mũi đến quản, khí quản, phế quản cuối phế nang Phế quản: Từ ngã ba khí- phế quản chia thành phế quản gốc phải trái Phế nang: túi nhỏ, hình cầu có kích thước khác thành mỏng, đơn vị trao đổi khí phế nang mao mạch phổi Bao quanh phổi màng phổi gồm thành dính sát thành ngực, tạng dính vào mặt phổi, tạo khoang ảo có thay đổi áp lực chu kỳ hô hấp quan trọng chế thông khí tự nhiên 2.2 Sinh lý hô hấp Hô hấp trình gồm giai đoạn liên quan mật thiết với nhau, ảnh hưởng lẫn điều khiển trung tâm hô hấp Thông khí Là trình giúp cho việc vận chuyển, cung cấp oxy từ vào phổi, phế nang thải trừ cacbon dioxide từ phế nang Quá trình thông khí phụ thuộc vào bình thường hô hấp, lồng ngực, khoang màng phổi, đường dẫn khí đến phế nang Hệ thống đường dẫn khí có cấu trúc đặc biệt để thực chức Ngoài việc dẫn khí bề mặt khí phế quản có hệ thống lông chuyển để quét, đẩy bụi nhỏ, chất tiết, đờm phía Hệ thống tế bào biểu mô tuyến tiết dịch tráng bề mặt ống, làm trơn, đường thở, bảo vệ đường thở chống lại vi khuẩn Lớp tế bào biểu mô có nhiệm vụ làm ẩm, sưởi ấm không khí trước đến phế nang Khi tổn thương niêm mạc khí phế quản, chức bị tổn thương đồng thời tế bào biểu mô tiết mức chất tiết với đờm mủ gây nên tình trạng ứ đọng lòng khí phế quản, phế nang cản trở thông khí Khuếch tán khí Khuếch tán khí thực phế nang qua màng phế nang mao mạch Khuếch tán khí phụ thuộc vào thông khí phế nang, tưới máu phổi cấu trúc, diện tích màng hô hấp Bình thường màng hô hấp có diện tích khoảng 50-100m2 Diện tích giảm số bệnh: Cắt thuỳ phổi, giãn phế nang, xẹp phổi Vận chuyển khí Máu vận chuyển oxy từ phổi tới mô CO2 từ mô tới phổi theo bậc thang nồng độ Vận chuyển khí phụ thuộc vào cung lượng tim hồng cầu Hô hấp tổ chức Được gọi hô hấp hay hô hấp tế bào 2.3 Các thể tích phổi Thể tích khí lưu thông (Vt): thể tích khí lần thở vào thở không gắng sức, trung bình 7-10ml/kg cân nặng Thể tích dự trữ thở vào (IRV): lượng khí cố hít vào sau hít vào bình thường, trung bình 2000ml Thể tích dự trữ thở (ERV): lượng khí cố thở sau lần thở bình thường, trung bình 1000 ml Tể tích khí cặn (RV): lượng khí lại phổi sau thở ra, trung bình 1000ml Khoảng chết giải phẫu (Ds): phần không khí lưu thông đường hô hấp không tham gia vào trình trao đổi khí, trung bình khoảng 0,15l Thông khí phút (MV): là thể tích khí hít vào, thở phút MV= Vt x f ( Vt thể tích khí lưu thông, f tần số thở phút) hông khí phế nang (VA): lượng khí hít vào tới phế nang phút tham gia trình trao đổi khí VA = MV- (fx Ds), trung bình 4l/phút hay 2-2,5l/phút/m2 diện tích thể Thông khí phế nang phụ thuộc vào thông khí phút, tần số thở khoảng chết giải phẫu thông khí phế nang giảm thông khí phút giảm tần số thở nhanh khoảng chết giải phẫu tăng 2.4 Cơ chế xẹp phổi Phổi có xu hướng co lại tạo điều kiện cho thở dễ ràng gọi tượng co đàn hồi, bật vùng phổi phụ thuộc áp lực giãn nhỏ có giao động lớn thể tích chu kỳ thở Đặc trưng xẹp phổi thể tích phổi Nhiều yếu tố tương tác để định tình trạng ổn định phế nang: sức căng bề mặt phế nang, kích thước phế nang áp lực khí làm căng phế nang Xẹp phổi màng surfactant Sức căng bề mặt phế nang chịu ảnh hưởng chất hoạt diện (Surfactant) Đây Lipoprotein (Lipid, protein, mucopolysaccaride), tế bào phế nang typ II sản xuất ra, tạo thành lớp dịch màng mỏng phủ bề mặt phế nang Màng surfactant có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt phế nang Các tế bào phế nang typII kích thích tiết Surfactant có kéo giãn tác động thông khí phế nang Trong giảm thông khí phế nang có giảm số lượng hoạt tính surfactant làm tăng sức căng bề mặt phế nang, làm tăng nguy xẹp phổi Những nguyên nhân gây tổn thương màng surfactant hít sặc, ARDS, nhiễm khuẩn phổi nặng có nguy xẹp phổi cao Các phế nang nhỏ xa trung tâm cần có áp lực khí đủ lớn để bơm căng phế nang mở lại phế nang bị xẹp Trong giảm thông khí phế nang liệt hô hấp thông khí nhân tạo với Vt thấp áp lực khí không đủ lớn để bơm căng phế nang nhỏ, lâu ngày tiến triển tới xẹp phế nang, xẹp phổi Xẹp phổi lực giãn phổi giảm mất: Bình thường lực giãn phổi bắt nguồn từ áp lực âm màng phổi, đường dẫn khí khung sụn nâng đỡ tạo thông thoáng Ở thở vào với hoạt động hô hấp, lồng ngực kéo giãn ra, khí từ vào phổi, cuối thở phổi có xu hướng xẹp lại để đẩy khí phổi ngoài, xu hướng gọi độ chun (elastic) Các phế nang không đơn hình cầu độc lập, chúng thông với phụ thuộc lẫn Việc co đàn hồi phổi thành ngực kết hợp với sức căng bề mặt thúc đẩy xẹp phổi Áp lực âm khoang màng phổi giúp tạo lực căng trì việc giãn nở phổi Áp lực căng phế nang (P) có liên quan trực tiếp với sức căng bề mặt phế nang (Ts) gián tiếp với bán kính phế nang (r) Một sức căng bề mặt phế nang cao và/ bán kính phế nang nhỏ làm cho phế nang giãn khó khăn dễ dẫn đến xẹp phổi Phương trình Laplace P = 2Ts/r mô tả mối quan hệ làm căng bóng (được xem phế nang) Các phế nang có mối liên kết phụ thuộc vào Sự chun lại thành ngực phổi phía rốn phổi phối hợp với sức căng bề mặt phế nang (Ts) làm tăng xẹp phổi Ngược lại, áp lực âm màng phổi có xu hướng kéo phổi giãn phía thành ngực phối hợp với lớp Surfactant làm giảm sức căng bề mặt phế nang tạo giãn nở phế nang Khí, phế quản khung sụn nâng đỡ tạo đường lưu thông khí bình thường Những nguyên nhân ảnh hưởng đến áp lực âm màng phổi: tràn khí, tràn dịch màng phổi, giảm hoạt động hoành: liệt cơ, chấn thương ngực, bụng, sau phẫu thuật bụng (tăng áp lực ổ bụng) Xẹp phổi tắc nghẽn đường dẫn khí Tắc nghẽn đường dẫn khí dị vật, nút đờm dẫn đến thông khí phế nang giảm, áp lực đường thở giảm dẫn đến xẹp phổi gọi xẹp phổi tắc nghẽn Nếu đường thở bị tắc nghẽn chất nhầy, dịch, đờm quánh, mảnh vụn, không khí phía sau chỗ tắc hấp phụ kéo dài vài vài ngày thúc đẩy xẹp nhu mô phổi vùng xa chỗ bít tắc Đây vấn đề thường gặp hồi sức hô hấp nhân tạo dài ngày với nội khí quản mở khí quản Ngược lại với trình phế nang bị ứ dịch từ từ thể tích phổi, thông khí phụ vùng phân thuỳ chế sinh lý quan trọng cải thiện xẹp phổi Phạm vi, tốc độ xẹp phổi tắc nghẽn phụ thuộc vào khả thông khí phụ (thông khí bàng hệ hàng trăm phế nang bên cạnh với tiểu phế quản ngoại vi) Tắc nghẽn đường dẫn khí trẻ em nguy hiểm người lớn thiếu tương đối thông khí bàng hệ phổi “Hội chứng thuỳ phổi giữa” thí dụ, thuỳ phổi dễ bị xẹp bệnh lý viêm bị cô lập vách liên thuỳ, thiếu thông khí bàng hệ Xẹp phổi áp lực âm đường thở Trong thông khí nhân tạo với áp lực âm cuối thở (NEP) có khả giải việc thải trừ CO2 gây áp lực âm khí quản phế quản dẫn đến nguy xẹp phổi phân thuỳ phổi có đường kính đường dẫn khí nhỏ, trẻ em thông khí phụ Hiện phương thức thở không sử dụng Hút đờm khí phế quản với áp lực âm lớn, kéo dài gây nên nguy xẹp phổi Xẹp phổi tăng lực co đàn hồi phổi Xẹp phổi lực co đàn hồi phổi tăng thường diễn trình dài Phân loại nguyên nhân 3.1 Các thể xẹp phổi Xẹp phổi Thường u dị vật làm tắc hoàn toàn phế quản gốc, thường xẹp phổi tiến triển từ từ theo sau phát triển khối u Xẹp phổi hoàn toàn phản xạ thần kinh sau số phế quản bị dị vật chất tiết gây bít tắc, phản xạ số thủ thuật soi phế quản, thủ thuật vùng dầy ruột Xẹp phổi phản xạ xuất bất ngờ với biểu suy hô hấp nặng Xẹp phổi phản xạ dần sau vài ngày Xẹp thuỳ Do dị vật, u, hạch lao, đờm, chất tiết quánh dính gây bít tắc nhánh phế quản thuỳ, tiểu thuỳ XQ thấy thuỳ bị xẹp hình tam giác đỉnh rốn phổi, đáy thành ngực Nếu xẹp thuỳ đám mờ có đáy nằm hoành Cơ hoành bên xẹp cao bên lành vài cm Xẹp thuỳ trên, thuỳ bị co đỉnh phổi, hình ảnh kéo rốn phổi lên kéo lệch khí quản bên xẹp Xẹp phế nang Thường nút đờm gây tắc tiểu phế quản Trên XQ phổi không điển hình, thường đám mờ không đồng ổ phế quản phế viêm Xẹp phế nang tạm thời sau thủ thuật soi rửa phế quản, nhanh chóng vài sau thủ thuật Xẹp phổi vùng phổi thành lớp Nguyên nhân đờm làm tắc nhánh phế quản nhỏ, rối loạn hoạt động hoành sau phẫu thuật ổ bụng XQ thấy vệt mờ nằm ngang bên phổi, hoành bên cao bên đối diện 0,5- 1- cm Xẹp phổi dạng đĩa Do nang lớn phổi, bẩm sinh lao, khí phế thũng ép vào vùng phổi xung quanh gọi xẹp phổi quanh hang 3.2 Nguyên nhân 3.2.1 Tổn thương màng Surfactan Sự thiếu hụt chất Surfactant số lượng chất lượng gây nguy dẫn đến xẹp phổi thường gặp bệnh: É Bệnh màng trẻ em É Hội chứng suy hô hấp cấp người lớn É Tổn thương phổi cấp sau hít phải dịch vị É Thở oxy 100% kéo dài É Gây mê đường hít É Hít phải khói É Đụng dập phổi 3.2.2 Do tắc nghẽn đường dẫn khí Do dị vật, hít phải thức ăn, nút đờm bệnh phổi phế quản mãn tính, hen phế quản, bệnh saccoit,lao phế quản, u nấm Chảy máu khí phế quản, phổi Viêm tiểu phế quản, phù nề phế quản, co thắt phế quản Chèn ép phế quản: bất thường tim mạch, khối u nhu mô phổi 3.2.3 Gây áp lực âm màng phổi không đủ Tràn dịch màng phổi Tràn khí màng phổi Trong phẫu thuật lồng ngực mở áp lực lồng ngực áp lực khí phổi xẹp nhanh chóng, tạo hình ngực, cắt xương sườn Khối choán chỗ màng phổi: u trung biểu mô, u lympho, tụ máu, dầy dính màng phổi sau viêm màng phổi mủ, sau gây dính màng phổi, thoát vị hoành Do chèn ép trực tiếp vào nhu mô phổi, phế quản: U phổi, trung thất, hạch lao Do rối loạn vận động hoành: Bệnh lý thần kinh hoành, tăng áp lực ổ bụng(cổ trướng, viêm phúc mạc, sau phẫu thuật ổ bụng) 3.2.4 Tăng xơ phổi Lao xơ phổi, xơ phổi tiến triển, bệnh phổi kẽ Bụi phổi Silicose, amiante, điều trị tia xạ 3.2.5 Giảm thông khí phế nang Bệnh phổi hạn chế: gù vẹo cột sống, viêm dầy dính màng phổi Những chấn thương vùng ngực, bụng, đau không hít thở sâu Sau phẫu thuật lồng ngực, bụng có ảnh hưởng đến hoạt động hoành Tổn thương tuỷ sống cổ gây liệt hô hấp Các bệnh thần kinh cơ: Hội chứng Guillain Barré, Hội chứng Porphyrie niệu cấp, bệnh nhược nặng, rắn hổ cắn, ngộ độc Phospho hữu Bệnh béo phì Người già, nằm bất động lâu tư 3.2.6 Thông khí nhân tạo dài ngày Ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản É Tắc nghẽn khí phế quản đờm, chất tiết khí phế quản bị khô quánh cung cấp nước không đầy đủ, khí thở vào không đủ ẩm, nước, tăng tiết mồ hôi, nước bọt, dịch vị, dịch tiêu hoá É Khô dịch tiết phế quản thuốc atropin điều trị ngộ độc phospho hữu É Nút tắc đờm khí phế quản dẫn đến xẹp phổi thường xuyên gặp bệnh nhân đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy dài Di lệch ống nội khí quản, canun mở khí quản vào sâu bên phổi, thường vào sâu khí quản gốc phải làm tăng thông khí phổi phải làm giảm thông khí phổi trái Di lệch ống gặp sau thủ thuật thường thời gian trì ống cố định ống chưa tốt, thao tác hút đờm, bệnh nhân dãy dụa Tổn thương niêm mạc khí phế quản hút đờm, áp lực hút đầu ống sonde gây bong, chợt, loét niêm mạc khí phế quản dẫn đến nhiễm khuẩn, tăng tiết nhiều đờm tạo thuận lợi cho bít tắc khí phế quản Giảm thông khí phế nang: thông khí nhân tạo, dòng chảy khí chậm, đều, không phân bố phổi, có vùng tăng thông khí, có vùng giảm thông khí, bệnh nhân nằm lâu tư làm giảm thông khí, xẹp phổi Chấn thương phổi áp lực dẫn đến vỡ phế nang, tràn khí màng phổi Giảm phản xạ ho, khạc bệnh nhân hôn mê, liệt cơ, dùng thuốc an thần dẫn đến ứ đọng đờm Do nằm bất động lâu Tổn thương phổi trào ngược, hít phải dịch vị, thức ăn Nhuyễn sụn khí, phế quản viêm tái diễn, kéo dài Hẹp khí, phế quản tổn thương tỳ đè thành ống nội khí quản, canun mở khí quản, áp lực bóng chèn đầu ống cao, tổ chức hạt sùi vào lòng khí quản sau rút ống Chẩn đoán 4.1 Lâm sàng Những xẹp phổi nhỏ có biểu khó chẩn đoán mặt lâm sàng, thường có triệu chứng sốt nhẹ, khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh với triệu chứng bệnh lý gây lên xẹp phổi Ở bệnh nhân hồi sức, đặc biệt thông khí nhân tạo với ống nội khí quản, mở khí quản có biểu khả thải đờm, chất tiết khí phế quản kém, nặng biểu thở chống máy cần ý tới tình trạng xẹp phổi Xẹp hoàn toàn bên phổi dễ chẩn đoán với dấu hiệu lồng ngực xẹp, giảm di động bên, khoang liên sườn hẹp lại, mỏm tim đập lệch sang bên xẹp, hoành nâng cao, gõ đục, rì rào phế nang giảm mất, rung giảm (do lưu thông khí bị hạn chế mất), tiếng thở phế quản tiếng thổi ống, thở chống máy, thiếu oxy nặng Xẹp phổi thuỳ É Cử động xương sườn bên xẹp bên đối diện, khe liên sườn hẹp, mỏm tim lệch É Gõ đục vùng phổi xẹp, hoành bên phát cao gõ É Nghe phổi thấy RRPN giảm, có ran vùng phổi xẹp É Tiếng ran ẩm to hạt tiếng ran khò khè cho biết có tình trạng ứ đọng nhiều đờm khí, phế quản 4.2 XQ phổi X-quang phổi thường cho thấy dấu hiệu xẹp phổi mà lâm sàng không rõ ràng, nhiên XQ cho thấy vi xẹp phổi (microatelectasis), Chẩn đoán xẹp phổi XQ thấy phim chụp: É Đám mờ vùng phổi, vùng mờ làm hoàn toàn hình ảnh XQ bình thường qua xác định vị trí xẹp, ví dụ bờ phải tim mờ có xẹp thuỳ phổi phải É Mất thể tích phổi thấy qua việc dịch chuyển vị trí rãnh liên thuỳ, tập chung hình ảnh mạch máu, tăng sáng phổi lành É Di lệch trung thất, khí quản, phía phổi xẹp, khe liên sườn hẹp bên đối diện, hoành nâng cao, dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao Xẹp thuỳ phải: É Phim thẳng: hình mờ tam giác, đỉnh phía ngoại vi É Phim nghiêng: hình mờ tam giác đỉnh phía rốn phổi, đáy phía thành ngực Chụp CT scan phổi cho chẩn đoán xác Xẹp phổi tròn có hình ảnh đặc trưng phân biệt vùng phổi tương đối lành tính xung quanh vùng phổi xẹp, phân biệt với ưng thư trung thất, phổi 4.3 Nội soi phế quản Soi phế quản ống soi mềm cho phép đánh giá tình trạng, nguyên nhân, mức độ tắc nghẽn đường thở giúp điều trị xẹp phổi tắc nghẽn Hậu xẹp phổi Hậu nặng nề xẹp phổi cấp suy hô hấp với giảm oxy máu nặng, giảm oxy máu cho co thắt mạch phổi thiếu oxy vùng phổi xẹp, không thông khí, dẫn tới máu vào vòng tuần hoàn không đủ bão hoà oxy Tình trạng gặp xẹp phổi diễn biến từ từ Xẹp phổi cấp hay gặp bệnh nhân sau mổ, sau chấn thương bệnh nhân hồi sức Xẹp phổi nguyên nhân bên khí phế quản sốt bệnh nhân sau mổ, hồi sức có tăng tiết, ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản, có thông khí nhân tạo xâm nhập, sốt thường gặp xẹp phổi biểu nhiễm khuẩn phổi sau xẹp Vùng phổi xẹp có giảm thể tích, thở máy với thể tích lưu thông cố định bổ xung sang phần phổi lành làm căng phế nang qua mức dẫn đến chấn thương phổi áp lực Xẹp phổi khởi phát suy tim phải cấp tính mãn tính Xẹp phổi dẫn đến viêm màng phổi tràn dịch màng phổi xuất tiết Xẹp phổi làm giảm chức phổi dù tái lập lại thông khí vùng phổi xẹp Dự phòng xử trí Trong hồi sức hô hấp với thông khí nhân tạo có đặt nội khí quản mở khí quản cần theo dõi, xác định xẹp phổi, mức độ xẹp phổi để có biện pháp dự phòng điều trị xẹp phổi kịp thời 6.1 Thay đổi tư Tư nằm bất động kéo dài làm giảm hoạt động vùng phổi bị phụ thuộc, nơi có áp lực giãn thấp nhất, làm hạn chế thải chất tiết niêm mạc phế quản thúc đẩy xẹp phổi xảy Vận động, vận chuyển thay đổi tư bệnh nhân thường xuyên làm giảm tì đè vào vùng phổi, hạn chế xẹp phổi nằm lâu, cải thiện rối loạn không khí/tưới máu, cải thiện oxy hoá máu Thay đổi tư người bệnh nghiêng phải, nghiêng trái tư sấp, 2h/một lần, phải bắt đầu sớm Áp lực màng phổi thấp ( âm tính hơn) tạo điều kiện cho phổi nở tốt Để tạo áp lực âm khoang màng phổi cho bệnh nhân tập thở sâu hoành ( Bụng phồng lên hít vào), tập thở với phế dung kế 6.2 Điều chỉnh sức cản đường thở Tăng sức cản dòng khí thở làm tăng dung tích cặn chức Sức cản dòng khí tạo cách: Ho Thở ngậm môi với ngắt quãng Các biện pháp thở tương tự giữ nhịp thở cuối hít vào, thổi bóng, CPAP qua mặt nạ, thông khí áp lực dương qua mặt nạ sử dụng để hạn chế xẹp phổi cho bệnh nhân phải nằm bất động, có khả thay đổi tư thường xuyên Cũng áp dụng xẹp phổi cấp nhiên chưa có chứng minh hiệu chúng 6.3 Hút đờm rãi Đờm, chất tiết đặc quánh có nguy gây tắc nghẽn đường thở dẫn đến xẹp phổi Vận động hô hấp vỗ (tần số thấp), rung (tần số cao) ngực, làm long, rời chất tiết, đờm, kích thích ho cần thiết cho việc tống đờm đường thở lớn giúp cho hút đờm phế quản Hút đờm chất tiết khí quản: hút đờm thủ thuật thường qui để làm đờm, chất tiết khí quản, nhiên phải hút kỹ thuật, khoảng cách tuỳ theo lượng đờm tăng tiết, ứ đọng nhiều hay đạt hiệu Hút đờm xông hút thường gặp số biến chứng: chấn thương khí, phế quản áp lực hút cao Co thắt phế quản phản xạ Xẹp phổi, giảm ô xi máu hút kéo dài Rối loạn nhịp tim giảm ô xi máu (nhịp nhanh) phản xạ( nhịp chậm) Xẹp phổi áp khí âm đường thở Nhiễm khuẩn phổi tổn thương khí phế quản nhiễm trùng chéo Những biến chứng hạn chế hút kỹ thuật, động tác hút nhẹ nhàng, đường kính ống hút thích hợp (bằng 1/2 đường kính ống nội khí quản), áp lực hút chân không 100mm Hg Bật máy hút bắt đầu rút ống hút Thở oxy với FiO2 80- 100% thời gian hút Thời gian lần hút < 30s Dùng xông hút vô khuẩn, lần 6.4 Làm loãng đờm quánh dính Đảm bảo đủ độ ẩm, ấm(gần 37 độ C) không khí thở vào Bồi phụ đủ nước điện giải,không để thiếu nước Nhỏ dung dịch NaCl 0,9% 3-5ml trước lần hút 6.5 Phòng tránh trào ngược, hít sặc vào khí phế quản Đặt ống thông dày làm giảm chướng ứ dịch dày Nuôi dưỡng truyền nhỏ giọt qua xông dày để tránh nôn sặc Hút dịch hầu họng, nằm đầu cao 30- 45 độ Có thể hút nhẹ nhàng, thường xuyên vùng hạ họng, quản để tránh ứ đọng dịch tiết, tránh sặc vào phổi Bơm bóng chèn đầu ống nội khí quản, mở khí quản vừa đủ kín, tốt với áp lực bóng 25mm Hg Theo nghiên cứu áp lực bóng 30mm Hg gây thiếu máu mặt niêm mạc khí quản, 60mmHg chèn ép mao mạch liên sụn khí quản dẫn đến hoại tử Cần kiểm tra thường xuyên áp lực bóng 2-3 lần/ngày 6.6 Các thuốc giãn phế quản thuốc tiêu nhầy: Được dùng cho bệnh nhân đợt cấp viêm phế quản phổi mãn tắc nghẽn qua máy thở qua máy khí dung Kháng sinh cần dùng có biểu nhiễm trùng phế quản phổi 6.7 Tạo điều kiện tốt cho chất surfactant Các biện pháp bảo vệ chất surfactant chủ yếu loại bỏ yếu tố có hại cho Trong liệu pháp oxy cần trì nồng độ thấp nồng độ oxy cao kéo dài làm tổn thương lớp surfactant Thở sâu tăng thông khí giúp cho tăng tiết chất surfactant tế bào phổi typII 6.8 Các biện pháp thở máy làm tăng thông khí phế nang Thông khí nhân tạo áp lực dương ngắt quãng ( IPPV) với PEEP + 5cm H20, để tăng thể tích cặn chức làm căng phế nang cuối kỳ thở É PEEP có khả hạn chế xẹp phổi, làm tăng oxy hoá máu nhờ tăng trao đổi khí phổi, không giải tình trạng giảm VA É PEEP làm tăng dung tích cặn chức làm tăng PaCO2 É PEEP làm tăng áp lực lồng ngực gây giảm tuần hoàn trở giảm cung lượng tim, gây hạ huyết áp tăng áp lực nội sọ É Nhiều tác giả thấy PEEP 5cm H20 có nguy gây chấn thương phổi áp lực (barotrauma) É PEEP thường dùng tốt điều trị phù phổi cấp tổn thương ARDS Sử dụng SIGH (thở dài): É Trong hô hấp tự nhiên thường 10 phút hay 100 lần thở bình thường có nhịp thở hít vào sâu, Sigh tự nhiên Thở máy có sử dụng SIGH 100 chu kỳ thở có chu kỳ Vt gấp 1,5- lần Vt máy É Một số tác giả cho SIGH làm căng phổi ngắt quãng giúp tăng phân bố khí thở vùng rìa phổi,vùng phổi phía lưng tăng oxy hoá máu, phòng chống xẹp phổi nhỏ vùng Hiện SIGH sử dụng lợi ích không rõ ràng phòng chống xẹp phổi Khi SIGH khởi động cung cấp Vt cao đột ngột dễ gây chấn thương phổi áp lực Sử dụng thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông cao(Vt) É Vt cao dạng SIGH sử dụng liên tục chu kỳ hô hấp Vt tăng dần mức từ 10-15ml/kg cân nặng tuỳ tình trạng bệnh nhân để đảm bảo thích nghi cho quan hô hấp an toàn cho ngươì bệnh É Vt cao tác dụng kích thích tế bào phế nang typ II, tiết surfactan làm giảm sức căng bề mặt phế nang, tránh xẹp phế nang É Vt cao có ảnh hưởng không tốt: É Chấn thương phổi áp lực (baotrauma) gây vỡ phế nang bị căng mức gây tràn khí màng phổi, tràn khí da É Vt cao gây tăng Auto-PEEP dẫn đến ảnh hưởng đến huyết động, giảm tuần hoàn trở tim, chèn ép học vùng tim, tăng sức cản mạch phổi, giảm cung lượng tim gây hạ huyết áp É Tăng Auto-PEEP làm cho trao đổi khí kém, tưới máu phổi giảm tăng nguy barotrauma É Ảnh hưởng Vt cao lên tim mạch: Thông khí nhân tạo với áp lực dương với Vt cao làm giảm áp lực âm khoang màng phổi, hậu làm giảm tuần hoàn trở tim phải, giảm đổ đầy thất trái, giảm cung lượng tim, biểu hiện: giảm huyết áp động mạch,tăng tần số tim, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm 6.9 Soi hút, rửa phế quản ống soi mềm Soi phế quản kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bênh hệ thống khí phế quản Ông soi phế quản cứng sử dụng từ năm 1897 để lấy dị vật đường thở Nhờ tiến kỹ thuật quang học, ống soi phế quản mềm chế tạo sử dụng từ năm 1970 Nhờ ưu điểm ống nhỏ, uốn nên vào sâu tới phế quản phân thuỳ để quan sát trực tiếp giúp cho chẩn đoán, lấy bệnh phẩm chỗ Chỉ định chính: Chẩn đoán bệnh lý đường hô hấp Điều trị: É Lấy dị vật đường thở É Điều trị xẹp phổi do: ứ đọng đờm, chất tiết khí phế quản, sau hít phải thức ăn, chảy máu lớn phế quản, phổi Do ho khạc dẫn đến ứ đọng chất tiết Kỹ thuật soi rửa phế quản: Đưa ống soi vào lòng khí phế quản, đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường thở, bơm vào 20-30 ml dung dịch NaCl 0,9% ấm 35-370C, hút nhẹ nhàng dịch rửa với áp lực hút –20 đến –40cmH2O Tổng lượng dịch rửa khoảng 200300ml Các tai biến, biến chứng gặp liên quan đến kỹ thuật: chảy máu mũi, môn thủ thuật thô bạo Vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi co thắt phế quản nhiễm khuẩn Phản xạ phế vị gây nhịp chậm, ngừng tim Hiện soi hút, rửa phế quản ống soi phế quản mềm coi phương pháp có hiệu để dự phòng điều trị xẹp phổi bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày Kết luận Dự phòng điều trị xẹp phổi biện pháp toàn diện, phối hợp nhiều phương pháp Nắm vững bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng người bệnh, hiểu rõ chế sinh lý bệnh để xây dựng kế hoạch dự phòng hợp lý, kịp thời cần thiết Ở bệnh nhân hồi sức hô hấp thông khí nhân tạo với ống nội khí quản, mở khí quản, chăm sóc hô hấp cần tiến hành sớm Khi có biểu ứ đọng đờm, chất tiết gây tắc nghẽn khí, phế quản, xẹp phổi, soi rửa phế quản ống soi mềm phương pháp giải tắc nghẽn đường thở nhanh có hiệu tốt phòng điều trị xẹp phổi [...]... xác định xẹp phổi, mức độ xẹp phổi để có các biện pháp dự phòng và điều trị xẹp phổi kịp thời 6.1 Thay đổi tư thế Tư thế nằm bất động kéo dài sẽ làm giảm hoạt động tại các vùng phổi bị phụ thuộc, nơi có áp lực giãn thấp nhất, làm hạn chế thanh thải chất tiết niêm mạc phế quản thúc đẩy xẹp phổi xảy ra Vận động, vận chuyển thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên sẽ làm giảm sự tì đè vào một vùng phổi, hạn... Vt trên máy É Một số tác giả cho rằng SIGH làm căng phổi ngắt quãng giúp tăng phân bố khí thở ở vùng rìa phổi, vùng phổi phía lưng do đó tăng oxy hoá máu, phòng chống xẹp phổi nhỏ tại các vùng đó Hiện nay SIGH ít được sử dụng vì lợi ích không rõ ràng trong phòng chống xẹp phổi Khi SIGH khởi động sẽ cung cấp Vt quá cao và đột ngột dễ gây chấn thương phổi do áp lực Sử dụng thông khí nhân tạo với thể tích... thông khí áp lực dương qua mặt nạ có thể được sử dụng để hạn chế xẹp phổi cho những bệnh nhân phải nằm bất động, ít có khả năng thay đổi tư thế thường xuyên Cũng có thể áp dụng đối với xẹp phổi cấp tuy nhiên chưa có các chứng minh hiệu quả của chúng 6.3 Hút đờm rãi Đờm, chất tiết đặc quánh luôn có nguy cơ gây tắc nghẽn đường thở dẫn đến xẹp phổi Vận động hô hấp vỗ (tần số thấp), rung (tần số cao) ngực,... bằng xông hút thường gặp một số biến chứng: chấn thương khí, phế quản do áp lực hút quá cao Co thắt phế quản do phản xạ Xẹp phổi, giảm ô xi máu do hút kéo dài Rối loạn nhịp tim do giảm ô xi máu (nhịp nhanh) hoặc do phản xạ( nhịp chậm) Xẹp phổi do áp khí âm ở đường thở Nhiễm khuẩn phổi do tổn thương khí phế quản và nhiễm trùng chéo Những biến chứng này có thể hạn chế được khi hút đúng kỹ thuật, động... giảm sự tì đè vào một vùng phổi, hạn chế được xẹp phổi do nằm lâu, cải thiện rối loạn không khí/tưới máu, cải thiện oxy hoá máu Thay đổi tư thế người bệnh nghiêng phải, nghiêng trái hoặc tư thế sấp, 2h/một lần, và phải bắt đầu sớm nhất khi có thể Áp lực màng phổi thấp hơn ( âm tính hơn) tạo điều kiện cho phổi nở ra tốt hơn Để tạo ra áp lực âm hơn ở khoang màng phổi có thể cho bệnh nhân tập thở sâu bằng... giảm sức căng bề mặt của phế nang, tránh xẹp phế nang É Vt cao có thể có những ảnh hưởng không tốt: É Chấn thương phổi do áp lực (baotrauma) gây vỡ phế nang khi bị căng quá mức có thể gây tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da É Vt cao có thể gây tăng Auto-PEEP dẫn đến ảnh hưởng đến huyết động, giảm tuần hoàn trở về tim, chèn ép cơ học vùng tim, tăng sức cản mạch phổi, giảm cung lượng tim và gây hạ huyết... thanh môn do thủ thuật thô bạo Vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi co thắt phế quản nhiễm khuẩn Phản xạ phế vị gây nhịp chậm, ngừng tim Hiện nay soi hút, rửa phế quản bằng ống soi phế quản mềm được coi là phương pháp có hiệu quả nhất để dự phòng và điều trị xẹp phổi ở bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày 7 Kết luận Dự phòng và điều trị xẹp phổi là biện pháp toàn diện, phối hợp nhiều phương pháp Nắm... khí có thể giúp cho tăng bài tiết chất surfactant của tế bào phổi typII 6.8 Các biện pháp thở máy làm tăng thông khí phế nang Thông khí nhân tạo áp lực dương ngắt quãng ( IPPV) với PEEP + 5cm H20, để tăng thể tích cặn chức năng và làm căng phế nang cuối kỳ thở ra É PEEP có khả năng hạn chế xẹp phổi, làm tăng oxy hoá máu nhờ tăng trao đổi khí ở phổi, nhưng không giải quyết tình trạng giảm VA É PEEP làm... nội khí quản, mở khí quản, chăm sóc hô hấp cần tiến hành sớm Khi có biểu hiện ứ đọng đờm, chất tiết gây tắc nghẽn khí, phế quản, xẹp phổi, soi rửa phế quản bằng ống soi mềm là phương pháp giải quyết tắc nghẽn đường thở nhanh và có hiệu quả tốt trong phòng và điều trị xẹp phổi ... mạch phổi, giảm cung lượng tim và gây hạ huyết áp É Tăng Auto-PEEP làm cho sự trao đổi khí kém, tưới máu phổi giảm và tăng nguy cơ barotrauma É Ảnh hưởng của Vt cao lên tim mạch: Thông khí nhân tạo với áp lực dương với Vt cao làm giảm áp lực âm trong khoang màng phổi, hậu quả làm giảm tuần hoàn trở về tim phải, giảm đổ đầy thất trái, giảm cung lượng tim, biểu hiện: giảm huyết áp động mạch,tăng tần số