tài liệu về SUY TIM

SUY TIM ĐH Y Hà Nội Đại cương Suy tim trạng thái bệnh lý cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu thể mặt oxy tình sinh hoạt bệnh nhân Suy tim hội chứng bệnh lý thường gặp nhiều bệnh tim mạch bệnh van tim, bệnh tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim Sinh lý bệnh Cung lượng tim thường bị giảm suy tim Khi cung lượng tim bị giảm xuống thể phản ứng lại chế bù trừ tim hệ thống tim, để cố trì cung lượng Nhưng chế bù trừ bị vượt xảy suy tim với nhiều hậu 2.1 Các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim Cung lượng tim phụ thuộc vào yếu tố chính: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp tim tần số tim Đứng mặt sinh lý bệnh, suy tim có hậu phương diện huyết động: É Cung lượng tim bị giảm: máu quan ngoại biên giảm É Áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao: máu ứ trệ nhiều phủ tạng Tiền gánh (Preload) Tiền gánh đánh giá thể tích áp lực cuối tâm trương tâm thất Tiền gánh yếu tố định mức độ kéo dài sợi tim thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp Tiền gánh phụ thuộc vào: É Áp lực đổ đầy thất, tức lượng máu tĩnh mạch trở tâm thất É Độ giãn tâm thất, mức độ quan trọng Sức co bóp tim Trước thực nghiệm tiếng mình, Starling cho ta hiểu rõ mối tương quan áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất với thể tích nhát bóp Cụ thể là: É Khi áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng, làm tăng sức co bóp tim thể tích nhát bóp tăng lên É Nhưng đến mức đó, dù áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất có tiếp tục tăng lên nữa, thể tích nhát bóp không tăng tương ứng mà chí bị giảm Qua ta hiểu vấn đề quan trọng suy tim là: áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng nguyên nhân khác nhau, làm thể tích nhát bóp tăng, sau thời gian dẫn đến suy tim sức co bóp tim dần thể tích nhát bóp giảm Tim suy thể tích nhát bóp giảm Hậu gánh (Afterload) Hậu gánh sức cản động mạch co bóp tâm thất Sức cản cao co bóp tâm thất phải lớn Nếu sức cản thấp làm giảm co bóp tâm thất, sức cản tăng cao làm tăng công tim tăng mức tiêu thụ oxy tim, từ làm giảm sức co bóp tim làm giảm lưu lượng tim Tần số tim Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp qua trì cung lượng tim Nhưng nhịp tim tăng nhiều nhu cầu oxy tim lại tăng lên, công tim phải tăng cao hậu tim bị suy yếu cách nhanh chóng 2.2 Các chế bù trừ suy tim Cơ chế bù trừ tim Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chế thích ứng để tránh tăng áp lực cuối tâm trương tâm thất Khi tâm thất giãn ra, làm kéo dài sợi tim theo luật Starling, làm tăng sức co bóp sợi tim dự trữ co Phì đại tâm thất: Tim thích ứng cách tăng bề dày thành tim, trường hợp tăng áp lực buồng tim Việc tăng bề dày thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh Ta biết hậu gánh tăng làm giảm thể tích tống máu, để bù lại tim phải tăng bề dày lên Hệ thần kinh giao cảm kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận sợi giao cảm hậu hạch tiết nhiều làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim Bằng ba chế thích ứng cung lượng tim điều chỉnh lại gần với mức bình thường Tuy nhiên chế giải chừng mực mà Thực vậy, tâm thất giãn đến mức tối đa dự trữ co bị giảm luật Starling trở nên hiệu lực Cũng tương tự vậy, phì đại thành tim làm tăng công tim Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày dẫn đến giảm mật độ cảm thụ beta sợi tim giảm dần đáp ứng với Catecholamin Cơ chế bù trừ tim Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ngoại vi co lại để tăng cường thể tích tuần hoàn hữu ích Cụ thể có ba hệ thống co mạch ngoại vi huy động É Hệ thống thần kinh giao cảm: Cường giao cảm làm co mạch ngoại vi da, thận sau khu vực tạng ổ bụng É Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm giảm tưới máu thận (do co mạch) làm tăng nồng độ Renin máu Renin hoạt hóa Angiotensinogen phản ứng để tăng tổng hợp Angiotensin II Chính Angiotensin II chất gây co mạch mạnh, đóng thời lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp giải phóng Nor-adrenalin đầu tận sợi thần kinh giao cảm hậu hạch Adrenalin từ tủy thượng thận Cũng Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron, từ làm tăng tái hấp thu Natri nước ống thận É Hệ Arginin-Vasopressin: Trong suy tim giai đoạn muộn hơn, vùng đồi tuyến yên kích thích để tiết Arginin - Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ống thận Cả hệ thống co mạch nhằm mục đích trì cung lượng tim, lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh hậu gánh, tăng ứ nước Natri, tăng công mức tiêu thụ oxy tim, tạo nên "vòng luẩn quẩn" bệnh lý làm cho suy tim ngày nặng Ngoài ra, suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú hay toàn nói trên, hệ thống giãn mạch với Bradykinin, Prostaglandin (PGI2 , PGE2) Yếu tố peptid tăng đào thải Natri (Natriuretic Peptid, viết tắt NP) Các yếu tố đóng vai trò khiêm tốn trình suy tim Trong số peptid tăng thải natri có hai loại quan trọng biết đến lâm sàng ANP (yếu tố thải natri có nguồn gốc từ nhĩ) BNP (yếu tố tăng thải natri có nguồn gốc từ não) Thực tế BNP lại chủ yếu tiết từ tâm thất tim xuất sớm tim bị suy Hiện nay, xét nghiệm đánh giá BNP dẫn xuất có giá trị quan trọng sàng lọc bệnh nhân suy tim tiên lượng bệnh theo dõi kết điều trị 2.3 Hậu suy tim Khi chế bù trừ (cơ chế thích ứng) nói bị vượt xảy suy tim với hậu sau: Giảm cung lượng tim Cung lượng tim giảm gây: É Giảm vận chuyển oxy máu giảm cung cấp oxy cho tổ chức ngoại vi É Có phân phối lại lưu lượng máu đến quan thể: lưu lượng máu giảm bớt da, cơ, thận cuối số tạng khác để ưu tiên máu cho não động mạch vành É Nếu cung lượng tim thấp lưu lượng nước tiểu lọc khỏi ống thận Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải làm tăng áp lực nhĩ phải từ làm tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái, tiếp đến làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi mao mạch phổi Khi máu ứ căng mao mạch phổi làm thể tích khí phế nang bị giảm xuống, trao đổi oxy phổi làm bệnh nhân khó thở Đặc biệt áp lực mao mạch phổi tăng đến mức phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi huyết tương tràn vào phế nang, gây tượng phù phổi Phân loại nguyên nhân 3.1 Phân loại Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa sở: É Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái suy tim toàn É Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp suy tim mạn tính É Lưu lượng tim: Suy tim giảm lưu lượng suy tim tăng lưu lượng É Suy tim tâm thu suy tim tâm trương Tuy nhiên, lâm sàng người ta thường hay chia ba loại: suy tim trái, suy tim phải suy tim toàn 3.2 Nguyên nhân suy tim Suy tim trái Tăng huyết áp động mạch: nguyên nhân thường gặp gây suy tim trái Chính tăng huyết áp làm cản trở tống máu thất trái tức làm tăng hậu gánh Các bệnh van tim É Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn phối hợp với É Hở van hai Các tổn thương tim É Nhồi máu tim, thiếu máu tim cục É Viêm tim thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn É Các bệnh tim… Một số rối loạn nhịp tim: Có ba loại rối loạn nhịp tim chủ yếu đưa đến bệnh cảnh suy tim trái: É Cơn nhịp nhanh kịch phát thất, rung nhĩ hay cuồng động nhĩ É Cơn nhịp nhanh thất É Block nhĩ - thất hoàn toàn Một số bệnh tim bẩm sinh É Hẹp eo động mạch chủ É Còn ống động mạch É Ống nhĩ - thất chung Chú ý: Trường hợp hẹp van hai lá, tăng cao áp lực nhĩ trái mao mạch phổi nên dẫn đến triệu chứng giống suy tim trái Nhưng thực hẹp hai đơn không gây suy tim trái theo nghĩa hẹp hai tạo nên cản trở dòng máu tới thất trái, làm cho áp lực (hay thể tích) cuối tâm trương thất trái lại bị giảm bình thường; tâm thất trái không bị tăng gánh nên không suy Suy tim phải Suy tim trái lâu ngày dẫn đến suy tim phải, có lẽ nguyên nhân thường gặp Các nguyên nhân phổi dị dạng lồng ngực, cột sống É Các bệnh phổi mạn tính: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi đưa đến bệnh cảnh tâm phế mạn É Nhồi máu phổi gây bệnh cảnh tâm phế cấp É Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát É Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực khác Các nguyên nhân tim mạch É Hẹp van hai nguyên nhân thường gặp nước phát triển É Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot Một số bệnh tim bẩm sinh khác có luồng shunt trái phải (thông liên nhĩ, thông liên thất vv ) đến giai đoạn muộn có biến chứng tăng áp động mạch phổi gây suy tim phải É Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thương nặng van ba É Một số nguyên nhân gặp: u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào buồng tim bên phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát vv Trường hợp tràn dịch màng tim viêm màng tim co thắt có biểu giống suy tim phải, thực chất trường hợp thiểu tâm trương suy tim phải theo nghĩa Suy tim toàn Thường gặp trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn Các bệnh tim giãn Viêm tim toàn thấp tim, viêm tim Cuối cần phải nhắc đến số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn với "lưu lượng tăng": É Cường giáp trạng: gây loạn nhịp nhanh rung nhĩ (10% BN) É Nhược giáp nặng gây giảm cung lượng tim suy tim É Thiếu Vitamin B1 (gặp người suy DD, nghiện rượu): gây giảm cung lượng tim gây phù, giãn mạch ngoại biên, sung huyết phổi É Thiếu máu nặng: thiếu máu cấp gây suy tim cung lượng giảm, thiếu máu mạn lâu ngày gây suy tim cung lượng tăng (các thiều máu mạn mức độ TB gây suy tim É Dò động - tĩnh mạch (thông liên thất, thông liên nhĩ, ống động mạch) Triệu chứng 4.1 Suy tim trái 4.1.1 Triệu chứng Khó thở: Là triệu chứng hay gặp Lúc đầu khó thở gắng sức, sau khó thở xảy thường xuyên, bệnh nhân nằm khó thở nên thường phải ngồi dậy để thở Diễn biến mức độ khó thở khác nhau: có khó thở cách dần dần, nhiều đến đột ngột, dội hen tim hay phù phổi cấp Ho: Hay xảy vào ban đêm bệnh nhân gắng sức Thường ho khan có ho đờm lẫn máu Đánh giá mức độ suy tim dựa vào triệu chứng NYHA (New York Heart Association): É GĐ1: BN có bệnh tim triệu chứng cả, sinh hoạt hoạt động thể lực gần bình thường É GĐ2: Các triệu chứng xuất gắng sức BN có giảm nhẹ hoạt động thể lực É GĐ3: Các triệu chứng xuất gắng sức làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực É GĐ4: Các triệu chứng tồn cách thường xuyên, kể BN hoàn toàn nghỉ ngơi 4.1.2 Triệu chứng thực thể Khám tim: Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái Nghe tim: Ngoài triệu chứng gặp vài bệnh van tim gây nên suy thất trái, ta thường thấy có ba dấu hiệu: É Nhịp tim nhanh É Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi É Cũng thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ mỏm, dấu hiệu hở van hai buồng thất trái giãn to Khám phổi: thường thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi Trong trường hợp hen tim nghe nhiều ran rít ran ẩm hai phổi, trường hợp phù phổi cấp nghe thấy nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường "thủy triều dâng" Huyết áp: đa số trường hợp HA tối đa thường bị giảm, HA tối thiểu bình thường nên số HA chênh lệch thường bị thu ngắn lại 4.1.3 Các xét nghiệm chẩn đoán Xét nghiệm Pro BNP (B-type natriuretic peptide) Xét nghiệm BNP dẫn xuất: thực tế, suy tim, tiết pro-BNP chuyến hóa NT-proBNP BNP (BNP tạo tế bào tim, để đáp ứng với tình trạng tải tâm thất thể tích áp lực (tăng áp lực đổ đầy)) Xét nghiệm hai chất BNP NT-pro BNP có giá trị suy tim Tuy vậy, NT-proBNP có độ bền vững BNP Trong suy tim, dẫn xuất xuất sớm, trước triệu chứng lâm sàng nhạy Giá trị BNP thay đổi theo tuổi, BNP > 100 pg/ml; NT-proBNP > 125 pg/ml bệnh nhân nhỏ 75 tuổi > 140 pg/ml bệnh nhân lớn 75 tuổi coi tăng Vai trò xét nghiệm NP ngày đề cập đến có nhiều ứng dụng lâm sàng: É Sàng lọc bệnh nhân suy tim: có giá trị sàng lọc sớm bệnh nhân có tổn thương tim chưa rõ triệu chứng (ví dụ bệnh nhân sau NMCT, THA…) É Chẩn đoán loại trừ nguyên nhân khó thở cấp: thường gặp khoa cấp cứu cần loại trừ nhanh khó thở nguyên nhân suy tim hay bệnh phổi Xét nghiệm BNP có giá trị chẩn đoán loại trừ, giá trị dự báo âm tính 90% Tuy nhiên, BNP chưa tăng rõ bệnh nhân phù phổi cấp huyết động vài đầu É Theo dõi điều trị suy tim: nồng độ BNP giảm tương ứng với mức cải thiện triệu chứng chức bệnh nhân suy tim Các biến đổi BNP thường xuất sớm có giá trị dự báo kết điều trị É Giá trị tiên lượng bệnh: bệnh nhân suy tim bệnh tim mạch, nồng độ BNP huyết có liên quan đến tỷ lệ tử vong biến chứng sau Định lượng nồng độ (BNP) máu: Nồng độ BNP có tương quan với mức độ nặng suy tim tiên đoán tiên lượng sống bệnh nhân É BNP>400 pg/ml phù hợp với chẩn đoán suy tim Tuy nhiên, độ chuyên biệt BNP giảm bệnh nhân có suy thận É BNP tăng nhẹ bệnh nhân có rối loạn chức thất trái không triệu chứng, bệnh nhân suy tim có triệu chứng É BNP8h không dùng thuốc) Nitrates chủ yếu dùng bệnh nhân suy tim bệnh động mạch vành, dùng thuốc giãn mạch nhóm ức chế men chuyển chẹn thụ thể AT1 Các thuốc nhóm Nitrat thường dùng Tên thuốc Cách dùng Ngậm lưỡi Uống (Lenitral) Liều lượng 0,3-0,6 mg 2,5-6,5 mg Mỡ bôi da Nitroglycerine Dán da 1–2 (Nitriderm) miếng Xịt lưỡi (Natispray) Truyền TM Tác Tác dụng dụng bắt đầu kéo dài 1–5p 15-30 p Cao 1h 2-4 h Thấp 30p 6-24 h Vừa 30p 6-24 h Vừa 1–5p 15-30 p 10-30 Hiệu Cao mg/ph Isosorbide Mononitrate Uống 10-60 mg 30 phút 8-21 h Cao Uống 10-60 mg 30 phút 4-6 h Cao (Imdur, Monicor) Isosorbite Dinitrate (Risordan) Các thuốc khác Các thuốc chẹn kênh calci É Tuy thuốc giãn mạch thuốc chẹn kênh calci không định để điều trị suy tim ảnh hưởng sức co tim, thuốc hệ thứ É Một số thuốc hệ thứ hai (amlodipine, lacidipine) ảnh hưởng đến sức co tim chọn lựa để điều trị suy tim Hydralazine É Làm giãn hệ động mạch tác dụng làm giãn trực tiếp trơn thành mạch máu, từ làm giảm hậu gánh Vì vậy, Hydralazine có ích điều trị suy tim thường phối hợp với nitrates É Chú ý: thuốc gây tăng nhịp tim phản xạ, đau đầu, nôn, làm xuất đau thắt ngực Liều dùng trung bình uống 20 - 100mg, chia thành - lần ngày Thuốc lựa chọn ưu tiên điều trị suy tim Natri Nitroprusside: gây giãn trực tiếp động mạch làm giảm hậu gánh, tác dụng giãn hệ tĩnh mạch thường không nhiều É Thuốc định bệnh nhân suy tim cấp, nặng tăng huyết áp hở van tim nặng É Liều ban đầu thường 10 mg/phút (tối đa 300 - 400 mg/phút) Thời gian bán hủy thuốc 1-3 phút Enalaprilat É Là dạng hoạt hóa este Enalapril dạng tiêm tĩnh mạch Thời gian bắt đầu tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn É Liều ban đầu thường 1,25mg tiêm tĩnh mạch cho Ở bệnh nhân có dùng kèm lợi tiểu suy thận nên giảm liều (0,025mg tiêm TM/6giờ) 6.2.2 Digitalis Là nhóm thuốc điều trị suy tim kinh điển Tăng sức co tim qua ức chế men Na-K-ATPase Hiệu điều trị suy tim nặng: giai đoạn 3-4, bắt đầu có giãn buồng thất trường hợp rung nhĩ, cuồng nhĩ Chú ý: dùng liều cao, lâu ngày phối hợp với lợi tiểu mà có rối loạn điện giải dễ bị ngộ độc (loạn nhịp: ngoại tâm thu, nhịp nhanh rối loạn dẫn truyền: block nhĩ thất ) Liều thường dùng: É Tiêm tĩnh mạch: Isolanide/Cedilanide 0,4 mg/ngày tiêm tĩnh mạch 4-5 ngày chuyển sang uống É Uống: Digoxine: 0,25 mg/ngày, uống 7-10 ngày rối chuyển sang liều trì 0,125 mg/ngày 6.2.3 Thuốc lợi tiểu Thuốc lợi tiểu làm tăng đào thải nước tiểu, qua làm giảm khối lượng nước thể, giảm khối lượng máu lưu hành, làm bớt lượng máu trở tim làm giảm thể tích áp lực cuối tâm trương tâm thất, làm giảm tiền gánh, tạo điều kiện cho tim bị suy yếu hoạt động tốt Biến chứng gặp dùng thuốc lợi tiểu hạ Kmáu, hạ Namáu, làm giảm thể tích kiềm hóa máu Hạ Kmáu biến chứng quan trọng, đe doạ tính mạng bệnh nhân, dùng với Digoxin Do điều trị thuốc lợi tiểu, cần phải theo dõi chặt chẽ điện giải máu Việc bù muối Kali phối hợp với lợi tiểu giữ Kali vấn đề luôn phải nhớ đến Nhóm thuốc lợi tiểu Thiazide (Chlorothiazide, Hydrochlothiazide, Metolazone, Indapamide): Thường dùng cách phổ biến điều trị suy tim bệnh nhân mà chức thận bình thường Nhóm thuốc lợi tiểu quai (Furosemid, Bumetanide, Acid Ethacrynic ): É Lợi tiểu nhóm làm tăng thải Natri lên đến 25%, chúng có tác dụng làm tăng dòng máu đến thận làm tăng hoạt hóa Prostaglandin PGE có tác dụng giãn mạch thận Vì có tác dụng lợi tiểu mạnh không làm giảm chức thận nên lợi tiểu nhóm định bệnh nhân suy tim mà đòi hỏi phải giảm thể tích tuần hoàn nhanh bệnh nhân suy thận É Furosemide khả làm giảm tiền gánh nhanh, dùng tiêm tĩnh mạch có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp Vì vậy, Furosemide đặc biệt có hiệu điều trị bệnh nhân suy tim nặng bị phù phổi cấp Nhóm thuốc lợi tiểu giữ Kali (Spironolactone, Triamterene, Amiloride): É Tác dụng lợi tiểu thuốc thuộc nhóm yếu dùng Nhưng lợi ích giữ Kali nên chúng thường phối hợp với lợi tiểu Thiazide lợi tiểu quai Henle Lợi tiểu giữ Kali thường tác dụng chậm kéo dài É Trong chiến lược điều trị suy tim nặng nay, vai trò thuốc kháng Aldosteron chứng minh rõ Thuốc kháng aldosterone tác dụng lợi tiểu mà đặc biệt có lợi ích làm giảm trình bù trừ thái tăng aldosterone suy tim nặng, làm giảm co mạch, giữ muối nước, phì đại tim, suy thận, rối loạn chức nội mạch… Do vậy, thuốc lợi tiểu kháng aldosterone làm giảm tỷ lệ tử vong nhập viện bệnh nhân suy tim nặng Một số thuốc lợi tiểu dùng suy tim Thuốc Hoạt lực Liều (mg) Bắt đầu TD Thời gian TD 20 – 80 1h (uống) - 8h 10 – 80 5ph (tiêm) - 4h Hydrochlothiazide ++ 25 – 100 2h 12h Indapamide ++ 2,5 – 5,0 2h 24h Metolazone + 2,5 - 20,0 1h 24 - 48h Spironolactone + 50 - 200 - 2ng - ng Triamterene + 100 - 200 - ng - ng Amiloride + - 10 2h 24h Lợi tiểu quai Furosemide +++ Nhóm Thiazide Nhóm giữ kali 6.2.4 Thuốc chẹn beta giao cảm Trong năm gần đây, vai trò thuốc chẹn beta giao cảm điều trị suy tim ngày nhấn mạnh Cơ chế ngăn chặn tác dụng kích thích thái hệ thần kinh giao cảm suy tim ứ huyết mạn tính Các nghiên cứu cho thấy việc dùng thuốc chẹn beta giao cảm kết hợp điều trị suy tim nặng cải thiện tiên lượng bệnh đáng kể Các thuốc chẹn beta giao cảm định điều trị suy tim mạn tính, nặng dùng đầy đủ thuốc thường quy khác Tuy nhiên, phải thận trọng dùng bệnh nhân suy tim nặng bù Hiện nay, có loại thuốc chẹn beta giao cảm chứng minh dùng điều trị suy tim là: Carvedilol (Dilatrend); Metoprolol (Betaloc) Bisoprolol (Concor) Khi dùng thuốc chẹn beta giao cảm điều trị suy tim nên bắt đầu liều thấp, theo dõi chặt chẽ tăng dần liều chậm Lợi ích thực tế dùng chẹn beta giao cảm xuất chậm lâu dài 6.2.5 Các thuốc làm tăng sức co bóp tim khác Các thuốc giống giao cảm: thường dùng để điều trị trường hợp cấp cứu đợt nặng suy tim nặng mà thuốc thông thường hiệu Một số tác dụng phụ thuốc gặp là: làm tăng thiếu máu tim, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thất, co mạch ngoại biên Khi điều trị ta cần phải theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động điện tim bệnh nhân Dopamine É Liều 1- mg/kg/phút có tác dụng làm giãn mạch thận mạc treo, thông qua kích thích thụ thể Dopamine, kết làm tăng dòng máu đến thận số lượng nước tiểu É Liều 2-5mcg/kg/phút làm tăng sức co bóp tim kích thích thụ thể beta É Liều cao 5-10 mcg/mg/phút thuốc kích thích thụ thể alpha giao cảm gây co mạch ngoại biên, tăng trở kháng hệ mạch ảnh hưởng xấu đến cung lượng tim É Dopamine có ý nghĩa ta dùng cho bệnh nhân suy tim nặng có hạ huyết áp Một nhược điểm thuốc hay làm cho nhịp tim nhanh nhiều Dobutamine É Chủ yếu kích thích chọn lọc b1-giao cảm, tác dụng b2 alpha giao cảm yếu nhiều Thuốc có tác dụng cải thiện tình trạng huyết động, thông qua việc kích thích trực tiếp tác dụng co tim làm giãn hệ động mạch phản xạ, từ làm giảm hậu gánh tăng cường cải thiện cung lượng tim Khi dùng thuốc thường huyết áp nhịp tim thay đổi không nhiều Tuy nhiên nhịp tim nhanh xảy dùng liều cao É Liều dùng ban đầu, đường truyền tĩnh mạch định từ 1-2 mcg/kg/phút điều chỉnh đạt hiệu huyết động cần thiết É Những bệnh nhân suy tim nặng, mạn tính, dùng đợt Dobutamine 2-4 ngày, để giảm cách đáng kể triệu chứng suy tim Những bệnh nhân phải dùng Dobutamine kéo dài, cần theo dõi chặt chẽ không nên vượt liều 10 mcg/kg/phút Các thuốc ức chế men Phosphodiesterase: làm tăng sức co bóp tim giãn mạch làm tăng adenosin mono phosphate vòng (AMPc) Hai loại thuốc sử dụng lâm sàng Amrinone Milrinone Chúng định đợt cấp điều trị ngắn ngày bệnh nhân suy tim dai dẳng, khó điều trị Amrinone có tác dụng cải thiện huyết động Dobutamin, làm giãn mạch mạnh Vì vậy, hạ huyết áp xảy bệnh nhân có dùng thuốc với thuốc giãn mạch khác É Amrinone tiêm tĩnh mạch 750 mg/kg - phút sau truyền tĩnh mạch với liều 2,5 - 10,0 mg/kg/phút É Milrinone: liều ban đầu 50 mg/kg, tiêm tĩnh mạch 10 phút sau truyền TM với liều 0,375-0,750 mg/kg/phút Vesnarinone: dẫn xuất Quinoline, thuốc có tác dụng làm tăng co bóp tim Khi kết hợp với Digoxin thuốc ức chế men chuyển điều trị suy tim, thuốc cải thiện tốt tình trạng suy tim Liều trung bình 60mg/ngày, dùng kéo dài Tác dụng phụ gặp giảm bạch cầu hạt Lợi ích thuốc chưa rõ 6.2.6 Vấn đề thuốc chống đông suy tim Trong suy tim, máu thường ứ lại quan ngoại biên nên dễ tạo thành cục máu đông hệ thống tuần hoàn từ gây tai biến tắc nghẽn mạch máu Vì vậy, người ta phải dùng thuốc chống đông trường hợp cấp tính tắc động mạch phổi, não, chi mà phải điều trị dự phòng trường hợp suy tim có tim to, trường hợp có thêm rung nhĩ Heparin heparine trọng lượng phân tử thấp sử dụng trường hợp tắc mạch cấp Các thuốc chống đông thuộc nhóm kháng vitamin K định bệnh nhân suy tim có nhiều nguy tắc mạch, buồng tim giãn có chứng huyết khối tuần hoàn 6.3 Điều trị nguyên nhân Trong trường hợp, cần phải đánh giá tìm nguyên nhân gây bệnh để điều trị cách triệt để có thể: É Suy tim cường giáp: Phải điều trị kháng giáp trạng tổng hợp phương pháp phóng xạ hay phẫu thuật É Suy tim thiếu máu: cần tìm nguyên nhân điều trị bù đủ máu É Suy tim thiếu vitamin B1: cần dùng vitamin B1 liều cao É Suy tim rối loạn nhịp tim kéo dài phải có biện pháp điều trị rối loạn nhịp tim cách hợp lý: dùng thuốc, shock điện hay đặt máy tạo nhịp É Suy tim nhồi máu tim bệnh mạch vành: người ta can thiệp trực tiếp vào chỗ tắc động mạch vành thuốc tiêu sợi huyết, nong đặt Stent động mạch vành mổ bắc cầu nối chủ vành É Suy tim số bệnh van tim dị tật bẩm sinh: có thể, cần xem xét sớm định can thiệp qua da (nong van bang, đóng lỗ thông dù ) phẫu thuật sửa chữa dị tật, thay van tim Suy tim tâm trương Suy tim thất trái giảm khả nhận máu từ nhĩ xuống (quá trình đổ đầy thất): khả giãn thành thất (thường thành thất trái dày, giãn chậm) khả đàn hồi (thường thành thất bị thay đổi cấu trúc, xơ cứng nên đàn hồi), máu xuống thất trái kém, cung lượng tim giảm nhiều, tăng áp lực nhĩ trái, hệ tiểu tuần hoàn Trên lâm sàng: triệu chứng xung huyết phổi gắng sức (khó thở, ho, hen tim phù phổi cấp ) Điều trị nguyên nhân: tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van động mạch chủ Giảm áp lực đổ đầy thất É Các thuốc chủ yếu: lợi tiểu, nitrat É Các thuốc làm giảm tần số thất nhịp nhanh (thời gian tâm trương ngắn, chức tâm trương kém) É Các thuốc khác: ức chế men chuyển, chẹn beta, chẹn calci Hẹp van hai Can thiệp nong van phẫu thuật có định Giải yếu tố làm ngắn thời gian tâm trương (gây tăng áp lực nhĩ trái tiểu tuần hoàn): nhịp nhanh, sốt, gắng sức Lợi tiểu: giảm ứ trệ, giảm thể tích tuần hoàn Nitrat: giảm tiền gánh Digitalis: giảm tần số thất rung nhĩ (tối ưu: 70 ck/ph) Điều trị loạn nhịp tim Hở hai Hạn chế gắng sức Có thể cho ức chế men chuyển liều thấp hở hai nhiều (cho dù chưa có triệu chứng): giảm hậu gánh lảm giảm phần mức độ hở hai -> làm chậm trình suy tim Có thể dùng Hydralazine (giãn mạch) Khi có triệu chứng: phối hợp thêm lợi tiểu Khi phân số tống máu giảm: digitalis Phẫu thuật sủa sửa van có định Hẹp van động mạch chủ Hạn chế gắng sức Các thuốc điều trị suy tim hạn chế dùng: É Các thuốc giãn mạch nhiều lợi mà có hại (giãn mạch ngoại vi lỗ van hẹp, lưu lượng tim không tăng nên tưới máu quan hơn) É Digitalis dùng có giãn thất trái É Lợi tiểu dùng phù, liều thấp làm giảm thể tích tuần hoàn, cung lượng tim lại giảm Chủ yếu: chọn thời điểm thích hợp để thay van ĐMC Hở van ĐMC Điều trị gần giống hở hai Hạn chế gắng sức, ăn mặn, giảm uống Giãn mạch: ức chế men chuyển, dùng từ giai đoạn sớm Lợi tiểu: phù, xung huyết phổi Digitalis: buồng tim giãn, phân số tống máu giảm Chỉ định phẫu thuật lúc Suy tim cấp Phù phổi cấp É Lâm sàng xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân É Oxy l/ph É Garô luân phiên chi làm giảm thể tích máu tim É Lợi tiểu tĩnh mạch: 40-80 mg lasix É Nitroglycerine: ngậm lưỡi 10 phút/viên hay truyền TM 0,3-0,5 mg/kg/phút É Morphine sulfate 3-4 mg TM É Nội khí quản thở máy với áp lực dương đáp ứng với điều trị É Dobutamine, Dopamine huyết động không ổn định Shock tim É Tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao (85% không điều trị nguyên nhân) É Khám LS, xét nghiệm, monitoring huyết động, lượng dịch vào É Oxy qua sonde mũi l/ph É Nếu dấu hiệu: T3, ran ẩm đáy phổi, phổi đậm X quang: tất bệnh nhân shock tim cần truyền dịch nhanh: 500 ml NaCl 9%0, sau truyền TM 100 ml/h thay đổi tuỳ theo áp lực tĩnh mạch trung tâm É Nếu HA thấp: Dopamine bắt đầu mg/kg/phút, tăng đến 20 mg/kg/phút É Nếu shock tim NMCT: Nong vành cấp không đáp ứng điều trị 6.4 Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác Biện pháp tái đồng tim máy tạo nhịp tim hai buồng Cơ chế: máy tạo nhịp tim hai buồng với lập trình thời gian tâm trương tâm thu hợp lý tạo co bóp tim hiệu hoàn cảnh cho phép Hiện nay, phương pháp điều trị định rộng rãi bệnh nhân suy tim nặng (EF < 30%), có block nhánh trái QRS rộng 130 ms Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn đặc biệt Có thể áp dụng bệnh nhân suy tim cấp lúc cần can thiệp đặc biệt khác Đặt bóng động mạch chủ: Bằng phương pháp thông tim, người ta đưa ống thông có gắn bóng đặc biệt, từ động mạch đùi, ống thông đẩy lên tới động mạch chủ Bóng đặt vị trí lòng động mạch chủ chỗ phân nhánh động mạch đòn trái Bóng bơm căng cách đồng vào thời kỳ tâm trương chu chuyển tim Nó làm giảm đáng kể hậu gánh, cải thiện cách rõ rệt cung lượng tim cho bệnh nhân Nó làm tăng lượng máu đến tưới cho động mạch vành làm giảm nhu cầu oxy tim Thiết bị hỗ trợ thất: Là thiết bị phải mổ để cấy ghép giúp bệnh nhân suy tim nặng để kéo dài thêm thời gian chờ thay tim Thay (ghép) tim Là biện pháp hữu hiệu cuối cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, kháng lại với tất biện pháp điều trị nội, ngoại khoa thông thường Đó thường trường hợp có tổn thương tim rộng nặng nề Chỉ nên định bệnh nhân mà thời gian ước lượng cho sống có ý nghĩa Một thống kê gần cho thấy kể từ có thuốc giảm miễn dịch Cyclosporine, tỷ lệ sống sót sau năm ghép tim 90% sau năm 65-70% Nói chung chức chất lượng sống bệnh nhân cải thiện đáng kể sau ghép tim Các thuốc thường hay dùng để điều trị giảm miễn dịch sau ghép tim là: Glucocorticoids, Cyclosporine Azathioprine Một số loại thuốc giảm miễn dịch khác giai đoạn thử nghiệm Những biến chứng gặp sau ghép tim bao gồm: thải ghép sớm, nhiễm trùng dùng thuốc giảm miễn dịch Sự phát triển bệnh mạch vành sau mổ nguyên nhân quan trọng gây tử vong sau năm ghép tim Vấn đề giáo dục bệnh nhân suy tim theo dõi Đây biện pháp quan trọng mang lại hiệu bệnh nhân suy tim mạn tính Bệnh nhân giáo dục kỹ lối sống, chế độ ăn uống, tránh yếu tố nguy (hút thuốc lá, rượu), tránh thuốc có hại đến suy tim như: corticoid, thuốc chống viêm khác… Tiếp tục điều trị tốt yếu tố nguy tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu… Bệnh nhân cần chuẩn bị tâm lý, có phối hợp tốt điều trị chung sống với bệnh Bệnh nhân khuyến khích tập thể dục đặn khả cho phép Bệnh nhân cần tự theo dõi diễn biến sức khỏe rối loạn huyết áp, nhịp tim, triệu chứng lâm sàng, mức độ khó thở… để điều chỉnh thông báo cho bác sỹ biết [...]... này rất tốt đối với suy tim trái, nhưng không thật thích hợp lắm đối với các bệnh nhân suy tim phải 5.2 Phân loại suy tim của Hội Tim mạch học Mỹ (AHA/ACC) 2005 Cách phân loại này nhấn mạnh đến sự tiến triển và các giai đoạn của suy tim Phân loại giai đoạn suy tim theo AHA Giai đoạn Đặc điểm A Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa có các bệnh lý tổn thương cấu trúc tim B Bệnh nhân đã có... Thông tim còn thường được tiến hành khi bệnh nhân được làm các thủ thuật tim mạch can thiệp (động mạch vành, van tim ) Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI: bình thường từ 2-3,5 l/phút/m2) và đo áp lực cuối tâm trương của thất trái (tăng trong suy tim trái, bình thường < 5 mmHg) Đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim 4.2 Suy tim phải... bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim nhưng chưa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim C Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang có triệu chứng và có liên quan bệnh gây tổn thương cấu trúc tim D Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc biệt 5.3 Phân loại mức độ suy tim trên làm sàng theo Hội Nội Khoa Việt Nam Ở nước ta, số lượng các bệnh nhân suy tim phải thường chiếm một... thể: É Suy tim do cường giáp: Phải điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phương pháp phóng xạ hay phẫu thuật É Suy tim do thiếu máu: cần tìm nguyên nhân điều trị và bù đủ máu É Suy tim do thiếu vitamin B1: cần dùng vitamin B1 liều cao É Suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì phải có biện pháp điều trị các rối loạn nhịp tim một cách hợp lý: dùng thuốc, shock điện hay đặt máy tạo nhịp É Suy tim. .. vậy, nói chung các thuốc giãn mạch sẽ cải thiện được cung lượng tim, giảm áp lực đổ đầy tim và giảm sức ép lên thành tim Ở những bệnh nhân hở van tim, suy tim nặng hoặc có tăng trở kháng mạch, hoặc suy tim có tăng huyết áp thì dùng các thuốc giãn động mạch rất có hiệu quả Tác dụng phụ nói chung của các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim thường là: Hạ huyết áp (nhất là hạ huyết áp trong tư thế đứng),... độ suy tim mà tím nhiều hay ít Nếu suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi Còn nếu suy tim nặng thì có thể thấy tím rõ ở toàn thân É Phù: Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể thấy phù toàn thân, thậm chí có thể có thêm tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ chướng ) Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200 - 500ml/ngày) Nước tiểu sậm màu Khám tim. .. Quinoline, thuốc có tác dụng làm tăng co bóp cơ tim Khi kết hợp với Digoxin và thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim, thuốc có thể cải thiện được tốt hơn tình trạng suy tim Liều trung bình là 60mg/ngày, dùng kéo dài Tác dụng phụ có thể gặp là giảm bạch cầu hạt Lợi ích của thuốc này còn chưa được rõ 6.2.6 Vấn đề thuốc chống đông trong suy tim Trong suy tim, máu thường ứ lại ở các cơ quan ngoại biên... nhiều É Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng É Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt É X quang: Tim to toàn bộ É Điện tâm đồ: Có thể có biểu hiện dày hai thất 5 Đánh giá mức độ suy tim Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhưng trong thực tế lâm sàng, cách phân loại mức độ suy tim theo Hội Tim mạch học New York (New York Heart Association)... chu chuyển tim Nó làm giảm đáng kể hậu gánh, cải thiện một cách rõ rệt cung lượng tim cho bệnh nhân Nó còn làm tăng lượng máu đến tưới cho động mạch vành và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim Thiết bị hỗ trợ thất: Là thiết bị phải mổ để cấy ghép giúp các bệnh nhân suy tim quá nặng để kéo dài thêm thời gian chờ thay tim Thay (ghép) tim Là biện pháp hữu hiệu cuối cùng cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn... (stress) É Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các thuốc chẹn beta giao cảm hoặc Verapamil hay Disopyramide, Flecainide É Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim 6.2 Các thuốc trong điều trị suy tim 6.2.1 Thuốc giãn mạch Như chúng ta đã rõ, cơ chế bù trừ ở bệnh nhân suy tim bao gồm cả sự co thắt ở hệ động mạch và tĩnh mạch