KHÍ máu ĐỘNG MẠCH

Tuy hiệu suất đệm của hệ Bicarbonate trong máu là thấp nhưng nó là hệ đệm lớn nhất lớn gấp đôi hệ đệm khác với do vậy hệ đệm này quyết định thăng bằng acid base trong máu É Hoạt động th

KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

Bộ môn HSCC – ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Là xét nghiệm xác định rối loạn thông khí và rối loạn thăng bằng acid base

Kỹ thuật lấy máu: dùng kim tiêm 1 ml có tráng Heparine lấy máu ở động mạch quay (có thể lấy ở ĐM đùi, ĐM cảnh) Phân biệt với máu tĩnh mạch qua màu sắc và áp lực Khi có kết quả xét nghiệm thì máu ĐM thường có SaO2 thường là 96%

É Bệnh tiêu hóa: nôn, tiêu chảy

É Rối loạn điện giải

É Theo dõi điều trị: thở máy, oxy liệu pháp, nuôi dưỡng qua đường TM

Biến chứng:

É Co thắt động mạch

É Tắc mạch do huyết khối hoặc tắc mạch khí

É Phản vệ với thuốc gây tê tại chỗ

É Nhiễm khuẩn vị trí chọc, NK huyết

É Máu tụ tại nơi chọc ĐM (người già)

É Đỡ đau hơn so với chọc ĐM khác

Nhược điểm: không làm được nếu test

É Không có tuần hoàn bàng hệ

É Nằm cùng TM và dây TK → nguy cơ

lấy phải máu TM và gây đau

Giấy XN ghi đầy đủ thông số

É Bảo BN xòe bàn tay ra, bàn tay sẽ trắng bệch

É Bỏ ép ĐM trụ nếu bàn tay hồng trở lại dưới 5 giây (test dương tính): chứng tỏ có tuần hoàn nối thông giữa ĐM quay và ĐM trụ → có thể lấy máu ở ĐM quay

2.3.2 Tiến hành lấy máu

Giải thích cho bệnh nhân Đeo khẩu trang, mang kính bảo vệ, đi găng

Làm nghiệm pháp Allen để tiến hành kiểm tra hệ thống tưới máu của bàn tay có tuần hoàn bàng hệ nối thông giữa ĐM quay và ĐM trụ hay không

É Nếu dương tính: có thể lấy máu ở ĐM quay

É Nếu âm tính: lựa chọn vị trí khác hoặc động mạch khác

Tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm: chọc kim lấy máu 1 góc 45 độ (để hạn chế tổn thương cho lớp cơ trơn thành ĐM sau khi rút kim) Sau khi rút kim thì ép ĐM trong 5 phút để tránh bị phồng Có thể dùng gạc và băng dính để băng ép cố định

3 Một số thông số khí máu cơ bản

Giá trị cuả 1 kết quả khí máu động mạch bình thường :

É PH = 7.40 ± 0.05

É PaO2 = 80 – 100

É PaCO2 = 40 ± 5 mmHg

É = 24± 4 mEq/L

3.1 PH máu

Cho biết trạng thái thăng bằng kiềm toan Các phản ứng trong cơ thể luôn diễn ra trong môi trường PH hằng định Trong quá trình chuyển hóa cơ thể luôn đào thải ra H+ làm giảm PH và một số bệnh lý cũng làm thay đổi PH Nồng độ H+ trong dịch ngoại bào bình thường là mmol/L (pH=7.4) Rối loạn thăng bằng khi có sự thay đổi nồng

độ H+ và trong máu Thăng bằng nội môi về acid-base là điều kiện cần thiết cho hoạt động bình thường cuả tế bào, được duy trì nhờ ba thành phần :

É Khả năng đệm cuả dịch ngoại bào (HCO3 ) và dịch nội bào (protein và các

phosphat vô cơ và hữu cơ) Khi lượng acid vượt quá khả năng đệm của nội bào thì

nó sẽ được đào thải ra máu Tuy hiệu suất đệm của hệ Bicarbonate trong máu là thấp nhưng nó là hệ đệm lớn nhất (lớn gấp đôi hệ đệm khác

với ) do vậy hệ đệm này quyết định thăng bằng acid base trong máu

É Hoạt động thông khí phế nang làm thay đổi PaCO2 (nhằm đào thải acid bay hơi qua phổi, tuy nhanh nhưng không triệt để)

É Sự điều hoà bài tiết H+ , tái hấp thu ở ống lượn gần cuả thận và bài tiết NH4+ (nhằm đào thải acid không bay hơi, chậm nhưng triệt để)

3.2 Phân áp CO2 (PaCO2)

Là phân áp khí Carbon dioxyde trong máu động mạch (cần phân biệt với phân áp CO2 trong máu tĩnh mạch PvCO2)

PaCO2 được điều chỉnh bởi phổi là thành phần hô hấp của thăng bằng kiềm toan Nó

có ý nghĩa đánh giá thông khí phế nang có phù hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể hay không

PaCO2 ảnh hưởng đến thăng bằng kiềm toan của cơ thể theo phương trình:

É Khi PaCO2 > 45: giảm thông khí phế nang (mức thông khí thấp hơn nhu cầu thải CO2 của cơ thể), toan hô hấp, phương trình dịch chuyển qua phải Nguyên nhân do giảm thông khí phế nang hoặc bất xứng giữa thông khí và tưới máu

É Khi PaCO2 < 35: tăng thông khí phế nang (mức thông khí cao hơn nhu cầu thải CO2 của cơ thể), kiềm hô hấp, phương trình dịch chuyển sang trái Nguyên nhân: giảm PaO2, giảm pH, hệ thần kinh bị kích thích, cho thở máy quá mức

3.3 Nồng độ [HCO3–]

[HCO3-]std (standard = chuẩn): bình thường là 24 (22 – 26) mmol/L, là nồng độ

bicarbonate chuẩn trong máu động mạch ở người bình thường (pH=7.4; PaCO2 = 40) [HCO3 ]act (Actual Bicarbonate): nồng độ [HCO3 ] đo được ở bệnh nhân

Nồng độ HCO3- được điều chỉnh bởi thận, là sản phẩm chuyển hóa của thăng bằng kiềm toan trong cơ thể Nó phản ánh nồng độ thực tế bicarbonate trong huyết tương Dùng trong chẩn đoán, phân loại và định nguyên nhân rối loạn thăng bằng toan kiềm

É Tăng > 26: kiềm chuyển hóa hoặc đáp ứng bù cho toan hô hấp

É Giảm < 21: toan chuyển hóa hoặc đáp ứng bù cho kiềm hô hấp

3.4 BE (ecf): kiềm dư dịch ngoại bào (kiềm dư chuẩn)

Đại diện cho lượng kiềm dư của toàn cơ thể, chính xác hơn kiềm dư trong máu

Là chỉ số trong phòng thí nghiệm, tượng trưng cho lượng acid hay base mạnh (mEq/l) phải thêm vào máu, vốn đã cân bằng với PaCO2 = 40mmHg, để đưa máu về pH = 7,4 Bình thường:

Phản ánh sự chênh lệch của kiềm đệm máu so với trị số bình thường trong điều kiện

hô hấp chuẩn Nhưng vì máu chỉ chiếm 37% dịch ngoại bào nên sự ứng dụng của chỉ

số BE vào LS có những khuyết điểm Vì vậy, người ta sử dụng chỉ số kiềm dư trong dịch ngoại bào (BE ecf) để điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan Các nguyên nhân do:

É Sự pha loãng do các ngăn dịch ngoài mạch máu

É Sự hiện hữu của hệ thống đệm ở mô

É Sự chậm trễ trong việc cân bằng [HCO3 ] giữa các ngăn trong cơ thể

Từ BE ecf, tính ra được lượng acid (khi bị kiềm hóa) hoặc lượng base (khi bị toan hóa) cần phải bù = (BE ecf (mmol/l) x W (kg) ) / 2; trong đó W là trọng lượng cơ thể Tuy nhiên, chỉ nên cho 1/2 lượng acid hay base cần bù vừa tính, rồi làm lại phân tích khí trong máu trong 30 phút sau khi cho Lần này sẽ tính ra trị số cần thiết để điều chỉnh lần chót cho BN

3.5 Một số thông số khác

SaO2 hay O2sat - độ bão hòa oxy chức năng (functional oxygen saturation):

É SaO2 là dạng kết hợp của oxy với hemoglobin Bình thường: SaO2 > 95 (pH = 7,38 - 7,42; PaO2= 97%, PaCO2 = 40 mmHg)

É Khi SaO2 giảm, nhỏ hơn 50% thì ái lực gắn của oxy với Hb giảm mạnh

ctCO2: bao gồm CO2 hòa tan và bicarbonate

3.6 Phương trình Henderson − Hasselbalch

Phương trình Henderson-Hasselbach:

Trong đó: 0.03 là hằng số phân ly của H2CO3 thành CO2 và H2O

Công thức Henderson − Hasselbalch cải tiến:

→ Sau đó đối chiếu với bảng để tính pH máu

Bảng đối chiếu giữa pH và nồng độ H+ trong máu

3.7 Một số thuật ngữ chỉ rối loạn thăng bằng kiềm toan

Toan chuyển hoá: là hậu quả giảm nồng độ [HCO3 ] ban đầu trong máu do mất [HCO3 ] hoặc tích tụ các acid, cơ thể bù trừ bằng cách tăng thông khí để làm giảm PaCO2

Kiềm chuyển hoá: được đặc trưng bởi tăng nồng độ ban đầu trong máu do mất H+ hoặc do ứ HCO3 , cơ thể bù trừ bằng cách giảm thông khí phế nang để làm tăng PaCO2

Toan hô hấp: là sự tăng PaCO2 ban đầu do giảm thông khí phế nang Thận đáp ứng bù trừ bằng cách tăng bài tiết H+ (3-5 ngày) và gây ra tăng trong máu

Kiềm hô hấp: gia tăng thông khí làm giảm PaCO2 trong máu Về sau thận đáp ứng bù trừ bằng cách giảm bài tiết NH4+ để làm giảm [HCO3 ] trong máu

Các RL thăng bằng toan kiềm

Rối loạn Thay đổi

tiên phát

Đáp ứng bù trừ của cơ thể với thay đổi tiên phát

Công thức tính

bù trừ dự kiến

↓PaCO2 từ 1.0-1.3 mmHg cho mỗi 1 mEq/L ↓

[HCO3-]

PaCO2 dự tính

= 1.2[HCO3-] act +11 ( ± 2)

↑PaCO2 0.6-0.7 mmHg cho mỗi 1 mEq/L ↑ [HCO3-]

↑PaCO2

[HCO3-] dự tính

= 10 + PaCO2act*0.35 Kiềm HH cấp

Kiềm hô hấp hay toan chuyển hóa đã được bù trừ

Kiềm hô hấp và toan chuyển hóa hỗn hợp (nếu PH nghiêng về 7,35 hơn thì toan

chuyển hóa là nguyên phát và ngược lại)

Công thức tính bù trừ dự kiến PaCO2 hoặc [HCO3-] của cơ thể

É Nếu toan chuyển hóa là nguyên phát:

PaCO2 dự tính = [PaCO2]std – ( std – act)*1.2

É Nếu thông số dự tính và thông số đo được sấp sỉ nhau → không có rối loạn đi kèm

É Nếu 2 thông số chênh lệch → có rối loạn thứ phát đi kèm

· Nếu toan CH là nguyên phát

- PaCO2 dự tính > PaCO2 đo được (PaCO2 của BN thấp hơn dự kiến) → kiềm HH

đi kèm

- PaCO2 dự tính < PaCO2 đo được (PaCO2 của BN cao hơn dự kiến) → toan HH

đi kèm

· Nếu kiềm HH là nguyên phát

- [HCO3 ] dự tính > [HCO3 ] đo được ([HCO3 ] BN thấp hơn dự kiến) → toan CH

đi kèm

- [HCO3 ] dự tính < [HCO3 ] đo được ([HCO3 ] BN cao hơn dự kiến) → kiềm CH

đi kèm

4.1.2 Nếu PaCO2 cao: (PaCO2 > 45 hoặc kèm [HCO 3 - ]> 24)

Toan hô hấp hay kiềm chuyển hóa đã được bù trừ

Toan hô hấp và kiềm chuyển hóa phối hợp (nếu PH nghiêng về 7,35 hơn toan hô hấp

là nguyên phát và ngược lại)

Công thức tính bù trừ dự kiến của PaCO2 hoặc [HCO3-] của cơ thể

É Nếu kiềm chuyển hóa là nguyên phát:

PaCO2 dự tính = [PaCO2]std – ( std – act)*0.7

É Nếu 2 thông số chênh lệch → có rối loạn thứ phát đi kèm

· Nếu kiềm CH là nguyên phát

- PaCO2 dự tính > PaCO2 đo được (PaCO2 của BN thấp hơn dự kiến) → kiềm HH

đi kèm

- PaCO2 dự tính < PaCO2 đo được (PaCO2 của BN cao hơn dự kiến) → toan HH

đi kèm

· Nếu toan HH là nguyên phát

- [HCO3 ] dự tính > [HCO3 ] đo được ([HCO3 ] BN thấp hơn dự kiến) → toan CH

đi kèm

- [HCO3 ] dự tính < [HCO3 ] đo được ([HCO3 ] BN cao hơn dự kiến) → kiềm CH

đi kèm

4.1.3 Nếu PaCO2 bình thường: (PaCO2 = 35 - 45 hoặc kèm [HCO3-] = 22 - 26)

Dựa vào khoảng trống ion (Anion Gap)

Bình thường: mEq/L

É Nếu AG bình thường → Bình thường (không có RL toan kiềm)

É Nếu AG tăng → có thể kiềm chuyển hoá nguyên phát kèm toan chuyển hoá

nguyên phát

Lưu ý toan CH có thể do mất HCO3- hoặc tăng H+ (như acid lactic, centonic) Toan

CH do mất HCO3- thì AG bình thường do Cl- bù trừ lại và ngược lại AG tăng khi máu

có thêm H+

Sơ đồ chẩn đoán

4.2 PH < 7,35 → nhiễm toan

4.2.1 PaCO2 < 35 hoặc PaCO2 bình thường (35 – 45) → toan chuyển hóa

Để xem có RLTK phối hợp hay không ta so sánh PaCO2 dự tính bù trừ của cơ thể với PaCO2 đo được, sử dụng công thức:

– sai số) (X chính là PaCO2 dự kiến sự đáp ứng bù trừ nếu chỉ có toan chuyển hóa đơn thuần)

É X = PaCO2act (PaCO2 đo được trên BN) → toan CH đơn thuần đã được bù trừ Tuy nhiên do pH < 7.35 → bù trừ không hoàn toàn (bù trừ hoàn toàn khi pH trở về bình thường)

É X > PaCO2act → nhiễm toan chuyển hóa và kiềm hô hấp, do kiềm hô hấp đi kèm nên đã làm giảm PaCO2 hơn so với dự kiến

É X < PaCO2act → nhiễm toan CH và toan HH kèm theo (vì nó sẽ làm tăng PaCO2 của BN lên hơn so với PaCO2 dự kiến bù trừ)

4.2.2 PaCO2 > 45 → toan hô hấp

Để xem có rối loan toan kiềm phối hợp hay không, có các cách

É So sánh nồng độ [HCO3-] dự tính bù trừ của cơ thể với [HCO3-] đo được

· Nếu là toan HH mạn:

– sai số) (X là nồng độ [HCO3-] dự tính bù trừ của cơ thể)

Nếu X = [HCO3-]act → chỉ có toan HH đơn thuần

Nếu X > [HCO3-]act → [HCO3-] của BN giảm so với dự kiến → có toan CH đi kèm

Nếu X < [HCO3-]act → [HCO3-] của BN tăng so với dự kiến → có kiềm CH đi kèm

· Nếu là toan HH cấp:

– sai số) Nếu X = [HCO3-]act → chỉ có toan HH đơn thuần

Nếu X > [HCO3-]act : [HCO3-] của BN giảm so với dự kiến → có toan CH đi kèm

Nếu X < [HCO3-]act : [HCO3-] của BN tăng so với dự kiến → có kiềm CH đi kèm

É Sử dụng công thức:

(Act: thực tế đo được ở BN)

Y > 0.8 → toan hô hấp phối hợp kiềm chuyển hoá (kiềm chuyển hoá đã làm cho cao hơn dự đoán

Y = 0.8 → toan hô hấp cấp (0.8 ở đây chính là nồng độ HCO3- thay đổi phù hợp với sự thay đổi PaCO2 và PH) Thay đổi pH

Y = 0.3 – 0.8 → toan HH cấp trên nền toan HH mãn hay toan HH được bù trừ

Y = 0.3 → toan hô hấp mạn Thay đổi pH

Y < 0,3 → toan hô hấp phối hợp toan chuyển hoá

É So sánh pH dự tính với pH đo được trên BN (sự chênh lệch pH theo công thức ở trên)

· Toan HH cấp

(X là pH dự tính)

· Toan HH mạn

(X là pH dự tính)

· So sánh pH dự tính với pH đo được trên BN

- X = pH đo được ở BN → toan HH đơn thuần được bù trừ không hoàn toàn vì pH của BN vẫn thấp hơn 7.35 (bù trừ hoàn toàn khi pH về bình thường)

- X > pH đo được ở BN → pH của BN giảm đi so với dự tính → có toan CH đi kèm

- X < pH đo được ở BN → pH của BN tăng so với dự tính → có kiềm CH đi kèm

Sơ đồ chẩn đoán

4.3 PH > 7,45 → nhiễm kiềm

4.3.1 PaCO2 > 45 hoặc PaCO2 bình thường (35 – 45) → nhiễm kiềm chuyển hóa

Để xem có rối loan toan kiềm phối hợp hay không, sử dụng công thức:

( – sai số )

X = PaCO2 → nhiễm kiềm chuyển hóa bù trừ không hoàn toàn

X > PaCO2 → nhiễm kiềm chuyển hóa và kiềm hô hấp, do kiềm hô hấp nên

đã làm giảm PaCO2 hơn dự kiến

X < PaCO2 → nhiễm toan CH và toan hô hấp kéo theo làm tăng PaCO2 hơn

dự kiến

4.3.2 PaCO2 < 35 → kiềm hô hấp

Để xem có rối loạn phối hợp không ta có nhiều cách:

É So sánh nồng độ [HCO3-] dự tính bù trừ của cơ thể với [HCO3-] đo được

· Nếu là kiềm HH mạn:

( – sai số ) Nếu X = [HCO3-]act → chỉ có kiềm HH đơn thuần

Nếu X > [HCO3-]act → [HCO3-] của BN giảm so với dự kiến → có toan CH đi kèm

Nếu X < [HCO3-]act → [HCO3-] của BN tăng so với dự kiến → có kiềm CH đi kèm

· Nếu là kiềm HH cấp:

( – sai số ) Nếu X = [HCO3-]act → chỉ có kiềm HH đơn thuần

Nếu X > [HCO3-]act : [HCO3-] của BN giảm so với dự kiến → có toan CH đi kèm

Nếu X < [HCO3-]act : [HCO3-] của BN tăng so với dự kiến → có kiềm CH đi kèm

Y < 0.3 → kiềm hô hấp phối hợp toan chuyển hoá

É So sánh pH dự tính với pH đo được trên BN (sự chênh lệch pH theo công thức ở trên)

- X = pH đo được ở BN → kiềm HH đơn thuần được bù trừ không hoàn toàn vì pH của BN vẫn cao hơn 7.45 (bù trừ hoàn toàn khi pH về bình thường)

- X > pH đo được ở BN → pH của BN giảm đi so với dự tính → có toan CH đi

kèm

- X < pH đo được ở BN → pH của BN tăng so với dự tính → có kiềm CH đi kèm

Sơ đồ chẩn đoán

4.4 Khoảng trống anion (AG: Anion Gap)

Trong cơ thể, tổng Cation bằng tổng Anion:

É UC (Unmeasured Cations) là các Cation khác trong cơ thể: Ca2+, Mg2+, K+

É UA (Unmeasured Anions) là các Anion khác: albumin, phosphate, sulphate và

acid khác

É Bình thường: AG :12 ± 2 mEq/L

AG cho biết toan chuyển hóa là do tích tụ acid hay do mất [HCO3-]

É AG tăng do tích tụ acid hữu cơ (lactic, ketonic) hoặc suy thận không thải được

acid

É AG bình thường: toan CH giảm [HCO3 ]

Nếu có AG tăng thì gần như chắc chắn có tình trạng toan chuyển hóa bất chấp chỉ số

pH là bao nhiêu Nếu không có toan CH thì phải có rối loạn kiềm phối hợp

Do cơ thể không tạo ra một AG lớn nhằm bù trừ một rối loạn nguyên phát (AG phải là nguyên phát) AG tăng không thể là ngẫu nhiên

Bình thường mỗi 1 mmol acid được chuẩn độ bằng hệ thống đệm carbonic acid, 1 mmol [HCO3 ] bị mất (do chuyển thành CO2 và H2O) thì 1 mmol muối Natri với acid khác sẽ tạo thành Như vậy 1 mmol [HCO3 ] giảm = 1mmol tăng trong AG chênh lệch

É Bình thường:

É Khi [HCO3 ] giảm:

Tính [HCO3 ] hiệu chỉnh

hiệu chỉnh = hiệu chỉnh = act + (AG act – 12)

É Nếu [HCO3 ] HC > 30 → nhiễm kiềm chuyển hóa tiềm ẩn (một số rối loạn đã bổ xung thêm [HCO3 ] vào khoang ngoại bào)

É Nếu [HCO3 ] HC < 22 → toan chuyển hóa có AG tiềm ẩn (một số rối loạn thêm vào đã lấy bỏ mất [HCO3 ] từ khoảng ngoại bào như: mất bicarbonate qua thận và ống tiêu hóa.)

4.5 Phân tích rối loạn oxy hóa máu

Tính phân áp oxy phế nang (PAO2): PAO2 = 713 x FiO2 – PaCO2 x 1,25

Tính chênh lệch phân áp ôxy phế nang (PAO2) và máu động mạch (PaO2)

D(A-a)O2 = PAO2 - PaO2