Bài Giảng Các Rối Loạn Đông Máu Trong Thai Kỳ

Mô tả quá trình cầm máu đầu tiên Trong vài giây chấn thương mạch máu, tiểu cầu trở nên kích hoạt và kết dính lớp collagen dưới nội mạc được ổn định bởi yếu tố von Willebrand vWF.. ĐƯỜNG

CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG THAI KỲ

BSCKII TRƯƠNG QUỐC VIỆT

Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn Gây Mê Hồi Sức

Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch BSCKII NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN

CƠ CHẾ ĐÔNG MÁU BÌNH THƯỜNG

 Ba cơ chế giữ máu ở tình trạng lõng cho đến khi chấn thương mạch máu xảy ra

 Đông máu đầu tiên

 Đông máu thứ phát

 Tiêu fibrin

Mô tả quá trình cầm máu đầu tiên

 Trong vài giây chấn thương mạch máu, tiểu cầu trở nên kích hoạt và kết dính lớp collagen dưới nội mạc được

ổn định bởi yếu tố von Willebrand (vWF)

 Collagen và epinephrine kích hoạt phospholipases A

và C ở màng tiểu cầu, dẫn đến hình thành thromboxan A2 (TXA2) và mất hạt, TXA2 là một co mạch mạnh khuyến khích kết tập tiểu cầu

 Tiểu cầu hạt chứa adenosine diphosphate (ADP),

TXA2, vWF, yếu tố V, fibrinogen, và fibronectin

 ADP làm thay đổi màng glycoprotein IIb / IIIa, tạo

điều kiện gắn fibrinogen để nối tiểu cầu Do đó, một nút tiểu cầu được tạo ra và bền vững

Giai đoạn đông máu đầu tiên

Hình thành cục tiểu cầu

Yếu tố von Willebrand giúp TC kết dính vào mạch máu và kết với nhau

tiền chất đông máu lưu thông.

 Bất kể con đường nào được kích hoạt, những dòng thác đông máu tạo chuyển đổi fibrinogen thành

fibrin

ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH VÀ NGOẠI SINH



Cơ chế riêng biệt và hợp nhất sau khi hình thành yếu tố

X kích hoạt

 Đường nội sinh xảy ra trong mạch máu và được kích

hoạt bởi sự tương tác giữa lớp collagen dưới nội mạc

với yếu tố XII tuần hoàn, trọng lượng phân tử cao

kininogen, và prekallikrein Phospholipid tiểu cầu

(PF3) phục vụ như một chất xúc tác cho đường này

 Đường ngoại sinh bắt đầu với việc phóng thích

thromboplastin mô (yếu tố III) từ các màng của các tế

bào bị thương

Giải thích hủy fibrin

 Hủy fibrin hệ thống được kích hoạt đồng thời với dòng thác đông máu và chức năng là duy trì tính lỏng của máu trong quá

trình đông máu

 Nó cũng phục vụ trong ly giải cục máu đông khi sửa chữa mô bắt đầu.

 Khi cục máu đông được hình thành, plasminogen được kết hợp

và sau đó chuyển thành plasmin bởi yếu tố hoạt hóa

plasminogen mô (tPA) và mảnh vỡ của yếu tố XII

 Plasmin phân hủy fibrin và fibrinogen thành các mảnh nhỏ.

 Những sản phẩm thoái hóa fibrin có tính chất chống đông máu

vì nó cạnh tranh với fibrinogen cho thrombin, qua hệ thống

monocyte-đại thực bào

Xét nghiệm D- Dimer

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG THAI KỲ

 Những thay đổi về sinh lý trong thai kỳ ảnh hưởng rất lớn đến hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết

 Có nhiều yếu tố đông máu gia tăng và một số yếu tố chống đông máu giảm dẩn đến nguy

cơ tăng đông trong thai kỳ và giảm quá trình tiêu sợi huyết

Fibrinogen ↑↑

Kininogen trọng lượng phân tử cao Không thay đổi

BỆNH LÝ RỐI LOẠN ĐÔNG

MÁU BẨM SINH

1.Beänh Von Willebrand :

 Bệnh lý di truyền đồng hợp tử trội

 Rối loạn này chủ yếu ảnh hưởng yếu tố Von

Willerbrand và một phần của phức hợp yếu tố VIII

 Tỷ lệ ngày càng tăng ở VN

1.Bệnh Von Willebrand (tt)

 Xét nghiệm : TS dài, SLTC bình thường, ngoại trừ type 2b, TCK kéo dài và yếu tố VIII đông máu giảm gặp trong type 3

 Sanh đường âm đạo : an toàn [YT vW> 40UI /dl] hoặc TS bình thường và TCK bình thường

 Chỉ định phẩu thuật lấy thai : [YT vW > 50 UI/dl].

 Sau sanh: nguy cơ băng huyết kéo dài bởi vì

nồng độ YT vW giảm đi nhiều so với trước sanh

2 Bệnh Hemophlia

 Bệnh Hemphilia A và B là nhóm bệnh rối

loạn đông máu di truyền liên kết giới tính X,

làm thiếu hụt yếu tố VIII và IX

 Với nữ , bệnh này chủ yếu là mang gien di truyền vì chỉ có một NST giới tính Xa bị ảnh hưởng, tuy nhiên nồng độ của các yếu tố

đông máu kích hoạt cũng chỉ sắp xỉ 50%

 Những người nữ với nồng độ của các yếu tố đông máu thấp cũng có nguy cơ chảy máu giống như nam giới

 XN:, Tiểu cầu, TQ(PT), TCK (aPTT) trước sanh là bắt buộc cho tất cả các sản phụ

 MLT tại BV Bến Tre ngày 7/11/09

 Xuất viện sau 7 ngày

 Sau XV ra huyết âm đạo kéo dài  nhập lại

BV Bến Tre ngày 23/11/09, điều trị 3 ngày

 chuyển BV Từ Dũ

 : HP MLT ngày 18/ td nhiễm trùng hậu sản

 Ngay sau nhập viện TD (2g 26/11/09)  chuyển đến

PM mổ thám sát phát hiện hoại tử vết mổ, hoại tử tử cung.

 XN đông máu: TQ: 30,2’’, TCK: 86,7’’, PT: 28%,

INR: 2,79, TC: 303.000/mm3.

 Truyền HCL, HTTĐL, yếu tố VIII và mổ cắt tử cung chừa hai phần phụ, DL âm đạo + hố chậu trái + thành bụng

cardiolipin IgG, anticardiolipin IgM, ANA test)

 Đêm cùng ngày (23g 26/11) mổ lần 2 để may cầm máu mỏm cắt, DL do chảy máu mỏm cắt.

 Trưa hôm sau (14g 27/11) mổ lần ba để tiếp tục cầm máu mỏm cắt

 Các XN tự miễn âm tính, TCK vẫn kéo dài (68’’), yếu tố VIII: 2%

 Tiếp tục bù máu và HTĐL, kết tủa lạnh, tiểu cầu

 3 ngày sau, TQ, Fibrinogen bình thường, TCK, TCK hỗn hợp (ủ 2 giờ) tăng (90’’), yếu tố VIII giảm 1%, yếu tố IX: 54,7%

  hội chẩn BS Huỳnh Nghĩa  chẩn đoán xác

định: kháng đông lưu hành chống yếu tố VIII sau

sinh

 Tiếp tục điều trị Solumedrol, truyền HCL, kháng

sinh, transamin, ngưng kết tủa lạnh và yếu tố VIII đông khô

 Bệnh gây biến chứng nguy hiểm, có thể tử vong Tỉ

lệ tử vong từ 16 - 40%

 Biểu hiện thường gặp: chảy máu mô mềm hay chảy

máu âm đạo, vết bầm máu, chảy máu sau mổ, hiếm hơn là xuất huyết khớp

 Tại sao bệnh này xảy ra trong thai kì vẫn còn chưa

được biết rõ

Tóm lại

 Bệnh hemophilia A mắc phải trong thời kỳ hậu sản phải luôn luôn được coi như một nguyên nhân cần

chẩn đoán phân biệt trong TH băng huyết sau sanh

 Khi TCK kéo dài cần tích cực tìm hiểu những nguyên nhân không thường gặp

 Mặc dù hiếm nhưng nếu không được chẩn đoán bệnh này có thể gây chảy máu nặng đe dọa tính mạng ở

những người phụ nữ trẻ khỏe mạnh

 Cần phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa trong chăm sóc những BN này

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI

1 Nhau bong non:

 Thường gặp do DIC các sản phụ sắp chuyển ở các sản phụ sắp chuyển dạ

 Chảy máu âm thầm, rộng và mặt sau của bánh nhau Bệnh nhân đau bụng lâm râm, chảy máu âm đạo ít nhưng mất máu diễn tiến nhanh

 Trên 30% các trường hợp có rối loạn đông máu

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

2 Thai chết lưu

 RL M không biểu hiện rõ ràng ĐM không biểu hiện rõ ràng  g/ rất trể của bệnh đ rất trể của bệnh.

 TC: rầm rộ cả DIC, tỉ lệ tử vong cao > 85% các trường hợp nhận biết sớm và cho s n ph ản phụ ụ chấm dứt thai kỳ

 Theo Dr Rashmi Sharma từ khi phát hiện thai chết lưu , nếu chưa có biểu hiện rối loạn đông máu sinh học ( TC, TQ,TCK) thì cần chấm dứt thai kỳ trong 24 giờ

 Nếu có RL M sinh học thì cần phải chấm dứt thai kỳ ngay lập ĐM không biểu hiện rõ ràng tức, nếu có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng thì nguy cơ tử vong rất cao > 90% các trường hợp.

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

3 Thuyên tắc ối

 Biến chứng gây tử vong cao nhất trong thai kỳ

 Nguyên nhân do nước ối vào tuần hoàn của mẹ.

 TC : thuyên tắc ối rất rầm rộ : khởi phát đột ngột , suy hô

hấp, tụt huyết áp, giảm oxy động mạch và hôn mê rất

nhanh va RL M ĐM không biểu hiện rõ ràng

 SLB:

 (1) Tắc nghẽn các mạch máu phổi, giảm cung lượng tim

và tụt huyết áp

 (2) Tăng áp động mạch phổi với phù phổi

 (3) RL thông khí phổi thiếu oxy động mạch trầm trọng

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

3 Thuyên tắc ối

 XN đông máu : Tiểu cầu giảm, TQ và TCK dài, Fibrinogen giảm và D-Dimer (+++)

 Xuất huyết do DIC

THUYÊN TẮC ỐI – SINH LÝ BỆNH HỌC

Phá vỡ hàng rào Nhau – Mẹ (v mầng i , sang thuong m ch máu m ỡ mầng ối , sang thuong mạch máu mẹ ối , sang thuong mạch máu mẹ ạch máu mẹ ẹ ĐỊNH NGHĨA = Nước ối vào vòng tuần hoàn mẹ

THUYÊN TẮC ỐI – SINH LÝ BỆNH HỌC

Thuyên tắc TB biểu mô

Vẫy sừng Và nút nhầy Trong mạch máu tử cung

Và các tạng

Và nút nhầy

trong tuần hoàn phổi

THUYÊN TẮC ỐI – SINH LÝ BỆNH HỌC

GIẢI PHẨU BỆNH

Và các tạng

Thuyên tắc TB biều mô

vẫy sừng

Và nút nhầy

trong tuần hoàn phổi

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

TIM PHẢI CẤP

microthrombus capillaire d'une cloison interalvéolaire CIVD

coloration HES x 400

 HA ĐMP

Co mạch dạng phản vệ Kháng TB mastocyte

DIC tan sợi huyết

Xuất huyết tử cung Xuất huyết tạng

SINH LÝ BỆNH HỌC

Mở lỗ bầu dục do

 áp lực nhĩ phải

Di chuyển trong vòng tuần hoàn toàn thân các chất liệu của tim trái

Tắc nghẽn mạch máu não

Co giật Thiếu máu AVC

Thiếu máu và xuất huyết Tử cung và tạng

DIC tan sợi huyết

Fibrinogène 6g, acide tranexamique 4g,

PFC 4, CPA 4, rFVIIa 5mg Lập lại

Xuất huyết

Truyền máu, làm đầy

Làm thuyên tắc mạch,

cột thắt mạch từng lớp ,

Cứu sống mẹ

Tim phải cấp

Suy sụp tim trái

Truyền máu, làm đầy

Làm thuyên tắc mạch,

cột thắt mạch từng lớp ,

HIT NO PROSTACYCLIN

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

5 Bệnh lý về gan

 Gan suy yếu trong thai kỳ có thể do

 Điều trị nguyên nhân, có RLDM sinh học hay chảy máu

lâm sàng : huyết tương tươi đông lạnh hay sản phẩm Prothrombin complex ( II,VII,IX và X).

 HC HELLP cần căn nhắc giữa việc giữ thai và chấm dứt

thai kỳ vì nguy cơ cho mẹ.

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

6.Bệnh lý giảm tiểu cầu trong thai kỳ :

 Bất thường về số lượng tiểu cầu

 Giảm tiểu cầu do thai kỳ

 Giảm tiểu cầu miễn dịch

 Hội chứng HELLP

 Đông máu nội mạch lan toả ( DIC)

 Bất thường về chất lượng tiểu cầu

 Chuyển dạ và sanh :

 Khi SLTC ≥ 50.000/mm3 có thể sanh đường âm đạo 50.000/mm3 có thể sanh đường âm đạo

 Kế họach thực hiện phẩu thuật cần nên thảo luận với

BS Huyết học

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

7 ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TOẢ ( DIC)

 Xét nghiệm chẩn đoán :

 tiểu cầu giảm

 PT hoặc aPTT kéo dài

 Fibrinogen giảm

 D-dimer dương tính (85-100%BN)

 Sự hiện diện các mãnh vở hồng cầu (shistocytes cells, triangle cells và burr cells)

 Giảm yếu tố V, VIII và XIII

 D-dimer là một neoantigen hình thành bởi các tác động của thrombin trong chuyển đổi fibrinogen thành fibrin liên kết Đặc biệt cho FDPs hình thành từ quá trình tiêu hủy fibrin liên kết bởi plasmin

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

Điều trị bệnh gốc gây nên DIC :

 Thai chết lưu : Lấy thai lưu càng sớm càng tốt

 Nhau bong non : chấm dứt thai kỳ sau khi bồi hoàn các yếu tố đông máu.

 Hội chứng HELLP : chấm dứt TK có lợi hơn khi có DIC

 Sử dụng kháng sinh thích hợp, mạnh và phổ rộng khi nghi ngờ nhiễm trùng thường là Cephalosporin thế hệ 3+, Amikline và Metronidazole

 Thuyên tắc ối: Chống shock, chống suy hô hấp , chống toan chuyển hóa và thăng bằng nước và điện giải.

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

Điều trị thay thế :

 Truyền tiểu cầu đậm đặc khi SLTC <20.000/

mm3, duy trì SLTC >30.000/mm3

 Yếu tố VIII kết tủa lạnh : 50 mg/kg fibrinogen (một túi chứa 200mg fibrinogen)

 Huyết tương tươi đông lạnh : liều đầu

15ml/kg, sau đó 5ml/kg/ 6 giờ

Hội chứng HELLP

 máu tụ dưới bao gan, nứt gan,

 chảy máu quá mức, DIC,

 phù phổi cấp, suy thận cấp, nhau bong non

 Ngạt chu sinh, tử vong thai và tử vong mẹ

 Chẩn đoán bằng cách tìm mảnh vỡ trên lam máu

 TC thấp và chức năng gan bất thường

 BN có thể có hay không có triệu chứng của TSG

14/5 PT 12 TCK 123.6 TQ 58.8 INR 6.8

14/5 TRUYỀN HTĐL VÀ KẾT TỦA LẠNH CHUẨN BỊ PT

15/5 MLT VỚI GÂY MÊ NKQ VÀ TRUYỀN HCL VÀ

HTTĐL VÀ KẾT TỦA LẠNH

TiẾP TỤC TRUYỀN SAU MỔ

22/5 SAU CƠN CO GiẬT,BN NÓI NHẢM VẬT VẢ

LA HÉT

 23/5: BN vẫn còn lơ mơ, HC nội thần kinh: vẫn chẩn đoán u tuyến yên, tiết Prolactin

 24/5: HC tâm thần: TD rối loạn tâm thần, điều trị

Haldol 2mg, sáng nửa viên và tối nửa

 25/5: chẩn đoán loạn thần, điều trị tăng liều Haldol

BN bớt kích thích vật vả, nhưng không hợp tác, còn nói nhãm

 29/5: bệnh tĩnh, tiếp xúc được, trả lời chậm

 31/5: tĩnh táo, tiếp xúc được, ăn uống vận động bình thường

 Tổng cộng 22HTĐL ,18 YT VIII ,6 TCĐĐ ,5 HCL

31/5 DẠO CHƠI TRONG HÀNH LANG BV VỚI CHỒNG

BỆNH LÝ TĂNG ĐÔNG

 Thai kỳ là tình trạng tăng đông và những rối loạn càng làm gia tăng nguy cơ huyết khối

 Các NN tăng đông di truyền thường gặp :

1 Thiếu antithrombin III 2 Thiếu Protein C

3 Thiếu Protein S 4 Yếu tố V Leiden

5 Hyperhomocysteinemia

6 Đột biến Prothrombin G20210A

 Tần xuất : Thi u YT ếu YT anti-thrombin , YT Protein C và S

thuyên tắc và huyết khối tăng gấp 8 lần trong thời gian mang thai và hậu sản YT V Leiden là 1/400-500 BN

Làm thế nào aspirin tác động như thuốc chống đông máu

 Quá trình cầm máu đầu tiên được kiểm soát bởi sự cân bằng giữa tác động chống đối của TXA2, prostaglandin và

prostacyclin.

 Tùy thuộc vào liều dùng, salicylat tạo ra một hiệu ứng khác nhau trên tổng hợp prostaglandin ở tiểu cầu và các tế bào nội mạc mạch máu.

 Liều thấp ưu tiên kiềm chế cyclooxygenase tiểu cầu, cản trở sản xuất TXA2 và ức chế kết tập tiểu cầu.

 Hiệu lực bắt đầu trong vòng 2 giờ uống kéo dài 7 đến 10

ngày).

 NSAIDs có tác dụng tương tự nhưng thoáng qua so với

aspirin, chỉ kéo dài 1 đến 3 ngày sau khi ngưng sử dụng

Làm thế nào sự thiếu hụt vitamin K ảnh hưởng đông máu

 Bốn yếu tố đông máu (II, VII, IX và X) được tổng hợp bởi gan.

 Mỗi yếu tố cần carboxyl phụ thuộc vitamin K để gắn kết vào bề mặt phospholipid

 Nếu không có vitamin K , những yếu tố được sản xuất nhưng không

Làm thế nào để heparin tác động là một chống đông máu

 Heparin là một mucopolysaccharide polyanionic

giúp tăng tốc sự tương tác giữa antithrombin III và các hình thức kích hoạt của các yếu tố II, X, XI, XII,

và XIII, hiệu quả trung hòa

 Bán hủy chống đông máu của heparin khoảng 90

Các chỉ định cho truyền huyết tương tươi đông lạnh

 Khi chảy máu vi mạch máu được chú ý và PT hay

PTT vượt quá 1,5 giá trị chứng, FFP nên được xem xét cho

 Liều lượng thông thường là 10-15 ml / kg FFP cũng

sẽ đảo ngược tác dụng kháng đông của warfarin (5-8

Kết tủa lạnh là gì ? Khi nào nên được truyền

 Kết tủa lạnh là kết tủa trắng không tan trong nước lạnh hình thành khi FFP tan Nó được lấy ra bằng cách ly tâm, làm đông lại, và tan ngay lập tức trước khi sử dụng

 Kết tủa lạnh chứa yếu tố VIII, vWF, fibrinogen, và yếu tố XIII

 Nó được sử dụng để thay thế fibrinogen, thiếu yếu tố VIII , và thiếu yếu tố XIII Nó đã được dùng để điều trị bệnh von

Willebrand (không đáp ứng với desmopressin) và hemophilia

 Hiện nay, yếu tố tinh khiết VIII tập trung thích hợp hơn để sử dụng trong những trường họp được lựa chọn.

 Một đơn vị Kết tủa lạnh cho mỗi 10 kg trọng lượng cơ thể sẽ làm tăng mức độ fibrinogen 50 mg / dl.

 Vì Kết tủa lạnh thiếu yếu tố V, nên để điều trị đông máu nội mạch phổ biến, FFP cũng cần thiết

Kết luận

 Biến chứng huyết học trong thai kỳ ,tiền sản giật/ sản giật là một trong các biến chứng nặng ảnh hưởng đến thai kỳ , sức khỏe của sản phụ và thai nhi

 Nhận diện sớm HC tiền sản giật và các biến chứng của huyết học có thể giúp cho sản phụ và thai nhi

tránh được các biến chứng nặng và giảm tỉ lệ tử

vong

 Điều quan trọng cần nên có sự kết hợp chặt chẽ giữa

các bác sĩ sản khoa và huyết học để đưa ra quyết

định can thiệp và xử trí sớm , hiệu quả