bài giảng Tiết niệu Giảng đường

Kế hoạch giảng Phần thủ tục: Bộ môn : Chẩn đoán hình ảnh Môn học : X-quang Đối tợng học viên: Học viên đại học Tên giảng : Chẩn đoán X-quang tiết niệu Tên giáo viên : BS CKII Nguyễn Thành Lê Năm học : 2009 - 2010 Thời gian giảng : 90 phút Các mục tiêu học tập: - Nắm đợc phơng pháp chụp X-quang hệ tiết niệu - Biết đợc hình ảnh bình thờng bệnh lý hệ tiết niệu Kỹ thuật tiến hành: 3.1 Loại giảng: Lý thuyết 3.2 Phơng pháp dạy học: Diễn giảng, trình bày trực quan 3.3 Hình thức tổ chức dạy học: Tập trung giảng đờng 3.4 Phơng tiện dạy học: Bảng, phấn, máy tính, máy chiếu đa Phần thời gian cấu trúc giảng: 4.1 Tổ chức lớp: phút 4.2 Kiểm tra cũ: phút 4.3 Giới thiệu tài liệu tham khảo, nghiên cứu: phút 4.4 Tiến hành nội dung giảng: 85 phút Nội dung giảng Thời gian Các phơng pháp chẩn đoán X-quang tiết niệu 35 phút Hình ảnh X-quang hệ 10 phút Những PPDH vận dụng Phơng Hoạt động tiện DH Của HV Giáo viên nêu Máy tính Nghe, ghi phơng pháp chép Máy chiếu Giáo viên nêu Máy tính Nghe, ghi tiết niệu bình thờng hình ảnh bình Máy chép thờng chiếu Hình ảnh bệnh lý hệ 40 phút Giáo viên nêu Máy tính Nghe, tiết niệu hình ảnh bệnh chép Máy lý chiếu Kiểm tra đánh giá (thông tin phản hồi): - Nêu câu hỏi, yêu cầu -2 học viên trả lời - Nêu câu hỏi ôn tập củng cố Tổng kết giảng: phút Nhận xét rút kinh nghiệm: phút Thông qua Chủ nhiệm môn 3//ThTrần Đình Dỡng ghi Ngày 19 tháng 11 năm 2009 Ngời làm kế hoạch 2// Bs CKII Nguyễn Thành Lê HọC VIệN QUÂN Y Bộ MÔN: CHẩN ĐOáN HìNH ảNH PHÊ DUYệT Ngày19 tháng 11 năm 2009 CHủ NHIệM Bộ MÔN 3// Th Bs Trần Đình Dỡng Chẩn đoán X-quang tiết niệu Môn học : X-quang Bài : Chẩn đoán X-quang tiết niệu Đối tợng : Học viên đại học Năm học 2009 2010 Giảng viên: Trung tá, BS CK II Nguyễn Thành Lê Hà Nội - 2009 Chẩn đoán X Quang Tiết niệu 1.Các phơng pháp chụp X quang hệ tiết niệu: 1.1 Chụp tiết niệu không chuẩn bị ( chụp thận thờng) - Yêu cầu: + Thụt tháo lần trớc chụp + Không uống loại thuốc có tính chất cản quang: Bismuth, viên đạm, không uống thuốc cản quang đờng tiêu hoá ngày trớc chụp - Mục đích: + Phát sỏi cản quang tiết niệu (về hình thể, kích thớc, vị trí số lợng) hình cản quang bất thờng ổ bụng + Đánh giá thay đổi vùng cột sống thắt lng vùng cụt + Có thể thấy đợc bóng thận phim chụp - Kỹ thuật: + Chụp phim thẳng lấy từ DXII đến hết khớp mu + Chụp thêm phim nghiêng để chẩn ảnh 1: Sỏi 1/3 dới niệu quản phải, 1/3 niệu quản sỏi thận hai bên đoán phân biệt sỏi thận hình cản quang khác nh: sỏi mật (nằm trớc cột sống), hạch mạc treo đóng vôi, vôi hoá tuỵ tạng 1.2 Chụp thận thuốc tĩnh mạch (chụp UIV - Urographie intra veineuse) - Yêu cầu: + Thụt tháo kỹ trớc chụp + Thử phản ứng thuốc cản quang loại Iode tan nớc + Nồng độ ure máu dới 10mmol/l - Thuốc dùng: loại thuốc cản quang Iode tan nớc có đặc tính tiết chọn lọc đờng tiết niệu nh: Ultravist, Telebrix 350 - Mục đích: + Đánh giá chức tiết thận + Đánh giá biến đổi hình thể đài-bể thận + Xác định vị trí sỏi cản quang + Phát sỏi không cản quang + Đánh giá tình trạng lu thông đờng tiết niệu - Kỹ thuật: + Tiêm chậm vào tĩnh mạch 20 ml thuốc cản quang Iode tan nớc + Sau tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, dùng nén cao su ép vào vùng bụng, tơng ứng vị trí niệu quản hai bên để giữ thuốc lại đài-bể thận Chụp phim phút thứ 15, 30 đài-bể thận ngấm đầy thuốc cản quang thả nén chụp phim toàn thể để xem lu thông đài-bể thận, niệu quản xuống bàng quang - Chống định: + Dị ứng với Iode + Huyết áp cao + Sốt cao + Urê máu cao 10 mmol/l + Suy thận, suy tim suy gan bù ảnh 2: Đài bể thận bình thờng (UIV có nén) ảnh 3: UIV chụp sau thả nén 1.3 Chụp niệu quản-bể thận ngợc dòng (Chụp UPR-Urétéro pyélographie rétrograde) - Mục đích: + Phát hẹp, tắc niệu quản sỏi nguyên nhân khác + Nhận diện hình thể đài-bể thận, niệu quản trờng hợp chụp thận thuốc tĩnh mạch không ngấm - Phơng pháp: Đa sonde ngợc dòng từ niệu đạo vào bàng quang qua ống soi bàng quang để vào niệu quản sau bơm thuốc cản quang khí trời tiệt khuẩn qua sonde Nếu bệnh nhân có viêm bàng quang hay niệu đạo không nên làm kỹ thuật dễ gây viêm bể thận ngợc dòng ảnh 4: Chụp niệu quản ngợc dòng (bơm cản quang) ảnh 5: Chụp niệu quản bể thận ngợc dòng ( Bơm khí- Sỏi niệu quản trái) 1.4 Chụp thận thuốc tĩnh mạch liều cao - Chỉ định: + Sỏi thận hai bên mà chụp UIV thận không tiết + Urê máu cao 10 mmol/l + Chấn thơng thận nghi có dập vỡ thận - Kỹ thuật: + Có thể sử dụng khoảng 40 - 50 ml thuốc cản quang cho bệnh nhân (đợc tính theo liều tối đa 1m1 thuốc cản quang 1kg thể trọng) Lợng cản quang đợc hoà với 100 - 150 ml huyết đẳng trơng truyền vào tĩnh mạch với tốc độ nhanh 10 - 15 phút, sau chụp phim phút 15,, 45, 60, thuốc ngấm đài-bể thận kết thúc 1.5 Chụp bàng quang bơm khí Đa sonde từ niệu đạo vào bàng quang, sau bơm lợng khí trời tiệt khuẩn, thờng khoảng 200 - 300 ml vào bàng quang chụp phim Chụp phim bàng quang bơm khí có giá trị chẩn đoán u tiền liệt tuyến, u bàng quang 1.6 Chụp niệu đạo ngợc dòng Thuốc cản quang đợc bơm ngợc dòng vào niệu đạo Mục đích để phát hình ảnh dập, vỡ hẹp tắc niệu đạo 1.7 Chụp động mạch thận - Chỉ định: + Chẩn đoán hẹp, tắc động mạch thận + Chẩn đoán biến đổi động mạch thận u thận, thận đa nang + Trong chấn thơng thận + Đánh giá động mạch thận ngời cho trớc ghép khả phục hồi thận ghép - Kỹ thuật: + Phơng pháp Seldinger: Đa catheter qua động mạch bẹn vào động mạch chủ bụng để chụp động mạch thận chọn lọc chụp động mạch chủ bụng để hình động mạch thận hai bên 1.8 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) - Chỉ định: + Các u thận u sau phúc mạc nh: ung th thận, u tuyến thợng thận, kén thận + Chấn thơng thận + Lao thận + áp xe thận + U bàng quang - Kỹ thuật: + Tiến hành nh chụp cắt lớp ổ bụng thông thờng với độ dày lớp 10mm + Chụp cắt lớp có tiêm cản quang tĩnh mạch để đánh giá tình trạng ngấm cản quang nhu mô thận đờng tiết niệu Hình ảnh X quang thận bình thờng 2.1 Trên phim chụp tiết niệu không chuẩn bị: Có thể thấy đợc bóng thận nằm hai bên cột sống từ DXII - LIII, rốn thận tơng ứng LII , sát bờ thắt lng chậu, bóng thận trái cao thận bên phải khoảng đến 2cm Thông thờng thấy rõ đợc bờ dới thận 2.2 Trên phim chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): 2.2.1 Chức bình thờng: ngời bình thờng, chụp thận thuốc tĩnh mạch cho thấy đài - bể thận hình đầy đủ vào phút thứ 30 sau tiêm thuốc cản quang 2.2.2 Hình thể bình thờng: Có ba nhóm đài lớn (trên, dới), nhóm đài có từ đến đài hình tam giác, đỉnh hớng rốn thận Nếu hớng đài trùng với hớng chùm tia chụp, tạo nên phim hình cản quang tròn Các đài lớn đổ vào bể thận Bể thận có hình tam giác, đỉnh hớng xuống dới Niệu quản chạy dọc hai bên cột sống, đờng kính ngang rộng - 5mm, có chỗ bị đứt đoạn nhu động, xuống đến tiểu khung rẽ vào để đổ vào bàng quang từ Hình ảnh bệnh lý hệ thống tiết Hình 1: Sơ đồ UIV bìnhthờng niệu 3.1 Sỏi đờng tiết niệu 3.1.1 Sỏi cản quang Trên phim chụp thận không chuẩn bị, sỏi cản quang thuộc loại phosphat hay oxalat canxi dễ thấy Sỏi nhỏ nằm đờng tiết niệu thay đổi vị trí theo t bệnh nhân Đặc biệt sỏi nhỏ niệu quản Sỏi bàng quang thờng tròn bầu dục có nhiều vòng đồng tâm Sỏi niệu đạo thờng nằm xơng mu phim chụp tiết niệu không đợc thiếu hụt vùng - Nếu sỏi nhỏ cản quang phát đợc siêu âm mà không thấy đợc phim chụp X quang Một số trờng hợp sỏi niệu quản bị chồng lên hình mấu ngang cột sống khối xơng cụt, đọc phim dễ bỏ sót Phim chụp thận có nén cho thấy hình sỏi rõ có dịch chuyển (phân biệt với hình đảo xơng nằm cố định) - Sỏi niệu quản bị di chuyển qua cột sống để sang bên đối diện thận ứ nớc giãn to đè đẩy - Cần phân biệt sỏi niệu quản với hình cản quang đờng tiết niệu nh sỏi mật, sỏi tuỵ, vôi hoá hạch mạc treo, cách chụp thêm phim nghiêng kiểm tra siêu âm Hình 2: Sơ đồ loại sỏi đờng tiết niệu ảnh 6: Sỏi niệu quản 1/3 phải ảnh 7: Sỏi đài bể thận hai bên ảnh 8: Sỏi bàng quang ảnh 9: Cản quang đờng tiết niệu (vôi hoá hạch mạc treo) 10 ảnh 10: Thận trái không tiết sỏi 1/3 niệu quản ảnh 11: Vôi hoá tuỵ 3.1.2 Sỏi không cản quang: Thuộc loại xantin muối axít uric, phát đợc phim chụp UIV, UPR siêu âm Sỏi không cản quang phim chụp UIV UPR thể thành hình khuyết thuốc cản quang tròn hay bầu dục dạng trôn chén nằm bóng mờ tiết niệu 3.2 U sau phúc mạc u thận: 3.2.1 U sau phúc mạc: Có thể phát dấu hiệu u sau phúc mạc phim chụp thận không chuẩn bị có loại hình cản quang nh vôi hoá, hình răng, xơng Nếu hình cản quang cần chụp UIV kết hợp với bơm khí sau phúc mạc hay chụp CLVT để phát 11 ảnh 12: U sau phúc mạc cực thận trái 3.2.2 U thận: Có hai nhóm lớn: nhóm u nhục thận nhóm u đờng tiết niệu (đài-bể thận, niệu quản bàng quang) - Trên phim thận thờng: Có thể thấy đợc bóng thận to, gồ ghề - Phim chụp có sử dụng chất cản quang: + Phim chụp UIV chụp UPR cần thiết để phát dấu hiệu chèn ép hốc thận Hình lệch hớng đài thận + Hình cắt cụt đài: nhiều đài biến phần hay toàn + Hình kéo dài: đài thận bị lệch hớng chèn ép mà bị kéo dài Một khối u to thận phát triển gây co kéo hay nhiều đài + Hình giãn đài thận: có đài thận bị chèn ép không hẹp lại mà giãn nh cánh hoa + Niệu quản đài-bể thận bị chèn ép u đờng tiết niệu, làm cho chức tiết thận lu thông đờng tiết niệu bị đình trệ giống nh trờng hợp sỏi tiết niệu - Trên phim chụp động mạch thận, u nhục thận thờng có hình ảnh tăng sinh mạch máu - Trên phim chụp cắt lớp vi tính, u nhục thận thờng cho thấy vùng tăng tỷ trọng không rõ giới hạn ngấm thuốc cản quang không đồng 12 Hình 3: sơ đồ u đờng tiết niệu 3.3 Dị dạng thận: 3.3.1 Về số lợng: - Thiếu thận: Chỉ có thận bên, bên thận lại thờng phì đại bù trừ, cần phân biệt với thận câm sỏi niệu quản - Có thêm thận phụ: Thận phụ thờng bé vị trí không bình thờng Việc chẩn đoán phải dựa vào phơng pháp chụp UIV Phần nhiều thận thừa thuộc loại kép, dính vào nhng có cuống riêng biệt niệu quản đổ vào bàng quang bên cạnh lỗ niệu quản thận nhập vào niệu quản thận phía cao - Thận kép: Có thể hai bên có thận kép Phần nhu mô thận kép nằm chung 13 ảnh 13: Dị dạng đài bể thận kép ảnh 14: Thận lạc chỗ (Hố chậu phải) 3.3.2 Dị dạng hình thể: - Thận hình móng ngựa: Cực dới thận hai bên dính vào thành hình chữ V giống nh đế móng chân ngựa trục hai bên thận chếch vào xuống dới đây, đài thận có hớng ngợc với thận bình thờng Bể thận niệu quản hai bên xa cột sống bình thờng Có thể nghi nghờ có thận hình móng ngựa thấy cực hai thận thấp cực dới hai bên không rõ Chẩn đoán dựa vào phim chụp UIV 3.3.3 Dị dạng vị trí: Thận lạc chỗ: Một bên hai bên thận nằm thấp hố chậu Thận lạc chỗ khác với thận sa thận sa xảy hai bên th ờng di động Thận sa thờng biến dạng, rốn thận hớng phía trớc có nhiều dị dạng khác mạch máu Đa số thận sa bị ứ nớc niệu quản bi gập Nhiều trờng hợp chẩn đoán nhầm thận sa với u ổ bụng Chẩn đoán xác định dựa vào phim chụp UIV 3.3.4 Dị dạng mạch máu: Dị dạng mạch máu gặp nhiều quan trọng, nh có nhiều nhánh ĐM thận xuất phát từ động mạch chủ 3.4 Niệu quản: - Niệu quản có nhiều bất thờng vị trí, hình thể số lợng Trên phim chụp X quang tiết niệu với thuốc cản quang, ngời ta thấy bên thận có hai niệu quản riêng biệt niệu quản đôi, chập vào sát bàng quang - Túi thừa niệu quản có gặp nhng II Câu hỏi ôn tập Đ/c nêu phơng pháp chụp X-quang tiết niệu 14 Đ/c nêu hình ảnh bình X-quang tiết niệu bình thờng Đ/c nêu hình ảnh bệnh lý tiết niệu hay gặp III Tài liệu tham khảo - Bài giảng chẩn đoán X-quang, Nhà xuất QĐND, 2009 - Bài giảng chẩn đoán X-quang, nhà xuất Đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh, 2007 Ngày 19 tháng 11 năm 2009 Ngời biên soạn 2// BS CK II Nguyễn Thành Lê 15