hội chứng suy nút xoang

Rối loạn chức năng nút xoang • Hội chứng suy nút xoang: là một tập hợp các rối loạn về tạo xung và dẫn truyền xung từ nút xoang làm nút xoang không thực hiện được chức năng tạo nhịp bì

Hội chứng suy nút xoang

TS.BS Hoàng Văn Sỹ

Bộ môn Nội – ĐHYD TP HCM

Khoa TMCT BV Chợ Rẫy

Nút xoang và nhịp xoang

Mazgalev TN et al Circulation.2001; 103: 2660-2667

Monfredi O et al PACE 2010; 33:1392–1406

Nút xoang được Sir Arthur Keith phát hiện năm 1907

Nút xoang và nhịp xoang

Rối loạn chức năng nút xoang

• Hội chứng suy nút xoang: là một tập hợp các rối loạn

về tạo xung và dẫn truyền xung từ nút xoang làm nút xoang không thực hiện được chức năng tạo nhịp

bình thường

– Sick sinus syndrome (SSS) : xuất hiện lần đầu trong y văn

năm 1967 để mô tả nhịp nhanh nhĩ xen lẫn với những lúc

nhịp chậm sau khi chuyển nhịp

– Sinus node dysfunction (SND) : ngày nay người ta thường dùng hơn

• Biểu hiện lâm sàng gồm: nhịp chậm xoang không

thích hợp, ngưng xoang, block xoang nhĩ, rung nhĩ

mạn và hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm

Semelka M et al Am Fam Physician 2013;87(10):691-696

Rối loạn chức năng nút xoang

• Rubenstein chia thành ba type như sau:

– Type I: nhịp xoang chậm trường diễn

– Type II: blốc xoang nhĩ hoặc ngưng xoang – Type III: nhịp nhanh – nhịp chậm

Rubenstein JJ et al Circulation 1972;46:5-13

Sinh lý bệnh

• SND do:

– Chậm hoặc không có dẫn truyền từ nút xoang ra

tâm nhĩ,

– Hoặc do tự động tính nút xoang kém đi

• Thường kèm với bất thường trong nhĩ và hệ dẫn truyền của tim

• Hậu quả: tần số thất chậm không thích hợp và khoảng ngưng dài khi nghỉ hay khi gắng sức

Epstein AE, et al J Am Coll Cardiol Jan 22 2013;61(3):e6-75

Nguyên nhân

• Nguyên nhân chính xác chưa được xác định

• Hầu hết qui cho do phối hợp nguyên nhân nội tại và

• Dạng mắc phải có thể xảy ra sau tổn thương động

mạch nút xoang do phẫu thuật tim hay NMCT, bệnh

Kawasaki

• Dạng vô căn do thoái hóa với thâm nhiễm mỡ và xơ

nút xoang làm giảm chức năng tế bào nút xoang

Semelka M et al Am Fam Physician 2013;87(10):691-696

Nguyên nhân nội tại

• Xơ hóa do thoái hóa

• Bệnh mạch vành, cơ tim, tim bẩm sinh, THA, viêm cơ tim,

• Rối loạn kênh ion

• Tái cấu trúc nút xoang

• Chấn thương do phẫu thuật, ghép tim

Semelka M et al Am Fam Physician 2013;87(10):691-696

Nguyên nhân ngoại lai

• Rối loạn thần kinh tự động

– Xoang cảnh

– Tăng mẫn cảm

– Ngất do thần kinh tim

– Ngất do cường phế vị

– Tăng trương lực phó giao cảm (người trẻ và lúc ngủ)

• Rối loạn chuyển hóa

– Tăng kali máu, hạ canxi máu, hạ kali máu

Nguyên nhân

Monfredi O et al PACE 2010; 33:1392–1406

Dịch tễ

• Tần suất chính xác vẫn chưa biết:

– Ở Mỹ 3/5.000 bệnh nhân >50 tuổi,

– Quốc tế: SND thường gặp ở các quốc gia có tuổi thọ cao, vì

bệnh thường gặp ở người lớn tuổi

• Chủng tộc: không rõ chủng tộc nào nhiều hơn

• Giới: nam và nữ có tỉ lệ bệnh bằng nhau

• Tuổi:

– Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào

– Thường ở người lớn tuổi, đỉnh cao 60-70 tuổi

– Trẻ em thường bị sau phẫu thuật tim lớn, nhất là phẫu thuật

chuyển vị đại động mạch

Tử suất/bệnh suất

• Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến lúc tử vong chưa biết

• Bệnh nhân không triệu chứng có thể sống khoảng vài tuần đến

10 năm

• Hầu hết SND tiến triển nặng dần nên bệnh nhân thường sẽ có

triệu chứng nặng dần nếu không điều trị

• Thời gian sống tuỳ thuộc vào bệnh nguyên phát và độ nặng

của bệnh nguyên phát

• Các biến chứng huyết khối thuyên tắc cũng thường là nguyên

nhân gây tử vong

• Rung nhĩ mãn tính và hc nhịp nhanh nhịp chậm là những thể có

nhiều nguy cơ gây đột quị nhất

• Đột tử có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong quá trình bệnh

Triệu chứng

• Bệnh nhân thường không có triệu chứng trong giai đoạn sớm

của bệnh Khi bệnh tiến triển, có các triệu chứng và dấu hiệu của giảm tưới máu cơ quan đích

• Giảm tưới máu não là phổ biến nhất, và khoảng 50 % bệnh

nhân mắc hội chứng suy nút xoang có triệu chứng ngất hay gần ngất

• Chóng mặt thoáng qua, mệt mỏi, hồi hộp, đau thắt ngực, sung

huyết suy tim, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, các triệu chứng tiêu hóa mơ hồ, hoặc thiểu niệu

Dấu hiệu ECG

• Chẩn đoán SND cần có các bất thường trên ECG:

• ECG thường bình thường trong SND, nhất là trong

giai đoạn đầu của bệnh

• Tốt nhất đo ECG ngay trong lúc có triệu chứng

• Chẩn đoán SND khi có bất thường ECG + triệu

chứng lâm sàng

Rối loạn nhịp trong SND

1 Rối loạn nhịp chậm

• Nhịp nhĩ chậm

• Khoảng ngưng xoang > 3s khi xoa xoang cảnh

• Khoảng ngưng dài sau chuyển nhịp nhanh nhĩ

Rối loạn nhịp trong SND

2 Rối loạn nhịp nhanh

Rối loạn nhịp trong SND

1 Nhịp chậm xoang không thích hợp

• Nhịp chậm xoang trơ, không tăng lên khi gắng sức,

thường là biểu hiện sớm nhất của SND

• ECG của nhịp xoang gồm các tiêu chuẩn sau :

– Đầy đủ các sóng P, QRS, T tái lập đều đặn

– Sóng P xoang: dương ở DII, V3-V6 và âm ở aVR

– Khoảng PR cố định và có trị số bình thường

• Gọi là nhịp xoang chậm khi tần số < 60l/ph, có thể <

35l/ph

Rối loạn nhịp trong SND

1 Nhịp chậm xoang không thích hợp

SND: NCX không thích hợp với nhịp thoát bộ nối

Rối loạn nhịp trong SND

1 Nhịp chậm xoang không thích hợp

SND: nhịp chậm xoang không thích hợp với block SA II

Rối loạn nhịp trong SND

1 Nhịp chậm xoang không thích hợp

SND: NCX không thích hợp với block trong nhĩ

Nhịp chậm xoang

Nhịp chậm xoang do tăng trương lực phó giao

cảm ở người thể thao

Nhịp chậm xoang

NCX do tăng trương lực phó giao cảm

Rối loạn nhịp trong SND

2 Ngưng xoang

• Khoảng ngưng độc lập với chu kỳ cơ bản

• Trên ECG: sóng P không có, nhịp thoát bộ nối hay

thoát thất

• Khi ngưng xoang mạn tính gọi là liệt xoang

• Ngưng > 3 s rất giá trị để chẩn đoán SND

• Lực sỹ luyện tập tốt có thể có khoảng ngưng > 2s

nhưng rất hiếm khi nào >3 s

Rối loạn nhịp trong SND

2 Ngưng xoang

Rối loạn nhịp trong SND

2 Ngưng xoang

Rối loạn nhịp trong SND

3 Block xoang nhĩ

• Block xoang nhĩ: phân biệt với ngưng xoang dựa

vào khoảng ngưng

• Nếu là bội số của PP trước đó thì nghĩ là block

xoang nhĩ Còn ngưng xoang thì không

Rối loạn nhịp trong SND

3 Block xoang nhĩ độ I

• Kéo dài dẫn truyền trong nhĩ

• Khoảng PP cố định

• Không phát hiện được block trên ECG

• Nghi ngờ nếu trong ngoại tâm thu nhĩ, khoảng PP

sau ngoại tâm thu kéo dài ít

Rối loạn nhịp trong SND

3 Block xoang nhĩ độ II

• Ngưng hoàn toàn dẫn truyền trong nhĩ sau một số

nhịp xoang

• ECG: mất sóng P và QRS

• Theo Blumberger: hai loại block xoang nhĩ độ II:

– Loại I: chu kỳ Wenckebach

– Loại II: thường gặp hơn

Rối loạn nhịp trong SND

3 Block xoang nhĩ độ II, loại I

• Loại I: sự tiến triển tăng hay giảm dần thời gian dẫn

truyền trong chỗ nối xoang nhĩ cho tới khi có

khoảng ngưng nhĩ (chu kỳ Wenckebach)

• ECG:

– Khoảng PP dài dần hay ngắn dần (Wenckebach nghịch đảo)

cho tới khi xảy ra khoảng nghỉ dài

– Đoạn ngừng PP luôn < 2 lần PP bình thường

– Đoạn PP sau khi ngừng > PP trước ngừng

Rối loạn nhịp trong SND

3 Block xoang nhĩ độ II loại II

• Loại II: thường gặp hơn

• Có khoảng ngưng từng lúc mà không có sóng P và

QRS với PP đều

• Khoảng ngưng dài cố định, ngắn nhất bằng 2 lần PP

bình thường (block 2:1)

Rối loạn nhịp trong SND

3 Block xoang nhĩ độ III

• Ngưng hoàn toàn và kéo dài dẫn truyền trong nhĩ

• ECG:

– Khoảng ngưng xoang kéo dài với khoảng PP trước và sau

bình thường

– Khoảng ngưng PP là bội số của khoảng PP cơ bản (do

block đường ra và không bất thường tự động tính)

– Nhịp thoát: thường là nhịp bộ nối

Block xoang nhĩ

Block xoang nhĩ độ III hay cao độ

Block xoang nhĩ

Block xoang nhĩ độ II loại 1

Block xoang nhĩ

Block xoang nhĩ độ II loại 1

Block xoang nhĩ

Block xoang nhĩ độ II loại 2

Rối loạn nhịp trong SND

– Thường kết thúc nhịp nhanh là một khoảng ngưng dài Và

chính trong khoảng ngưng dài này làm bệnh nhân có triệu chứng choáng váng hoặc ngất

Rối loạn nhịp trong SND

4 Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm

Rối loạn nhịp trong SND

4 Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm

Rối loạn nhịp trong SND

5 Rung nhĩ mạn

• Rung nhĩ mãn với đáp ứng thất chậm thường là

biểu hiện SND

• Nếu chuyển nhịp sẽ tạo ra khoảng ngưng xoang

dài, theo sau là khoảng nhịp chậm không ổn định

Rối loạn nhịp trong SND

5 Rung nhĩ mạn

Chẩn đoán hội chứng suy nút xoang

• Bất thường ECG và triệu chứng lâm sàng là điều

kiện bắt buộc phải có

• Sự liên quan giữa triệu chứng giảm tưới máu cơ

quan với nhịp chậm, có hay không kèm nhịp nhanh

• Nhịp chậm xoang nặng, ngay cả với ngưng xoang >

3s mà không có triệu chứng chưa đủ để chẩn đoán suy nút xoang

– Do tăng trương lực phó giao cảm trong khi ngủ hay ngưng

thở khi ngủ do tắc nghẽn

Chẩn đoán hội chứng suy nút xoang

– Rất hữu ích cho bệnh nhân có nhiều triệu chứng

– Thông thường đây là biện pháp để loại trừ chẩn đoán SND gây ra triệu chứng

– Có thể lặp lại

• Máy ghi ECG theo biến cố: trong vài tuần

• Máy ghi ECG cấy dưới da: trong vài tháng

Holter ECG trong 24

Chẩn đoán hội chứng suy nút xoang

Thăm dò điện sinh lý tim (EP)

• Thường làm khi nghi ngờ SND

• Thông thường nhất là đo thời gian hồi phục nút

xoang sau khi kích thích vượt tần số để ức chế nút xoang Độ nhạy cảm chỉ khoảng 70%

• Kế đến đo thời gian dẫn truyền xoang nhĩ bằng

cách tạo ngoại tâm thu nhĩ

• Chẩn đoán suy nút xoang khi: SNRT ≥ 1600 ms hay

CSNRT ≥ 525 ms hay SACT ≥ 200 ms

CSNRT=Corrected sinus node recovery time

SACT=sinoatrial conduction time

Chẩn đoán hội chứng suy nút xoang

Thăm dò điện sinh lý tim (EP)

• Đáp ứng với kích thích nhĩ nhanh: SNRT và

CSNRT

• Các khoảng ngưng thứ phát

• Thời gian hồi phục toàn bộ

• Đo thời gian dẫn truyền xoang nhĩ: SACT

• Đo thời gian trơ nút xoang

• Đánh giá nhịp tim nội tại

Chẩn đoán hội chứng suy nút xoang

Nghiệm pháp gắng sức

• Giúp phân biệt nhịp chậm lúc nghỉ do cường phó

giao cảm ở vận động viên luyện tập nặng với nhịp chậm ở người SND

• Định nghĩa mất khả năng tăng nhịp tim: chưa

được thống nhất Mất khả năng đạt được tần số hơn 75% giá trị tiên đoán tối đa theo tuổi (220-

tuổi) hoặc 100-120 l/p khi gắng sức tối đa là hợp

lý

• Có thể bất thường trong gia tăng nhịp hoặc thậm

chí giảm nhịp lúc gắng sức nhưng hiếm Tương

tự, thay đổi đột ngột tần số xảy ra ở giai đoạn sau gắng sức cũng có nhưng hiếm

Chẩn đoán hội chứng suy nút xoang

Nghiệm pháp xoa xoang cảnh

• Ngưng xoang kéo dài > 3 giây khi xoa xoang cảnh

thường gặp ở người có SND nhưng cũng có thể

gặp ở người lớn tuổi không triệu chứng

• Ngất do tăng nhạy cảm xoang cảnh: khoảng ngưng

xoang > 3 s hoặc giảm HAs ≥ 50 mmHg

Chẩn đoán hội chứng suy nút xoang

Nghiệm pháp xoa xoang cảnh

Chẩn đoán hội chứng suy nút xoang

Nghiệm pháp xoa xoang cảnh

Điều trị

• Điều trị tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng và

nguyên nhân gây SND

• Nếu NN do thuốc phải giảm liều hoặc ngưng thuốc

tạm thời

• Đối với người nhịp chậm hay ngưng xoang không

triệu chứng và không có rung nhĩ  không cần

thiết phải điều trị

• Đối với người có triệu chứng, điều trị được khuyến

cáo duy nhất là cấy máy tạo nhịp