Rối loạn nhịp xoang

http://www.cardionet.vn Rối loạn nhịp xoang TS Tạ Mạnh Cờng Viện Tim Mạch Việt Nam Nhịp xoang - nhịp bình thờng tim - đợc nhận biết điện tâm đồ tiếp nối đặn sóng P, Q, R, S, T thời khoảng hai sóng P không thay đổi 0,15s, sóng P dơng chuyển đạo D2, D3, aVF, âm chuyển đạo aVR, thời khoảng PQ 0,12 giây (trừ trờng hợp tiền kích thích thất) Bình thờng không gắng sức, tần số tim từ 60 - 90 lần/phút Rối loạn nhịp xoang chủ yếu nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, loạn nhịp xoang ngừng xoang Nhịp nhanh xoang Nhịp nhanh xoang nhịp tim nhanh nút xoang bị kích thích Tần số tim từ 100 lần/phút trở lên Chẩn đoán xác nhịp nhanh xoang không khó nhng chẩn đoán nguyên nhân luôn dễ dàng điều trị nhịp nhanh xoang nhiều phải cân nhắc kỹ lỡng Triệu chứng lâm sàng Tần số tim nhanh mức độ vừa phải, thông thờng từ 100 đến 140 lần/phút ngời trởng thành trẻ sơ sinh, nhịp nhanh xoang có vợt 200 lần/phút Nhịp nhanh xoang xuất cách đột ngột từ từ Nhịp nhanh xoang thờng không ổn định, tăng lên gắng sức hay thay đổi t Nhịp nhanh xoang đáp ứng với nghiệm pháp ấn nhãn cầu hay xoa xoang cảnh, nghĩa nhịp tim chậm lại qua trung gian giao cảm Giai đoạn chậm dần nhịp nhanh xoang khác với khoảng ngừng tim đột ngột, thoáng qua thờng thấy bệnh nhân flutter nhĩ tác động vào dẫn truyền nhĩ thất yếu tố chẹn giao cảm Hình ảnh điện tâm đồ Nhĩ đồ thất đồ có hình dạng bình thờng Tuỳ thuộc vào thời gian tâm trơng mà khoảng P-P phức điện tâm đồ ngắn lại với mức độ khác nhau, nhng tần số tim nhanh thời khoảng QT ngắn Thời gian PR 0,12 s Khi tần số tim nhanh, sóng P gần với sóng T phức điện tim trớc chúng chồng lên khó xác định Lúc phải phân biệt với nhịp nối Các rối loạn tái cực (chênh xuống nhẹ đoạn ST, sóng T dẹt chí đảo ngợc) xảy nhịp tim nhanh kéo dài thời gian ngắn sau nhịp tim trở bình thờng Dr T m nh C ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn http://www.cardionet.vn Nguyên nhân Nhịp nhanh xoang thờng có nguyên nhân xác định khó khăn Vấn đề đặt hiểu chất rối loạn Đây trờng hợp nhịp nhanh xoang triệu chứng Tuy nhiên, không xác định đợc nguyên nhân gây nhịp nhanh xoang (nhịp nhanh xoang vô căn) Nhịp nhanh xoang triệu chứng Nhịp nhanh xoang xuất mang tính chất thời, xảy gắng sức, ăn uống, xúc động, có thai trờng hợp nhịp nhanh xoang sinh lý Nhịp nhanh xoang xuất với tính chất thờng xuyên triệu chứng nguyên nhân tim tim: - Các nguyên nhân tim: quan trọng sốt, thiếu máu, thiếu oxy, suy tuần hoàn ngoại vi (do chảy máu, sốc), dùng nhiều chất kích thích nh cà phê, chè, rợu, thuốc lá, ngộ độc amphétamines chế phẩm hóc môn giáp trạng, cờng giáp (nhịp nhanh xoang dấu hiệu lâm sàng bớu giáp trạng Xác định định lợng hóc môn tuyến giáp hay ghi hình tuyến giáp đồng vị phóng xạ), số bệnh lý thần kinh (hội chứng hành não não màng não, chèn ép não khối u di từ phổi dày, viêm tuỷ xám phần cao) Cờng tiết Insuline, phéocromocytomes nguyên nhân gặp nhịp nhanh xoang (thờng xảy kích phát) - Các nguyên nhân tim mạch: nhịp nhanh dấu hiệu chủ yếu suy tim chế bù trừ Nếu không suy tim, phải xem xét ngời bệnh có bệnh tim thực thể hay không tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng, có bị viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn, có phải đợt thấp tim tiến triển, bệnh huyết khối - tắc mạch, collagénose không Tất nguyên nhân nói cần đợc phân tích cách khách quan Ngoài cần lu ý nhịp nhanh xoang triệu chứng khối u tim Nhịp nhanh xoang vô Loại nhịp nhanh xoang đợc mô tả dới tên khác nhau: nhịp nhanh rối loạn thần kinh (névrose tarchycardie) suy nhợc thần kinh - tuần hoàn (asthénie neuro-circulatoire) Cơn nhịp nhanh thờng xuất sau sang chấn tâm lý Hay gặp phụ nữ trẻ tuổi Nhịp nhanh thờng kèm với dấu hiệu hồi hộp đánh trống ngực, đau vùng trớc tim, cảm giác khó thở, xỉu, nóng bừng mặt nhiều mồ hôi Những dấu hiệu thờng gây cảm giác lo lắng làm cho nhịp nhanh kéo dài Bên cạnh đó, huyết áp tâm thu thờng tăng nhẹ tạm thời, tim tăng động tạo tiếng thổi ngời bệnh có co giật Ngời bệnh thờng có rối loạn tái cực hình ảnh điện tim Trong Dr T m nh C ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn http://www.cardionet.vn Hình 1A Điện tâm đồ lúc nghỉ: nhịp xoang tần số 59 lần/phút Hình 1B Cùng bệnh nhân: điện tim gắng sức: nhịp nhanh xoang tần số 168 lần/phút trờng hợp nghi ngờ tính chất thực thể rối loạn tái cực này, ta áp dụng số nghiệm pháp lập lại sóng T: hít vào thở sâu nín thở, thay đổi t ngồi, đứng, bồi phụ lại ka li ka li máu giảm Diễn biến nhịp nhanh xoang quy luật Nhịp nhanh xoang có từ tuổi thiếu niên hầu nh điều trị tác dụng Có nhịp nhanh xoang xuất sau sang chấn tâm lý mạnh ngời bệnh hầu nh quên hẳn có mặt ngời thày thuốc xác định tình trạng tim mạch họ bình thờng Nhịp nhanh xoang có tồn kéo dài hàng năm ngời bệnh cảm thấy khó chịu Dr T m nh C ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn http://www.cardionet.vn Hình Điện tâm đồ bệnh nhân nam 30 tuổi, vào viện sốt 38,50C Khám lâm sàng đặc biệt Phân tích điện tim: nhịp xoang 110 lần/phút, PR=0,16s, trục QRS = +500 Biên độ QRS = 0,8s Không có rối loạn dẫn truyền tái cực thất bình thờng Đây trờng hợp nhịp nhanh xoang sốt Nguyên nhân đích thực loại rối loạn nhịp không đợc biết rõ Mất cân hệ thần kinh thực vật (cờng giao cảm) nguyên nhân Điều trị Điều trị nhịp nhanh xoang triệu chứng Điều trị điều trị nguyên nhân: trị liệu kháng sinh nhiễm khuẩn, truyền máu thiếu máu nặng, loại bỏ nguyên nhân gây nhiễm độc, điều trị cờng giáp Digitalique định cho bệnh nhân suy tim bù Điều trị nhịp nhanh xoang vô Bao gồm biện pháp: - An thần, - Các biện pháp điều trị không dùng thuốc: sống tĩnh tại, ngủ đủ giấc, loại bỏ tác nhân kích thích , - Điều trị thuốc: Nên sử dụng thuốc chẹn bê ta giao cảm liều thấp: 1/4 viên/ lần x - lần/ngày (avlocardyl, betaloc, tenormine, sectral, Dr T m nh C ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn http://www.cardionet.vn visken ) Những thuốc cho hiệu điều trị cao, nhiên nên dùng thuốc biện pháp điều trị không dùng thuốc nói không tác dụng Có thể dùng kèm thuốc an thần hydroxyzine (Atarax) Nhịp chậm xoang Nhịp chậm xoang nhịp tim bình thờng nhng tần số tim chậm dới 60 lần/phút, nút xoang chủ nhịp Dấu hiệu lâm sàng Tần số tim chậm mức độ vừa phải, ngoại lệ số trờng hợp dới 40 lần/phút Nhịp tim nhng bị ảnh hởng gắng sức xúc cảm Tần số tim chậm ấn nhãn cầu hay xoa xoang cảnh, ngợc lại, tăng lên dùng Atropine Tuỳ mức độ, ngời bệnh chóng mặt hay xỉu nhịp chậm Hình ảnh điện tim đồ Dẫn truyền nhĩ thất bình thờng Khoảng PP kéo dài giai đoạn tâm trơng Thời khoảng PR 0,20 giây Nhịp chậm xoang hay kèm với loạn nhịp xoang Nguyên nhân Nhịp chậm xoang gặp trờng hợp suy tuyến giáp trạng, hội chứng màng não, tăng áp lực nội sọ, co giật Nhịp chậm xoang kích phát gặp đau bụng hay đau ngực (phản xạ cờng giao cảm) vận động viên, nhịp chậm xoang phản ứng thích nghi việc tập luyện bắp Một số trờng hợp nhịp chậm xoang nh yếu tố địa Cần lu ý nhịp chậm xoang thuốc gây trình điều trị nguyên nhân thờng gặp Có nhiều thuốc gây nhịp chậm xoang, hàng đầu thuốc chống loạn nhịp, thứ đến thuốc điều trị suy vành tăng huyết áp: cordarone, chẹn bê ta giao cảm, digoxin, chẹn dòng can xi loại verapamil Nhịp chậm xoang gặp bệnh nhân mắc bệnh tim, suy thận Nếu ngời bệnh đợc điều trị thuốc lợi tiểu cần xét nghiệm điện giải đồ máu để phát điều trị kịp thời nguyên nhân nhịp chậm xoang hạ ka li máu Điều trị Trớc hết cần điều trị nguyên nhân gây nhịp chậm xoang Điều chỉnh ka li máu trờng hợp ka li máu thấp, ngừng thuốc gây chậm nhịp tim mà ngời bệnh sử dụng Nếu bệnh nhân bị ngất tái diễn nhiều lần cần định đặt máy tạo nhịp tạm thời nhịp xoang bình thờng đợc khôi Dr T m nh C ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn http://www.cardionet.vn phục Trong trờng hợp nhịp chậm xoang nguyên nhân cờng phó giao cảm gây ảnh hởng nhiều đến dùng atropine, théophyline, isuprel Loạn Nhịp xoang Triệu chứng lâm sàng Đặc trng loạn nhịp xoang xen kẽ nhịp nhanh xoang nhịp chậm xoang Loạn nhịp xoang hô hấp tợng sinh lý: nhịp tim nhanh hít vào chậm lại thở Hình ảnh điện tâm đồ Trên điện tâm đồ, thời khoảng PP thay đổi 0,16s, dài hay ngắn lại theo chu kỳ hô hấp Khi nín thở, nhịp tim trở nên đặn Trong trờng hợp blốc nhĩ thất, ngời ta nhận thấy dạng đặc biệt rối loạn nhịp xoang: loạn pha thất (arythmie ventriculophasique) Trên điện tim, sóng P liên tiếp phức QRS Thời khoảng PP có chứa QRS ngắn khoảng PP không chứa phức QRS Loạn nhịp xoang kèm với thay đổi tạm thời trung tâm chủ nhịp Chủ nhịp nút xoang, ổ ngoại vị tâm nhĩ có nút Tawara Hiện tợng tạo nhịp lệch hớng (wandering pacemaker) hay gặp trờng hợp loạn nhịp xoang Đó biến đổi hình dạng sóng P thời khoảng PR thay đổi không nhiều, Dr T m nh C thờng khởi phát sau ngoại tâm thu nhĩ thất Nguyên nhân điều trị Loạn nhịp xoang hô hấp tợng sinh lý, xảy nhiều trẻ em ngời trởng thành trẻ tuổi Loạn nhịp hô hấp thấy rõ ràng qua phơng pháp ghi điện tâm đồ 24 Hình Nhịp chậm xoang 28 lần/phút, P-R = 0,20s (rõ chuyển đạo DII Các sóng J rộng chát đậm, kề sát với đoạn đầu phức QRS tất chuyển đạo DI, DII, từ V2-V6 Đoạn ST chênh xuống sóng T đảo ngợc ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn http://www.cardionet.vn Hình Điện tâm đồ ghi đợc bệnh nhân nam 65 tuổi, tăng huyết áp điều trị chẹn bê ta giao cảm Vào viện ngất nhiều lần Trên điện tim: nhịp chậm xoang 36 lần/phút Trục QRS = + 300, PR = 0,16s đoạn ST =0,48s Các phức QRS bình thờng rộng 0,8s Hình Điện tim bệnh nhân đợc điều trị thuốc lợi tiểu loại furosemide: Nhịp xoang 50 lần/phút, trục QRS = - 300, blốc nhánh phải không hoàn toàn Sóng T dẹt chuyển đạo trớc tim xuất sóng U rõ chuyển đạo V2, V3, V4 Thời gian PQ = 0,48 s (QT lý thuyết = 0,42s) Đây trờng hợp nhịp chậm xoang hạ ka li máu (xét nghiệm ka li máu = 2,5 mmol/l) Loạn nhịp xoang không hô hấp gặp trờng hợp tăng áp lực nội sọ, thấp tim cấp, điều trị digitaliques, ngộ độc morphine Loạn nhịp xoang thờng dung nạp tốt phải sử dụng đến loại thuốc làm thay đổi trơng lực giao cảm điều trị Dr T m nh C ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn http://www.cardionet.vn Hình Điện tâm đồ bệnh nhân nam, 15 tuổi, vào viện viêm gan virus Lâm sàng có hoàng đảm nhịp tim không Tiền sử bình thờng Xquang phổi bình thờng Trên điện tim, hình dạng sóng P QRS không thay đổi nhng khoảng PP thay đổi Mặt khác, thay đổi có tính chu kỳ liên quan đến nhịp thở bệnh nhân Đây loại loạn nhịp tim hô hấp thờng gặp trẻ em ngời trởng thành trẻ tuổi, mang tính sinh lý, viêm gan virus Hình Hình ảnh điện tim bệnh nhân nam, 72 tuổi vào viện xỉu nhiều lần Phần đầu điện tim: nhịp chậm xoang 38 lần/phút, đoạn nhịp nhanh (74 lần/phút) Dẫn truyền nhĩ thất bình thờng, hình thái QRS đặc biệt, ngoại trừ trục điện tim chuyển trái Điện cực DII ghi dài phía dới cho thấy nhịp xoang 74 lần/phút với đoạn nghỉ sau phức QRS thứ Khoảng nghỉ gần gấp hai lần khoảng QRS trớc Các khoảng nghỉ tơng tự đợc ghi nhận tất 12 chuyển đạo Đây trờng hợp rối loạn chức nút xoang blốc xoang nhĩ cấp II Dr T m nh C ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn http://www.cardionet.vn Hình Hình ảnh điện tim bệnh nhân nam 60 tuổi, vào viện loạn nhịp nhĩ với đoạn nhịp chậm xen kẽ với nhịp xoang không Trên điện tâm đồ nhịp thất tơng phức QRS mảnh Trục điện tim bình thờng Phần đầu điện tâm đồ, trớc phức QRS sóng P Ngợc lại, sóng P phân ly, tranh chấp với nhịp nhịp nối tần số 54 lần/phút Từ phức QRS thứ đến phức QRS thứ có sóng P trớc Phức thứ ngoại tâm thu nhĩ đến sớm hình dạng sóng P thay đổi so với sóng P trớc Ngừng xoang Ngừng xoang xảy nút xoang bị ức chế Hậu tim tạm thời ngừng đập thời gian dài ngắn Tuỳ thuộc vào dài hay ngắn mà bệnh nhân bị xỉu ngất lâm sàng Trên điện tim, hoạt động điện học biến hoàn toàn thời khoảng ngừng xoang, nhịp bản, khác với blốc xoang nhĩ Nhịp tim xuất sau ngừng xoang nhịp xoang nhịp bộ nối nh thời khoảng ngừng xoang kéo dài (nhịp thoát nối) Khi ngừng xoang kéo dài cần phải phân biệt với liệt nhĩ (paralysie auriculaire) với đặc điểm hoàn toàn hoạt động tâm nhĩ (atrial standstill) Cần làm chuyển đạo thực quản hay ghi điện tâm đồ với điện cực đặt buồng tim: lúc loại trừ nhịp nối kèm theo với hoạt động nhĩ không nhìn thấy điện tim thờng quy Chẩn đoán xác định không thấy đáp ứng nhĩ vị trí làm nghiệm pháp kích thích nhĩ Dr T m nh C ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn http://www.cardionet.vn Hình Hình ảnh điện tâm đồ 24 bệnh nhân nam 72 tuổi, vào viện hồi hộp đánh trống ngực xuất nhiều lần Hai phức hai nhịp xoang, chu kỳ đặn, QRS mảnh, thời gian QT kéo dài 0,5 s nhịp chậm Phức thứ nhịp thoát nối xuất sau khoảng ngừng xoang Nối tiếp đoạn ngắn ngoại tâm thu nhĩ Sau nhịp xoang nhịp thoát nối, xuất đoạn nhịp nhanh nhĩ với đáp ứng thất không Phải phân biệt lúc sóng P nhịp nhanh nhĩ phức QRS, chồng lên sóng T Trên hình ảnh điện tâm đồ điển hình suy chức nút xoang với nhịp chậm xoang, ngừng xoang thoát nối xen kẽ với đoạn loạn nhịp nhĩ gặp bệnh lý tâm nhĩ với hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm Điều trị phơng pháp đặt máy tạo nhịp, sau cho bệnh nhân dùng thêm thuốc chẹn bê ta giao cảm Hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh (Syndrome d'hypersensibilité du sinus carotidien) Xoa xoang cảnh gây ức chế mạnh xoang cảnh, làm ngừng tim kéo dài 3s huyết áp tụt 50 mmHg liệt mạch Nguyên nhân hội chứng có lẽ liên quan đến tăng trơng lực giao cảm Điều trị thể không ổn định thờng phải máy tạo nhịp Dr T m nh C ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn 10 http://www.cardionet.vn Hình 10 Điện tim ghi đợc xoa xoang cảnh bệnh nhân nam 76 tuổi, vào viện có nhiều xỉu đau ngực Trên điện tâm đồ có đoạn ngừng xoang kéo dài 5s, lúc không nhìn thấy sóng P Điều chứng tỏ nút xoang bị ức chế mạnh Không rối loạn tái cực hình ảnh điện tim Đây trờng hợp xoang cảnh nhạy cảm mức Tài liệu tham khảo De Roy L., El Allaf D., Renard M.: Les troubles du ryhtme cardiaque dans la pratique medical 2e edition MASSON Les Laboratoires Servier: a Clinical Approach to Electrocardiography Rowlands D J.: Comprendre l'électrocardiogramme 2ème partie: Anormalies morphologiques Version franỗaise de docteur Michel Hiltgen - C.H Argenteuil (France) - 1982 Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J Cardiologie eme édition revue et complétée Expansion Scientifique Publication - 1999 Dr T m nh C ng, MD., PhD., http://www.cardionet.vn 11 [...]...http://www.cardionet.vn Hình 10 Điện tim ghi đợc khi xoa xoang cảnh một bệnh nhân nam 76 tuổi, vào viện vì có nhiều cơn xỉu và đau ngực Trên điện tâm đồ có những đoạn ngừng xoang kéo dài trên 5s, lúc này không nhìn thấy sóng P Điều này chứng tỏ nút xoang bị ức chế mạnh Không rối loạn tái cực trên hình ảnh điện tim Đây là một trờng hợp xoang cảnh nhạy cảm quá mức Tài liệu tham khảo 1 De Roy L., El