Rối loạn nhịp tim

RỐI LOẠN NHỊP TIM ÐỊNH NGHĨA Rối loạn nhịp tim rối loạn hoạt động điện sinh học tim ba mặt: • Sự tạo thành xung động • Sự dẫn truyền xung động • Phối hợp hai mặt CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.Rối loạn hình thành xung động: do: • Tăng tính tự động nút xoang: làm toàn trái tim đập với tần số nhanh nhịp nhanh xoang • Giảm tính tự động nút xoang: tim đập chậm gặp nhịp chậm xoang, nhịp nối • Tăng tính tự động ổ chủ nhịp nút xoang: ngoại tâm thu • Ngoài số sợi tim phát xung động nhịp nhanh thất CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.Rối loạn dẫn truyền xung động: • Khi xung động bị trở ngại làm dẫn truyền bị chậm lại gọi bloc • Bloc sinh lý tổn thương thực thể tim, xảy vị trí đường dẫn truyền bloc nhánh, bloc nhĩ thất, bloc xoang nhĩ • Bloc theo chiều từ xuống, hai chiều • Ngoài ra, chế vào lại chế đặc biệt gặp ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất thất CƠ CHẾ BỆNH SINH 3.Phối hợp rối loạn dẫn truyền xung động hình thành xung động: Cơ chế tạo rối loạn nhịp phức tạp phân ly nhĩ thất, song tâm thu CƠ CHẾ BỆNH SINH (Cơ chế vào lại) PHÂN BIỆT NHỊP NHANH TRÊN THẤT 10 NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG 1.Nhịp nhanh thất đa dạng có QT kéo dài (xoắn đỉnh): Loại bỏ nguyên nhân mắc phải gây QT dài như: thuốc, điều chỉnh rối loạn điện giải Điều trị cấp nhịp nhanh thất đa dạng có QT kéo dài mắc phải (xoắn đỉnh):  Có rối loạn huyết động: sốc điện (nếu bắt mạch  sốc điện đồng 100J, mạch sốc không đồng 200J), tiêm TM Magnesium sulfate – 2g – 10 phút, nâng liều đến – g (tiêm TM nhanh gây tụt huyết áp) 80 Xoắn đỉnh • Xoắn đỉnh: hình thái loạn nhịp trung gian nhịp nhanh thất rung thất với hình dạng thất đồ thay đổi Biên độ QRS tăng dần tới trị số tối đa lại hạ dần xuống tối thiểu Đỉnh QRS thay đổi, quay lên, quay xuống xoắn quanh đường đẳng điện QT dài thấy rõ đo điện tim trước sau 81 Không rối loạn huyết động: - Magnesium sulfate – 4g tiêm TM - Dùng thuốc rút ngắn thời gian QT: Isoproterenol truyền TM - 2µg/phút (không dùng Isoproterenol bệnh tim thiếu máu cục QT kéo dài bẩm sinh) - Tạo nhịp thất tạm thời vượt tần số, sau dùng Magnesium sulfate với tần số thất 80 – 120 lần/phút 2.Điều trị cấp nhịp nhanh thất đa dạng có QT kéo dài bẩm sinh: giống trên: tiêm TM Magnesium sulfate tạo nhịp thất tạm thời vượt tần số Điều trị lâu dài QT kéo dài bẩm sinh: Thuốc ức chế bêta, cấy máy khử rung tự động (AICDs) PM 82 3.Nhịp nhanh thất đa dạng có QT bình thường: • Nhịp nhanh thất đa dạng vô có nhóm:  Nhóm 1: Gắng sức gây nhịp nhanh thất  đáp ứng tốt với ức chế bêta  Nhóm 2: Ngoại tâm thu thất gây nên nhịp nhanh thất đa dạng, tỷ lệ đột tử cao, không đáp ứng ức chế bêta mà lại đáp ứng với Verapamil 83 Rung thất • Rung thất: tình trạng thất không co bóp mà thớ thất rung lên co bóp không đồng ổ ngoại vị thất phát xung động Kết tuần hoàn bị ngừng hẳn, bệnh nhân chết không cấp cứu kịp thời • Ðiện tim không thấy phức PQRST mà thấy sóng dao động ngoằn ngoèo với hình dạng, biên độ, thời gian tần số không Xử trí: Sốc điện cấp cứu, hồi sức tim mạch, thuốc Adrenalin 84 Rung thất (RT) nhịp nhanh thất vô mạch (PVT) Sốc điện lần: 200 – 300 – 360J VF PVT tồn Thất bại Tiếp tục hồi sức tim phổi (CPR), đặt NKQ, lập đường truyền tĩnh mạch Thất bại Adrenalin 1mg tiêm TM, Nhắc lại sau – phút Vasopressine 40 UI tiêm TM liều Sốc điện 360J vòng 30 – 60 giây Tăng liều Adrenalin Amiodarone 150 mg tiêm TM 10 phút, truyền mg/phút Lidocaine: 1,5 mg/kg nhắc lại sau – phút Sử dụng thuốc chống loạn nhịp Thất bại NaHCO3 1mEq/kg (nếu tăng Kali) Magnesium sulfate - g tiêm TM (nhịp nhanh thất đa dạng) Procainamide 30 mg tiêm TM phút , tới 17 mg/kg (nhanh thất đơn dạng) Sốc 360J: Thuốc – Sốc – thuốc – sốc … 85  Sốc điện: o Trong lúc chưa kịp sốc điện đập mạch vào ngực bệnh nhân o Có thể sốc mù chưa kịp mắc Monitor o Sốc không đồng rung thất nhịp nhanh thất vô mạch 86 87 LOẠN NHỊP CHẬM 88  Các thể lâm sàng: - Loạn nhịp chậm nút xoang (nhịp chậm đơn thuần, suy yếu nút xoang) - Loạn nhịp chậm dẫn truyền (Blốc xoang – nhĩ, blốc nhĩ – thất …) - Loạn nhịp chậm kích thích dẫn truyền (cuồng động thất với Blốc nhĩ – thất cao độ, rung nhĩ đáp ứng thất chậm…) 89  Các phương pháp chẩn đoán: - Điện tâm đồ quy ước, Điện tâm đồ 24 - Nghiệm pháp Atropine, xoa xoang cảnh - Đo điện sinh lý tim 90  Các thuốc điều trị loạn nhịp chậm: -   Atropine -   Salbutamol -   Theophylline -   Isoprenalin -   Pindolol 91  Máy tạo nhịp tim: -  Cấy buồng nhĩ cho nhịp xoang chậm, suy nút xoang dẫn truyền nhĩ – thất bình thường -  Cấy buồng thất có Blốc nhĩ – thất -  Cấy buồng cho suy yếu nút xoang blốc nhĩ – thất 92 Điều trị cho loại loạn nhịp chậm -  Nhịp xoang chậm đơn thuần: Theophylline 0,10 – 0,30 g/ngày Ventoline – mg/ngày Ivabradine (trong tương lai gần) -  Suy nút xoang: Điều trị với nhịp xoang chậm đơn Nếu không cải thiện thuốc: xem xét để cấp máy tạo nhịp tim vĩnh viễn 93 -   Nhịp chậm Blốc nhĩ – thất: + Cấ p c ứ u : • Atropine ½ - 1mg tiêm tĩnh mạch • Isoprenaline: 0,5 – 1mg nhỏ giọt tĩnh mạch • Đặt máy tạo nhịp tạm thời + Mạn tính: Xét cấp máy tạo nhịp vĩnh viễn có rối loạn huyết động (máy VAT DDD) -  Nhịp tim chậm cuồng động nhĩ có blốc nhĩ – thất cao độ rung nhĩ đáp ứng thất chậm: Cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn (điện cực thất) •   94 [...]... xảy ra trên tim bệnh lý : • Trong suy vành: Sử dụng các loại thuốc chống loạn nhịp là cần thiết nhưng cần lưu ý tác dụng gây loạn nhịp của một số thuốc như mexiletine, apridine, diphénylhydantoin, flécaine, encainide, moricizine • Trong suy tim: rất thường gặp, có ý nghĩa tiên lượng, Việc sử dụng thuốc loạn nhịp tương đối khó vì đa số đều có tác dụng giảm co bóp cơ tim, ngoài ra còn gây loạn nhịp -Loại... tác dụng tiền loạn nhịp -Ngoài ra việc sử dụng digital trong suy tim, các loại lợi tiểu giảm kali đều là những hạn chế khi điều trị NTT -Nhiều nghiên cứu về tác dụng cordarone trong rối loạn nhịp của suy tim đang được tiến hành 25 NTT thất xảy ra trên tim bệnh lý : • Bệnh cơ tim phì đại và / hay tắc nghẽn : thường gặp và cần lưu ý vì gây đột tử, cần thăm dò điện sinh lý để chọn thuốc loạn nhịp thích hợp... đến sớm R/T 20 21 22 23 • NTT thất trên tim lành :Hay gặp ở người bình thường, nhất là khi tập thể thao nặng, có nhịp xoang chậm Không cần điều trị • Đối với các NTT thất có những đặc điểm như : nhiều, đa dạng, sớm và đôi khi xảy ra liên tiếp kiểu nhịp đôi, nhịp ba hay thành chuỗi nhịp nhanh thất ngắn: - Nếu các rối loạn nhịp biến mất khi gắng sức và nếu siêu âm tim hoàn toàn bình thường thì tiên lượng... sớm, sinh ra từ một ổ lạc chỗ ở tâm nhĩ hoặc ở bộ nối • Ðiện tim: Không có sự biến dạng của phức bộ QRS và đoạn ST-T, sóng P đi trước QRS và thường biến dạng Không có nghỉ bù sau nhát ngoại tâm thu mà chỉ có dịch nhịp (khoảng cách từ ngoại tâm thu đến nhát bóp sau nó dài bằng một khoảng R-R cơ sở) 27 Điều trị NTT trên thất • NTT nhĩ trên tim lành :Không điều trị ngoại trừ NTT nhĩ đa dạng dễ chuyển... cực chậm bên phải nên có hình dạng giống bloc nhánh phải +Ngoại tâm thu vách liên thất: QRS không bị biến dạng do hai tâm thất hoạt hóa cùng một lúc 18 Ngoại tâm thu thất • Ðơn dạng hay đa dạng • Nhịp đôi, nhịp ba, chuỗi Cặp đôi, cặp ba Ngoại tâm thu cố định hay thay đổi hình dạng 19 PHÂN ĐỘ NGOẠI TÂM THU THẤT CỦA LOWN + Lown I : Có dưới 1 ngoại tâm thu đơn dạng/phút hay dưới 30 ngoại tâm thu/giờ +... nhưng bệnh nhân khó chịu : cần chú ý chế độ ăn uống nghỉ ngơi Thuốc an thần như Hydroxyzine (Atarax) ít dùng ngày nay, còn Benzodiazepine chỉ cho khi có sự lo âu • NTT nhĩ xảy ra trên tim bệnh lý: Thường gặp ở bệnh van tim, có thể lành tính và không cần điều trị • NTT nhĩ nhiều và đa dạng: dễ chuyển sang rung nhĩ Điều trị nhằm ngừa sự tái phát & xuất hiện rung nhĩ 28 29 30 VT 31 Bigeminal PVC 32 AVB