Bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh võng mạc đái tháo đường PGS.TS Nguyễn Hải Thủy Dịch tể học     BVMĐTĐ nguyên nhân gây mù 86% người bệnh ĐTĐ type 33% người ĐTĐ type nguyên nhân gây mù lứa tuổi lao động Hàng năm Mỹ có gần 5000 trường hợp bị mù có liên quan đến ĐTĐ độ tuổi từ 20- 70 Các biện pháp kiểm soát glucose máu, HA động mạch giúp phòng ngừa khởi phát làm chậm tiến triển xấu BVMĐTĐ thực tế đa số bệnh nhân bị BVMĐTĐ thường triệu chứng tổn thương tiến triển nặng Phát sớm bệnh cách theo dõi thường xuyên cần thiết để phát kịp thời điều trị laser giúp phòng ngừa thị lực       Tần suất mắc BVMĐTĐ thay đổi Châu Âu 52% Châu Á : Trung Quốc : 15.4% (Hu Y H 1991) Hồng Kông : 21.9%( Wang W Q 1998) Ấn Độ : 32.4% (Premalate 1999) Thái Lan : 32.0% (Wannee Nitiyanant 1999) Việt Nam tỷ lệ từ 11.9- 64.7% Perlemuter L (1985) : tương quan thuận giũa thời gian mắc bệnh ĐTĐ với tỉ lệ BVMĐTĐ Nếu mắc bệnh ĐTĐ năm tỉ lệ 10-20%, sau 15 năm 40-60%, sau 25 năm 60-75%, 25 năm tỉ lệ tiến triển đạt 100% Klein R cộng (1989): tỉ lệ bệnh lý mắt ĐTĐ 60% sau tiến triển 35 năm bệnh ĐTĐ thể không điều trị với insuline 80% ĐTĐ thể điều trị với insulin 100% ĐTĐ thể1      Francoise R (1990) : BVMĐTĐ có liên hệ với tuổi phát bệnh ĐTĐ Tỉ lệ 10% ĐTĐ trước tuổi 30 tiến triển khoãng - năm 50%, sau 15 năm bệnh tiến triễn 80-90% sau 25-30 năm tiến triển Nhưng ĐTĐ phát tuổi 30-60 tỉ lệ bệnh lý mắt ĐTĐ khoảng 15% vào thời điểm phát ĐTĐ , 50% sau 10 năm bệnh tiến triển Đối với bệnh nhân ĐTĐ phát sau tuổi 60 tỉ lệ 30% vào thời điểm phát hiện, 50% sau 10 năm tiến triển Pierre-Jean Guillausseau (1994) : tỉ lệ bệnh lý mắt ĐTĐ khoảng 30% sau tiến triển 20 bệnh ĐTĐ thể 2, 60% thể C.F.S Liew (1999) Singapore : tỉ lệ bệnh lý mắt ĐTĐ thời điểm nghiên cứu 27 % Wannee Nitiyanant (1999) : tỉ lệ 32 % người Thái Lan kết G Premalatha (1999) tỉ lệ 34,2 % người Ấn Độ      Nguyễn Hải Thuỷ, Trần Hữu Dàng, Lê Viết Mẫn , Trần Đình Lập Lê Minh Tuấn ( 1993-1994 ) Huế, ghi nhận qua 82 bn ĐTĐ thể có 30,7% có BVMĐTĐ Nguyễn Thy Khuê ( 1984-1986) TPHCM, ghi nhận 59% BVMĐTĐ, Mai Thế Trạch (1999) ghi nhận bn ĐTĐ đặc biệt ĐTĐ thể 2, có khoảng 20% bệnh nhân bị BVMĐTĐ phát hiện, sau năm mắc bệnh tần suất 50% sau 20 năm tới 100% Phạm thị Hồng Hoa (1997-1999 ) Hà Nội, ghi nhận BVMĐTĐ 43%, Nguyễn Kim Lương Thái Hồng Quang (2000) ghi nhận tỉ lệ BVMĐTĐ 22,22%, 6,25 % thời điểm phát bệnh, tỉ lệ tăng dần đến 30 % sau 1-5 năm tiến triển bệnh, 50 % sau 11- 15 năm Võ Thị Hoàng Lan (2001) phát qua chụp mạch huỳnh quang phát BVMĐTĐ 72,27% bệnh nhân Trên thực tế BVMĐTĐ thường quan tâm thập kỷ trước đây, biến chứng thường phát muộn sau thời gian dài bệnh bệnh nhân không than phiền rối loạn thị lực  Trong thập niên gần có nhiều quốc gia thực điều tra nhằm phát sớm BVMĐTĐ giai đoạn tiền lâm sàng chưa có rối loạn thị lực  II CƠ CHẾ BỆNH SINH     Hiện chưa biết rõ Các yếu tố có khả làm khởi phát thúc đẩy tiến triển thành BVMĐTĐ nồng độ glucose máu tăng cao Glucose TB tăng chuyển hoá theo đường polyol làm tích tụ sorbitol TB, làm khả chuyển hoá TB, gây tăng áp lực thẩm thấu hậu phù TB Phù TB làm giảm khả khuyếch tán oxy gây nên thiếu oxy tổ chức võng mạc Quá trình thiếu oxy phá huỷ TB nội mô làm hệ mạch máu võng mạc trở nên tăng tính thấm gây phù võng mạc, hình thành xuất tiết cứng xuất huyết võng mạc Tăng glucose máu kéo dài dẫn đến hình thành liên kết không enzyme glucose với protein ngoại bào, tạo sản phẩm đường hóa bậc cao (AGE)  Chính hình thành AGE gây rối loạn chức nội mạc mạch máu, biến đổi thành phần cấu trúc ngoại bào, dẫn đến tổn thương màng tế bào      Nồng độ glucose máu tăng cao kéo dài làm gia tăng hoạt hoá đường dẫn truyền tín hiệu Diacyglycerol-PKC mô mạch tế bào mạch tế bào nội mô võng mạc Sự hoạt hoá PKC, làm thay đổi điều hoà số chức mạch tính thấm mạch, tính co, tăng sinh tế bào Các thay đổi nguyên nhân gây tắc nghẽn mao mạch dẫn đến vùng thiếu máu tiệm tiến chỗ võng mạc Các mao mạch mỏng, tăng tính thấm làm biến dạng mao mạch (vi phình mạch) Hiện tượng khuyếch tán huyết tương dẫn đến phù võng mạc Diễn biến tự nhiên     Bệnh võng mạc không tăng sinh: Khởi đầu bệnh VM không tăng sinh nhẹ, đặc trưng tăng tính thấm mao mạch Tiến tới bệnh VM không tăng sinh vừa nặng, đặc trưng tắc mạch Trong giai đoạn mao mạch để protein, lipid hồng cầu thoát VM Hình ảnh soi đáy mắt vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết phù võng mạc Nếu tổn thương xảy hoàng điểm thị lực bị ảnh hưởng nhiều   Phẩu thuật võng mạc-dịch kính Được định có tương chảy máu dịch kính không tự hấp thụ được, làm thị lực vỉnh viển, bóc tách võng mạc tăng sinh xơ hóa mạch máu làm ảnh hưởng đến hoàng điểm Hiệu điều trị phẩu thuật võng mạc-dịch kính không khả quan, trường hợp bóc tách võng mạc.Vì cần điều chỉnh rối loạn chuyển hóa mức, theo dõi phát biến chứng giai đoạn sớm để định phương tiện điều trị nội khoa quang động học với tia laser trước xuất biến chứng trầm trọng dẫn đến mù lòa bệnh nhân ĐTĐ Ứng dụng lâm sàng      Bệnh VM không tăng sinh nhẹ Không cần điều trị trực tiếp mà cần điều trị yếu tố nguy phối hợp làm bệnh nặng Cốt lõi kiểm sóat tốt đường máu khám mắt thường xuyên để phát sớm khả bệnh tiến triển đến giai đoạn nặng (mỗi 6-12 tháng) Kiểm sóat tích cực huyết áp làm giảm nguy bị phù hoàng điểm (mặc dù số liệu vững từ nghiên cứu lâm sàng) Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế men chuyển Điều trị rối loạn lipid máu Bệnh VM không tăng sinh vừa  Điều trị tương đương bệnh VM không tăng sinh nhẹ cần khám mắt thường xuyên (mỗi 3-6 tháng)  Bệnh VM không tăng sinh nặng:  Điều trị quang đông toàn VM Cần nhớ kiểm sóat đường máu bình thường nhanh trước điều trị laser làm tăng nguy giảm thị lực  Bệnh VM tăng sinh Điều trị quang đông toàn tạo khoảng 1500 vết bỏng laser nhỏ toàn VM phải tránh hoàng điểm Laser làm ngừng phát triển tân mạch làm thoái triển mạch này, nhờ làm hạn chế biến chứng tân mạch Nghiên cứu ETDRS chứng minh phương pháp điều trị ngăn ngừa mù thường không cải thiện mức thị lực bị giảm  Cần nhớ kiểm sóat đường máu bình thường nhanh trước điều trị laser làm tăng nguy giảm thị lực  Phù hoàng điểm  Điều trị quang đông ổ laser argon nhằm mục đích cải thiện thị lực Trước cần chụp mạch fluorescein để phát mạch máu bị xuất tiết vi phình mạch gây phù vùng VM quanh hoàng điểm Nghiên cứu ETDRS thấy điều trị quang đông ổ laser làm giảm tỷ lệ thị lực phù hoàng điểm tới xấp xỉ 50%      Cắt dịch kính: Chỉ định cắt dịch kính trường hợp bệnh VM tăng sinh nặng có xuất huyết tân mạch gây đục dịch kính có bong VM Thủ thuật cắt dịch kính cho phép thay dịch kính có lẫn máu dung dịch suốt, cắt bỏ bè xơ s ửa chữa VM bị bong Vì cắt dịch kính thường định cho BN có bệnh VM tăng sinh nặng nên thị lực cải thiện vừa phải, khó trở bình thường Do số trường hợp xuất huyết dịch kính tự điều chỉnh sau thời gian nên thủ thuật cắt dịch kính hay bị trì hoãn Tuy nhiên nghiên cứu Diabetic retinopathy Vitrectomy Study Research Group cho thấy khả phục hồi thị lực tốt BN ĐTĐ typ cắt dịch kính sớm vòng vài tháng sau bị xuất huyết dịch kính nặng, so với điều trị thường quy đợi t ới năm thực phaũa thuật Nên nhớ trường hợp bong VM nặng có ảnh hưởng đến hoàng điểm cần gửi cho BS mắt để làm phẫu thuật cắt dịch kính Điều trị yếu tố nguy hệ thống: Liên quan điều trị yếu tố nguy hệ thống Yếu tố nguy Thay đổi yếu tố nguy Hiệu mong đợi Tăng đường máu Giảm HbA1c trung bình 1% Giảm 37% nguy bị bệnh VM Tăng HA Giảm HA 10 mmHg Giảm 13% nguy bị bệnh VM ĐTĐ RL lipid máu Điều trị RL Lipid máu Có thể trì hoãn bệnh VM ĐTĐ Microalbumin niệu Protein niệu Để sàng lọc bệnh VM (đặc Không có chứng rõ ràng biệt bệnh VM tiền tăng điều trị microalbumin niệu sinh) protein niệu có ảnh hưởng tới bệnh VM ĐTĐ Có thai Sàng lọc bệnh VM theo kế Có thai yếu tố nguy hoạch thay đổi Thiếu máu Điều trị đồng thời thiếu máu Có khả trì hoãn bệnh VM MỘT SỐ CÁC BIỂU HIỆN MẮT KHÁC Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ     Bất thường giác mạc Tăng xước giác mạc giảm nhạy cảm giác mạc Đục thủy tinh thể Đục TTT người không bị ĐTĐ người bệnh ĐTĐ giống hình thái khác chế sinh bệnh Đường máu cao gây tượng đường hóa không enzyme (nonenzymatic glycation) đổi màu thủy tinh thể, dẫn tới TTT bị đục Ngoài tăng lượng sorbitol TTT (do chuyển từ glucose thành, tác dụng men aldose reductase) gây nên (hiện tượng rõ động vật thí nghiệm không rõ BN ĐTĐ) Ngoài dạng đục TTT thứ gọi dạng “bông tuyết” hay xuất BN ĐTĐ typ không điều trị, kiểm sóat chuyển hóa Thể đục TTT thường biến đường máu kiểm sóat tốt gần bình thường         Về điều trị Các thuốc nhỏ mắt làm giảm tốc độ đục TTT tác dụng Điều trị chủ yếu kiểm sóat tốt đường máu phẫu thuật thay TTT thị lực giảm nhiều Tuy nhiên cần đánh giá biến chứng VM trước định thay TTT Glaucoma Có dạng glaucoma hay gặp BN ĐTĐ glaucoma tiên phát thứ phát Glaucoma góc mở tiên phát có đặc trưng tăng áp lực mắt, gây tổn thương thần kinh thị giác, hậu thị lực trung tâm giảm thị trường Glaucoma tân mạch (rubeosis) thứ phát sau phát triển tân mạch mống mắt gây tắc đường mắt, làm tăng áp lực mắt Dạng glaucoma này, hay phối hợp với thiếu máu bệnh VM tăng sinh nặng, thường đau gây thị lực hoàn toàn Về điều trị: Dùng thuốc làm giảm áp lực hốc mắt cân nhắc biện pháp điều trị phẫu thuật/không phẫu thuật phù hợp Nhiễm khuẩn nấm mắt Bệnh lý thần kinh thị giác (thiếu máu cấp) Bệnh lý dây thần kinh sọ (dây III, IV VI) [...]... Bệnh võng mạc tăng sinh  Là giai đoạn nặng hơn, có đặc trưng là sự tăng sinh các tân mạch ở võng mạc và trong phòng kính  Đây là hậu quả của tắc các mao mạch nhỏ gây thiếu oxy tại võng mạc, chính nó lại kích thích sự phát triển của các tân mạch  Còn tổn thương phù hoàng điểm (macular edema), đặc trưng bởi sự xuất tiết dịch từ các mạch máu, thì có thể xuất hiện ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh võng. .. cho phép đánh giá các tổn thương võng mạc hoặc các đường thị giác tương ứng     2 Đo nhãn áp: nhãn áp được tính bằng mmHg, bình thường 1018 mmHg, nhãn áp tăng trong các thể bệnh glaucome 3 Soi đáy mắt có thể phân tích các tổn thương chính của võng mạc, tình trạng gai thị, nơi xuất phát động mạch và tỉnh mạch trung tâm của võng mạc và các nhánh phân chia của nó, võng mạc được trung tâm hóa bởi hoàng... mới mắc bệnh VM ĐTĐ, và kiểm sóat đường máu gần bình thường sẽ làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh VM không tăng sinh thành bệnh VM tăng sinh Điều trị tích cực ĐTĐ týp 2 (HbA1C trung bình 7%) làm giảm tần xuất bị BC vi mạch (bao gồm bệnh VM ĐTĐ) tới 25% so với điều trị thường quy (HbA1C 7,9% - Kết quả nghiên cứu UKPDS) Có mối liên quan liên tục giữa đường máu với nguy cơ bị các biến chứng vi mạch, điều... vô mạch 4 Chụp vi mạch võng mạch :  với chất huỳnh quang (fluorescene angiographique): Theo Chaine và cộng sự (1997) chụp mạch với chất huỳnh quang là một thăm dò thông lệ đối với bệnh nhân ĐTĐ  phân tích một cách chính xác tình trạng đáy mắt, đồng thời cho phép chỉ định chính xác các phương tiện điều trị nhất là với quang động bằng tia laser, bằng cách sử dụng các màu khác để ghi hình mạch máu võng. .. cao sẽ phá hủy hệ thống mao mạch ở võng mạc Theo dõi ĐTĐ type 2 trong thời gian trung bình 8,4 năm được kiểm sóat tốt HA, thấy giảm 34% tiến triển của bệnh VM và giảm 47% nguy cơ giảm thị lực tới 3 vạch (three line) so với nhóm chứng Các biến chứng vi mạch bao gồm bệnh VM ĐTĐ đã giảm trung bình 13% tương đương giảm mỗi 10mmHg HA tâm thu 4 Rối loạn Lipid máu:  Tỷ lệ bị bệnh VMĐTĐ tương quan thuận... dụ từ 8 xuống 7%) sẽ làm giảm 35% nguy cơ bị biến chứng vi mạch (bao gồm bệnh VM ĐTĐ) Trong nghiên cứu DCCT, điều trị kiểm sóat đường máu tích cực (HbA1c ∼ 7%) trong 9 năm làm giảm 76% nguy cơ bị bệnh VM ở các BN ĐTĐ typ 1, và làm chậm tiến triển của bệnh VM Ngược lại, kiểm sóat ĐM kém (HbA1C > 10%) ở các BN týp 1 làm tăng nguy cơ bị xuất hiện bệnh VM tới 8 lần      3 Tăng huyết áp (THA) THA đã... bn kiểm soát kém đường máu trong thời gian dài thường làm BVMĐTĐ nặng hơn Điều này đặc biệt đáng chú ý khi bệnh VM thời điểm đó hoặc trước đó ở giai đoạn không tăng sinh mức độ vừa (tiền tăng sinh) Nguyên nhân của hiện tượng này chưa được biết rõ Vì vậy cần kiểm tra võng mạc trước khi bắt đầu điều trị insulin tích cực, rồi sau đó là mỗi 3 tháng trong 6-12 tháng Ở những bệnh nhân bị bệnh VM nặng hơn... đầu có thai, bệnh nhân đã có bệnh VM không tăng sinh thì tỷ lệ tiến triển thành bệnh VM tăng sinh sẽ tăng từ 6% lên 18% và 38% phụ thuộc vào mức độ bệnh VM không tăng sinh là nhẹ, vừa hay nặng Một số yếu tố dự báo nguy cơ sẽ tiến triển đến bệnh VM tăng sinh là kiểm sóat đường máu trước và sau khi mang thai kém, hoặc ổn định đường máu quá nhanh trong khi có thai, tăng huyết áp và có lẽ do một số yếu tố... có thể làm chậm tiến triển của bệnh VM ĐTĐ  8 Hút thuốc lá  Bằng chứng về tác hại của hút thuốc lá kéo dài đến tiến triển của BVMĐTĐ là không thuyết phục  Tuy nhiên hút thuốc lá là 1 yếu tố nguy cơ quan trọng cho các biến chứng ĐTĐ khác, đặc biệt là bệnh tim mạch, và bệnh nhân nên được khuyến cáo bỏ thuốc lá        9 Bình thường hóa nhanh ĐM và tiến triển của bệnh VM ĐTĐ: Điều trị insulin... cuối của bệnh Trong ĐTĐ type 1 hiếm gặp VMĐTĐ lúc được chẩn đoán nhưng nó sẽ tăng nhanh tới 25% lúc 5 năm, 75% lúc 10 năm và sau khoảng 20 năm thì hầu hết các ĐTĐ type 1đều đã có BVMĐTĐ Trong ĐTĐ type 2, ngay lúc được chẩn đoán đã có khoảng 20% số bệnh nhân có biến chứng này và tỷ lệ này thay đổi từ 28,8% khi bị bệnh dưới 5 năm tới 77,8% ở nhóm bị bệnh từ 15 năm trở lên      2 Kiểm sóat đường máu